昏厥是一種突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,系因一時性,廣泛性腦缺血、缺氧引起,并在短時間內(nèi)自然恢復(fù)。
【發(fā)病機(jī)理】
昏厥的產(chǎn)生可由于心輸出量的明顯減少,或心臟瞬時停搏。大循環(huán)中周圍血管阻力下降,或由于局部腦供血不足所致。當(dāng)人體站立時,心輸出量停止1~2秒鐘,就會有頭昏無力感,3~4秒鐘卻可發(fā)生意識喪失。
當(dāng)人體站立時,人體的縱軸與地心引力的方向一致,由于引力對人休流體靜力壓的作用,使腦血流量下降,300~800ml血液灌注下肢,影響靜脈回流,使心搏出量下降,此時通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射作用等,使血管運動中樞抑制沖動降低,交感神經(jīng)張力增加,引起加壓反射,使周圍血管收縮,血壓即上升以及心率加速、心臟收縮增加、心輸出量增加,以維持正常的腦血流供應(yīng)。當(dāng)上述自動調(diào)節(jié)的任一環(huán)節(jié)發(fā)生一時性障礙時即有可能引起昏厥,故昏厥也多在直立位時發(fā)生。
【病因】
一、心源物昏厥。由于心律失常,心肌梗塞等原因引起心搏出量急驟降低所致。特別常見于房室傳導(dǎo)阻滯,室性陣發(fā)性心動過速等,臨床表現(xiàn)為突然昏厥,面色蒼白,引至出現(xiàn)癲癇樣抽搐。主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓可使心臟搏出量減低,臨床表現(xiàn)除昏厥外甚可有心絞bhskgw.cn/shouyi/痛,肺動脈狹窄時還可有呼吸困難和紫紺現(xiàn)象。左心房粘液瘤和二尖瓣狹窄而梗阻引起的昏厥,常發(fā)生在體位改變時,使粘液瘤或栓子嵌頓在二尖瓣口,造成二尖瓣口阻塞,使心輸出量中斷,導(dǎo)致昏厥。
二、反射性昏厥。這是一種常見的昏厥,(一)由于迷走神經(jīng)張力增高,導(dǎo)致心臟搏動抑制和全身周圍血管擴(kuò)張,心臟輸出量降低而引起昏厥者常發(fā)生在恐懼、焦慮、暈針、情緒緊張,外傷,通氣不良,長時間的站立等。(二)體位性暈厥,多在臥位轉(zhuǎn)成直立時發(fā)生,常見于應(yīng)用某些藥物,如三環(huán)類抗抑郁藥,吩噻嗪類,降壓藥等,或某些疾病時如糖尿病性神經(jīng)病變等。(三)頸動脈竇過敏性昏厥。頸動脈竇過敏者可發(fā)生竇性心動過緩、心臟收縮力減弱或周圍血管擴(kuò)張,多為頸動脈竇部位血管硬化,鄰近部位的炎癥、外傷或腫物等因素有關(guān),此類昏厥可自發(fā),也可因衣領(lǐng)過緊或/和轉(zhuǎn)頭時衣領(lǐng)或/和頸椎橫突刺激頸動脈竇而被誘發(fā)。
三、排尿性昏厥。在排尿時或排尿后突然發(fā)生,多見于男性,尤易于夜間起床排尿或蹩尿過長時出現(xiàn)。夜間睡眠時,肌肉松弛,血管擴(kuò)張,身體突然從臥位到站立時,加之排尿進(jìn)腹壓急驟下降,而血管運動調(diào)節(jié)反射功能遲緩時即可導(dǎo)致血壓下降,昏厥發(fā)生。
四、腦源性昏厥。由于顱內(nèi)外腦血管病變或血管運動中樞本身受損引致的昏厥。多見于短暫性腦缺血發(fā)作、無脈癥、鎖骨下動脈盜血癥、腦動脈硬化癥和高血壓性腦病,還有頸椎病由于骨質(zhì)增生,當(dāng)轉(zhuǎn)頭時受到椎骨刺bhskgw.cn或外界壓力的突然壓迫,以及頸內(nèi)動脈扭曲的突然加劇亦可致病。腦干病變,如腫瘤、炎癥,變性等,都可直接或間接影響延髓血管運動中樞而產(chǎn)生昏厥,常有定位體征可供診斷。
五、其它昏厥。常見于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺氣腫者,在劇烈咳嗽之后意識喪失,當(dāng)呼吸重新恢復(fù)后清醒,這是因咳嗽引起胸腔內(nèi)壓力升高。使靜脈回流不暢,心輸出量下降而導(dǎo)致昏厥。屏氣性昏厥,持續(xù)用力屏氣也可產(chǎn)生昏厥,機(jī)理同上。失血失水性昏厥,可由各種原因引起的急性大量失血失水,有效循環(huán)量急驟減低所致,高山適應(yīng)浪和低血糖性昏厥,系由于吸入空氣中氧含量和血糖含量不夠所致。
【診斷及鑒別診斷】
一、病史特點:(一)除向患者直接了解病史外,亦需請目睹者提供當(dāng)時情況,包括詢問昏厥前的情況,有無先兆等;昏厥時意識障礙的程度和持續(xù)時間的長短,以及當(dāng)時的面色、脈搏、有無尿失禁及肢體抽動等;和意識恢復(fù)后的主觀不適等。(二)注意昏厥發(fā)作的誘因,如單純性昏厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創(chuàng)傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素;心源性昏厥多見于運動過度或用藥不當(dāng);還要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等誘因。(三)注意發(fā)作時的體位及頭位,直立性低血壓性昏厥多發(fā)生于從臥位轉(zhuǎn)為立位時,頸動脈竇過敏性昏厥多發(fā)生于頭位突然轉(zhuǎn)動等。(四)注意昏厥發(fā)作時的速度和時間,如反射性昏厥一般起病略緩,時間短暫;心源性昏厥一般起病突然,時間長短不一;腦源性昏厥一般起病較緩慢,時間長短不一。(五)注意昏厥發(fā)生時的臨床表現(xiàn),一般突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼,無抽搐,無外傷及舌咬傷和尿失禁。
二、查體。應(yīng)特別注意檢查心血管系統(tǒng),如有無心臟瓣膜病,心律紊亂,不同體位的血壓、脈搏有無異常,頸部動脈搏動是否減弱和異常雜音等。
三、有關(guān)的實驗室檢查。(一)激發(fā)試驗:1.頸動脈竇刺激和頸動脈壓迫試驗。檢查者先以拇指按摩患者單側(cè)頸動脈竇,左右交替進(jìn)行,需要時可同時按摩雙側(cè)頸動脈竇,每次按摩時間為30秒,如有陽性反應(yīng)立即停止按摩,如為陰性反應(yīng),即以拇指用力壓迫患者頸動脈,左右交替進(jìn)行,一般壓迫持續(xù)時間為30秒。如有陽性反應(yīng)者一般在10-30秒即可出現(xiàn)異常。在作以上試驗同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn),監(jiān)測血壓,心電圖和腦電圖,一旦發(fā)現(xiàn)異常,即應(yīng)終止頸動脈按摩或壓迫。作本檢查就在具有搶救設(shè)備和藥物的條件下進(jìn)行,以防不測。2.雙眼還需壓迫法:檢查者以拇指和食指壓迫患者雙眼球,陽性者在10~15秒時可出現(xiàn)昏厥。體弱,高度近視和嚴(yán)重心臟病者禁用。3.吹張法:患者平臥或坐位,常規(guī)心電圖及/或腦電圖檢查后,囑患者深吸氣后緊閉口鼻,立即屏氣,亦可使勁排氣,15秒鐘后再作心電圖及/或腦電圖復(fù)查,出現(xiàn)各種心律紊亂或腦電波為陽性。部分患者可出現(xiàn)昏厥或抽搐。上述試驗陽性者有助診斷,但陰性者不能除外昏厥。(二)輔助檢查:心電圖、心臟B超等檢查一般適用于各型心源性昏厥,反射性昏厥;腦電圖檢查適用于腦源性昏厥、心源性和反射性昏厥;頸動脈和椎動脈Doppler超聲檢查,腦血管造影,頭顱CT及腦脊液檢查等適用于腦源性昏厥。還有頸椎片和胸片,血糖、血脂等亦可酌情檢查。
應(yīng)與下述癥狀或疾病相鑒別:
一、失神發(fā)作(癲癇小發(fā)作)。主要表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識障礙,突然失神,持物落地,無明顯誘因和先兆,一般不倒地和無發(fā)作后的乏力感,腦電圖檢查有助于鑒別診斷。
二、猝倒癥。主要表現(xiàn)為-種突發(fā)的-過性全身肌張力降低,軟癱倒地,不伴有眼黑,意識障礙和出冷汗等,常在大笑時發(fā)病,病發(fā)后亦無任何不適。
三、眩暈。主要表現(xiàn)為自身或外物旋轉(zhuǎn)感,因站立不隱常就地臥倒,伴有惡心,嘔吐和眼震,一般無意識障礙,一次持續(xù)數(shù)十分鐘,數(shù)小時或數(shù)天后逐漸好轉(zhuǎn)。
四、休克。主要表現(xiàn)為面色蒼白,脈細(xì)弱,出冷汗,血壓明顯下降或測不到,早期意識清楚為其特點。
【防治】
昏厥發(fā)作能迅速好轉(zhuǎn),便可因突然倒地而致外傷,故重點在于病因治療和預(yù)防發(fā)作。
(一)昏厥發(fā)作時的處理。使病人立即低頭平臥位,解開衣領(lǐng)和褲帶,片刻后常可自行清醒。如意識恢復(fù)較慢,血壓過低,心動過緩者可試行針刺人中諸穴,一次肌注苯鉀酸鈉咖啡因0.25克或阿托品0.5毫克。必要時吸氧等。如仍屬無效時,應(yīng)注意排除其它各類嚴(yán)重器質(zhì)性昏厥的可能性。
(二)病因治療。如病因已查明,應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療,這是根治昏厥的最有效措施,如有明確誘因者盡量避免之。