病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)經(jīng)常紅眼、眼痛；無(wú)長(zhǎng)期鼻塞、膿涕；無(wú)聽力障礙，無(wú)慢性咽痛史。

  呼吸系：近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。

  循環(huán)系；無(wú)心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。

  消化系：無(wú)慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。

  血液系：無(wú)皮膚、沾膜瘀點(diǎn)、瘀斑等病史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、失眠、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，精神失常病史。

  外傷手術(shù)史：無(wú)。

  中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史  自幼生長(zhǎng)在上海。1976年到安徽省鳳陽(yáng)縣農(nóng)村勞動(dòng)，1986年返滬，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。26歲結(jié)婚，有一女。妻患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。

家族史  父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳），10年前病故，女兒體健。

體 格 檢 查

一般情況  體溫36.8℃，脈 搏76/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，體重56kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。

淋巴結(jié)  鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，無(wú)癤、癬及疤痕。

  眼部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。

  耳部：兩耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常。

口腔：口無(wú)臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無(wú)溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無(wú)充血，懸雍垂居中。

頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。

胸部  胸廓  呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱。肋間隙增寬，肋弓角約90º。兩側(cè)乳頭對(duì)稱，乳房未異常。

  肺臟  視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。

     觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

     叩診：反響增強(qiáng)；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動(dòng)度2cm。

     聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)減低，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。

  心臟   視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)局限隆起。

     觸診：心尖搏動(dòng)未觸及，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。

     叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。 

     聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2＞P2無(wú)心包摩擦音。

腹部　視診：腹壁平坦，對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及胃腸時(shí)時(shí)蠕動(dòng)波。

    觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動(dòng)。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無(wú)壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。

    叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長(zhǎng)13cm，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。

    聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸不腫大、無(wú)壓痛。附睪兩側(cè)正常。精索無(wú)增粗、結(jié)節(jié)及靜脈曲張，無(wú)壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無(wú)外痔和瘺。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形及杵狀指趾，無(wú)水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度正常。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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