病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

第二十八節(jié) 口腔科病歷

  一、口腔科病歷書寫要求

（一）病史  

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。

3.家族史  詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

（二）體格檢查  

應(yīng)詳述�？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

1.牙齒

（1）牙齒部位的記錄符號(hào)  以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。

（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置  注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動(dòng)度  正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。

（4）牙體缺損及病變  記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

（5）修復(fù)情況  有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。

（6）咬合關(guān)系  記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開及低間隙等。

（7）缺牙情況  缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

2.牙齦

（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度  注意有無炎癥、潰爛、、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況  盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。

（3）牙石  分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

 3.唇及粘膜  注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌  注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

5.腭  注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障礙。

6.涎腺及其導(dǎo)管  有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結(jié)  注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。 

8.面部  觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說明）。

9.頜骨  分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。

10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

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