病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無畏光、長期流淚、流膿涕、嗅覺和聽力障礙史。

  呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難及咯血史。

  循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

  消化系：近兩年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時(shí)有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷為“胃竇炎”。無慢性腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。醫(yī).學(xué).全.在線bhskgw.cn

  血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

  運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動障礙、骨折史。

  內(nèi)分泌系：無畏寒、怕熱、多汗多飲及多食史。

  外傷、手術(shù)史：1980年因反復(fù)發(fā)生扁桃體炎，曾施行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。無外傷史。

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史  生長于上海，一直居住在本市。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng) 16(6/28) ，量中等，性狀正常。孕2、產(chǎn)1、人流1、。丈夫有高血壓病。

家族史  父親患胃癌已病故。10年前母親患肺結(jié)核，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人，身體均健康。一子體健，否認(rèn)家族中有遺傳病史。

體 格 檢 查

一般情況  體溫36.7℃,脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，平臥位，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，無黃染，彈性好。無水腫、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

  頭顱：無畸形，發(fā)黑有光澤，無脫發(fā)。

  眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動自如。瞼結(jié)膜不充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。視力無明顯異常。

  耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛。聽力無明顯減退。

  鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

  口腔：無特殊氣味。唇無發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛�？谇徽衬�無潰瘍、出血及色素沉著。 齲病，齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢濃及色素沉著。伸舌居中，扁桃體缺如，懸雍垂居中。咽部無充血聲音無嘶啞。

頸部  對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管略向左側(cè)偏移。甲狀腺不大，未觸及結(jié)節(jié)及細(xì)震顫，無血管雜音。

胸部  右側(cè)胸廓飽滿，胸壁無靜脈怒張及壓痛，未觸及腫塊。

  肺部  視診：右側(cè)呼吸動度明顯減弱，節(jié)律規(guī)則。

     觸診：右側(cè)鎖骨中線第4前肋間以上語顫增強(qiáng)，以下語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

     叩診：右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下，肩胛角線第7肋間以下叩診濁音。左肺叩診呈輕度過度反響。

     聽診：右肺叩診濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管泡呼吸音。左肺呼吸音略增強(qiáng)。未聞及干羅音及濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。

心臟  視診：心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm處。

   觸診：心尖搏動同視診，未觸及細(xì)震顫，無抬舉性搏動。

   叩診：鎖骨中線距前正中線8cm，心濁音界見附圖。  

        聽診：心音有力。心率84min，心委齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P₂=A₂，P₂不亢進(jìn)。

腹部  視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動度波，腹式呼吸存在。

   觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未觸及，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛。脾肋緣下未觸及。全腹未觸及包塊。

   叩診：肝上界未叩出。腹無移動懷濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

   聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  發(fā)育及外形正常，肛門無痔、瘺。

脊柱及四肢  脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫，無外傷、骨折、靜脈曲線。肌張力及肌力正常。未見肌萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×10⁹/L，中性72%，淋巴28%。

尿、糞常規(guī)：無異常。

X線胸片：右第4肋間以下大片狀濃密陰影，密度均勻；陰影上緣外高內(nèi)低，呈弧形；膈影模糊，為右側(cè)胸腔中等量積液表現(xiàn)。

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