病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷

（二）診療計(jì)劃

1．胸部超聲檢查定位。

2．即日起行胸腔穿刺抽液，同時(shí)做胸膜活檢。胸水送檢常規(guī)、蛋白、找耐酸桿菌及普通培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)，加藥敏試驗(yàn)。如胸水為血性，須檢查瘤細(xì)胞。如胸水為乳糜性，須查微絲蚴（5月26日）。

3．連續(xù)三天送痰，涂片、集菌、培養(yǎng)找耐酸桿菌（5月27～29日）。

4．明晨抽血查肝功、腎功、血沉。明日上午行OT試驗(yàn)（1:1萬）。

5．復(fù)查X線胸片（5月27日）。

6．目前對(duì)癥處理。

7．確診后予抗結(jié)核藥治療。方案可行短程療法：先用異煙肼、利福平、鏈霉素2個(gè)月（強(qiáng)化治療），繼用異煙肼、利福平6個(gè)月（鞏固治療）。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

8．中毒癥狀嚴(yán)重及胸水量多時(shí)，加用皮質(zhì)激素。

（病程記錄從略）

文正彤/肖又紅

1991-7-2 出院記錄

患者女性，26歲，上海電鍍廠工人。因右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱兩周，擬診結(jié)核性滲出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水檢查為淡黃色滲出液，胸水中未找到耐酸桿菌，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。OT試驗(yàn)（1:1萬）強(qiáng)陽性。血沉40mm/h。住院期間共抽胸水兩次，痰涂片、集菌、培養(yǎng)3次陰性。給予異煙肼300mg/d，利福平450mg/d及鏈霉素0.75g/d 治療,目前患者一般情況好。復(fù)查X線胸片報(bào)告右側(cè)胸腔積液基本吸收。血沉24mm/h。于今日出院。住院37天。

出院診斷：①結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)；②慢性胃竇炎；③齲病。

出院建議：①全休兩月；②繼續(xù)服用異煙肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，鏈霉素0.75g肌注，1/d，1周后停鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼和利福平6個(gè)月；③門診隨訪。

文正彤/肖又紅

上一頁(yè)  [1] [2] [3] [4] [5]