2015年中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點：第三單元
第三單元 流行性出血熱
細(xì)目一：病原學(xué)
流行性出血熱病毒(EHFV)屬布尼亞病毒科的一個新屬，稱為漢坦病毒屬，為RNA病毒。
細(xì)目二：流行病學(xué)
一、宿主動物和傳染源
EHFV有多宿主性，但主要是小型嚙齒動物。人不是本病的主要傳染源。
二、傳播途徑
1.接觸傳播 被帶病毒動物咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。
2.呼吸道傳播 通過帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而感染。
3.消化道感染 進(jìn)食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。
4.蟲媒傳播 寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的傳播中可能起一定作用。
5.垂直傳播 EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播感染胎兒。
三、人群易患性
四、流行特征
1.地區(qū)分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本、朝鮮、韓國、俄羅斯及我國。
2.季節(jié)性 全年散發(fā)，但有明顯季節(jié)性。野鼠型發(fā)病高峰多在秋冬季(11月到次年1月)，少數(shù)地區(qū)5～7月有一小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初(3～5月)。其季節(jié)性與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。
3.人群分布 各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主，兒童發(fā)病者極少見，男性多于女性，野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。
細(xì)目三：發(fā)病機(jī)制與病理
一、發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制包括：
1.病毒本身可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，bhskgw.cn進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。
2.病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷。
3.EHFV可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等釋放多種細(xì)胞因子和介質(zhì)，如白細(xì)胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)可引起發(fā)熱;TNF等與休克、DIC、多臟器衰竭等關(guān)系密切;
4.休克、出血、腎衰的發(fā)生機(jī)制 原發(fā)性休克主要是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，使血容量下降所致。DIC的發(fā)生、小血管擴(kuò)張等亦可進(jìn)一步加重休克。腎臟損害主要與腎血流量不足，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能障礙等有關(guān)。
DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成，由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻等也與腎功能障礙有關(guān)。
二、病理
EHF的基本病理改變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成，周圍組織水腫和出血。
細(xì)目四：臨床表現(xiàn)
潛伏期為4～46天，一般為1～2周。臨床特征有發(fā)熱、出血和腎損害三大表現(xiàn)及發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期與恢復(fù)期五期經(jīng)過。不典型病例和輕型病例可由于某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，而病情重者可出現(xiàn)前兩、三期互相重疊。
一、發(fā)熱期
主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現(xiàn)。驟起高熱，畏寒，體溫予1～2 日內(nèi)可達(dá)39℃～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)5～7天。特征性表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(三痛癥)，顏面、頸、上胸潮紅(三紅征)，球結(jié)膜、咽部、舌質(zhì)充血鮮紅或出血(黏膜三紅征)。
二、低血壓休克期
主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)。一般在病程的4～6日，熱退病情反而加重是本期的特點。體溫開始下降或退熱后不久出現(xiàn)血壓下降，重者發(fā)生休克。休克持續(xù)過久可合并DIC、心衰、腦水腫、ARDS和急性腎衰竭。本期一般持續(xù)1～3 日，重癥可達(dá)6日以上，常因心、腎衰竭而死亡。
三、少尿期
本期與低血壓休克期常無明顯界限，部分患者不經(jīng)過低血壓休克期而直接進(jìn)入少尿期。多出現(xiàn)于第6～8病日，血壓上升，尿量銳減，出現(xiàn)少尿、無尿，甚至發(fā)生尿閉。
四、多尿期
每日尿量增至2000ml即進(jìn)入多尿期，如未超過3000ml則無此期，可持續(xù)2周。此期可發(fā)生電解紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。
五、恢復(fù)期
經(jīng)過多尿期后，隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量降至2000ml，血尿素氮、肌酐降至正常為進(jìn)入此期的標(biāo)志。一般在病程的3～4周開始，尿量逐漸回至正常，癥狀逐漸消失，食欲增加，體力恢復(fù)。一般需經(jīng)l～3月恢復(fù)正常。
細(xì)目五：實驗室檢查
一、血常規(guī)
其變化與病期、病情均有關(guān)。外周血白細(xì)胞在病后3～4日逐漸升高，以中性粒細(xì)胞為主，重者可見幼稚細(xì)胞，甚至呈類白血病反應(yīng)。
二、尿常規(guī)
在病后第2日可出現(xiàn)尿蛋白，發(fā)展迅速且變化大。部分患者尿中有膜狀物(大量蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物)出現(xiàn)有助于診斷。還可有血尿和管型尿。
三、血液生化檢查
在低血壓休克期即開始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期達(dá)高峰以后逐漸下降;二氧化碳結(jié)合力多降低。少尿期血鉀多升高，約半數(shù)患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)升高。
四、凝血功能檢查
繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)則纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)陽性。
五、免疫學(xué)檢查
1.特異性抗原檢查 檢測患者的血清、外周血白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)EHFV抗原可早期診斷。
2.特異性抗體檢測 血清特異性抗體IgM在第l病日即可陽性，第3病日陽性率近100%，故有早期診斷意義。血清特異性抗體IgG雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價值。
六、PCR技術(shù)
RT-PCR可檢測EHF患者血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的EHFV的RNA，具有較高的特異性和敏感性。
七、其他檢查
約半數(shù)患者有血清ALT升高，少數(shù)患者血清膽紅素也升高;血清IgM和IgA增高;急性期補(bǔ)體水平下降。
細(xì)目六：診斷與鑒別診斷
一、診斷
一般依據(jù)臨床特點和實驗室檢查，結(jié)合流行病學(xué)資料，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性診斷，對典型病例診斷并不困難，但在非疫區(qū)，非流行季節(jié)，以及對不典型病例確診較難，須經(jīng)特異性血清學(xué)檢查方可確診。
二、鑒別診斷
1.發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流腦、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別。
2.低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等相鑒別。
3.出血傾向明顯者應(yīng)與血小板減少性紫癜、醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站bhskgw.cn傷寒腸出血等相鑒別。
4.以急性腎衰少尿為主要表現(xiàn)者應(yīng)與急性腎小球腎炎及其他原因引起的腎功能不全相鑒別。
細(xì)目七：治療
目前尚無特效療法，仍以綜合療法為主�？偟脑瓌t是“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療及就近治療，把好休克、出血、腎衰和繼發(fā)感染四關(guān)。
一、發(fā)熱期治療
1.一般治療 早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。降溫，補(bǔ)液，以維持體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，使每日尿量維持在1500ml以上。
2.抗病毒 利巴韋林、α-干擾素等對EHFV有抑制作用，可試用。
3.免疫療法 高熱不退，全身中毒癥狀明顯者，可給予地塞米松等糖皮質(zhì)激素�？稍囉锰禺愋悦庖�核糖核酸、高效價免疫球蛋白、胸腺素等。
4.預(yù)防DIC 適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注以降低血液黏滯性。
二、低血壓休克期治療
治療原則為補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，維護(hù)重要臟器功能等。
1.擴(kuò)充血容量是抗休克治療的最基本手段。應(yīng)早期、快速、適量補(bǔ)充體液。
2.糾正酸中毒。
4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
5.強(qiáng)心。
三、少尿期治療
防治腎衰竭及其并發(fā)癥是此期治療的關(guān)鍵。治療原則是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。
1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡
2.促進(jìn)利尿
3.導(dǎo)瀉療法
4.透析療法 有明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征時可進(jìn)行血液透析或腹膜透析。
四、多尿期治療
移行期及多尿早期的治療同少尿期，多尿后期的治療主要是注意水電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。注意口腔護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)和治療呼吸道和泌尿系等感染，忌用腎毒性抗菌藥物。
五、恢復(fù)期治療
注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸增加活動量。出院后應(yīng)休息l～2個月，定期復(fù)查腎功能等。
六、并發(fā)癥治療
1.心力衰竭、肺水腫 取半臥位，減慢或停止輸液，保持呼吸道通暢;吸氧;可應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜及擴(kuò)血管藥物;根據(jù)具體情況給以導(dǎo)瀉、透析等治療，必要時可緊急放血。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 出現(xiàn)抽搐時可選用地西泮(安定)、苯巴比妥或l0%水合氯醛等鎮(zhèn)靜止痙，腦水腫或顱內(nèi)高壓則應(yīng)快速靜滴20%甘露醇等。
3.大出血的處理 應(yīng)注意針對病因治療。若為DIC低凝期，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、血小板等;DIC纖溶亢進(jìn)期，可用6-氨基己酸或?qū)︳然S氨靜脈滴注;消化道出鹿可用云南白藥、去甲腎上腺素或凝血酶口服;尿毒癥引起的出血應(yīng)采用透析治療。
細(xì)目八：預(yù)防
1.疫情監(jiān)測。
2.滅鼠、防鼠、滅螨。
3.做好食品衛(wèi)生及個人衛(wèi)生。
4.疫苗注射。
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