病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

第二十九節(jié) 產(chǎn)科病歷

一、產(chǎn)科病歷書寫要求

產(chǎn)婦入院后，應(yīng)及時正確逐項填寫產(chǎn)科入院記錄表格。如有異常情況，則應(yīng)按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一般項目中應(yīng)添加丈夫姓名工作單位及職務(wù)，其主要內(nèi)容包括下列各項：

（一）病史

1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。

2.臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。

3.早孕反應(yīng)與胎動開始日期。

4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。

6.既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾��；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。

7.月經(jīng)史、婚姻史，包括是否近親結(jié)婚，詳詢計劃生育史。

8.妊娠及分娩史  逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。

（二）體格檢查  注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體態(tài)等。

1.腹部檢查  腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。

2.骨盆測量  髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（平均9cm,＜8cm時加測量骨盆出口后矢狀徑）。

3.直腸指診  估測坐骨棘間徑、先露位置（位坐骨棘水平為0，其上方1cm為-1、其下1cm為+1、余類推）；宮頸管消失度（%）；宮口開大cm數(shù)，同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。

（三）檢驗  轉(zhuǎn)抄孕期檢驗結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

（四）入院診斷  按下列次序排列：①妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；②產(chǎn)科異常情況；③其他科共存病。

（五）記錄填寫  按要求填寫待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時（臨產(chǎn)）記錄及產(chǎn)后記錄等表格。高危妊娠除填寫表格外，要寫入院記錄和入院病歷。

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