病例分析兒科門診記錄病例示范

復診、隨訪記錄

1992-1-14  急性支氣管肺炎及活動期佝僂病患兒于去年12月6日住院治療9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已滿1月。一月來能注意預防上呼吸道感染，接觸陽光，未見發(fā)熱及咳嗽，精神、食欲良好。

體檢  T36.5℃，P120/min，R20/min。前囟2.0×2.0cm，平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。咽不紅，雙肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。醫(yī) 學 全 在線 bhskgw.cn

檢驗  Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N57%,L43%。

處理   診斷

1.濃縮魚肝油滴劑60ml，S.10gtt，3/d          佝僂病，活動期

2.葡萄糖酸鈣片0.5g×30,S.0.5g,1/d

3.1個月后門診隨訪

王濤

門診記錄（二）

姓名 周亞男 性別 女 年齡 1周歲     門診號920706

初診記錄

1992-7-6  腹瀉、嘔吐3天。

3天前患兒曾飲用未經(jīng)煮沸的豆?jié){一瓶，晚間開始腹瀉，初為黃色移便，繼為蛋花湯樣，量多，含少量粘液，腥臭，無膿血。大便前有哭鬧。初大便每天5～6次，昨下午起次數(shù)增達7～～8次，糞汁減少。2天來飲食減少，飲水后嘔吐少量胃內容物，有酸臭味。尿少，色黃。心情煩躁。有發(fā)熱。曾經(jīng)中醫(yī)診治，服用嬰兒素及奇應丸，未見效果。

患兒過去無痢疾、腹瀉病史，家族成員亦無腹瀉病例。

體檢T38.7℃,P140/min,R46/min,體重9kg。，前囟1.5×1.5cm，平。無禿發(fā)，兩眼窩稍下陷，啼哭少淚，唇紅、較干躁。舌苔白膩，舌面干燥。咽不紅，頸軟。胸腹無畸形。心、肺未見異常，肝肋下1cm，質軟�？耸险�、布氏征陰性。

檢驗  Hb9.5g/L,RBC3.5×10¹²/L,WBC7.0×10⁹/L,N58%,L42%。大便水樣，WBC3～5/HP。

處理  初步診斷

1.口服補液鹽（ORS）500ml，分次在5h內服完      1.嬰兒腹瀉，等滲性脫水，輕度

2.硫酸新霉素片0.1g×20,S.0.1g,4/d  2.缺鐵性貧血，中度

3.門診觀察

王濤

門診記錄（三）

姓名 趙大勇 性別 男 年齡 7歲      門診號920207

初診記錄

1992-2-7  活動過多，注意力不集中，學習困難，學習成績下降6個月。

患兒近6個月來運作過多，表現(xiàn)為難以靜坐，好攀爬柵欄，睡眠不安、多動。注意力不集中，表現(xiàn)為經(jīng)常不留神聽講，不能集中精力完成作業(yè)，游戲活動有始無終。易沖動表現(xiàn)為事前不考慮，經(jīng)常無故叫喊，安排工作有困難。無產傷、早產、窒息及遺傳病史。病前患兒精神正常，智能正常，無神經(jīng)系統(tǒng)病史。近一年來父母均在工廠工作，家庭對患兒照顧較少。

體檢  營養(yǎng)中等，精神振作，情緒反應快，動作多，無不隨意動作，講話快而隨便，有沖動性，心肺未見異常。

檢驗  Hb100g/L,RBC4.0×10¹²/L,WBC8.0×10⁹/L,N68%,L32%。

處理      

1.哌醋甲酯（利他林）10mg×20,S.每日晨服1片，中午半片

2.1周后復診

擬診

兒童腦功能輕微失調（兒童多動癥）

江大山

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