內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第12期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第12期

問題索引：

一、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制？

二、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷？

四、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？

具體解答：

一、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制？

【解答】發(fā)病機(jī)制

由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變所致，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂或斑塊糜爛等不穩(wěn)定的斑塊基礎(chǔ)上，有血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮及微血管栓塞導(dǎo)致的心肌供氧的減少和缺血加重。

二、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。

2.1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。

3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)。發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低)T波（低平或倒置)改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

三、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷？

【解答】診斷

根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變以及心肌損傷標(biāo)記物測定，可以做出UA/NSTEMI診斷。UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征，兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測定，因此對非ST段抬高性ACS必須檢測心肌壞死標(biāo)記物并確定未超過正常范圍時方能診斷UA。

四、【問題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？

【解答】治療

治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死)。

一般處理:臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5〜10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類 藥物。

藥物治療:

1.抗心肌缺血藥物

（1)硝酸酯類藥:含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次。

（2)β受體阻滯劑:無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈應(yīng)用，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

（3)非二氫吡啶類鈣拮抗劑:治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，停用這些藥時宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。

2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個月。

3.抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

4.調(diào)脂治療 無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早（24小時內(nèi))開始使用他汀類藥物。

5.ACEI或ARB 長期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服 ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

處理策略:目前對非ST段抬高型急性冠脈綜合征有“早期保守治療”和“早期侵入治療”兩種治療策略。早期侵入性策略分為急診（＜2小時)、早期（＜24小時)、72小時內(nèi)。對于頑固性心絞痛、伴有心衰、威脅生命的室性心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議急診策略。對于GRACE評分＞140分或肌鈣蛋白升高或ST-T動態(tài)演變的患者，建議早期策略。對于癥狀反復(fù)發(fā)作且合并至少一項危險因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、 左心功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)史)，GRACE評分109〜140分的，建議72小時內(nèi)冠脈造影。

UA/NSTEMI經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板和調(diào)脂治療，特別是他汀類藥物的應(yīng)用以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。

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