病例分析超聲檢查 病例示范

三、介入性超聲診療

（一）介入性超聲診療申請單、報告單內容及書寫要求

目的及意義  根據(jù)超聲檢查所見病變部位及性質利用注射、穿刺、抽吸進行診斷或治療手段，適于身體的多種部位及器官，如顱腦、肝、膽、胰、脾、腸、子宮及其附件、腎、膀胱等。目前其應用日見廣泛。

1.介入性超聲診療申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內容包括姓名、性別、年齡、工作單位及職務、住址、聯(lián)系人姓名、電話、郵政編碼、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號。申請日期、簡要病史、體征檢驗、X線胸片及其他有關特殊檢查的結果，均應認真填寫。此外尚須注明：

2.介入性診斷

（1）要求須注明是活檢還是造影；

（2）活檢分為細胞學與組織學檢查；

（3）若為抽出液，須作常規(guī)、生化、培養(yǎng)、抑或病理檢查；

（4）并請注明所需的數(shù)與量（以備進一步作免疫熒光、電鏡或組織化學等檢查）；

（5）必要時與超聲檢查室聯(lián)系，確定使用何種器械。

3.介入性治療

（1）引流 是單純穿刺抑或置管引流。

（2）注藥 可建議或協(xié)商使用何種抗生素及藥物。

（3）硬化治療（囊腫內注入酒精）。

（4）放療  植入放射性核素（同位素）

介入性超聲診療報告單  由負責診療醫(yī)師填寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號、超聲號、診療日期、手術操作過程及操作醫(yī)師姓名等項。

手術操作過程內容包括：

（1）病人體位；

（2）穿刺所用器械；

（3）穿刺部位的常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；

（4）主要操作過程①穿刺方向、角度、深度、徑路；②進入目標后的活檢、造影、引流、沖洗、注藥等；

（5）術中病人的反應。

取出物送檢：常規(guī)，生化，培養(yǎng)、病理檢查：

（二）介入性超聲診療申請單、報告單舉例

X線片號

超聲號        介入性超聲診療申請單      門診號

心電圖號           住院號

姓名    孫世俊   性別   男   年齡   48歲   工作單位及職務

地址及聯(lián)系人姓名      電話  郵政編碼

送檢醫(yī)院   本院   科別    普通外科    病區(qū)   3     申請日期 1992年10月12日

簡要病史 右上腹痛伴黃疸、發(fā)熱，反復發(fā)作6個月，加劇3小時。

  體檢  結膜、皮膚輕度黃染，體溫39.6℃,右上腹痛、有肌衛(wèi)，莫菲征陽性。

  檢驗  WBC19.8×10⁹/L N96% L4%

X線檢查醫(yī).學全.在.線 bhskgw.cn

放射性核素檢查

臨床診斷  急性梗阻性化膿膽管炎

檢查部位及目的 PTBD（經(jīng)脾經(jīng)肝膽汁引流）

申請醫(yī)師 徐英德

（下聯(lián)復印后送申請科納入病案）

介入性超聲診療報告單

超聲號        門診號    住院號

姓名 孫世俊 性別 男 年齡 48歲 送檢醫(yī)院 本院 科別 普外 病區(qū) 床號 3

檢查結果  PTB記錄檢查日期  1992年10月12日

病人平臥位，于劍突下5cm腹中線處，取肝右葉外下段支肝管支，常規(guī)消毒，鋪巾，以利多卡因局麻，用小尖刀切開皮膚，置入76-3型穿刺輸液導管，在穿刺探頭導引下，取15°斜向肝門，經(jīng)皮、經(jīng)肝穿入左外下段肝管，深達4.8cm，抽出膽汁后，送入導管5cm,拔出針芯，抽吸減壓，共吸出膽汁46ml，導管縫扎固定于皮膚，并以滅滴靈溶液反復沖洗，至混濁膽汁變清，導管留置（回病房后接負壓引流袋），術中病人無不適。

診治醫(yī)師  廖英臺（劉英棣）

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