（五)疑難病證中醫(yī)治法梗概
1活血化瘀蠲疑難
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，并提出“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”、“血實(shí)者宜決之，氣虛應(yīng)掣引之”。張仲景在《
傷寒論》中不但提出了“蓄血、瘀血、干血”等概念，而且創(chuàng)制了
桃核承氣湯、
大黃蟅蟲(chóng)丸、抵當(dāng)湯（丸)等方，古今一直用以治療疑難雜病。清代名醫(yī)葉天士明確指出：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。《普濟(jì)方》說(shuō)：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日療治不愈，須當(dāng)為之調(diào)血。”
常見(jiàn)的疑難病證中，與瘀血有關(guān)或多見(jiàn)瘀血的病種有：各種頑固性
頭痛、
積聚、腫脹、
脅痛、厥證、痹證、痙證、頑固性
失眠、
癲癇、狂證、喘證、
胸痹、中風(fēng)、
消渴、久熱不退、夜游癥等等。但必須指出以上所列病證中，當(dāng)然并非皆屬瘀
血證，而是在他們的病程中有些可按瘀血證辨治。
常用的活血化瘀藥較多，但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)據(jù)其藥力強(qiáng)弱峻緩擇優(yōu)選擇。一般依其作用強(qiáng)弱可大致分為三類(lèi)：第一類(lèi)為性質(zhì)平和的活血祛瘀藥，如
丹參、
山楂、
當(dāng)歸、
牛膝、
丹皮、
赤芍、益
母草、
澤蘭等；第二類(lèi)為活血祛瘀之力較強(qiáng)者，如
桃仁、
紅花、
三棱、
莪術(shù)、
乳香、
沒(méi)藥等；第三類(lèi)為藥力較峻猛的破血消癥藥，如
水蛭、
虻蟲(chóng)、蟅蟲(chóng)等。張師從數(shù)十年臨床實(shí)踐中體會(huì)到，丹參、山楂、
川牛膝等藥，活血祛瘀之力可靠，藥力平和，可常服久服不傷正氣，可廣泛用于各種瘀血之證，用量也可稍大一些；三棱、莪術(shù)祛瘀又具止痛之功，前人認(rèn)為其力峻猛破血，實(shí)則不然，其活血止痛之功甚好，尤其對(duì)
胃脘痛（如
慢性胃炎)、胸脅諸痛有較好療效；水蛭破血消癥之力較猛，前人多畏其力峻而不敢用，現(xiàn)在臨床常研末沖服或水煎服，治療瘀血阻滯之
腦出血和
腦血栓形成收效甚好，未見(jiàn)明顯副作用。
2 祛痰瀉濁愈怪疾
中醫(yī)所說(shuō)的痰，有廣義、狹義之分。狹義的痰，咯吐而出，或黃或白，有形質(zhì)可見(jiàn)，一般稱(chēng)之為有形之痰。廣義的痰，是指機(jī)體氣機(jī)郁滯，氣不化液，津液凝聚，或陽(yáng)氣衰微，無(wú)力蒸化敷布津液，或由于火熱煎熬，瘀血阻滯、濕濁壅塞而生，或因穢濁之氣積聚，從而阻滯清竅、脈絡(luò)，由于其乃病理變化而生，外無(wú)形征可察，故其“變幻百端”，得病后無(wú)一定規(guī)律，癥狀表現(xiàn)離奇古怪，臨床辨證既疑惑難定，用藥也頗感棘手�！额�(lèi)證治裁》曰：“痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變化百端，昔人所謂‘怪病多痰’�！�
《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩大要》說(shuō)：“痰飲變生諸癥，形似種種雜病，不當(dāng)為諸雜病牽制作名，且以治痰為先，痰飲消，則自愈。”清代醫(yī)家喻昌言：“治痰之法，曰驅(qū)，曰導(dǎo)，曰滌，曰化，曰涌，曰理，曰降火，曰行氣�！�
痰與飲同為病理性產(chǎn)物，又都是致病因素。由于氣滯血瘀，可使津凝為痰，痰瘀膠結(jié)，深入隧絡(luò)，終成痼疾，治療頗為棘手。故有“痰瘀同源”的說(shuō)法。痰瘀同見(jiàn)，可見(jiàn)于多種疑難病證。如胸痹、中風(fēng)、痹證、積聚、神志異常、痰血、
帶下、
崩漏、頑固疼痛等等。因此痰瘀同治是治療疑難病證的一個(gè)重要方法。
如對(duì)于關(guān)節(jié)腫大疼痛、屈伸不利的痹證，在治療時(shí)除按其屬性選方用藥外，并要選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、
路路通、
山甲等活血通絡(luò)之品，又要選用
白芥子、
南星、全蟲(chóng)、
僵蠶等化痰剔邪之品，三者結(jié)合療效始顯。
3 善施蟲(chóng)藥攻痼頑
應(yīng)用蟲(chóng)藥治療疑難痼疾，已成為古今醫(yī)家較多運(yùn)用的一種方法。疑難病證中凡久治無(wú)效，百方無(wú)功，醫(yī)者乏術(shù)之時(shí)，利用蟲(chóng)類(lèi)藥之藥性猛烈入絡(luò)搜邪的特點(diǎn)，起沉疴痼疾，往往可以產(chǎn)生較好的療效。
蟲(chóng)類(lèi)藥常用者有如
全蝎、
蜈蚣、僵蠶、
地龍、水蛭、虻蟲(chóng)、
蟬蛻、
白花蛇、
烏梢蛇、
蟾酥、
斑蝥、蟅蟲(chóng)、
蜣螂、穿山甲、蠐螬、螻蛄、
露蜂房、蟋蟀等。
其共同特點(diǎn)是，大多性燥而有毒，藥性猛烈。對(duì)一些疑難痼疾，如頑痹、中風(fēng)偏癱、面神經(jīng)麻痹、腦外傷后遺癥、癲癇、
血栓閉塞性脈管炎、
慢性骨髓炎、腫瘤、慢性活動(dòng)性肝炎、
百日咳、
蕁麻疹、
腎小球疾病、高血脂癥、
心絞痛、高熱驚厥等病證，均可據(jù)證選用。
國(guó)醫(yī)大師朱良春先生應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)他苦心孤詣研制的以全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、
地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥為主的“
益腎蠲痹丸”，治療
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱骨增生，獲得了滿意的療效。蟲(chóng)類(lèi)藥多有一定毒性，有些毒力甚強(qiáng)，故應(yīng)用時(shí)多要依法炮制。且用法上一般不去頭足，不宜用煎劑，多研末沖服或裝入膠囊吞服。用量上應(yīng)嚴(yán)格掌握，一般先從小量開(kāi)始，逐漸加大劑量，不要圖速圖快而猛浪從事。
4 扶正固本馭疑難
疑難病證大多病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。有的病本身發(fā)病即由于正氣不足，抵抗力差，邪氣乘虛而入，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。邪入以后，由于自身不能抗邪外出，邪氣留戀，正虛邪戀，致成慢性病況，有的則因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，正氣日耗；加之調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，治療失誤等原因，日漸形成正虛邪盛，正邪膠著的復(fù)雜局面。在各種疑難病證中，適量恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用扶正之法尤為重要。
扶正之法在疑難證中應(yīng)用十分廣泛，然用補(bǔ)的時(shí)機(jī)、用補(bǔ)的多少、補(bǔ)藥的選擇、劑量的大小、攻補(bǔ)的結(jié)合、攻補(bǔ)的比例，及其峻補(bǔ)、平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、補(bǔ)消結(jié)合、氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)雙補(bǔ)等等方面，均與療效密切相關(guān)。全在臨床根據(jù)實(shí)際病情，靈活決定補(bǔ)法的實(shí)施。
5 奠定中焦平疑難
疑難病證中其病位在中焦脾胃及其所聯(lián)屬經(jīng)絡(luò)者，表現(xiàn)出與脾胃相關(guān)的證候者調(diào)理脾胃自不待言。若他臟有病日久不愈，病屬疑難者，亦當(dāng)兼顧脾胃；有的疑難病證久治無(wú)功，屬脾胃虛弱無(wú)力運(yùn)藥者，健運(yùn)脾胃又為解除疑難的良法。
臨證中人們對(duì)恢復(fù)脾胃功能常局限于益氣健脾、升陽(yáng)行氣、消積化滯幾法，實(shí)則凡一切影響中焦脾胃功能的種種因素，或脾胃功能本虛者，均屬調(diào)理脾胃范疇。諸如益氣、溫中、清熱、消積、健脾、行氣、升陷、降逆、燥濕、祛痰、芳化、養(yǎng)陰生津、瀉下固澀等法，均直接或間接地有助于恢復(fù)中焦功能，對(duì)消除一些疑難病證有益，應(yīng)注意合理、恰當(dāng)?shù)剡x用。
飲食調(diào)理一法在疑難病證治法中應(yīng)引起足夠的重視。人們常說(shuō)的慢性疾病應(yīng)“三分治，七分養(yǎng)”，乃經(jīng)驗(yàn)之談，醫(yī)者當(dāng)深刻領(lǐng)悟，并付諸實(shí)踐。
6 暢通二便釋疑難
大便是人體排出體內(nèi)糟粕和毒素等代謝產(chǎn)物的重要途徑。通大便可以排除腸內(nèi)積滯，蕩滌實(shí)熱，攻逐水飲寒積�，F(xiàn)已研究證實(shí)，下法可刺激腸胃道蠕動(dòng)，排除胃腸積滯以及腸內(nèi)異常代謝產(chǎn)物、細(xì)菌和毒素；可以改善胃腸道血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，還有一定的減輕肺瘀血、腦充血等作用，運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)某些疑難病證確有較好療效。
小便是排出體內(nèi)病邪的又一重要通道。除了膀胱、腎本身的一些疾病，如腎炎、
腎盂腎炎、
膀胱炎等常用利小便方法外，其他一些疑難雜病的治療也常用此法。如
泄瀉（利小便以實(shí)大便)
癃閉、失眠（導(dǎo)熱下行)、
高血壓（降低血容量)、痰飲、
水腫、心臟病、口舌潰瘍等病治療時(shí)，通利小便之法均為常用，不失為某些疑難病證的重要治法。
7 解毒祛邪治疑難
很多病證都兼有“毒邪”或以“毒”為主要致病因素。從毒邪的來(lái)路講，有外毒、內(nèi)毒之分。外毒即外受毒氣或毒邪，內(nèi)毒系機(jī)體在有害因子作用下所化生的對(duì)人體的有害物質(zhì)。如“血毒”、“溺毒”、“便毒”、“痰毒”、“火毒”、“熱毒”，等等。很多毒邪所致疾病即屬疑難病證，如“陰陽(yáng)毒”、“疫毒痢”、“水毒”、“痙厥”等，類(lèi)似于
血小板減少性紫癜、
痢疾、尿毒癥、乙腦、流腦等疾病。
由于毒可致熱，又可傷陰耗氣，動(dòng)血腐肉，損傷臟腑，故對(duì)某些因素所致疑難病證，正確應(yīng)用解毒療法，確可提高療效，解決疑難。
解毒方法甚多，舉凡宣透外毒、通下解毒、疏利解毒、清熱解毒、化濁解毒、化痰解毒、扶正解毒、活血解毒，等等，均可酌情應(yīng)用。
8 補(bǔ)腎活血解疑難
疑難病證大多患病日久，或素體先天不足，或久病后天失養(yǎng)，或年老腎氣先衰，初病在經(jīng)在腑，久病及脾累腎，故疑難病證久治無(wú)效者，不妨從腎立論，多可收理想療效。張景岳對(duì)此早有明論，他說(shuō)：“凡水火之功，缺一不可。五液充，則形體賴而強(qiáng)壯；五氣治，則營(yíng)衛(wèi)賴以和調(diào)。此命門(mén)之水火，即十二臟之化源�！鹚テ浔�，則陽(yáng)虛之證叢生。故五臟為人身之本，腎為五臟之本，命門(mén)為腎之本，陰精為命門(mén)之本�！睆垘煆呐R證中悟出：“五臟之傷，窮必及腎”，“難病無(wú)著，腎中求之”，在疑難病證的診治中或是佐補(bǔ)腎之品，先安未受邪之地，或補(bǔ)腎為主，緩圖治本，兼顧它邪，每每振廢起頹，喜收殊功。
腎虛為疑難病證常見(jiàn)病機(jī)，而血瘀也常伴腎虛而生。張師通過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀是眾多疑難病證病機(jī)關(guān)鍵所在。腎虛脾弱，陽(yáng)衰陰凝，氣虛血滯，濕阻痰生，均可導(dǎo)致腎虛血瘀之證。行氣健脾化痰利濕諸法自不可缺，但尤應(yīng)抓住根本，補(bǔ)腎活血，常于六味
地黃丸、
腎氣丸諸方中加入丹參、牛膝、
川芎、赤芍、生山楂、
益母草、桃仁、紅花、
三七諸活血藥2～5味，久用可見(jiàn)其效。
張師將畢生對(duì)疑難病證殫精竭慮研究之經(jīng)驗(yàn)、見(jiàn)解和論點(diǎn)“和盤(pán)托出”，無(wú)疑為后學(xué)送上了一道學(xué)術(shù)大餐，更是為世人獻(xiàn)上了一套錦囊秘方。筆者認(rèn)為，疑難病證的診治若要取得突破，必須從如下幾方面入手：
（1)需要研究疑難病證的發(fā)生學(xué)，而首先又必須研究生命甚至整個(gè)宇宙的發(fā)生學(xué)。中醫(yī)學(xué)理論為我們?cè)谶@一領(lǐng)域的開(kāi)拓提供了獨(dú)特的見(jiàn)解�！端貑�(wèn)?生氣通天論》指出:“夫自古通天者，生之本”；《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出:“化生精，氣生形”�，F(xiàn)代“大爆炸”理論證實(shí)，世界的所有一切（包括生命)都是“真空能”狀態(tài)的原始宇宙經(jīng)過(guò)百多億年的逐漸演化而來(lái)，人同樣是宇宙演化的產(chǎn)物（“氣生形”)，人是分化系統(tǒng)，是“自組織”的產(chǎn)兒，而不是原子的組合。依據(jù)發(fā)生學(xué)觀點(diǎn)，世間萬(wàn)物（尤其是生命)首先必須內(nèi)稟能夠產(chǎn)生自我的功能A（“氣”)，由功能A產(chǎn)生并維持結(jié)構(gòu)（“形”)，這種結(jié)構(gòu)又負(fù)載功能B。疾病的發(fā)生，首先都是源自功能A的異常，進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)改變。西醫(yī)學(xué)已認(rèn)識(shí)到器質(zhì)（結(jié)構(gòu))性病變與功能B病變，但忽視或否認(rèn)功能A的病變。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“大凡形質(zhì)之失宜，莫不由氣行之失序”，側(cè)重于功能A的調(diào)理（祝世訥.中醫(yī)系統(tǒng)論與系統(tǒng)工程學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.277)，要求我們應(yīng)該向器質(zhì)性病變之前（功能A異常)甚至整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)拓，疑難病證研究理應(yīng)瞄準(zhǔn)這一方向。
（2)從最深層次治療疑難病證 西醫(yī)學(xué)的對(duì)因治療、對(duì)癥治療、病理治療、補(bǔ)充治療或替代治療等療法，取得了巨大的成功，一般情況下對(duì)常見(jiàn)病癥可以做到手到病除。但對(duì)疑難病證則往往顯得“黔
驢技窮”，而且由其導(dǎo)致的毒副反應(yīng)與醫(yī)源性疾病等弊端已日益暴露。問(wèn)題的癥結(jié)在于，究竟應(yīng)該怎樣認(rèn)識(shí)人體在疾病發(fā)生過(guò)程中的地位與作用，致病的、治病的、愈病的樞機(jī)是什么?中醫(yī)學(xué)給出了明確回答:“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”、“陰陽(yáng)自和者必自愈”�，F(xiàn)代科學(xué)認(rèn)為，生命是最高級(jí)的自組織系統(tǒng)，人是自組織的最高典范，致病的、治病的、愈病的因素都要通過(guò)人體自組織發(fā)揮作用。只要理解和承認(rèn)自組織機(jī)制在發(fā)病與愈病中的作用，就必須提出和研究治療層次問(wèn)題。疑難病證大多都是人體最深層次“生命節(jié)律”的紊亂或崩解，不達(dá)病所或不觸樞機(jī)的對(duì)癥治療只能是隔靴搔癢，無(wú)濟(jì)于事。中醫(yī)理論研究大家王冰對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)典注文:“壯水之主，以制陽(yáng)光;益火之源，以消陰翳”，明確地把病變、病機(jī)分為3個(gè)層次，即“陽(yáng)光”和“陰翳”、“水”和“火”、“水之主”和“火之源”，要求把治療的作用點(diǎn)放在最深的那個(gè)層次，即水之“主”、火之“源”，而不是“陽(yáng)光”和“陰翳”，也不是“水”和“火”（祝世訥.中醫(yī)系統(tǒng)論與系統(tǒng)工程學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.321)。努力探究導(dǎo)致各種疑難病證的“主”和“源”，并創(chuàng)立相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，正是擺在中西醫(yī)學(xué)面前的重大課題。
（3)從戰(zhàn)略高度開(kāi)拓研究思路 中西醫(yī)學(xué)都已形成了自己的治療法（原)則。“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”……，即中醫(yī)學(xué)之治療法則;“見(jiàn)炎消炎，見(jiàn)毒抗毒”，“心衰強(qiáng)心，失液補(bǔ)液”……，即西醫(yī)學(xué)之治療原則。通常情況下，這些法則是科學(xué)的，有效的，必須遵守。但對(duì)于疑難病證，這些法則大多失靈。問(wèn)題在于，“虛、實(shí)、炎、毒”只是病證過(guò)程中的一個(gè)表象或判據(jù)，在病證表現(xiàn)為單一的線性的因果關(guān)系鏈的情況下，按照上述法則治療必然起效，而疑難病證大多表現(xiàn)為原因不明、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)各異、轉(zhuǎn)歸難以預(yù)測(cè)、規(guī)律不易把握的“混沌”現(xiàn)象，猶如一團(tuán)亂麻，但不可以快刀一斬了之，可謂“急則愈堅(jiān)其結(jié)，緩則可清其緒”。這樣就不得不從“最高一級(jí)的一般”的哲學(xué)高度來(lái)思考，不得不提出一個(gè)高于一般治療法則的法則―――治療戰(zhàn)略問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和論述十分精辟。《素問(wèn)?標(biāo)本病傳論》指出:“先病為本，后病為標(biāo)”，凡是先病而后出現(xiàn)各種寒、熱、逆亂、瀉泄等癥者，治其本（先病)，或者先見(jiàn)上述諸癥而后生病者，亦治其本（先癥)，唯有“先病而后生中滿者治其標(biāo)”和“小大（便)不利治其標(biāo)”。又指出:“間者并行，甚者獨(dú)行。”（病輕應(yīng)取標(biāo)本兼治法;病重必須針對(duì)主要矛盾，獨(dú)取其一，或治本，或治標(biāo))�！端貑�(wèn)?至真要大論》曰:“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者，治其外;從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)，而后治其外;從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。中外不相及，則治主病。”此兩段經(jīng)文應(yīng)該怎樣理解，其科學(xué)價(jià)值何在?當(dāng)代中西醫(yī)學(xué)對(duì)這一重要問(wèn)題均有所忽視，值得反思。若能對(duì)其中所蘊(yùn)含的科學(xué)原理予以揭示并加以發(fā)展，疑難病證領(lǐng)域的研究必將迎來(lái)“柳暗花明又一村”。
