內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第9期
問題索引：
一、【問題】二尖瓣狹窄的病因？
二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查？
四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥？
五、【問題】二尖瓣狹窄的治療？
具體解答：
一、【問題】二尖瓣狹窄的病因？
【解答】病因
1.風(fēng)濕熱 是二尖瓣狹窄的最常見病因。
2.其他 主要為老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及嬰兒或兒童的先天性畸形。罕見病因?yàn)轭惏┝黾敖Y(jié)締組織疾病。有人認(rèn)為病毒（特別是Coxsackie病毒)也可引起包括二尖瓣狹窄在內(nèi)的慢性心瓣膜病。
二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查？
【解答】1.X線檢查 左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。其他X線征象包括右心室增大、主動脈結(jié)縮小、肺動脈干和次級肺動脈擴(kuò)張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫（如KerleyB線)和含鐵血黃素沉著等征象。
2.超聲心動圖檢查 為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。
四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
1.心房顫動 房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對早期的常見并發(fā)癥。
2.急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥�；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。
3.血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。
4.右心衰竭 為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時，可有難治性腹水。
5.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。
6.肺部感染 本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。
五、【問題】二尖瓣狹窄的治療？
【解答】治療
（一)一般治療
1.有風(fēng)濕活動者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。
2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。
3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月)復(fù)查。
4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。
（二)并發(fā)癥的處理
1.大量咯血 應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。
2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意：①避免使用以擴(kuò)張小動脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。
3.心房顫動 治療目的為控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。
（1)急性發(fā)作伴快速心室率，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫䓬、維拉帕米；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律，如復(fù)律失敗，應(yīng)盡快用藥減慢心室率。
（2)慢性心房顫動：
①如心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。
②如患者不宜復(fù)律或復(fù)律失敗或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。
③如無禁忌證，應(yīng)長期服用華法林，預(yù)防血栓栓塞。
4.預(yù)防栓塞 若無禁忌，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應(yīng)長期口服華法林抗凝，達(dá)到2.5～3.0的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，以預(yù)防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。
（三)手術(shù)治療 當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。
1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。
2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。
3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為：
①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；
②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。
中國衛(wèi)生人才網(wǎng)：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)2017成績查詢|中國衛(wèi)生人才網(wǎng)報名入口|2017合格分?jǐn)?shù)線
