病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：七年前曾患“紅眼睛”，治療2周漸愈。近一年來常覺眼內(nèi)有砂粒感，未治。

  呼吸系：長期咳嗽，咯痰15年，偶有氣喘及胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、下肢浮腫史。

  消化系：無噯氣、返酸、腹痛、腹瀉史，近一年來。每當(dāng)大便干結(jié)時，有便后出血。

  血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚出血及瘀斑史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂等病史。

  運(yùn)動系：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙史，10歲時曾跌傷左腿，引起“下腿骨折”，經(jīng)用石膏固定治愈。

  外傷及手術(shù)史：10歲時曾跌傷左腿，頭皮破裂“一寸多”寬，縫合治愈。

  中毒及藥物過敏史：一月前因失眠服過“魯米那”，兩下肢出現(xiàn)少數(shù)蕁麻疹，持續(xù)約6小時，服撲爾敏后消失。

個人史　生于寧波，18歲時來上海，無煙酒嗜好。去年調(diào)到石化總廠工作。無血吸蟲疫水接觸史，上周曾出差皖北2天，未與熱性傳染病患者接觸，平時無食前洗手習(xí)慣。

家族史  家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康

體格檢查

一般狀況  體溫39.90C,脈搏94/min,脈弦滑,呼吸26/min,血壓12.8/6.7kPa,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等;自動體位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,對答切題,檢查合作.

皮膚  無黃染,彈性好,有汗,無皮疹及出血點(diǎn).毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)除頜下及腹股溝部各有蠶豆大淋巴結(jié)1個，質(zhì)中，無壓痛；余無異常。

頭部

頭顱：無畸形、壓痛、疤痕；發(fā)黑，光澤分布均勻，無禿發(fā)。

眼部：眉毛無脫落，無倒睫。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動自如。角膜透明，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜輕度充血，散在乳頭增生。結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好，視力無異常。

耳部  兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力無明顯異常。

鼻部  鼻翼無扇動，無鼻塞、流涕。鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔  輕度口臭，口唇紅干，無皰疹。齒列不甚整齊，牙齒咬合面及舌面呈灰黑色。齦無腫脹、出血與溢膿。舌紅，苔黃厚膩，伸舌居中，無明顯震顫。口腔粘膜無瘀斑，咽及扁桃體充血，無膿性分泌物。

頸部   兩側(cè)對稱，軟，無壓痛，無異常搏動及靜脈怒張，未捫及腫塊，氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛、震顫，未聞及血管性雜音。

胸部

胸郭  稍呈桶狀，兩側(cè)對稱，胸壁無壓痛。

肺部  視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等，軟弱。

觸診：語言震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。

叩診：兩肺反響增強(qiáng)，肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度5cm。 

聽診：呼吸音低，兩下肺可聞濕羅音。

心臟   視診：心尖搏勸不清，心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動不明顯。

叩診：心臟濁音界大小如圖。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率98/min，心律規(guī)整，心音遠(yuǎn)，P2>A2，心尖部一級收縮期     吹風(fēng)樣雜音。其他瓣音區(qū)無異常，無心包摩擦音。

腹部  視診：腹式呼吸均勻，腹壁平坦，兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及皰疹，未見胃腸蠕動波及其他異常搏動。

觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，軟，無壓痛。脾未觸及。

叩診：肝濁音上界右第5肋間，無叩擊痛。全腹輕鼓音，無移動性濁音。

聽診；腸鳴音較弱。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常，在左側(cè)精索有花生米大結(jié)節(jié)1個，質(zhì)韌，伴輕度觸痛，肛緣6點(diǎn)處有黃豆大紫藍(lán)色軟性突起物1個。

脊柱及四肢 脊柱無畸形及壓痛，肋脊角無叩擊痛。四肢正常，各關(guān)節(jié)無腫脹，活動良好。下肢無浮腫、靜脈曲張及潰瘍，各趾間有脫屑性皮損。

神經(jīng)系   四肢感覺及運(yùn)動無異常，肱二頭肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.

尿：微黃，尿二膽、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。

糞：黃軟，成形，無沾液及膿血，受精蛔蟲卵1-2/HP。

胸片：雙側(cè)中下部斑片狀浸潤陰影。

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