病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

二、消化內(nèi)科病歷示例

入 院 記 錄

李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史，當(dāng)天記錄。

患者于1969年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2～3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來本院消化�？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。

平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。

自幼生長上海，1970年到安徽鳳陽農(nóng)村勞動，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。

父于20年前患“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。

體格檢查 體溫36.8℃, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齊。各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。醫(yī).學(xué).全.在.線.bhskgw.cn

檢驗  紅細(xì)胞計數(shù)4.2×10¹²/L（420萬/μl），血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計數(shù)7.6×10⁹/L（7600萬/μl），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。

B型超聲檢查  肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內(nèi)光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊5×2cm, 透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。  

入 院 病 歷

主訴  反復(fù)上腹痛20年，加重2月。

現(xiàn)病史  1969年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時發(fā)生，一直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食后腹痛緩解，不影響食欲。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)2～3周。以后每逢寒冷季節(jié) ，飲食不當(dāng)，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用丙胺太林（普魯本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來體重?zé)o明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。

過去史  平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預(yù)防接種。

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