第六十九章 腰腿痛和肩頸痛
第一節(jié) 腰腿痛
一、解剖生理概要
腰腿痛不是一種病，而是一組癥候群，可由多種原因引起。腰痛為多發(fā)病，常與腿痛同時(shí)存在，在體力勞動(dòng)者中發(fā)生率較高，如搬運(yùn)工、井下礦工、木工和汽車司機(jī)等。在部隊(duì)，腰腿痛也是指戰(zhàn)員最易患的病癥之一，工程兵、坦克兵和步兵等兵種發(fā)生率尤高；值得研究腰腿痛的防治，使傷病員迅速恢復(fù)勞動(dòng)力，是亟待解決的重要任務(wù)。
了解腰部的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)探討病因、診斷和進(jìn)行防治有重要作用。
腰部的骨骼結(jié)構(gòu)是由5個(gè)腰椎骨、骶骨和兩側(cè)骼骨構(gòu)成。第5腰椎和骶椎構(gòu)成腰骶關(guān)節(jié)，此處負(fù)重量大，是活動(dòng)度大的腰椎與固定的骶椎相交處，承受的壓力較大，易患勞損。骶椎上沿與水平線的交角稱為腰骶角，正常為45°～45°。
椎骨間有椎間盤。椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成。軟骨板在椎體和髓核之間彼此相聯(lián)系。纖維環(huán)由膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨形成，呈層狀排列，各層纖維的方向彼此交錯(cuò)牢固地附著在椎體上，這樣可以限制髓核在負(fù)重壓力下產(chǎn)生的移位，也可限制椎體的過度扭轉(zhuǎn)和滑移活動(dòng)。髓核是粘液樣膠體物質(zhì)，為纖維和軟骨板所包繞，其中含有大量水份和粘多糖復(fù)合物，有極強(qiáng)的吸水性能，使椎間盤具有一定的彈性，其主要功能傳遞壓力和吸收震蕩。
除椎間盤外，相鄰兩椎間尚有兩個(gè)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相聯(lián)系。后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即椎間小關(guān)節(jié)，是滑膜關(guān)節(jié)，在腰部關(guān)節(jié)面呈矢狀排列。椎間小關(guān)節(jié)的移位、增生等病理改變，在腰腿痛的發(fā)病中占有重要地位。
脊柱的各椎骨之間有很韌帶相聯(lián)系，主要有以下諸韌帶：前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨，與各椎體前側(cè)緊密相連；后縱韌帶上起樞椎，下達(dá)骶骨，位于各椎體后側(cè)，較前縱韌帶薄弱；黃韌帶位于相鄰二椎板之間，構(gòu)成椎管后壁的一部分；棘上韌帶位于各棘突頂端；棘間韌帶連接相鄰二棘突的深部。這些韌帶的共同作用是聯(lián)系和穩(wěn)定脊椎。
有三組肌肉維持脊柱的穩(wěn)定并協(xié)調(diào)脊柱的各項(xiàng)活動(dòng)。（一)背側(cè)組：包括背闊肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、側(cè)屈，并保持脊柱的直立位。（二)前側(cè)組：包括腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。（三)外側(cè)組：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髖的主要肌肉，當(dāng)下肢固定時(shí)，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側(cè)屈。脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)則是各組肌肉協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。
二、病因與分類
（一)腰部本身疾患
1、損傷性：
（1)脊椎骨折與脫位
（2)韌帶勞損
（3)肌肉勞損
（4)黃韌帶增厚
（5)后關(guān)節(jié)突紊亂綜合征
（6)腰椎間盤突出癥
（7)腰椎管狹窄癥
（8)脊柱滑脫癥
2、退行性及萎縮性骨關(guān)節(jié)痛：椎體外緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)邊緣骨唇形成，腰椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等。
3、先天性畸形：隱性脊椎裂、第5腰椎骶化、鉤狀棘突及半椎體等。
4、姿勢(shì)性：脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背等。
5、炎癥：脊柱結(jié)核屬特異性炎癥，脊柱化膿性骨髓炎屬非特異性炎癥，強(qiáng)直性脊柱炎亦屬此類。
6、腫瘤：轉(zhuǎn)移癌占較大比例，如乳腺癌和前列腺癌轉(zhuǎn)移等。原發(fā)于脊柱的腫瘤有血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤等。
7、其它：骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。
（二)內(nèi)臟疾患
1、消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。
3、婦科疾患：子宮炎、附件炎、子宮后傾、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。
（三)神經(jīng)系統(tǒng)疾患
如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓灰質(zhì)炎初期、蛛網(wǎng)膜下腔出血、骨髓瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤等。
在上述原因中，以損傷所致腰痛最為常見。
三、檢查及鑒別診斷
（一)病史
1、年齡與性別：性別在腰痛中無明顯差別，年齡在腰痛的診斷中有一定意義。青壯年易患損傷性腰痛；對(duì)老年人的劇烈腰痛，應(yīng)想到轉(zhuǎn)移腫瘤；兒童則以脊柱結(jié)核及脊柱畸形為多見。
2、職業(yè)：無特殊意義。
3、創(chuàng)傷史：損傷性腰痛患者可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創(chuàng)傷史，且后者占相當(dāng)?shù)谋壤?/p>
4、疼痛部位：疼痛有三種情況。
（1)局部痛：常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關(guān)節(jié)處。
（2)轉(zhuǎn)移痛：骶髂關(guān)節(jié)感覺由1-2神經(jīng)根支配，疼痛可轉(zhuǎn)移至臀部和股后部。
（3)肌肉痙攣痛：肌肉保護(hù)性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌兗攣。
5、疼痛性質(zhì)：應(yīng)注意是銳痛還是鈍痛，與受傷有無關(guān)系；持續(xù)性疼痛多見于炎平、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見于椎間盤突出癥。
6、疼痛與活動(dòng)、勞累、姿勢(shì)、體位、氣候與時(shí)間（日、夜)等關(guān)節(jié)：如系勞累引起的疼痛，臥床后即好轉(zhuǎn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常訴說陰雨寒冷時(shí)節(jié)癥狀加重；癌癥引起的疼痛夜間加弼；椎管狹窄疾患多伴有間歇性跛行。
7、過去治療情況：如為脊柱骨折、腰骶勞損、腰椎間盤突出癥等，應(yīng)查明曾作何治療，效果如何。
8、其它情況：有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。
（二)一般檢查
一般檢查是診斷腰痛最重要的步驟，必須認(rèn)真、確實(shí)。檢查時(shí)應(yīng)將上衣及長(zhǎng)褲脫掉，注意背部、髖部、腹部等遠(yuǎn)隔部位的檢查。對(duì)某些不肯定的體征反復(fù)檢查。例如對(duì)某些腰椎間盤突出癥患者，往往經(jīng)過幾次檢查才能明確病變性質(zhì)和部位。對(duì)因疼痛不能活動(dòng)的病人，不必過份強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)檢查，否則不僅加重病人痛苦，也達(dá)不到預(yù)期目的。具體檢查方法及步驟如下。
1、步態(tài)：觀察患者步態(tài)，雙下肢活動(dòng)是否對(duì)稱，有無跛行，可估計(jì)病人疼痛程度。
2、立位檢查
（1)觀察脊柱有無后凸、前凸、側(cè)彎畸形，背肌是否痙攣。后凸分兩種：弧形后凸亦稱圓背，見于椎體骨骺炎、姿勢(shì)性后凸、類風(fēng)濕性脊柱炎等；角狀后凸見于脊柱結(jié)核、椎體壓縮性骨折等。
（2)自主運(yùn)動(dòng)范圍：囑患者作腰部前屈、后伸、側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。腰椎間盤突出時(shí)，常出現(xiàn)一兩個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)受限；而脊柱結(jié)核時(shí)，脊柱各方向的活動(dòng)均受限制。
（3)拾物試驗(yàn)：囑患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病變時(shí)，拾物須屈曲雙膝及髖關(guān)節(jié)而腰部挺直。脊柱結(jié)核患者多為陽性。
3、仰臥位檢查
（1)腹部觸診：注意有無腎下垂、腹膜后腫物、腰大肌寒性膿腫等。
（2)直腿抬高試驗(yàn)：檢查者一手握病人足跖部，使踝關(guān)節(jié)背屈，另手保持膝關(guān)節(jié)伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側(cè)對(duì)比。如一側(cè)明顯低于對(duì)側(cè)，即為陽性。腰椎間盤突出癥患者常有患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，疼痛可沿大腿后側(cè)放射到足趾。
（3)骨盆搖擺試驗(yàn)：強(qiáng)屈髖膝二關(guān)節(jié)，使腰骶關(guān)節(jié)屈曲，作左右搖擺活動(dòng)。搖擺時(shí)如肌肉有阻力和腰骶關(guān)節(jié)處疼痛，說明病變?cè)谘静俊?/p>
（4)“4”字試驗(yàn)：患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直性的膝部，狀如“4”字。檢查者一物按住健側(cè)髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關(guān)節(jié)疾患時(shí)有疼痛（。
（5)唧筒柄試驗(yàn)：檢查者一手按患側(cè)肩部，穩(wěn)定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然后向下按壓膝部，強(qiáng)使髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收。骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)該部位出現(xiàn)疼痛（圖3-189)。
（6)周圍神經(jīng)檢查：根據(jù)病情需要，檢查下肢和會(huì)陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。
4、俯臥位檢查
患者俯臥，除去枕頭，頭部偏向一側(cè)，兩上肢伸直平放于身體兩旁。
（1)壓痛點(diǎn)：局部壓痛部位大多為病變所在的部位。先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細(xì)檢查，確定主要壓痛點(diǎn)的位置。同時(shí)注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出癥患者，壓痛點(diǎn)多在棘旁約2cm外，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達(dá)足跟或足趾。下腰部軟組織損傷時(shí)，疼痛也可向下肢放射，但范圍模糊，一般不超過膝關(guān)節(jié)。
（2)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：一側(cè)下肢伸直，使患側(cè)下肢向后過度伸展。在腰3-4椎間盤突出時(shí)，沿股神經(jīng)有放射性痛，是為陽性。應(yīng)注意除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。
（3)奴夫卡因試驗(yàn)：在痛點(diǎn)注射0.5%~1%普魯卡因10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時(shí)消失，而骨髂病變或椎間盤突出癥引起的腰痛則無效。
（三)影象檢查
1、平片檢查：脊柱各段的攝征一般包括前后位和側(cè)位，根據(jù)需要拍照左、右斜位片。平片檢查不能診斷腰部軟組織損傷和腰椎間盤突出癥。因此一般軟組織損傷性腰痛患者不需常規(guī)拍攝X線片。對(duì)疑有骨性病變的患者，如骨折、結(jié)核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應(yīng)進(jìn)行平片檢查。
2、體層攝影：體層攝影又稱斷層攝影，用以拍攝體內(nèi)任何一層組織的影象。對(duì)椎體內(nèi)較小的病變，平片不能確認(rèn)時(shí)可用體層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助于椎管狹窄癥的診斷。
3、脊髓造影：將造影劑注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，通過X線透視與攝片觀察椎管內(nèi)病變。造影劑有一定的刺激性，有時(shí)會(huì)給病人帶來難以忍受的痛苦，甚至引起馬尾神經(jīng)損害，故須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重使用。一般用于診斷椎管內(nèi)腫瘤、高位椎間盤突出和嚴(yán)重的椎管狹窄癥等。
4、CT檢查：CT之全稱為電子計(jì)算機(jī)斷層掃描。CT是一種損傷較小而分辨率高的檢查方法。因其能顯示脊柱的橫斷面，故可發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的診斷。
5、磁共振成象（MRI)檢查：磁共振成象是利用強(qiáng)磁場(chǎng)的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，取消磁場(chǎng)后，這些氫原子回復(fù)到原來位置。這一過程經(jīng)電腦處理，顯示出被檢查部位的組織影象。脊柱各層組織的影象不同；椎體皮質(zhì)骨亮度低；松質(zhì)骨內(nèi)含脂肪及骨腨，亮度相對(duì)較高；髓核顯示中等亮度；纖維環(huán)圍繞髓核呈黑色圖；后縱韌帶和黃韌帶為纖維組織，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪組織顯示高亮度的白色影像；硬膜囊、神經(jīng)根、神經(jīng)根鞘、馬尾神經(jīng)等均為不同程度的低亮度結(jié)構(gòu)；小關(guān)節(jié)囿滑液，故呈高亮度的線條狀。因此在脊柱的矢狀斷面上，可顯示各層組織的直接影像。
一、病因與病理
急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌不定期等組織撕裂。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動(dòng)；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時(shí)見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。
三、治療
急性期應(yīng)臥床休息。壓痛點(diǎn)明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升)作痛點(diǎn)封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開始腰背肌鍛煉。
慢性腰部勞損
一、病因及病理
經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷（勞損)，可引起肌肉附著點(diǎn)、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。病變發(fā)生以后，為了減少病變部位的活動(dòng)，一些肌肉常呈痙攣狀態(tài)，而持續(xù)性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損，從而加重組織的病變改變。有些職業(yè)需要在一個(gè)固定姿勢(shì)下工作，這也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復(fù)，也可能轉(zhuǎn)為慢性勞損。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
勞損多為慢性發(fā)病，并無明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史；有的患者姿勢(shì)不良或曾長(zhǎng)期彎腰工作。癥狀時(shí)輕時(shí)重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點(diǎn)。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。
三、治療
由于病程長(zhǎng)，須使患者樹立信心。物理療法可緩解癥狀，有局部壓痛點(diǎn)的患者可作強(qiáng)的松龍封閉治療。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持腰背鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定脊柱。
骶髂勞損
一、病因
（一)腘繩肌緊張 牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張，常為發(fā)病原因，單側(cè)勞損較兩側(cè)勞損為多見。
（二)先天性異�！∪缪禉M突骶化，尤其在單側(cè)情況下，因用力不平衡可造成一側(cè)骶髂勞損。
（三)妊娠 在妊娠晚期常有骶髂勞損。系因黃體素作用使韌帶松馳，體重和腰椎前凸增加，故較易發(fā)生骶髂勞損。
二、診斷
（一)疼痛 患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時(shí)彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松馳不甚疼痛。
（二)擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患處疼痛。
（三)“4”字試驗(yàn)擴(kuò)唧筒柄試驗(yàn)陽性。
（四)局部壓痛：受累的骶髂韌帶有壓痛，鄰近的骶棘肌附麗處也常有壓痛。
（五)在急性病例，X線片無特殊改變。長(zhǎng)期慢性骶髂勞損可有骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)密度增加。
三、治療
（一)休息，臥硬板床，適當(dāng)墊厚，翻身宜輕緩。
（二)急性期酌情給予止痛片。
（三)局部注射醋酸氫化可的松，具體方法是：在韌帶可或肌肉壓痛最明顯處，先注射0.5%~1%普魯卡因約10毫或，再注射醋酸氫化可的松1毫升。注射后檢查局部已無壓痛或活動(dòng)時(shí)無局部疼痛即表示注射部位的準(zhǔn)確，可望獲得較好效果。注射后要適當(dāng)休息。
（四)熱療：局部應(yīng)用濕熱敷、蠟療和紅外線等。
腰椎間盤突出癥
一、病因及病理
青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。
髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時(shí)在兩則)的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：
1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。
2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。
（二)脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。
（三)脊柱活動(dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。
（四)腰部壓痛伴放射 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。
（五)直腿抬高試驗(yàn)陽性 由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比�；紓�(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。
（六)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受醫(yī).學(xué)全在線壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。
如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀�，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。
（七)影像檢查
需折腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借上此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。
大多數(shù)腰椎間盤突出征患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；②在腰4-4或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，拇、趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。
三、鑒別診斷
（一)腰椎后節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。
（二)腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀�；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊腨碘油造影和CT掃描等特殊可進(jìn)一步確診。
（三)腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎執(zhí)業(yè)醫(yī)師體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。
（四)椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
（五)脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)行疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
四、治療
（一)非手術(shù)治療 臥硬板床休息，輔以理療和按摩，�？删徑饣蛑斡�。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)痊方法，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還綱。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡(jiǎn)便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。
（二)手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)證為：①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出于椎管者。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。
術(shù)前準(zhǔn)備包括X線片定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍(lán)劃記號(hào)，用膠布在該處固定一金屬標(biāo)記，拍腰椎正位X線片供術(shù)中參考。
手檔在局麻下進(jìn)行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，輕緩地牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，用長(zhǎng)柄刀環(huán)切突出部的纖維環(huán)后取出，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血后縫合。操作必須細(xì)致，術(shù)中注意止血，防止神經(jīng)損傷，術(shù)后椎管內(nèi)注入慶大霉素預(yù)防椎間隙感染，閉合傷口前，放置橡皮管引流。
手術(shù)一般只顯露一個(gè)椎間隙，但如術(shù)膠診斷為兩處髓核突出或一處顯露未見異常，可再顯露另一間隙。合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)根據(jù)椎管狹窄情況做充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，2-3月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。
第二節(jié) 和肩頸痛
頸部位于頭顱和胸椎之間。以骨與軟組織連接，在側(cè)方，肩腫帶連接上肢一同構(gòu)成支持組織，在頸部中，容納神經(jīng)及血管組織，是生命及生活活動(dòng)中的重要結(jié)構(gòu)。
頸椎及其周圍組織，從解剖學(xué)、力學(xué)來看，的確較為脆弱，因某些病變致使頸脊柱易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的失衡，導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損害，出現(xiàn)頭、頸、肩腳部、上肢、軀干及下肢各種癥狀。臨床上以頸肩臂痛為主，伴有其他多種癥狀者，將此總稱為頸肩臂痛綜合征或癥侯群。本癥侯群從癥狀學(xué)來看，是癥狀，不是疾病名稱。若其疼痛病因可確定，則診斷為獨(dú)立的疾病名，如頸肩痛，經(jīng)檢查為頸脊髓腫瘤所致，則應(yīng)診斷為頸脊髓腫瘤等。
病因較復(fù)雜，如①外傷性疾病有骨折或脫臼；②退行性疾病，如頸椎病；③腫瘤性疾病有良、惡性原發(fā)性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移癌等；④炎癥性疾患有化膿性或結(jié)核性脊椎炎；⑤非炎癥性疾患有強(qiáng)直性脊椎炎、風(fēng)濕��；⑥先天性畸形疾患，如樞椎突不連、齒突發(fā)育不良或缺如致成復(fù)樞椎半脫位等；⑦其他，發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥、OPLL癥及特發(fā)性彌漫性脊柱肥厚癥（DISH)。不難看出頸椎病可引起頸肩臂痛，但頸肩臂痛不一定都是頸椎病。本節(jié)重點(diǎn)介紹頸椎病。
一、頸椎病的定義
頸椎間盤退變及其繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退變致使其周圍重要組織（脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈)受累，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者之為頸椎病。僅有頸椎的退變而無臨床表現(xiàn)者則稱之為頸椎退行性改變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約為3．8％～17．6％，男女之比約為6：1。
二、歷史
1、認(rèn)識(shí)
國(guó)內(nèi)外對(duì)頸椎病的癥狀記錄較早，但對(duì)診斷、病理生理無記載。早在1928年Stookey發(fā)表7例頸脊髓病，見到椎體后方似“軟骨瘤”，將其取出后病愈。 1934年 Peet Echois提出上述所見為椎間盤。1948年國(guó)際上確定頸椎病是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而予以公認(rèn)。
2、治療
保守治療，針炙、藥物及按摩。頸后路手術(shù)方法：?jiǎn)渭冏蛋迩谐郎p壓，有的從硬膜外做，有的從硬膜內(nèi)做，效果不好。有的進(jìn)行齒狀韌帶切除等。前路手術(shù)1958年Cloward（神經(jīng)外科醫(yī)師)用圓鉆及Robison－Smith方塊植骨的方法。60年代才較廣泛的開展手術(shù)治療。
國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)：（1)非手術(shù)治療，1961年王維鈞（北京協(xié)和醫(yī)院)20例，近期觀察；1964年朱幀（四川)48例；1965年魏征（廣州軍區(qū)總醫(yī)院)121例；70年代以后報(bào)告較多。
（2)手術(shù)治療，1963年王寶華（天津、神經(jīng)外科)10例、后路、效果不好；1964年前路方法楊克勤（北醫(yī)三院)、吳祖堯（重醫(yī))對(duì)神經(jīng)根型，較好；1965年上海二醫(yī)汪道興對(duì)脊髓型5例前路手術(shù)，當(dāng)時(shí)未受到國(guó)內(nèi)重視；70年代后手術(shù)治療逐漸多起來，如新疆喬若愚、上海二醫(yī)大徐應(yīng)坎等用前路方法; 1975年，北醫(yī)三院，北醫(yī)學(xué)報(bào)，總結(jié)神經(jīng)根型頸椎病 90余例，療效達(dá) 90％，并出版“頸椎病”（ 2萬余冊(cè))。1980年山東療養(yǎng)院出版“頸椎病”。北京骨傷科及體委等研究保守治療較多。
三、發(fā)病機(jī)制
尚未完全清楚。一般認(rèn)為：其發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。頸椎間盤退行性改變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退變是本病的發(fā)病基礎(chǔ)、頸椎活動(dòng)度較胸、腰椎大、易發(fā)生勞損。促使其退行性改變，其改變最早為椎間盤，以C5- 6、C6－7及C4－5的順序出現(xiàn)病變。本病發(fā)病歸納有如下學(xué)說。
1、機(jī)械壓迫學(xué)說
分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)壓迫因素。
（1)靜態(tài)性壓迫因素 一般而言，30歲以后頸椎間盤出現(xiàn)退行性改變，隨著其累積性損傷，可促使其退變加重致間盤膨出和突出、纖維環(huán)的耐牽伸、壓縮力減退。椎間隙變窄，其周韌帶松馳致椎間活動(dòng)異常使椎體上、下緣韌帶附著部發(fā)生牽伸性骨刺、突出之間盤突人椎管及頸椎后縱韌帶骨化（OPLL)塊均使脊髓腹側(cè)受壓。秦茂春等（1995)對(duì)30例脊髓型頸椎病行腰穿測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)80％患者程度不等的腦脊液循環(huán)受阻，過伸位 86％患者有梗阻，提示硬膜腹背側(cè)有靜態(tài)壓迫可影響腦脊液循環(huán)。Kahn（1947年)認(rèn)為：在突出的間盤將脊髓推向背側(cè)的同時(shí)，齒狀韌帶和神經(jīng)根將脊髓緊緊拉向前方的突出間盤處，使脊髓后外側(cè)部受到較大應(yīng)力致使其漸漸發(fā)生損害。Tachibana（1994)用在體動(dòng)物試驗(yàn)，將微球囊置人犬頸脊髓進(jìn)行測(cè)量表明，頸屈位脊髓內(nèi)壓增高，切斷脊髓和神經(jīng)根后脊髓內(nèi)壓消失，提示髓內(nèi)壓增高是由于脊髓受到牽張所致。楊文等（1996)報(bào)告的一組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，致壓物在椎管侵占率平均為 60％以上，才有動(dòng)物脊髓損害的表現(xiàn)，提示脊髓對(duì)靜態(tài)的慢性壓迫有較強(qiáng)的耐受性。
（2) 動(dòng)態(tài)性壓迫因素 1955年，O’Conell實(shí)驗(yàn)表明，屈頸時(shí)，頸椎管位長(zhǎng)。伸頸對(duì)側(cè)縮短，提示脊髓隨頸椎伸屈椎管長(zhǎng)短變化而形變。Breig（1961)進(jìn)一步指出，頸屈位脊髓被拉長(zhǎng)，橫斷面積減少，脊髓變細(xì)；頸伸位脊髓被軸向壓縮，橫斷面積增加。Penning和Vanderzwan（1966)分析20例尸體頸椎脊髓造影。發(fā)現(xiàn)頸伸位脊髓受壓迫明顯，其腹、背側(cè)受壓因素如上述靜態(tài)性壓迫因素。Waltz（1967)研究提示，頸伸位椎管橫截面積減少 11％～16％，而脊髓的橫截面積卻增加9％－17％。據(jù)研究，屈頸活動(dòng)亦為脊髓損害的動(dòng)力學(xué)因素。Reid(1960)對(duì)尸體之頸椎過度屈位測(cè)量，此體位將脊髓推離椎管前壁3mm所需的力為400～1000g。Breig(1966)離體試驗(yàn)證明，游離懸吊的脊髓僅用極小負(fù)荷（如其自身重量)即將其拉長(zhǎng)至極限，負(fù)荷達(dá)350g時(shí)其不再拉長(zhǎng)，作用力超過脊髓或耐受程度時(shí)，即發(fā)生損害。O’Corlell(1965)指出，在骨刺特別嚴(yán)重的情況下，頸椎活動(dòng)造成反復(fù)微小創(chuàng)傷比單純的壓迫更加重要。Aolams（1971)發(fā)現(xiàn)頸椎活動(dòng)范圍大的患者治療效果差。Barnes（1984)對(duì)45例作保守治療的脊髓型頸椎病進(jìn)行平均8．2年的隨訪結(jié)果，頸椎活動(dòng)范圍大的患者保守治療后病情惡化。Matsunaga（1994)報(bào)告207例OPLL患者。隨訪十年三個(gè)月，發(fā)現(xiàn)頸椎活動(dòng)度大是引起患者癥狀出現(xiàn)或加重的重要因素之一。Denn（1991)對(duì)一些Hoffmann征陰性而被疑為脊髓型頸椎病患者，讓其反復(fù)的伸屈頸部活動(dòng)后，Hoffmann征變?yōu)殛栃�，將此稱為動(dòng)力性Hoffmann征陽性（Positive Dynamic Hoffmann's Sign)。有報(bào)告手足徐動(dòng)癥中脊髓損害癥狀出現(xiàn)較早，發(fā)病率高。
2、頸椎不穩(wěn)定學(xué)說
頸椎不穩(wěn)定是頸椎病發(fā)病的因素之一。1956年，O’Conel及Adorm（1967)認(rèn)為脊髓型頸椎病是因頸椎退行性改變?cè)斐刹环�(wěn)定所致，頸椎伸屈活動(dòng)時(shí)，脊髓在椎體后緣骨贅上反復(fù)摩擦、引起脊髓微小創(chuàng)傷致使脊髓病理損害。Gooding（1974)亦指出，頸椎退行性改變所致不穩(wěn)定，椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)可引起脊髓側(cè)方動(dòng)脈及其分枝（參與構(gòu)成脊髓表面的軟膜吻合)的痙攣，強(qiáng)調(diào)了不穩(wěn)定椎節(jié)之交感神經(jīng)受到刺激反射性引起上述動(dòng)脈的痙攣，導(dǎo)致脊髓局部血流量減少。脊髓受壓、不穩(wěn)定椎節(jié)反復(fù)活動(dòng)，頸脊髓反復(fù)發(fā)生一過性缺血，若頻繁出現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、則可漸漸發(fā)生脊髓病。Wantanuki（1976)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)，他對(duì)動(dòng)物頸部的交感神經(jīng)干或軟脊膜上的交感神經(jīng)叢行電刺激，發(fā)現(xiàn)脊髓冠狀動(dòng)脈網(wǎng)交界區(qū)血管痙攣或栓塞所致該血管支配區(qū)內(nèi)的脊髓產(chǎn)生變性或壞死。切斷頸部交感神經(jīng)干或靜脈內(nèi)注射正腎上腺素后，脊髓及其血管亦發(fā)生與上述相同的改變。血管反復(fù)痙攣，形成局部的缺血再灌注，此過程可造成自由基的大量產(chǎn)生，對(duì)脊髓造成損害。秦茂春等（1995)對(duì)30例脊髓型頸椎病的腦脊液中MDA（丙二醛)水平進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者腦脊液中MDA水平明顯高于對(duì)照組，提示自由基在脊髓型頸椎病中產(chǎn)生增加。因MDA是自由基破壞神經(jīng)系統(tǒng)中的脂類物質(zhì)的主要產(chǎn)物，椎管擴(kuò)大術(shù)后患者腦脊液中MDA水平較術(shù)前明顯下降，提示自由基生成減少，說明自由基可能參與了頸脊髓病發(fā)病。
臨床實(shí)踐證明，對(duì)本病早期、部分患者，經(jīng)頸部制動(dòng)、臥床休息等措施，可使癥狀暫時(shí)的減輕；手術(shù)治療僅行病變椎間之間盤切除十植骨融合術(shù)，可獲得較好療效；單純行頸椎間盤切除，未行植融合者療效不太滿意。以上說明，頸椎不穩(wěn)定在本病發(fā)病中的作用，需予重視。
3、血液循環(huán)障礙學(xué)說
除上述因素所致脊髓、神經(jīng)根直接損害外，與此同時(shí)，脊髓血循環(huán)障礙參與了本病的發(fā)病。Brain（1948)首先提出血管因素可能參與本病的發(fā)病。Allen（1952)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者屈頸位脊髓變扁、顏色蒼白。Mari和Druckman（1953)分析4例間盤突出致脊髓受壓，發(fā)現(xiàn)脊髓損害區(qū)與脊前動(dòng)脈供血區(qū)基本一致，推測(cè)突出間盤壓迫、扭曲脊前動(dòng)脈及其分枝致供血減少造成脊髓缺血性損害。Taylor（1964)亦認(rèn)為本病的脊髓病理改變特征同血管阻塞所致脊髓損害相近。并強(qiáng)調(diào)根動(dòng)脈在椎間孔內(nèi)受壓是致成脊髓缺血性損害的原因。亦有學(xué)者報(bào)告神經(jīng)根軸周圍發(fā)生纖維化束縛了根動(dòng)脈致脊髓血供減少。Breig (1966)研究指出，頸屈位脊髓張力增大，脊髓腹側(cè)受椎體后緣骨贅擠壓變?yōu)楸馄�，前后減小，同時(shí)脊髓側(cè)方受到間接應(yīng)力而使橫徑增大。據(jù)引，認(rèn)為脊髓中溝動(dòng)脈的橫向走行的動(dòng)脈分支受到牽拉而變長(zhǎng)，椎管狹窄致成累積性脊髓缺血性損害，使脊髓前2／3部分缺血，其中包括灰質(zhì)大部，由于應(yīng)力集中在中央灰質(zhì)區(qū)，使其內(nèi)小的靜脈受壓，這樣更使局部灌注不足。Penning將脊髓腹背側(cè)受壓作用稱之為“鉗夾機(jī)制”，使局部微循環(huán)障礙。1972年，Hukuda和Wilson的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)脊髓受壓節(jié)段局部缺血，且證明術(shù)中低血壓可使脊髓梗塞，因而癥狀加重。1968年Shinomura和Hukuda等氏，針對(duì)血管因素參與本病的發(fā)病所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究，在單純阻斷單或雙側(cè)椎動(dòng)脈均未造成犬脊髓組織學(xué)損害。但是，當(dāng)結(jié)扎雙側(cè)椎動(dòng)脈時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸脊髓內(nèi)組織氧分壓下降，提示頸脊髓發(fā)生了潛在的供血不全，對(duì)脊髓前動(dòng)脈阻斷可致脊髓腹側(cè)1／3的缺血損害，對(duì)椎體側(cè)束無影響；軟膜血管叢阻斷可致成實(shí)驗(yàn)性半側(cè)肢體癱瘓。由此，作者認(rèn)為缺血性頸脊髓病的發(fā)生與脊髓表面分布的動(dòng)脈血流障礙有密切關(guān)系。Wantanuki（1976)實(shí)驗(yàn)研究，以電刺激頸部交感神經(jīng)干或脊髓上的交感神經(jīng)叢，發(fā)現(xiàn)脊髓冠狀動(dòng)脈網(wǎng)交界區(qū)血管痙攣，甚至栓塞致成其血管支配區(qū)內(nèi)脊髓變性或壞死。切斷頸部交感神經(jīng)干或靜脈內(nèi)注人正腎上腺素亦可出現(xiàn)上述改變。其認(rèn)為頸椎退行性改變之不穩(wěn)定節(jié)段及其突出物可通過對(duì)交感神經(jīng)刺激脊髓血管痙攣而呈現(xiàn)脊髓損害癥狀。
發(fā)育性頸椎管狹窄或存在OPLL繼發(fā)椎管狹窄時(shí)，是本病發(fā)病的前置因素，因頸椎管儲(chǔ)備間隙減少，合并上述機(jī)械性壓迫因素或頸椎不穩(wěn)定時(shí)極易發(fā)病。
四、病理
因尸檢材料獲取較難，迄今為止，全世界有關(guān)本病尸檢病理報(bào)告約90例。通過研究，對(duì)本病的病理改變已有初步認(rèn)識(shí)。
本病脊髓灰白質(zhì)均可發(fā)生改變。受壓節(jié)段脊髓改變最為顯著，且向上、下擴(kuò)展。病變嚴(yán)重程度與脊髓節(jié)段之脊髓壓迫比率（即形變后脊髓的矢徑與橫徑比值)和脊髓殘存面積具有良好的相關(guān)性。即脊髓受壓愈重，組織學(xué)損害愈明顯。
灰質(zhì)損害主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的脫失及殘存神經(jīng)元的缺血性改變，最終可為灰質(zhì)內(nèi)壞死病灶形成，出現(xiàn)空洞。白質(zhì)病變主人為脫髓鞘改變，常呈局灶性分布。
有關(guān)脊髓灰白質(zhì)發(fā)生損害的進(jìn)展方式，Ogino（1983)認(rèn)為，首先是白質(zhì)的后外側(cè)部分（皮質(zhì)脊髓側(cè)束)受侵犯，脊髓輕微壓迫，即可出現(xiàn)損害。脊髓壓迫比率＜ 2O％時(shí)，才出現(xiàn)灰質(zhì)內(nèi)局灶性梗塞及前角神經(jīng)元的脫失。Ito（1995)新近的研究卻與上述看法不同。認(rèn)為首先是灰質(zhì)前角和灰質(zhì)聯(lián)合區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元發(fā)生萎縮甚至脫失，而后才有白質(zhì)改變，其主要位于側(cè)、后索。他發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)局灶性脫髓鞘改變區(qū)域內(nèi)，有許多髓鞘變薄的神經(jīng)纖維，提示髓鞘的再生。認(rèn)為治療后，本病神經(jīng)功能的恢復(fù)與此有關(guān)。一般認(rèn)為白質(zhì)前索常改變不重，僅在脊髓發(fā)生橫貫性損害時(shí)，才有嚴(yán)重?fù)p害。
脊髓壞變區(qū)內(nèi)，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生，其程度不一。常伴有非膠質(zhì)性壞死。髓內(nèi)小血管壁增厚，透明樣變數(shù)量增多，此與受損節(jié)段脊髓慢性缺氧可能有關(guān)，是一種病理性代償表現(xiàn)。
五、病理生理
頸椎位于較為固定的胸椎和有一定重量的頭顱之間，活動(dòng)度較胸椎和腰椎大，動(dòng)作快速且靈敏，具有保持頭顱平衡的功能；頸椎容易發(fā)生勞損，使其老化性速度加快，一般30歲以后就有椎間盤變性，其順序以C5－6、C6－7及C4－5椎間盤最易出現(xiàn)病變。
頸椎變性：變性最先出現(xiàn)于椎間盤，在成年的早期就已開始，隨著年齡增長(zhǎng)，變性程度逐漸加重，是一種生理老化變性現(xiàn)象，若變性超出了相應(yīng)的年齡范圍，則成為病理性改變，按變性進(jìn)展程度可分為：
（1)椎間盤變性期：髓核是一種膠狀體，含水量很高，吸濕性很強(qiáng)，由于其內(nèi)在壓力的滲透壓而能吸收，排出水份，其營(yíng)養(yǎng)來自椎體內(nèi)血液的彌散作用來供應(yīng)。髓核發(fā)生變性后，其中的硫酸軟骨素和含水量逐漸減少，膨脹和彈性均減退，易被壓縮，髓核的膠質(zhì)結(jié)構(gòu)變?yōu)椴痪鶆颍誓酀{樣，此種變化在60歲以上老人可視為正常變化；但當(dāng)與年齡不相符而早期出現(xiàn)時(shí)，則為異常改變，纖維環(huán)一般在20歲停止發(fā)育，開始變性后，其纖維相互分離形成裂隙或斷裂。失去其牽張力和彈性。在此期，髓核容易穿過裂隙向外突出，突人椎體內(nèi)形成施莫氏結(jié)節(jié)，一般無癥狀，若突向椎管或椎間孔則引起臨床癥狀。
（2)椎骨內(nèi)不穩(wěn)期：間盤變性后，由于纖維環(huán)的耐牽伸力和耐壓縮力減退，髓核結(jié)構(gòu)不勻稱，椎體間活動(dòng)失調(diào)。活動(dòng)不均勻而且活動(dòng)度增大。由于纖維環(huán)外周部纖維的牽拉作用，椎體在其上、下緣韌帶附著部發(fā)生牽伸性骨刺，但骨刺較小。間盤受擠壓時(shí)，纖維環(huán)向四周隆突。在此期，易于受傷勞損，甚至關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)脫位。引起項(xiàng)背疼痛。疼痛可位于不穩(wěn)的椎骨部或反射到肩腫部，疼痛深在，勞累時(shí)加重，休息后減輕，并伴有保護(hù)性肌緊張，控制疼痛后的伸、屈側(cè)位X線相可見椎骨間不穩(wěn)，椎間活動(dòng)增加時(shí)，并有牽拉性骨刺。
（3)椎骨間過伸期：纖維環(huán)的前部、前縱韌帶和屈頸肌具有控制頸椎伸展的作用。纖維環(huán)變性后。其耐牽伸力減弱。若屈頸肌力弱，同時(shí)前縱韌帶因變性而牽張力減弱。則椎骨間易于過伸。使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊受到牽張而變?nèi)醪l(fā)生過伸性半脫位。椎體緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)亦變性增殖并有骨質(zhì)增生。黃韌帶亦變性，增殖變厚，彈性減退，頸伸展時(shí)突向椎管內(nèi)，使椎管容積變小。在此期，易頸痛并有肩和上肢的放射痛。頸過伸時(shí)痛加重，有肌痙攣，臨床休息使頸微屈時(shí)疼痛減輕或消失，側(cè)位頸椎X線片顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面重疊，下關(guān)節(jié)面滑向后方，椎體緣有骨刺。
（4)椎間狹窄期：椎間盤抗壓縮力十分減弱，纖維環(huán)膨出更加顯著，椎間隙變窄，椎體緣的骨刺明顯增大，椎骨間之活動(dòng)度減少甚至僵直，而鄰近的椎骨間卻代償性活動(dòng)加大，使其變性程度加重。此期不易產(chǎn)生急性疼痛癥狀，患者多為中年以上的老年人，自感頸部發(fā)僵，活動(dòng)度減小，僅在勞累后疼痛，可因椎管狹窄所致的脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀。頸椎外傷后，易傷及脊髓和神經(jīng)根，X線片顯示椎間隙變窄并有骨刺形成， 90％的60歲以上者，均可有骨刺。
頸椎病的X線所見有：①常見有椎間隙狹窄；②椎體上下緣骨刺形成；③椎體終板下方骨質(zhì)硬化；④鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；⑤項(xiàng)韌帶骨化；⑥椎管矢狀徑狹窄；⑦頸伸屈側(cè)位可見頸椎不穩(wěn)。此外，側(cè)位相上可見頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度之變化。
六、頸椎病的類型、臨床表現(xiàn)與診斷
本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為：（l)神經(jīng)根型，占60％～ 70％多見。（2)脊髓型，占12％～ 30％。（3)椎A(chǔ)型，少見。（4)交感型。上述各型可同時(shí)出現(xiàn)，不易確切劃分，稱之為“混合型”。
（一)頸椎病神經(jīng)根型
此型由于椎間孔處有突出物壓迫頸神經(jīng)根所致，是各型中發(fā)病率最高、最常見，多為單側(cè)發(fā)病，亦可為雙側(cè)。多見于30～SO歲者，起病緩慢，多無外傷史。男性多于女性1倍。以體力勞動(dòng)者多見。
1、癥狀及體征
（I)頸痛和頸部發(fā)僵是常見、最早出現(xiàn)的癥狀。頸部活動(dòng)時(shí)常感有一軋音。（2)肩痛及肩腫骨內(nèi)側(cè)緣部疼痛，上肢放射痛，有時(shí)前胸后背部疼痛。頸活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及呼吸時(shí)，可使疼痛加重。（3)患側(cè)上肢覺沉重，握力減退，有時(shí)持物墜落�？捎醒苓\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀，如手腫脹等。晚期可有肌萎縮及肌束顫動(dòng)。（4)檢查可見，頸僵直，頸活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣部以及受累神經(jīng)所支配的肌肉有壓痛�；紓�(cè)臂叢部可有壓痛。椎間孔部可有壓痛前能使上肢疼痛加重這時(shí)對(duì)確定病變部位有意義。
臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（一手扶持頸做對(duì)抗，另一手將患肢外展，兩手反向牽拉，若有放射痛或麻木感者)陽性。椎間孔壓縮（壓頭)試驗(yàn)（患者頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，出現(xiàn)放射痛)陽性，神經(jīng)檢查觀察知覺、腱反射和肌力的改變，對(duì)確定病變部位有幫助。
C5神經(jīng)根受累：疼痛在頸部，肩胛骨內(nèi)緣、肩部、上臂外側(cè)，很少到前臂；上臂外側(cè)可有麻木及感覺減退區(qū)；三角肌、肽二頭肌、崗上、下肌肌力減弱；肽二頭肌腱反射減弱。
C6神經(jīng)根受壓時(shí)：疼痛在頸部、肩胛骨內(nèi)緣、肩部、前胸部。上臂外側(cè)及前臂橈側(cè)；拇指麻木并感覺減退，示指亦可麻木但輕微；肽二頭肌、肱橈肌及腕伸肌肌力減弱；肱橈肌腱反射減弱或消失。
C7神經(jīng)根受累：疼痛部位同C6神經(jīng)根受累者，前臂疼痛在背側(cè)，手指麻木并感覺減退。示中指麻木輕微，肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌及指伸肌肌力減弱；肱三頭肌腱反射減弱或消失。
C8神經(jīng)根受累：疼痛在頸部、肩部、肩胛骨內(nèi)下緣。前胸部、前臂尺側(cè)，小指及環(huán)指麻木并感覺減退，有時(shí)中指輕微麻木，肱三頭肌、尺神經(jīng)支配的屈指肌，尺側(cè)屈腕肌、手內(nèi)在肌肌力減弱，手及腕部功能障礙較重；一般無腱反射改變，偶見有肱三頭肌腱反射減弱。值得注意的是上位頸神經(jīng)根（C4－6)受累，可出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)的功能障礙，可能為繼發(fā)性前斜角肌痙攣所致。肌電圖檢查對(duì)判斷肌肉損害做輔助診斷。X線所見如前述。
| 臂叢神經(jīng)根損害的癥狀和體征 | ||||
| 神經(jīng)根 | 疼痛部位 | 感覺改變部位 | 肌力減弱 | 腱反射減退或消失 |
| C5 | 肩部及上臂外側(cè) | 上臂外側(cè) | 三角肌、肱二頭肌、崗上、下肌 | 肽二頭肌鍵 |
| C6 | 前臂撓側(cè) | 拇指 | 肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌 | 肱橈肌鍵 |
| C7 | 前臂背側(cè) | 示、中指 | 肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌 | 肱二頭肌健 |
| C8 | 前臂尺側(cè) | 環(huán)指,小指 | 指屈肌 |
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| T1 | 上臂內(nèi)側(cè) | 骨間肌（內(nèi)收外展) |
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| 支配肩胛部肌肉的神經(jīng)根 | |
| 神經(jīng)根 | 肩胛部肌肉 |
| C3-4 | 提肩腫肌 |
| C5 | 菱形肌 |
| C5-6 | 崗上下肌 |
| C6-7 | 背闊肌 |
2、鑒別診斷
凡有頸、肩及上肢痛、麻木,有頸神經(jīng)根受累體征之疾患，均應(yīng)與本病鑒別。（1)腕管綜合征：女性多見，一般在生育年齡或絕經(jīng)期前后，腕管加壓（＋)或垂腕試驗(yàn)（＋)。（2)胸廓出口綜合征：多見于女性，斜角肌試驗(yàn)（Adson)（＋)，上肢外展握拳試驗(yàn)（＋)等。（3)進(jìn)行性肌萎縮側(cè)索硬化癥。（4)網(wǎng)球肘。（5)心絞痛。（6)肩頸部肌筋膜炎；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。（7)尺神經(jīng)炎等。
（二)頸椎病脊髓型
1、臨床表現(xiàn)
占12％－ 3O％,此型神經(jīng)根型為少見，臨床癥狀繁多。既有脊髓損害癥狀。又有神經(jīng)根受損癥狀。典型發(fā)病者：（1)一般發(fā)病緩慢。（2)下肢運(yùn)動(dòng)障礙，最初出現(xiàn)下肢軟弱、行路困難。下肢發(fā)緊、麻木或灼痛等。（3)繼之一側(cè)或雙側(cè)手感覺障礙，如麻木，或運(yùn)動(dòng)障礙，手無力不靈活，持物易墜落。亦有癥狀先出現(xiàn)于上肢，后出現(xiàn)下肢者。（4)軀干部感覺障礙，常在腹部或胸部束帶感。（5)括約肌功能改變，排尿困難，大便秘結(jié)。嚴(yán)重者，下肢痙攣，臥床不起，生活不能自理。多無肩、頸痛。（6)檢查所見，頸活動(dòng)無限制。肌無緊張及壓痛。上、下肢呈痙攣性癱瘓，但上肢在病損節(jié)段水平可出現(xiàn)遲緩性麻痹。四肢肌張力增高、折刀試驗(yàn)（＋)、四肢健反射亢進(jìn)。有臏、踝陣攣（＋)、淺反射消失，若上肢腱反射減弱或消失則表示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。第五頸髓節(jié)受損時(shí)，常常橈骨膜反射減弱或消失，反射性屈指活動(dòng)增強(qiáng)，上肢肌腱反射仍亢進(jìn)。四肢反射活躍，亢進(jìn)，下頜反射正常者,提示頸髓損害在枕骨大孔水平以下。下頜反射亢進(jìn)時(shí)，提示神經(jīng)損害在橋腦以上水平。此體征對(duì)鑒別診斷有意義�？捎屑顾璨【C合征，其特征為手指逃逸征（患手尺側(cè)2～3指不能完全內(nèi)收和伸指，握拳速度慢，10秒鐘內(nèi)握拳為＜2O次。提示 C7髓節(jié)或其上節(jié)段脊髓的錐體束受累。病理反射(＋)，巴彬斯基氏征（＋)，夏刀克氏征（＋)，霍夫曼氏征及羅索里莫氏征（＋)，胸式呼吸減弱或消失。奎氏試驗(yàn)，部分或完全梗阻。當(dāng)無梗阻者，脊髓造影卻有梗阻。腦脊液蛋白高于正常值，一般＜ 100mg％。
2、鑒別診斷
引起脊髓病變?cè)蜉^多。應(yīng)與下列疾病鑒別。
（1)椎管內(nèi)腫瘤。（2)脊髓空洞癥：患者男性，多在20～30歲，有感覺分離現(xiàn)象，即痛、溫覺消失，觸覺存在等。造影及X片正常。（3)進(jìn)行性肌萎縮性側(cè)索硬化癥：為一種原因不明的腦干運(yùn)動(dòng)核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞損害的疾病。多在中年人頸膨大處。發(fā)病慢：a)手內(nèi)在肌萎縮，由遠(yuǎn)向近端發(fā)展；b)下肢痙攣癥狀；c)病變發(fā)展到腦干時(shí)，出現(xiàn)延髓麻痹而亡。鑒別診斷①無感覺障礙，②二便正常，③肌肉顫動(dòng)（肉跳)，④肌電圖示自發(fā)電位，巨大電幅波，⑤脊髓無壓迫。（4)蜘蛛膜炎：造影時(shí)，造影劑不聚集，呈蠟淚狀。
（三)頸椎病交感型
1、臨床表現(xiàn)
此型癥狀最復(fù)雜。頸椎關(guān)節(jié)變性，不但能刺激軀體神經(jīng)，且能直接或反射性地刺激交感神經(jīng)，所以其他類型頸推病多有交感神經(jīng)功能紊亂的癥狀，以交感神經(jīng)功能紊亂癥狀為主的稱之為頸椎病交感神經(jīng)型。多為主觀癥狀，常誤認(rèn)為神經(jīng)官能癥。常見癥狀有：
（1)交感神經(jīng)興奮癥狀：①頭部癥狀：頭痛或偏頭痛、頭沉、頭昏、枕部痛或頸后痛。頭轉(zhuǎn)動(dòng)與癥狀無關(guān)。②眼部癥狀：眼球后痛，眼干澀，視野內(nèi)冒金星，視力改變，霍納氏征（＋)（瞳孔擴(kuò)大，眼球下陷及眼瞼下垂)。③周圍血管癥狀：因血管痙攣，肢體發(fā)涼畏冷，局部溫度↓，肢體遇冷有刺癢感，繼而有紅腫或痛加重。有頭頸、面軀干或肢體麻木，其痛覺減退不按神經(jīng)節(jié)段分布。如指（趾)尖痛等。④心臟癥狀：心律紊亂，心動(dòng)過速。心前區(qū)痛、血壓升高。⑤發(fā)汗障礙：如半側(cè)肢體，單一肢體，頭、雙手、雙足及四肢遠(yuǎn)端等多汗。⑤其他：聽力或聲音改變。
（2)交感神經(jīng)抑制癥狀：交感神經(jīng)抑制亦就是迷走神經(jīng)或付交感神經(jīng)興奮。癥狀有頭昏眼花。心動(dòng)過緩、血壓偏低、胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)或噯氣，流淚、眼瞼下垂、鼻塞，Horner征（＋)（瞳孔縮小、眼裂變小，眼球陷沒)。
診斷較難。若有神經(jīng)根或脊髓損害癥狀時(shí)，有助診斷；壓頭癥狀加重，牽拉頭時(shí)癥狀減輕，則應(yīng)考慮為本�。活i交感神經(jīng)封閉，星狀神經(jīng)節(jié)封閉或高位硬膜外封閉能使癥狀減輕或消失時(shí)，有助診斷本病。
2、鑒別診斷
（l)冠狀動(dòng)脈供血不全。（2)神經(jīng)官能癥。
（四)頸椎病椎動(dòng)脈型
1、臨床表現(xiàn)
正常人，當(dāng)頭向一側(cè)歪曲或扭動(dòng)時(shí)，其同側(cè)椎動(dòng)脈受擠壓，對(duì)側(cè)受到牽張，甚至頭后伸時(shí)椎動(dòng)脈的血流都減少，但無癥狀。頸椎椎間不穩(wěn)及椎間隙狹窄時(shí)，能使椎動(dòng)脈扭曲并受擠壓，鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨刺能壓迫椎動(dòng)脈或刺激其周圍的交感神經(jīng)使其痙攣，管腔變細(xì)，血流量減少，出現(xiàn)腦干供血不全的癥狀。常見有：
（1)發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)有惡心、嘔吐、耳鳴或失聽，這些癥狀多與頸部體位改變有關(guān)。（2)下肢突然無力摔倒，但意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一體位時(shí)發(fā)生。（3)肢體麻木。感覺異常�？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷，有條件者可行MRI檢查。
2、鑒別診斷
（1)內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞。（2)梅尼爾氏綜合征。（3)直立性低血壓（體位性腦貧血)。
七、治療
大部分頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效而需手術(shù)治療。頸椎病脊髓型及頸椎椎管狹窄癥者不應(yīng)推拿治療，牽引治療需慎用。
（一)非手術(shù)治療
1、適應(yīng)證
神經(jīng)根型、交感型、椎A(chǔ)型。
2、治療方法
包括臥床休息、牽引、頸圍領(lǐng)護(hù)頸。按摩推拿。針炙、穴位封閉和中西藥物治療。牽引可取臥位或坐位，頸微屈，重量由3公斤開始，最后可增加到8公斤左右。重量過大常使癥狀加重，不宜采用。牽拉頭部使癥狀加重者，不宜牽引治療。有的患者單以圍領(lǐng)保護(hù)可使癥狀好轉(zhuǎn)。中藥治療效果肯定。對(duì)神經(jīng)根型者可用白芍、木瓜、川穹、甘草為主的中藥治療。用30％丹參或枸己液 0．5～lml痛點(diǎn)或穴封閉亦有效。
1997年我院理科分析 2000例神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)綜合治療效果：優(yōu) 50％，良 40％以上�？梢娚窠�(jīng)根型者 90％以上用非手術(shù)治療可獲較好結(jié)果，推動(dòng)脈型及交感型均先用非手術(shù)治療。
（二)手術(shù)治療
1、適應(yīng)證
（l)脊髓型頸椎病，宜早行手術(shù)治療。（2)頸椎病其它各型，經(jīng)非手術(shù)綜合治療無效或療效不鞏固而反復(fù)發(fā)作者。
2、手術(shù)術(shù)式
分頸前路和頸后路。
（1)頸椎前路術(shù)式的適應(yīng)證：①患者頸椎管中矢徑比椎體中矢狀徑之比值大于 0．75者。②退變之間盤后突及椎體后緣骨贅?biāo)录顾韪箓?cè)受壓（經(jīng)脊髓造影或 MRI證實(shí))者。③節(jié)段性頸椎間不穩(wěn)定者。④廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者。⑤孤立型（亦稱其他型)后縱韌帶骨化者。其連續(xù)型等因骨化范圍廣泛、且時(shí)有骨化塊與硬膜緊密粘連致減壓不徹底或可能傷及脊髓，所以常放棄前路手術(shù)。⑥鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或間盤壓迫椎動(dòng)脈或神經(jīng)根者。⑦椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者。⑧局限性頸椎管狹窄者。
前路椎間盤切除并自體骨移植行椎間植骨融合術(shù)。以達(dá)減壓和穩(wěn)定頸椎的目的。骨刺＞3mm者，切除椎間盤同時(shí)，行骨刺刮除術(shù)。一般不用內(nèi)固定，不提倡切除間盤后不植骨。
（2)頸后路術(shù)式指征：常用椎管擴(kuò)大術(shù)（單、雙開門術(shù))，因椎板切除可有瘢痕粘連，頸椎不穩(wěn)定問題，故一般棄除此術(shù)式。適應(yīng)證如下：①?gòu)V范圍發(fā)育性頸椎椎管狹窄（合并退變性因素)。②頸椎后縱韌帶骨化（ossificationof the posterior longitudinal ligament，簡(jiǎn)稱OPL)所致繼發(fā)性廣范圍椎管狹窄者。③頸椎病3、4個(gè)椎間以上的多發(fā)性病變（或退變性椎管狹窄)者。④黃韌帶肥厚所致脊髓背側(cè)受壓出現(xiàn)頸髓病者。⑤椎管內(nèi)腫瘤。⑤頸前路術(shù)后，癥狀改善不佳時(shí)，經(jīng)檢查綜合分析后，有時(shí)需后路術(shù)。
并發(fā)癥：開展手術(shù)早期，可有多種并發(fā)癥。近10來并發(fā)癥少。
療效：病程在1年以內(nèi)者為佳，2年以上者療效不如前者，但亦有療效極佳的病例。神經(jīng)根型優(yōu)良率為 90％。脊髓型為 80％，交感型為77％。
