病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

小結(jié)

患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，7～10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故。患者擔(dān)任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×10⁹/L(11 000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。  

羅興文/劉長海        劉長海/吳明山

病 程 記 錄

1990-12-7 診斷討論及診療計(jì)劃

林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍 ，上海越劇院退休琴師 。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。

（一）診斷討論 分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：

1．慢性支氣管炎急性發(fā)作 ①有長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；③無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷當(dāng)無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細(xì)胞11×109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。

2．慢性阻塞性肺氣腫 ①68歲之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時(shí)氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；③體檢有肺氣腫征；④X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動(dòng)力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。

3．慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度  ①有慢支、阻塞性肺氣腫病史；②目前靜臥時(shí)，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；③X線示右肺下動(dòng)脈干橫徑＞15mm。

患者于14:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時(shí)后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。

（二）診斷計(jì)劃

1．今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗(yàn)。

2．立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。

3．明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。

4．低流量持續(xù)吸氧。

5．予祛痰、止咳、解痙劑。

6．抗菌治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

7．必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。

劉長海/吳明山

1991-12-8  今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報(bào)告，經(jīng)補(bǔ)充問診及體檢后，對病情作了如下分析：

1．同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上，又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩�前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時(shí)氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動(dòng)脈干直徑＞15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。

2．根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。

3．通過詢問病史，患者訴有時(shí)間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時(shí)，即查心電圖。

治療方面，基本同意原計(jì)劃，目前治療重點(diǎn)應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。

劉長海/吳明山

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