肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。
原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種類型，其中絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。
原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五bhskgw.cn位。我國(guó)普查每十萬(wàn)人口中有14.58~46人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。
值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢(shì)，每年約有25萬(wàn)人死于此病，其中約40％發(fā)生在中國(guó)，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)69.4％。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對(duì)肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識(shí)上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。本病可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲為多，男女之比為3~5：1。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來(lái)研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學(xué)致癌物質(zhì)。
一、病毒性肝炎 臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。國(guó)內(nèi)普查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)肝炎發(fā)病率也高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率較低發(fā)區(qū)為高，而肝癌患者血清HBsAg陽(yáng)性率又顯著高于健康人群。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為結(jié)節(jié)性肝硬化。后者與肝炎密切相關(guān)。近年來(lái)用地衣紅染色等方法顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，另外也證實(shí)HBV（乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，還建立了能產(chǎn)生HBsAg的人肝癌細(xì)胞株。以上事實(shí)說(shuō)明乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。近年來(lái)研究過(guò)去所謂的非甲非乙型肝炎，現(xiàn)定名丙型肝炎，對(duì)人類的威脅較乙型肝炎更為嚴(yán)重，與肝硬化肝癌的關(guān)系更密切。
二、肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為50－90％，而肝硬化合并肝癌為30－50％。肝癌伴有肝硬化多為大結(jié)節(jié)性。此型肝硬化多屬病毒性肝炎引起的肝炎后（壞死后)肝硬化。肝細(xì)胞癌變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即通過(guò)肝細(xì)胞破壞－增生－異型增生而致癌變。歐美各國(guó)肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，一般認(rèn)為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。
三、黃曲霉毒素 黃曲霉毒素對(duì)大鼠、鴨、豚鼠等動(dòng)物有強(qiáng)烈的致癌作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉素B1是肝癌最強(qiáng)的致癌物。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在一些肝癌高發(fā)地區(qū)，糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等)受黃曲霉素B1污染的情況往往比較嚴(yán)重，而在低發(fā)區(qū)較少見(jiàn)。這些均提示黃曲霉素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但迄今尚無(wú)致人類肝癌的直接證據(jù)。最近有報(bào)道，流行病學(xué)調(diào)查黃曲霉毒素與肝癌無(wú)關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。
四、其它化學(xué)致癌因素 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一些化學(xué)物如亞硝胺類和偶氮苯類在很多動(dòng)物中能引起肝癌。在某些肝癌高發(fā)區(qū)的土壤及水源中，發(fā)現(xiàn)含硝酸鹽及亞硝酸鹽類物質(zhì)較高。而亞硝酸鹽在胃內(nèi)酸性條件下可生成亞硝胺，這些化學(xué)致癌物與肝癌的關(guān)系值得注意和研究。
五、寄生蟲(chóng)感染 中華分支睪吸蟲(chóng)寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細(xì)胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細(xì)胞癌，因在切片中看到由膽管上皮細(xì)胞增生逐漸發(fā)展到癌的各個(gè)階段，故認(rèn)為此類肝癌是在寄生蟲(chóng)感染的物理或化學(xué)刺激下產(chǎn)生的。但絕大多數(shù)膽管細(xì)胞癌并無(wú)肝吸蟲(chóng)感染，故可能還有其它原因。血吸蟲(chóng)病肝硬化的肝細(xì)胞多呈萎縮而無(wú)明顯增生，因此很少引起肝癌。
六、其它致病因素
（一)遺傳因素 肝癌有時(shí)可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，多系共同生活并有血緣關(guān)系，許多學(xué)者認(rèn)為家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直傳播引起。
（二)微量元素 從高發(fā)區(qū)土壤，飲水，糧食，人的頭發(fā)及血液中分別檢測(cè)微量元素發(fā)現(xiàn)銅、鋅較高，鑰較低。微量元素銅、鋅，和肝癌的關(guān)系值得注意。
（三)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏 營(yíng)養(yǎng)與腫瘤是90年代人類健康的重大議題，受到社會(huì)各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢——癌變。高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，宜多吃蔬菜、水果和雜糧。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細(xì)胞壞死、脂肪性變、肝硬變和肝癌。如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。
【病理】
一、大體分型
（一)巨塊型 ，較多見(jiàn)，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。
（二)結(jié)節(jié)型，最多見(jiàn)，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5厘米時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。
（三)彌漫型，最少見(jiàn)，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。
二、組織分型
（一)肝細(xì)胞型 最為多見(jiàn)，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血竇、而無(wú)間質(zhì)成份。癌細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。
（二)膽管細(xì)胞型 較少見(jiàn)，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少。
（三)混合型 較少見(jiàn)，具有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，或呈過(guò)激形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞癌，又不完全像膽管細(xì)胞癌。
肝癌的亞微結(jié)構(gòu)研究尚無(wú)深入，根據(jù)其改變可分為較好的與較差的二型，前者在電鏡下所見(jiàn)，除具有癌細(xì)胞的共同特點(diǎn)外，可見(jiàn)糖原顆粒，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及核糖核酸蛋白顆粒增多，尚可見(jiàn)毛細(xì)膽管以及肝細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙與血竇相通，此種改變見(jiàn)于亞臨床肝癌。分化較差的癌細(xì)胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，糖原顆粒消失。核外形及核仁明顯不規(guī)則，毛細(xì)膽管減少反映了細(xì)胞未分化狀態(tài)。
三、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移
（一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。
（二)肝外轉(zhuǎn)移�、傺修D(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。
【臨床表現(xiàn)】
一、肝癌自然病程的新概念 本病起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快，過(guò)去認(rèn)為其自然病程約為2－6月，故有“癌王”之稱�，F(xiàn)認(rèn)為其自然病程約為24個(gè)月，近年來(lái)經(jīng)甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。按肝癌的發(fā)展可分為：①亞臨床前期，指從病變開(kāi)始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無(wú)癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個(gè)月左右。②從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期，患者仍無(wú)癥狀與體征，瘤體約3－5厘米，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。③一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中期，此時(shí)，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)、中、晚期共約6個(gè)月左右。肝癌發(fā)展至晚期時(shí)，瘤體直徑已達(dá)10厘米左右，難以治愈。
二、中晚期的臨床表現(xiàn)
（一)肝區(qū)疼痛 右上腹疼痛最為常見(jiàn)，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉表現(xiàn)為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則表現(xiàn)為劍突下區(qū)痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血、或向腹腔內(nèi)破潰引起腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激所致。
（二)肝臟腫大 肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿隆起，如癌腫位于肝的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大，位于肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者可自己發(fā)現(xiàn)而就診。
（三)血管雜音 由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音，此體征頗具診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。
（四)門靜脈高壓征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有門脈高壓的表現(xiàn)，脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水為晚期表現(xiàn)，門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長(zhǎng)，腹水一般為漏出液，血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。
（五)黃疸 常在晚期出現(xiàn)，多由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來(lái)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細(xì)胞損害而引起。
（六)惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。
發(fā)熱相當(dāng)常見(jiàn)、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱。表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前不伴有寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，因抵抗力減低并發(fā)其它感染有關(guān)。
（七)伴癌綜合癥 部分患者表現(xiàn)為①低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過(guò)多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細(xì)胞刺激因子而使血糖降低。②紅細(xì)胞增多癥。其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致，約10％患者出現(xiàn)此征。③高鈣血癥，其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高血鈣癥時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移，④其它：尚可出現(xiàn)肝卟啉癥；異常纖維蛋白原血癥；血小板增多癥；高脂血癥等。
（八)轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。
【并發(fā)癥】
一、上消化道出血 約占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓，而門靜脈、肝靜脈癌栓進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血，亦表現(xiàn)為嘔血和黑類。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導(dǎo)致休克和肝昏迷。
二、肝昏迷（肝性腦病) 約占死亡原因的三分之一，常為肝癌終未期的表現(xiàn)，消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等�？烧T發(fā)肝昏迷。
三、肝癌 結(jié)節(jié)破裂出血 約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故觸診時(shí)手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺bhskgw.cn/zhicheng/激征。少量出血表現(xiàn)為血性腹水，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。
四、繼發(fā)感染 原發(fā)性肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)易并發(fā)各種感染、如肺炎、腸道感染、霉菌感染和敗血癥等。
【診斷】
原發(fā)性肝癌的診斷，對(duì)具有典型臨床表現(xiàn)者并不困難，但往往已屆中晚期，療效不佳，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療（三早)。早期診斷應(yīng)提高警惕，對(duì)可疑患者立即進(jìn)行甲胎蛋白的動(dòng)態(tài)觀察，再結(jié)合B型超聲，選擇性肝動(dòng)脈造影，CT等檢查，可早期發(fā)現(xiàn)并確定診斷。
一、臨床表現(xiàn) 凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應(yīng)仔細(xì)檢查。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面有結(jié)節(jié)隆起者為本病最具有價(jià)值的體征，應(yīng)提高警惕。
二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
（一)甲胎蛋白 是胚胎期肝細(xì)胞和卵巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋白，出生后一周即消失，當(dāng)肝細(xì)胞癌變后又獲得合成此蛋白的能力（稱返祖現(xiàn)象)。雖在孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活動(dòng)性肝病患者中可檢出此種蛋白，但鑒別診斷不難。從病理類型看，膽管細(xì)胞癌，高分化和低分化肝細(xì)胞癌，或已壞死液化者均可呈陰性，因高分化的肝癌細(xì)胞很少產(chǎn)生或不產(chǎn)生AFP，分化很差的肝癌細(xì)胞也不產(chǎn)生AFP，而中度分化的肝癌細(xì)胞，能合成AFP。因此AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率差別很大，一般約為60－70％，因此必須動(dòng)態(tài)觀察，尤有價(jià)值。
常用的檢查方法有三種①反向間接血球凝集法（血凝法)。②放射火箭電泳自顯影法（火箭法)。③放射免疫測(cè)定法（放免法)。血凝法和火箭法靈敏度高，但假陽(yáng)性率也隨之增高。血凝法簡(jiǎn)便易行，可用于普查。放免法為精確微量定量法，可測(cè)出＜40ug/L(20ug/ml)以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L。動(dòng)態(tài)觀察AFP的含量，可在癥狀出現(xiàn)以前8個(gè)月或更早發(fā)現(xiàn)肝癌，并可與其它假陽(yáng)性病例相鑒別。在排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量＞500（或400)ug/L持續(xù)4周，或定量＞200ug/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。
（二)鐵蛋白 鐵蛋白為機(jī)體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，正常人血清中含有少量鐵蛋白，但不同的檢測(cè)法有不同的正常值，一般正常均值男性約80－130ug/L(80-130ng/ml)女性約35－55ug/L(35-55ng/ml)，血清鐵水平在妊娠期及急性貧血時(shí)降低，急慢性肝臟損害和肝癌時(shí)升高，國(guó)內(nèi)報(bào)道肝癌患者陽(yáng)性率高達(dá)90％。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肝癌還含有一種酸性的異鐵蛋白，稱為癌胚異鐵蛋白，可能有助于早期診斷。肝癌患者有鐵蛋白增高的原因可能是：①肝癌細(xì)胞能合成和分泌鐵蛋白或異鐵蛋白。②肝癌組織對(duì)鐵蛋白的攝取及清除受到影響。③肝細(xì)胞損害壞死，貯存在肝細(xì)胞漿中的鐵蛋白溢入血中。
血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結(jié)腸癌均不升高。肝癌患者治療有效者血清鐵蛋白下降，而惡化和再發(fā)者升高，持續(xù)增高則予后不良，故血清鐵蛋白測(cè)定可作為療效監(jiān)測(cè)手段之一，特別是對(duì)AFP陰性的患者尤有意義。
（三)其它腫瘤相關(guān)抗原 部分肝癌病人CEA、CA19-9也可陽(yáng)性。
（四)肝功能試驗(yàn)及血清酶學(xué)檢查
1．肝功能試驗(yàn) 一般肝功能試驗(yàn)診斷價(jià)值不大，但對(duì)本病的肝病背景及療效的預(yù)測(cè)可有幫助。
2．血清酶測(cè)定 血清堿性磷酸酶、r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常時(shí)提示肝癌的可能。而乳酸脫氫酶、r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、醛縮酶、5∕－核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的測(cè)定，對(duì)甲胎蛋白的陰性患者可起輔助診斷作用。
（五)超聲波檢查 B型超聲檢查可呈光團(tuán)或?qū)嵭园祬^(qū)，當(dāng)肝癌壞死液化時(shí)則呈液性暗區(qū)。B型超聲可測(cè)出2－3厘米以上的肝癌，對(duì)早期定位診斷甚有價(jià)值。已成為診斷的主要手段之一。因其屬無(wú)創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較廉，故易為患者接受。
（六)放射性核素肝掃描 核素肝掃描對(duì)肝內(nèi)占位性病變具有診斷價(jià)值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰紅等，靜脈注射后進(jìn)行肝掃描，在病灶處顯示稀疏缺損區(qū)，稱為陰性掃描。r－閃爍照相及ECT，可使圖象清晰，分辨率提高。目前核素掃描僅能顯示直徑在3－5厘米以上的肝癌，且無(wú)特異性，僅能作診斷的參考。用核素113銦作血池掃描及親腫瘤的核素67鎵、75硒或用核素131標(biāo)記的特異性單克隆抗體，如AFP單克隆抗體等陽(yáng)性掃描可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。
（七)肝血管造影 經(jīng)皮穿刺選擇性腹腔動(dòng)脈及超選擇性肝動(dòng)脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床，診斷意義較大，可顯示1－2厘米的癌結(jié)節(jié)。肝動(dòng)脈造影可顯示①供應(yīng)腫瘤的肝動(dòng)脈增粗，②新生腫瘤血管管徑粗細(xì)不規(guī)則、排列紊亂，③腫瘤區(qū)的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包繞、伸直等改變。血管受侵則示血管壁不規(guī)則，④肝動(dòng)脈—門靜脈交通，門靜脈早期顯影，⑤在動(dòng)脈相后期出現(xiàn)血池，呈不規(guī)則的小點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀致密影，⑥腫瘤染色（Tumor Stain)是毛細(xì)血管期實(shí)質(zhì)相所顯示的腫瘤形態(tài)，⑦實(shí)質(zhì)相的透亮影（低密度區(qū))，系腫瘤壞死液化所致，⑧門靜脈癌栓，顯示門靜脈內(nèi)有透亮影（充盈缺損)。以上特點(diǎn)不僅可作準(zhǔn)確的定位診斷且有鑒別診斷的價(jià)值，為早期診斷及指導(dǎo)手術(shù)的重要手段。
（八)計(jì)算機(jī)斷層照相（CT) 能較靈敏地分辯組織密度的差異，肝癌的CT圖象通常表現(xiàn)為邊緣模糊大小不等的密度減低陰影（低密度區(qū))。但也有少數(shù)肝癌密度與正常肝組織相似，或出現(xiàn)與其它占位性病變相似的間接征象，如肝臟外形局部隆起，肝門移位，鄰近器官移位，門靜脈增粗及密度減低區(qū)（癌栓)等。目前的CT已可檢出2厘米左右的肝癌。
（九)磁共振圖象（MRI)是一種新診斷技術(shù)，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶，但磁共振價(jià)格昂貴，目前尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。
（十)腹腔鏡檢查 腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況，用纖維腹腔鏡及手術(shù)腹腔鏡可在直視下進(jìn)行活檢止血措施，對(duì)用其它方法難以診斷或剖腹探查有顧慮者，不失為一種可行的診斷方法。
（十一)肝穿刺活體組織檢查 有一定的局限性和危險(xiǎn)性，故過(guò)去的活檢在臨床上已很少使用，近來(lái)可在超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病變部位吸取組織、并發(fā)癥少，取得組織代表性好。
三、剖腹探查 對(duì)可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定時(shí)應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝臟情況，決定手術(shù)治療方案。
【鑒別診斷】
一、繼發(fā)性肝癌 許多腫瘤可能轉(zhuǎn)移至肝臟。西方國(guó)家繼發(fā)性肝癌遠(yuǎn)較原發(fā)性肝癌為多。繼發(fā)于胃癌者最為多見(jiàn)，其次為肺、胰、結(jié)腸和乳腺癌等，應(yīng)注意鑒別。繼發(fā)性肝癌一般病情發(fā)展相對(duì)緩慢，多數(shù)有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白檢測(cè)為陰性。與原發(fā)性肝癌的鑒別，關(guān)鍵在于查明原發(fā)癌灶。
二、活動(dòng)性肝病及肝硬化 急慢性活動(dòng)性肝炎可出現(xiàn)一過(guò)性甲胎蛋白增高，應(yīng)作甲胎蛋白動(dòng)態(tài)觀察及轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定。如二者動(dòng)態(tài)曲線平等或同步，或GPT持續(xù)升高，則活動(dòng)性肝病可能性大，如二者曲線分離，甲胎蛋白升高，GPT下降則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別常有困難，若肝硬化患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝臟較前增大，甲胎蛋白增高（既使是低濃度增高)，發(fā)生癌變的可能極大，應(yīng)及時(shí)作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。
三、肝膿腫 肝膿腫有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎性反應(yīng)，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液平段或液性暗區(qū)，但肝癌液性壞死亦可出現(xiàn)液平段，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺�？拱⒚装驮囼�(yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。
四、肝海綿狀血管瘤 本病為肝內(nèi)良性占位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發(fā)現(xiàn)。本病我國(guó)多見(jiàn)。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測(cè)定，B型超聲及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特點(diǎn)：①肝血管的粗細(xì)正常，瘤體較大時(shí)可有血管移位。②無(wú)動(dòng)靜脈交通。③門靜脈正常，無(wú)癌栓。④血池影延續(xù)至靜脈相、成為濃度大的微密影；血池的分布構(gòu)畫出海綿狀血管瘤的大小和形態(tài)為其特征性表現(xiàn)。
五、肝包蟲(chóng)病 患者有肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。但本病一般病程較長(zhǎng)，約2－3年或更長(zhǎng)的病史，進(jìn)展較緩慢，可憑流行區(qū)居住史、肝包囊蟲(chóng)液皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、甲胎蛋白陰性等各項(xiàng)檢查相鑒別。
六、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 腹膜后的軟組織腫瘤，及來(lái)自腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤，也可在右上腹出現(xiàn)包塊。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測(cè)多為陰性，鑒別困難時(shí)需剖腹探查才能確診。
【治療】
我國(guó)非常重視肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查為三早創(chuàng)造了有利條件，早期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)增多，加上新技術(shù)的應(yīng)用以及中西醫(yī)結(jié)合治療，使療效已有很大提高。亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后5年存活率已達(dá)70％左右，對(duì)肝癌應(yīng)改變過(guò)去消極、姑息治療的態(tài)度，采取早期徹底、積極、綜合治療。
一、手術(shù)治療
（一)手術(shù)切除 是治療肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝葉切除，可望徹底治愈。復(fù)發(fā)后亦有少數(shù)病人可再次手術(shù)切除。除手術(shù)切除外尚可用：①釹釔石榴石激光（Nd YAG－Laser)切割其優(yōu)點(diǎn)為止血性能好，可保留較多的正常肝組織，術(shù)后肝功能及炎性反應(yīng)輕微，安全簡(jiǎn)便，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；②液氮冷凍治療，使腫瘤在超低溫情況下產(chǎn)生凝固壞死。
（二)肝動(dòng)脈結(jié)扎與插管化療 肝動(dòng)脈結(jié)扎可阻斷腫瘤區(qū)的主要供血來(lái)源，促使腫瘤組織壞死。但單純結(jié)扎6周后，由于側(cè)支循環(huán)的建立而失敗，或因腫瘤壞死導(dǎo)致腎功能衰竭。故近年常與肝動(dòng)脈插管化療相結(jié)合以提高療效。插管化療可使肝癌局部得到較高的藥物濃度，如采用灌注泵更可使藥物與腫瘤組織接觸時(shí)間延長(zhǎng)。
（三)肝移植 已取得很大進(jìn)展（詳見(jiàn)肝硬化)
二、介入性治療 經(jīng)皮穿刺超選擇性肝動(dòng)脈插管造影，同時(shí)注入化學(xué)藥物及明膠海綿等栓塞材料，可以達(dá)到手術(shù)結(jié)扎與插管化療的同樣效果，且可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)中晚期患者待腫瘤縮小后，可獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。
三、放射治療 本病對(duì)放療不甚敏感，且鄰近器官乃受放射損害，故療效不夠滿意，近年來(lái)由于定位診斷方法改進(jìn)。采用60鈷局部照射，對(duì)肝功能較好且能耐受4.000rad以上的劑量者，療效顯著提高，同時(shí)合并化療及中醫(yī)藥治療效果更好，僅次于手術(shù)切除，隨著放射能源的更新，放療效果將繼續(xù)提高。
四、化學(xué)抗癌藥物治療 全身化學(xué)治療較其他癌腫更不敏感，療效不夠滿意。目前仍以5—氟脲嘧啶（5－Fu)為主，500毫克靜脈注射，隔日一次，7.6-10.0克為一療程。其它如絲裂霉素、噻替派、消瘤芥、喜樹(shù)鹼、氨甲喋呤等均有一定療效。近來(lái)用阿霉素治療效果較好，但毒性反應(yīng)較大。順鉑可增加放療對(duì)肝癌的敏感性，與搏來(lái)霉素合用可提高療效。劑量為20毫克加于250毫升生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴（避光、用黑紙包裹)，5天為一療程。肝動(dòng)脈給藥可用200毫克�；瘜W(xué)抗癌藥物易引起胃腸道反應(yīng)及造血功能的抑制，采用肝動(dòng)脈插管灌注，可能療效更好。
為減少化療的反應(yīng)，采用激光穴位照射的方法，可收到滿意的效果。
五、免疫治療 在手術(shù)切除、放療或化療后，可應(yīng)用免疫治療。目前多用卡介苗，短小棒狀桿菌，可增強(qiáng)細(xì)胞的免疫活性，其它如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等療效均不肯定。
導(dǎo)向治療是藥物、毒素、核素與抗甲胎蛋白或抗鐵蛋白的單克隆抗體偶聯(lián)，使單克隆抗體發(fā)揮指向?qū)Ш阶饔�、而選擇性地作用于肝癌細(xì)胞,已在臨床中應(yīng)用，取得較好的效果。
六、中醫(yī)藥治療 采用活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等治則。中藥與化療、放療合用時(shí)，以扶正滋陰為主，可調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，改善癥狀，減輕化療及放療的毒副反應(yīng)，從而提高療效。
【預(yù)后】
晚期肝癌的預(yù)后不好，亞臨床肝癌療效逐年提高，以下幾點(diǎn)有助于預(yù)后良好的估計(jì)；①腫瘤≤5厘米，術(shù)后病理癌腫有完全的包膜，核分裂少。②腫瘤周圍肝病背景（肝硬化)輕，③代償適應(yīng)能力強(qiáng)。④患者免疫狀態(tài)好，如OT試驗(yàn)陽(yáng)性和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率大于50％是免疫狀態(tài)的標(biāo)志。以上也是構(gòu)成亞臨床肝癌的特點(diǎn)。
【預(yù)防】
開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護(hù)水源，防止污染，積極防治肝炎和肝硬化等是目前應(yīng)采取的主要措施。
