病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

五官器：無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。

呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。 

 循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。 

 消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。醫(yī)學全在線www.med126.cn

血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。 

 泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。 

運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。 

內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。 

外傷、手術(shù)史：無 

中毒及藥物等過敏史：無

個人史  出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。

家族史  父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。

體格檢查

一般情況  體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。

皮膚  色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)1～2個，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部  

頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。

眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應、調(diào)節(jié)反應靈敏。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。

鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛�？谇徽衬�無潰瘍、出血及色素沉著，  

缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。

頸部  對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。

胸部  胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。

肺臟  視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。

   觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

   叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。

   聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。

   心臟  視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。

   觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。

   叩診：心濁音界叩不清。

   聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。

腹部  視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。

   觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。

   叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

   聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。

脊柱及四肢  脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。

神經(jīng)系   四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗及其他檢查

血像：紅細胞計數(shù)4.8×10¹²/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/L ,白細胞計數(shù)11×10⁹/L(11 000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。

胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。

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