病例分析燒傷門診及急診記錄病例示范

出院診斷

1.燒傷，特重度

2.燒傷性休克

3.吸入性損傷，輕度

囑咐

1.注意保護(hù)術(shù)區(qū)

2.加強(qiáng)功能鍛煉

3.門診定期復(fù)查

王風(fēng)

復(fù)診、隨訪記錄

1992-2-28  左手4、5指對(duì)掌困難，要求治療。

患者去年因火焰燒傷致面、頸、兩上肢和大腿燒傷，Ⅱ°和Ⅲ°總面積64%，經(jīng)治療后創(chuàng)面已愈合，現(xiàn)遺留左手4、5手指背屈，不能握物，要求治療。醫(yī) 學(xué) 全在線 bhskgw.cn

體檢  一般情況好，創(chuàng)面已愈合。左手4、5指掌指關(guān)節(jié)背屈畸形，遠(yuǎn)端一、二指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可活動(dòng)。

處理

1.前臂石膏功能支架，牽引4、5指，方向掌心。

2.注意各關(guān)節(jié)功能鍛煉。

診斷

四、五指屈曲攣縮，燒傷后，左

肖明

門診記錄

姓名 楊鳳  性別 女 年齡 30      門診號(hào)  911230

初診記錄

1991-12-30  左前臂燙傷1天。

患者昨晚煮飯失慎被沸水燙傷左前臂，當(dāng)時(shí)劇痛，皮膚發(fā)紅，夜間出現(xiàn)水皰。傷后自用麻油涂布，因傷處疼痛、腫脹，前來(lái)就診。

體檢  全身一般情況好，痛苦面容，左前臂輕度腫脹，前臂散在水皰13個(gè)，大小不等，創(chuàng)面潮紅，濕潤(rùn)。

處理

1.消毒生理鹽水沖洗患部創(chuàng)面，紗布吸干，剪破大水皰

2.涂濕潤(rùn)燒傷膏一層，厚約1mm，3/日，暴露

診斷

1.燒傷，淺Ⅱ°，2%，左前臂

肖明

（劉麒  修訂）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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