病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

小結(jié)

中年男性，本市演員，近半年內(nèi)常有乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適，尤以近1周明顯加重，并出現(xiàn)黃疸。半年前曾患急性無(wú)黃疸型乙型病素性肝炎，經(jīng)外院住院治療1月，癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg 、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)。3月前做闌尾切除術(shù)。輸血400ml，此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：神志清，精神軟弱，結(jié)膜，皮膚輕度黃染。五官、心、肺無(wú)特殊。肝肋下2.0cm,劍突下5cm， 質(zhì)中,有觸痛及叩擊痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè),壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。檢驗(yàn)：血像，嗜酸粒細(xì)胞10%，其余正常。尿膽紅素及尿膽原陽(yáng)性，ALT800U, SB51.3µmol/L , DB42.8µmol/L  ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽(yáng)性，抗HAVIgM陰性  

金玉成/來(lái)登               來(lái)登/王小珍

1992-2-12    診斷分析及診療計(jì)劃

（一）診斷分析    分析病情，提出診斷依據(jù)如下：

1．病毒性肝炎    ①半年前患急性無(wú)黃疸性乙型肝炎，經(jīng)治療后雖然癥狀緩 解，肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg 、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)；②近1周內(nèi)明顯乏力、納差、惡心、右上腹痛；③ALT明顯升高，膽紅素及麝濁增加；④3月前手術(shù)中輸血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽(yáng)性，抗HAVIgM陰性，故考慮為丙型肝炎病毒與乙型肝炎病毒重疊感染，分別診斷為急性黃疸型丙型病毒性肝炎與慢性遷延型乙型病毒性肝炎。

2．前哨痔    根據(jù)局部體征可確診。

3．附睪結(jié)節(jié) ，絲蟲病    病人有在絲蟲病流行區(qū)有蚊季節(jié)旅居史，單側(cè)附睪有黃豆大韌性小結(jié)節(jié)，壓痛輕微，當(dāng)以班氏絲蟲所致肉芽腫的可能性最大，尚待晚間驗(yàn)血找微絲蚴，方可證實(shí)。

4．其他    ①患者有干咳、咯鐵銹色痰及吃醉蟹史，雖胸部無(wú)明顯體征，尚待X線檢查胸部；留痰鏡檢肺吸蟲卵。②患者幼年有血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史，應(yīng)予大便孵化，以查明有無(wú)慢性血吸蟲病。

（二）診療計(jì)劃

1．明天起留大便3天，作血吸蟲毛蚴孵化試驗(yàn)3次，并取血清作環(huán)卵沉淀試驗(yàn)，以確定有無(wú)血吸蟲感染。

2．明天上午送X線胸部攝片檢查。

3．明晚10時(shí)取血查微絲蚴。

4．明晨取血清送檢全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗 體，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP等檢查。

來(lái)登/王小珍

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