病案書寫規(guī)范腎臟內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及雙耳流膿史。近期無齒齦和咽喉痛史。

  呼吸系；無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無水腫史。

  消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。

  血液系；皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑史，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。

  創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物等過敏史：無。

個(gè)人史        生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。 

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。

家族史        父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。

體 格 檢 查

一般狀況    體溫36.4℃,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。

皮膚    略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié) 、腫塊、潰瘍、疤痕。

淋巴結(jié)   全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部   頭顱：無畸形，發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、疤痕。

  眼部；眉毛無脫落，兩上瞼浮腫，無倒睫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。

  耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。粗測(cè)聽力正常。

  鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛。

  口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺、皰疹，口角無糜爛�？谇徽衬�無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無齲病、缺齒。齒齦無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。醫(yī).學(xué).全.在.線.bhskgw.cn

頸部       對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、細(xì)震顫、壓痛，無血管雜音。

胸部       胸廓       形狀正常，兩側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90º。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。兩側(cè)乳房對(duì)稱。未見異常。

  肺臟       視診：呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。

  觸診：語顫兩側(cè)對(duì)等，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

  叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減低，無干、濕羅間及胸膜摩擦音。

  心臟       視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆。

      觸診：心尖搏動(dòng)與視診同，無抬舉性沖動(dòng)，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包摩擦感。        叩診：心濁音界正常。如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

聽診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無心包摩擦音。

腹部       視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波，臍部下凹。

  觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。

  叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動(dòng)性濁音。

  聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音。

外陰及肛門     未見異常。

脊柱及四肢    脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。兩下肢浮腫顯著，無畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常，無肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。

神經(jīng)系   四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)     血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5×10¹²/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×10⁹./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，單核6%，尿常規(guī)：蛋白+++，尿糖陰性，鏡觀無特殊。

血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血漿蛋白：總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 陽性（ELISA），血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

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