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二、腎臟內(nèi)科病歷舉例
入 院 記 錄
余美英，女性，35歲，已婚，漢族，江蘇海門縣人，上海紡織三廠車工，因面部及兩下肢浮腫二個月，于1990-9-11入院診治患者于1990年7月中旬發(fā)現(xiàn)面部浮腫，以兩上瞼明顯，伴午后腿腫，勞累時(shí)加重。感腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。門診檢查血壓14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常規(guī)：蛋白+++～+++，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通）無效，浮腫逐漸加重。本院以“腎病綜合征”收容入院。
平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。無急性肝炎、猩紅熱及其他傳染病史。無心悸、氣短、夜間發(fā)作性呼吸困難、水腫及高血壓史。無黃疸、嘔血、黑便史。無貧血、骨痛及淋巴結(jié)腫大史。無尿頻、尿急、尿痛史。無外傷、手術(shù)、藥物過敏及中毒史。
生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)正常。22歲結(jié)婚，曾孕1胎足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。
父母健在，一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。
體格檢查 體溫36.4℃,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面及下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)瘀斑。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。兩上瞼浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。鼻及外耳道無溢膿，齒列整齊，無病損，咽充血，扁桃體不腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，無細(xì)震顫及血管雜音，氣管居中。胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱。兩肺呼吸動度相等，語顫相等，叩診呈清音，呼吸音清唽，無干、濕羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆，無抬舉樣沖動、細(xì)震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴(kuò)大，心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，無雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾、腎及膽囊均未觸及，肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間處，肝、脾區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無杵狀指、趾，兩下肢凹陷性浮腫（+++）。膝腱及跟腱反射均正常，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net
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最后診斷（1990-9-16） |
初步診斷 |
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1．腎病綜合征 |
1．腎病綜合征 |
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系膜增殖性腎小球腎炎 |
2．乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) |
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2．乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) |
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張輝 |
潘虹 |
入 院 病 歷
| 姓名 |
余美英 |
工作單位職別 |
上海紡織三廠車工 |
| 性別 |
女 |
住址 |
上海市北京路52號304室 |
| 年齡 |
35歲 |
入院日期 |
1990-9-11 |
| 婚否 |
已 |
病史采取日期 |
1990-9-11 |
| 籍貫 |
江蘇省海門縣 |
病史記錄日期 |
1990-9-11 |
| 民族 |
漢 |
病史陳述者 |
本人 |
主訴 面部和兩下肢浮腫二月。
現(xiàn)病史 患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100～120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+++～+++，余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg 陽性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。
過去史 平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史。
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