第 一 軍 醫(yī) 大 學(xué) 教 案 首 頁
| 單位及科室 | 一院核醫(yī)學(xué)科 | 教師姓名 | 王全師 | 技術(shù)職務(wù) | 副 教 授 | ||||
| 課程名稱 | 臨床核醫(yī)學(xué) | 教材版本 | 《臨床核醫(yī)學(xué)》黃祖漢主編 彭武和副主編 | 授課方式 （大課) | 理論授課（10) | ||||
| 授課內(nèi)容 | 第 篇第 四、五、九章 第 節(jié) | 學(xué) 時 | 10 | ||||||
| 專業(yè)年級 | 2002年級醫(yī)學(xué)影像專升本(228人) | 教學(xué)日期 | 2003年11 月17－28日 | ||||||
| 主要內(nèi)容 （按教學(xué)大綱要求) | 1． 腦顯像,腦血流灌注顯像, 2. 腦糖代謝和受體顯像 3． 骨顯像,三相骨顯像 4. 甲狀腺功能測定 5.甲狀腺顯像,腎上腺顯像 | ||||||||
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 掌握腦血流灌注顯像, 骨顯像甲狀腺功能測定, 甲狀腺顯像,腎上腺顯像的原理、臨床意義、注意事項。 熟悉檢查方法。 | ||||||||
| 重 點 難 點 | 重點：原理、臨床意義。 難點：原理枯燥、內(nèi)容廣泛。 | ||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | 幻燈片（多媒體教學(xué)) | ||||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | Cerebral Flow Perfusion Tomography Imaging (腦血流灌注斷層顯像)；Cerebral Static Imaging (腦靜態(tài)顯像)； Bone Imaging (骨顯像)；Thyroid Imaging等40個英語單詞及詞組。 | ||||||||
| 有關(guān)本課題的新 進(jìn) 展 | 1．分子核醫(yī)學(xué)，基因顯像，受體顯像； 2.糖、氨基酸，膽堿代謝顯像； 3. PET及PET-CT、SPECT/PET原理及圖像融合。 | ||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題 課堂測試題 | 復(fù)習(xí)思考題：1．簡述腦血流灌注斷層顯像的原理及臨床意義？ 2. 18F-FDG PET顯像的原理是什么？3.骨顯像能為臨床解決哪些問題？4.甲狀腺功能測定的臨床價值有哪些？檢查過程中應(yīng)注意什么問題？5.腎上腺顯像的基本原理及臨床意義？ 課堂測試題：1.腦顯像劑的種類（完整回答)？2.腦血流灌注顯像與CT、MRI相比有何不同？3.骨顯像的方式有哪些？4.99mTc-MDP與 18F-FDG PET顯像骨顯像原理有哪些不同？5.甲狀腺顯像及功能測定過程中應(yīng)注意什么問題？ | ||||||||
| 教 研 室 審查意見 | |||||||||
| 備 注 | 課前先將問題提出，讓學(xué)生自己思考，帶著問題學(xué)。 | ||||||||
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第 一 軍 醫(yī) 大 學(xué) 教 案 用 紙
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授 課 內(nèi) 容
課堂設(shè)計 一、教學(xué)方法： 神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)是臨床較常見的疾病，目前診斷方法也較多。因此，我們先介紹顯像原理，激發(fā)學(xué)生的參與積極性，進(jìn)行各種影像學(xué)比較，采用“過程參與教學(xué)法”方式進(jìn)行。希望能充分發(fā)揮學(xué)員的獨立思考能力，靈活運用分析方法，最終達(dá)到能利用核醫(yī)學(xué)方法診斷常見的神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。 二、教學(xué)手段： 以多媒體幻燈片為主，輔以示教片、板書，充分講透理論。然后，以教學(xué)片實習(xí)，病例討論，從而達(dá)到學(xué)會診斷方法，掌握用核醫(yī)學(xué)方法常見神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷。 三、時間分配： 第五章 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)概述１0分鐘。 腦血流灌注斷層顯像３０分鐘。 腦血管動態(tài)顯像３０分鐘。 小結(jié)10分鐘。 腦靜態(tài)顯像1０分鐘。 腦脊髓池顯像1０分鐘。 腦代謝顯像40分鐘。 腦受體顯像１0分鐘。 小結(jié)10分鐘。 第九章 骨骼系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)概述10分鐘 靜態(tài)骨顯像40分鐘 動態(tài)骨顯像20分鐘 小結(jié)10分鐘。 第四章 內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)概述10分鐘 甲狀腺功能測定40分鐘 甲狀腺顯像40分鐘 甲狀腺代謝顯像40分鐘 腎上腺顯像20分鐘 腎上腺代謝顯像20分鐘 小結(jié)10分鐘
第五章 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)概述：腦顯像的種類：
第一節(jié) 腦血流灌注斷層顯像（Cerebral Flow Perfusion Tomography Imaging) 一、原理 l顯像劑：電中性、脂溶性、小分子，能自由通過血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)； lIV的顯像劑進(jìn)入腦細(xì)胞后，在水解酶或脫脂酶的作用下轉(zhuǎn)為水溶性，不能反向通過血腦屏障而較長時間沉積在腦細(xì)胞內(nèi)； l進(jìn)入腦細(xì)胞的量與局部腦血流量成正比； lSPECT體外斷層顯像即可得到腦內(nèi)各個局部的血流分布圖像。 二、方法 （一)顯像劑 l99mTc-HMPAO(六甲基丙烯胺虧) l99mTc-ECD（雙胱乙酯) （二)采集和處理 l封閉視聽10min，IV顯像劑繼續(xù)封閉視聽5～10min. lSPECT采集 l圖像重建 三、圖像分析 l正常圖像： 圖片 l異常圖像： 圖片 四、臨床意義 （一)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA) lTIA特點：起病突然、癥狀消失快，不及時處理，易發(fā)生腦梗塞； lCT、MRI檢出率：0～25％ lSPECT血流灌注斷層顯像檢出率 >50% l乙酰唑胺（Diamox)試驗：提高檢出率 （二)腦梗塞 l腦梗塞時，血管閉塞，顯像圖可見病變部位放射性缺損，缺損范圍與血管分布一致。 l檢出率：100％ l發(fā)病初期CT、MRI難以檢出。 l形成明顯結(jié)構(gòu)改變后，SPECT、 CT、MRI基本一致，但SPECT顯示病灶比CT、MRI大。 | 方法、手 段、時間 以多媒體幻燈片為主，輔以示教片、板書，充分講透理論。然后，以教學(xué)片實習(xí)，病例討論，從而達(dá)到學(xué)會診斷方法，掌握用核醫(yī)學(xué)方法常見神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷。 結(jié)合多媒體幻燈動畫演示顯像原理，采用對比影像學(xué)方法顯示各種影像技術(shù)的優(yōu)勢與不足，從而掌握核醫(yī)學(xué)影像的特點。 講清顯像原理后，注意啟發(fā)式教學(xué) 。 |
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授 課 內(nèi) 容 l病變周圍可有過度灌注：側(cè)枝循環(huán)。 l對側(cè)小腦失聯(lián)絡(luò)：皮質(zhì)－橋腦－小腦降束受累。 l早期診斷、估測病情、判斷預(yù)后。 （三)癲癇灶定位診斷 l原發(fā)系頑固性癲癇： l發(fā)作期：放射性濃聚灶 l發(fā)作間期：放射性減低灶 l檢出率：70～80％。 （四)癡呆 l早老性癡呆（AD)、多發(fā)性梗塞性癡呆（MID)； l檢出率：約76％，病情重檢出率高； lAD：雙側(cè)頂葉，雙側(cè)顳葉對稱性血流灌注減少； lMID：大腦皮質(zhì)多發(fā)明顯血流灌注減少，呈不對稱性散在分布； l頂葉，顳葉血流灌注減少程度與智力受損程度相關(guān)。 （五)偏頭痛 l腦血管舒縮功能紊亂，血管緊張度改變，導(dǎo)致局部腦血流量異常。 l發(fā)作期：局部血流量增加； l發(fā)作間期、間期：局部血流量減少。 l檢出率：50％ lCT、MRI：多為陰性。 五、注意事項 l對稱性 ：先天發(fā)育，擺位不正。 l視聽影響 l采集過程中位置不變 l采集的信息量足夠 l圖像重建方法正確
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授 課 內(nèi) 容 第二節(jié) 腦血管動態(tài)顯像（Cerebrovascular Dynamic Imaging) 一、原理 l99mTcO4-、99mTc-DTPA等不能通過正常血腦屏障的顯像劑，隨血液一起在血管內(nèi)流動； l用SPECT連續(xù)動態(tài)的記錄顯像劑在血管內(nèi)灌注、分布及清除的全過程； l了解腦血管的形態(tài)、走行及血流動力學(xué)改變。 二、方法 l顯像劑： 99mTcO4-、99mTc-DTPA，劑量370～740MBq（10～20mCi)； l采集方法：探頭置前位，包括頭頸部； l“彈丸”式肘靜脈注射顯像劑，立即采集； l速度：1幀/2s，采集40～60s; l獲得動脈相、毛細(xì)血管相、靜脈相。 三、圖像分析 l動脈相：頸內(nèi)動脈顯影起，顱底Willis環(huán)、兩側(cè)大腦前中動脈陸續(xù)顯影，雙側(cè)對稱的“五叉”形，歷時約4s； l毛細(xì)血管相： “五叉”影像消退后，顯像劑在毛細(xì)血管內(nèi)彌散分布，歷時約2s； l靜脈相：上矢狀竇開始顯像，腦內(nèi)放射性逐漸減少，消失，隨后再次循環(huán)開始，歷時約7s. 四、臨床意義 l腦動靜脈血管畸形（AVM)：動靜脈血管畸形處動脈相出現(xiàn)局部過度灌注，無毛細(xì)血管相，靜脈相消退迅速，硬腦膜竇提前出現(xiàn)，靈敏度：80～100％； l動脈瘤：病灶處動脈相可見異常濃聚影，靜脈相濃聚區(qū)不消退或消退延遲，以此可與動靜脈血管畸形相鑒別。 l腦梗塞：動脈相和毛細(xì)血管相患側(cè)腦血流灌注減少；靜脈相由于梗塞部位消退減慢而出現(xiàn)放射性增強，即“反轉(zhuǎn)現(xiàn)象”梗塞恢復(fù)期，側(cè)枝循環(huán)建立，動脈相梗塞區(qū)灌注高于建側(cè)。 五、注意事項 注意靜脈注射“彈丸”的質(zhì)量。
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授 課 內(nèi) 容
第三節(jié) 腦靜態(tài)顯像（Cerebral Static Imaging) 一、原理 l正常情況下，一些水溶性藥物不能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，只能在血竇和血管中存留； l當(dāng)腦組織發(fā)生病變（如：腫瘤、炎癥、血管病變等)時，血腦屏障被破壞，放射性藥物進(jìn)入病變區(qū)，局部呈放射性濃聚影； l檢查血腦屏障的完整性。
二、方法 l顯像劑：99mTcO4-、99mTc-DTPA，劑量370～740MBq（10～20mCi)；腫瘤顯像劑（201Tl、 99mTc- MIBI、111In-McAb )；炎癥顯像劑（ 111In-WBC、 99mTc-IgG). l 顯像方法： l顯像前30分鐘口服過氯酸鉀200～400mg,封閉脈絡(luò)叢， l顯像體位：前位、后位、左側(cè)位、右側(cè)位、頂位。根據(jù)情況可增加體位。 三、圖像分析 l正常腦組織為空白區(qū)，頭皮、板障、腦膜血竇，顳肌呈放射性濃聚區(qū)，上矢狀竇、海綿竇、橫竇、竇匯于不同體位圖像可清晰顯示。 四、臨床應(yīng)用 （一)腦腫瘤 ：局部見放射性濃聚影，陽性率約88.7%。 l99mTcO4-、99mTc-DTPA，特異性差； l201Tl、 99mTc- MIBI、111In-McAb特異性較高，可診斷復(fù)發(fā)。 （二)腦膿腫 l病灶處局限性放射性濃聚影； l“輪圈征”：病灶出現(xiàn)壞死，膿腔形成； l蜂窩狀膿腫：病灶內(nèi)放射性分布不均勻； l99mTcO4-、99mTc-DTPA，陽性率：90％，特異性差； l111In-WBC顯像特異性較高，但費用高。 （三)其它 l也可以用于腦梗塞，硬膜下血腫，腦膜炎等。 五、注意事項 l封閉脈絡(luò)叢以免出現(xiàn)假陽性。
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授 課 內(nèi) 容 第四節(jié) 腦脊髓池顯像（Cerebrospinal Fluicl Imaging)
l將99mTc-DTPA經(jīng)腰穿注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔； l 99mTc-DTPA隨腦脊液回流進(jìn)入顱內(nèi)，并依次進(jìn)入各腦室池，最后達(dá)到大腦凸面被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，進(jìn)入血循環(huán)； l各時相顯像圖可顯示腦脊液的循環(huán)路徑和動力學(xué)改變。 二、方法 一)顯像劑 l99mTc-DTPA，185～370MBq（5～10mCi); (二)顯像方法 l常規(guī)腰穿，用腦脊液將99mTc-DTPA稀釋至2～3 ml，然后，緩慢將顯像劑注入腦脊液中， l注射后分別于1、3、6、24h，進(jìn)行頭前位、后位、側(cè)位顯 三、圖像分析 像。 l正常人注入顯像劑1h后，顯像劑到達(dá)頸斷蛛網(wǎng)膜下腔，此時，小腦延髓池開始需影； l3～6h各基底池（橋腦池、腳間池、交叉池、外側(cè)裂池)、四疊體池、胼胝體池、與小腦凸面相繼顯影； l前位、后位圖像：向上的三叉形，基底為基底池和四疊體池的重疊顯影，中央為胼胝體池，兩側(cè)為外側(cè)裂池，其間的空白區(qū)為側(cè)腦室。 l正常情況下，由于腦室具有泵功能，腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液只能按一定路徑流出腦室，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液則不能流入腦室，因此，側(cè)腦室無放射性聚積。 l24h各基底池僅有少許放射性存留，三叉影消失，放射性向大腦凸面聚積，影如傘狀。各時相兩側(cè)影像基本對稱。 四、臨床應(yīng)用
1.交通性腦積水 l交通性腦積水的原因： （1)蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎癥、 或損傷而使蛛網(wǎng)膜出血粘連、或在外力壓迫下出現(xiàn)腦脊液回流不暢； l導(dǎo)致腦脊液增多，腦室泵功能逐漸喪失； l一是出現(xiàn)腦脊液反流入腦室，顯像劑隨之進(jìn)腦室，出現(xiàn)腦室顯像。 l二是出現(xiàn)引流延遲，影像可見大腦凸面24h后仍未見放射性濃聚，
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授 課 內(nèi) 容 2.腦脊液漏的診斷 l耳漏：前位、后位顯示； l鼻漏：側(cè)位顯示； l顯像劑經(jīng)顱底蛛網(wǎng)膜下腔流入耳道或鼻腔，有時可顯示漏管位置。 3.腦穿透性畸形 l頭顱彭出部位可見明顯放射性濃聚，并與腦室或蛛網(wǎng)膜下腔顯像溝通，清除緩慢。 4.蛛網(wǎng)膜下腔囊腫 l可表現(xiàn)為局限性異常放射性濃聚。 五、注意事項 l無菌操作； l鼻漏于鼻孔加棉球； l耳漏可耳道加棉球； l顱內(nèi)壓高時腰穿給藥要小心，防止腦疝。
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授 課 內(nèi) 容 第五節(jié) 腦代謝顯像腦受體顯像（Cerebrospinal Fluicl Imaging) 一．原理 PET是Positron Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文則為：正電子發(fā)射型電子計算機斷層。是利用正電子發(fā)射體標(biāo)記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶、受體的配體及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子水平顯示機體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學(xué)顯像。PET的應(yīng)用使核醫(yī)學(xué)邁入分子核醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元。 PET顯像的物理原理是利用回旋加速器，加速帶電粒子（如質(zhì)子、 氘核)轟擊靶核，通過核反應(yīng)產(chǎn)生正電子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等)，并合成相應(yīng)的顯像劑，引入機體后定位于靶器官，這些核素在衰變過程中發(fā)射正電子，這種正電子在組織中運行很短距離后（<1mm)，即與周圍物質(zhì)中的電子相互作用，發(fā)生湮沒輻射，發(fā)射出方向相反、能量相等（511kev)的兩個光子。PET顯像是采用一系列成對的互成180°排列并與符合線路相連的探測器來探測湮沒輻射光子，從而獲得機體正電子核素的斷層分布圖，顯示病變的位置、形態(tài)、大小和代謝功能，對疾病進(jìn)行診斷。 二．示蹤劑 1. 18F-FDG： 18F-FDG（2-Fluorine-18-Fluoro-2-deeoxy-D-glucose，2-氟-18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖)。 2. 氨基酸 L-甲基-11C-蛋氨酸(11C-MET)、L-1-11C-亮氨酸、L-11C-酪氨酸、L-11C-苯丙氨酸、L-1-11C-蛋氨酸、L-2-18F-酪氨酸、O-(2-18F-氟代乙基)-L-酪氨酸(FET)、L-6-18F-氟代多巴(18F-FDOPA)、L-4-18F-苯丙氨酸、11C-氨基異丙氨酸及13N-谷氨酸等。 3. 核酸類： 11C-胸腺嘧啶(11C-TdR)和5-18F-氟脲嘧啶(5-18F-FU) 是較常用的核酸類代謝顯像劑， 4. 膽堿： 甲基-11C-膽堿是較常用的膽堿代謝顯像劑 5. 15O-H2O 6．受體顯像劑 | 方法、手 段、時間 |
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授 課 內(nèi) 容 三． PET在腦腫瘤中的應(yīng)用 （一)膠質(zhì)瘤（glioma) 星形細(xì)胞瘤的早期診斷及良、惡性鑒別是臨床確定治療方案的依據(jù)，并直接影響患者的治療效果和預(yù)后。18F-FDG PET顯像對星形細(xì)胞瘤的良惡性鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。 1．星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅰ級： 18F-FDG PET顯像表現(xiàn)為低代謝影像，病灶的放射性濃聚程度低于正常腦組織，閱片時注意與CT、MRI相對照。 2．星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ～Ⅲ級： 可以表現(xiàn)為高代謝病灶，尤其以病灶邊緣明顯，病灶的中心部位可表現(xiàn)為低代謝灶。 3．星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅲ、Ⅳ級： 在18F-FDG PET顯像時表現(xiàn)為高代謝病灶，腫瘤病灶顯示為放射性異常濃聚影，甚至可以高于相鄰的皮質(zhì)，當(dāng)腫瘤內(nèi)部發(fā)生出血、壞死時，相應(yīng)部位可表現(xiàn)為放射性缺損。因此，根據(jù)星形細(xì)胞瘤病灶對18F-FDG的濃聚程度可以鑒別其良惡性。 4． 評價療效監(jiān)測復(fù)發(fā)： 腫瘤細(xì)胞對18F-FDG濃聚程度的降低是放、化療有效的標(biāo)志，在腫瘤治療過程中，應(yīng)用18F-FDG PET顯像進(jìn)行連續(xù)動態(tài)觀察，根據(jù)病灶對18F-FDG濃聚程度的變化判斷腫瘤細(xì)胞對治療的反應(yīng)，可用于療效評價。對于手術(shù)治療的患者，18F-FDG PET顯像可以早期發(fā)現(xiàn)殘余病灶，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。星形細(xì)胞瘤具有很強的復(fù)發(fā)性，CT/MRI對于星形細(xì)胞瘤手術(shù)或放療后是治療后復(fù)發(fā)或是治療后疤痕形成的鑒別有一定困難，而18F-FDG PET顯像則具有很強的優(yōu)勢，因為治療后形成疤痕的糖代謝水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于復(fù)發(fā)的腫瘤組織，在18F-FDG PET顯像圖上治療后形成疤痕組織表現(xiàn)為放射性減低影（即低代謝灶)，復(fù)發(fā)的腫瘤組織表現(xiàn)為放射性濃聚影（即高代謝灶)(圖11-18)。大量臨床研究結(jié)果證明，18F-FDG PET顯像是鑒別星形細(xì)胞瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或治療后疤痕形成的有效手段。 此外，18F-FDG PET顯像也可用于髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma)的診斷及療效評價。 （二)腦膜瘤 腦膜瘤（meningioma)大多起源于埋在上矢狀竇兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜絨毛的細(xì)胞巢，也可起源于腦膜的成纖維細(xì)胞。腫瘤常見于上矢狀竇兩側(cè)、蝶骨嵴、嗅溝、小腦橋腦角等處。腦膜瘤多為良性，生長緩慢，易于手術(shù)切除，預(yù)后較好。但是，腦膜瘤手術(shù)切除后約有15％的復(fù)發(fā)率。也有少數(shù)腦膜瘤發(fā)生惡變，細(xì)胞出現(xiàn)明顯的異型或浸潤性生長，稱為惡性腦膜瘤，有時也可以出現(xiàn)肺及淋巴結(jié)等顱外轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET顯像可以用于良惡性鑒別及監(jiān)測復(fù)發(fā)，但目前應(yīng)用尚不普遍。另外，11C-蛋氨酸也可應(yīng)用腦膜瘤的診斷。
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授 課 內(nèi) 容 （三)顱內(nèi)惡性淋巴瘤 顱內(nèi)惡性淋巴瘤對18F-FDG 的攝取率很高，一般SUV在5～10以上，18F-FDG PET顯像表現(xiàn)為高代謝病灶。顱內(nèi)惡性淋巴瘤對18F-FDG 的攝取率的降低是治療有效的標(biāo)志，根據(jù)腫瘤對18F-FDG 的攝取率的變化，可以早期評價治療效果，監(jiān)測復(fù)發(fā)。 （四)垂體腺瘤 垂體腺瘤（pituitary adenoma)是鞍內(nèi)最常見的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的第二位，40～60歲是多發(fā)年齡。男、女發(fā)病率無明顯差別。臨床觀察證明正常腦垂體及激素分泌性腺瘤18F-FDG PET顯像無明顯放射性集聚；而無功能性細(xì)胞腺瘤對18F-FDG 有很高的攝取功能，18F-FDG PET顯像顯示為高代謝灶。18F-FDG PET顯像也可以用于觀察垂體腺瘤對治療的反應(yīng)及監(jiān)測復(fù)發(fā)。 （五)腦轉(zhuǎn)移瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤約占全部臨床腦腫瘤的20％。惡性腫瘤死亡病例中的10～15％可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。支氣管肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、絨毛膜上皮癌等常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤60～70％的病例為多發(fā)，大病灶常伴有出血、壞死、囊性變及液化。 腦轉(zhuǎn)移瘤與其原發(fā)灶一樣是惡性腫瘤，具有較強的18F-FDG集聚能力，18F-FDG PET顯像表現(xiàn)為高代謝病灶。如果病灶內(nèi)有出血、壞死、囊性變及液化，相應(yīng)部位可表現(xiàn)為放射性缺損（圖11-21)。我們在臨床工作中，也常遇到一部分腦轉(zhuǎn)移瘤18F-FDG 攝取并不很高，18F-FDG PET顯像圖上顯示病灶部位的放射性分布僅略高于相鄰的腦白質(zhì)，因此，閱片時要十分主意。對于先發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，而原發(fā)病灶未明的腫瘤患者，進(jìn)行PET全身顯像，有助于檢出腫瘤原發(fā)灶，對于明確診斷，了解腫瘤全身累及范圍及選擇治療方案具有重要意義。同樣可以選用18F-FDG PET顯像判斷放、化療效果，檢測手術(shù)后殘余病灶，鑒別腫瘤治療后復(fù)發(fā)和疤痕形成。
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授 課 內(nèi) 容 三. 癲癇
（一)顳葉癲癇 顳葉癲癇是臨床最常見的癲癇類型。 靈敏度為80～92%； 準(zhǔn)確性約90%。 致癇灶多位于顳葉前部，特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（海馬-杏仁核區(qū))常見，有些患者可同時累及顳葉外側(cè)皮質(zhì)。 發(fā)作間期：18F-FDG PET 顯像表現(xiàn)為低代謝灶，部分患者可同時出現(xiàn)額葉、頂葉、枕葉或基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、小腦等顳葉外單處或多處低代謝灶。 發(fā)作期：18F-FDG PET所見的高代謝灶范圍較局限（圖11-52)，定位準(zhǔn)確性高，少數(shù)患者可同時伴有同側(cè)基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和對側(cè)小腦代謝增高，可能與神經(jīng)纖維聯(lián)絡(luò)性增強有關(guān)。 （二)顳葉外癲癇 顳葉外癲癇約占20%～30%。18F-FDG PET對額葉致癇灶的檢出靈敏度僅60%左右。18F-FDG PET 低代謝灶，MRI�？梢娖髻|(zhì)性改變，而且部位也相吻合。 器質(zhì)性改變的周邊18F-FDG PET�？梢姶x降低，個別發(fā)作期出現(xiàn)的高代謝灶也多位于器質(zhì)性改變的周圍，提示致癇灶位于器質(zhì)性改變周圍的低代謝灶。如有多個低代謝灶，應(yīng)考慮MRI正常而PET表現(xiàn)為低代謝者為致癇灶的可能性更大。18F-FDG PET 對枕葉、頂葉和皮層下致癇灶的檢出靈敏度也較顳葉低。 | 方法、手 段、時間 |
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授 課 內(nèi) 容 （三)注意事項 值得注意的是腦內(nèi)低代謝灶不一定是致癇灶，多種原因都會導(dǎo)致18F-FDG PET顯像出現(xiàn)低代謝灶，因此，對18F-FDG PET 顯像結(jié)果解釋時應(yīng)慎重。對于18F-FDG PET顯示的腦內(nèi)低代謝灶，應(yīng)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、腦電圖及其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。發(fā)作期高代謝灶和高灌注灶特異性高，定位價值較發(fā)作間期低代謝灶和低灌注灶更高。對腦內(nèi)惡性腫瘤引起的癲癇，注射顯像劑時應(yīng)進(jìn)行EEG監(jiān)視，以區(qū)分腦惡性腫瘤引起的高代謝和發(fā)作期致癇灶的高代謝，并結(jié)合MR、CT結(jié)果進(jìn)行分析。另外，由于外界聲光等刺激對大腦的代謝有明顯的影響，特別是視覺刺激可引起視覺中樞及眼肌18F-FDG高攝取，使圖像質(zhì)量降低，分析困難增大。所以注射顯像劑前后應(yīng)當(dāng)封閉視聽。 四. 癡呆 癡呆（dementia)是由于腦功能障礙產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。智能損害包括不同程度的記憶、語言、視空間功能、人格異常及認(rèn)知（概括、計算、判斷、綜合及解決問題)能力的降低，患者常伴有行為和情感的異常，并導(dǎo)致日常生活、社會交往和工作能力的明顯減退。 （一)Alzheimer病 阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)又稱老年性癡呆，CT、MRI可見側(cè)腦室擴大和腦溝增寬，特別是在額顳葉；MRI冠狀斷可顯示海馬萎縮，并可測量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。18F-FDG PET顯像早期典型表現(xiàn)為頂、后顳區(qū)及扣帶回代謝降低，多為雙側(cè)降低；進(jìn)展期表現(xiàn)為頂、顳區(qū)低代謝范圍增大、降低更明顯，并出現(xiàn)額葉代謝降低。上述皮質(zhì)代謝降低嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能損害基本成正比。AD患者的皮層下核團、小腦、中央前回、中央后回、顳橫回和視狀裂等較初級神經(jīng)中樞較少累及。臨床或病理確診的AD患者中，97%出現(xiàn)18F-FDG PET 攝取異常，66%為上述典型表現(xiàn)。 （二)多梗死性癡呆 多梗死性癡呆（multi-infarct dementia，MID)主要病因是動脈粥樣硬化、動脈狹窄、和腦梗死，當(dāng)梗死腦組織容積超過80～150ml時，臨床即可出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。 18F-FDG PET 典型表現(xiàn)為多發(fā)性、散在性、局灶性放射性降低，既可見于皮層，也可見于皮層下或小腦，多為楔形變，與血管支配區(qū)域有關(guān)。18F-FDG PET 顯示病灶范圍較MRI大。MID頂葉受累較少，合并AD時可混合有相應(yīng)改變。 （三)其它 皮克�。≒ick disease)，亨廷頓病等。
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帕金森�。╬arkinson disease ，PD)又稱為震顫麻痹，1817年首先由parkinson報道。是常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，60歲以上人群患病率為1000/10萬，并隨著年齡增長而增加。臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常。是發(fā)生于中老年的黑質(zhì)紋狀體通路的變性性疾病，主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元為著。CT、MRI檢查無特征性改變。18F-FDG 招生簡章PET 顯像可見大腦皮質(zhì)廣泛代謝降低，頂葉降低更為明顯。18F-多巴顯像可見基底神經(jīng)節(jié)對18F-多巴攝取明顯降低，尤其是殼核，殼核的攝取減少與運動癱瘓的程度呈正相關(guān)。 六. 腦血管疾病 腦血管疾�。╟erebrovascular disease，CVD)是指由于各種血管病變引起的腦部病變。腦卒中（stroke)則是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。 PET可利用不同的顯像劑進(jìn)行腦血流灌注顯像、氧代謝顯像、葡萄糖代謝顯像及受體顯像等，從不同角度觀察CVD，可獲得功能代謝等多方面信息。特別對TIA的診斷及評估腦梗塞灶周圍腦組織存活狀況有一定的優(yōu)勢。 15O-水（15O-H2O)PET腦灌注顯像是診斷TIA最常見的方法，由于15O-H2O攝取量高，不受代謝影響，對于檢測腦血流量比較理想。同時由于15O的半衰期僅為2.05min，短期內(nèi)可以多次重復(fù)檢查。藥物負(fù)荷試驗（如乙酰唑胺)可提高檢測靈敏度。 15O-H2O PET腦灌注顯像，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低灌注區(qū)、藥物負(fù)荷狀態(tài)下低灌注區(qū)擴大；或靜息狀態(tài)下未見低灌注區(qū)，而藥物負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)低灌注區(qū)，是TIA的典型表現(xiàn)。同時還可以計算病灶區(qū)的絕對血流灌注量評估其嚴(yán)重程度。 局部腦組織的代謝及氧提取率的高低可反映腦組織的存活狀況，對于評估腦梗塞灶周圍腦組織存活具有重要意義。絕對定量局部腦血流量（rCBF)和局部腦氧代謝率(rCMRO2)可預(yù)測溶栓治療效果,研究結(jié)果證明rCBF<12ml/(100g•min) 或rCMRO2<65μmol/100g•min)一般為不可逆受損。另外，PET顯像也可以用于其他CVD的診斷，如腦梗死、顱內(nèi)出血等。
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授 課 內(nèi) 容 第九章 骨骼系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)概述： 放射性核素骨顯像方法簡便、無創(chuàng)傷、無痛苦、不僅能顯示全身骨骼的形態(tài)，而且能反應(yīng)骨組織的代謝和血供情況，可早期發(fā)現(xiàn)骨骼疾病，對骨腫瘤，特別是找惡性腫瘤的早期骨轉(zhuǎn)移灶有重要的臨床價值。故骨動態(tài)顯像還可以提供局部骨組織血液供應(yīng)的信息，這對研究某些骨骼疾病，如股骨頭壞死的發(fā)病機制有重要價值。 第一節(jié) 骨靜態(tài)顯像 一、原理 骨組織對顯像劑的攝取機理目前尚不很清楚，但主要與以下三方面有關(guān)： 1. 離子交換： 骨組織無機鹽主要是羥基磷石灰[Ca10（PO4)6(OH)2]組成，其中Ca2+、PO4 3-、OH-能和血液中的陽離子和陰離子進(jìn)行交換。 2. 化學(xué)吸附： 晶體表面可以將血液中的磷酸鹽和磷酸化合物通過形成離子鍵或通過原子間范德華力等作用吸附到晶體表面。 3.親和結(jié)合作用： 骨膠質(zhì)，特別是未成熟膠質(zhì)對磷酸鹽和磷酸化合物具有很強的親和力，其作用甚至將于化學(xué)吸附。 磷酸鹽及其化合物主要通過上述方式沉積于骨組織，使顯像成為可能。骨骼對顯像劑攝取量多少與局部血液流量和骨鹽代謝呈正相關(guān)。 二、方法 顯 (一) 顯像劑： 99m锝－亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP)、99m锝－焦磷酸鹽（99mTc-PYP)、113m銦－乙二胺撐膦酸(113In-EDTMP),最常用99mTc-MDP。99mTc-MDP具有有機的P-C-P鍵，而99mTc-PYP具有無機的P-O-P鍵，前者較后者有以下優(yōu)點：⑴99mTc-MDP在骨質(zhì)中沉積量多，影像清晰，病變顯示清楚，⑵99mTc-MDP肝、脾、心肌不顯像而99mTc-PYP可有不同程度顯像。⑶99mTc-MDP膦酸鹽血清清除快，本底低。9mTc-MDP注入機體后3h約50%-60%沉積于骨質(zhì)中，余下的由腎排除。
| 方法、手 段、時間 結(jié)合多媒體幻燈動畫演示顯像原理，采用對比影像學(xué)方法顯示各種影像技術(shù)的優(yōu)勢與不足，從而掌握核醫(yī)學(xué)影像的特點。 講清顯像原理后，注意啟發(fā)式教學(xué) 。 |
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1.骨全身顯像和局部靜態(tài)顯像(Static Whole Body Skeletal Imaging and Ststic Regional Skeletal Imaging)： 病人無特殊準(zhǔn)備，靜脈注射99mTc-MDP，活度740-1110MBq（20－30mCi)囑病人多飲水（以盡量減少組織本底，但腎功能不良這除外)。2小時后，病人先排尿，然后用SPECT或γ相機行前后位或后前位全身或局部對稱骨顯像。 2．局部骨斷層顯像（Regional Skeletal Tomography)： 對可疑部位，為提高診斷準(zhǔn)確率和顯像靈敏度，可采用斷層顯像，在注射99mTc-MDP2-3小時后，進(jìn)行斷層顯像，80-100kc/幀，矩陣64x64放大倍數(shù)2.0，6/幀，旋轉(zhuǎn)360度，橢圓形采集，反投影濾波重建處理。 三、結(jié)果分析 （一)正常全身或局部靜態(tài)圖像 正常骨顯像一般雙側(cè)對稱，但必須注意雙側(cè)的發(fā)育差異、運動及負(fù)重的影響，有以上因素影響的一側(cè)影像較濃。血運豐富和代謝活躍的松質(zhì)骨，例如脊柱、髂骨、骶髂關(guān)節(jié)、胸骨及骨干骺端骨影較濃。密質(zhì)骨如長骨骨干一般偏淡。年齡差異對顯像程度亦有影響，小兒影像普遍較濃，特別是骨生發(fā)中心所在地 干骺端尤為明顯；老年人骨影淡而且顯影延遲，在老年人頸椎下段出現(xiàn)放射性增高是經(jīng)常見到的征象，常便表示退行性病，同時老年人膝部放射性亦相對較高。鼻咽部常高濃聚，程“A”字型。肌腱附著點有時亦較高。正常人雙腎常輕度顯像。 （二)異常靜態(tài)顯像 1、 異常放射性濃聚灶 放射性較對側(cè)或鄰近組織增高的區(qū)域叫濃聚灶，為骨顯像中最常見的異常表現(xiàn)。各種原因的受損骨組織皆可產(chǎn)生骨質(zhì)破壞和新骨形成，其骨鹽代謝活躍，從而出現(xiàn)放射性濃聚區(qū)，骨顯像的濃聚區(qū)較X線更真實地顯示病變范圍。 病損骨骨鹽代謝活躍時病變才程現(xiàn)放射性濃聚，而骨鹽代謝靜止時，則病變區(qū)無放射性濃聚。骨骼病變時其病理過程及顯像劑的攝取一般分為三個階段： ⑴初期：此時局部血流量增加，溶骨和成骨反應(yīng)均在，骨鹽代謝活躍，病變部位離子交換、化學(xué)吸附及親和作用增強，故能濃聚較多的骨顯像劑。而X線只有局部脫鈣達(dá)50%以上。脫鈣區(qū)大于1.5cm或含鈣量超過正常組織時，才能正常顯示。故早期病變，骨顯像陽性，而X線平片常陰性。 | 方法、手 段、時間 |
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授 課 內(nèi) 容 ⑵進(jìn)行期：骨質(zhì)破壞和新骨形成兩種反應(yīng)均明顯，骨顯像和X線平片皆陽性。 ⑶靜止期：血流恢復(fù)正常，骨鹽代謝赫成骨反應(yīng)趨于“靜止”，骨顯像可陰性，而此時骨質(zhì)含量尚未恢復(fù)正常，X線平片骨質(zhì)，密度明顯異常，故常為陽性。 2、 異常放射性稀疏灶 放射性較對側(cè)或鄰近組織減低的區(qū)域叫稀疏灶�？梢娪诠遣≡罟┭獪p少、局部骨鹽代謝處于靜止?fàn)顟B(tài)或局部骨組織缺如。 3、混合型 既可見有放射性異常濃聚影，也可見放射稀疏區(qū)存在。 四、臨床意義 （一)骨轉(zhuǎn)移瘤 惡性腫瘤病人有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移對疾病分期、選擇治療方案及預(yù)后都至關(guān)重要。骨顯像能較X檢查提前3-6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤，同時能很方便地提供全身骨情況，故目前以成為診斷骨轉(zhuǎn)移的重要手段。骨轉(zhuǎn)移瘤最多見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌等，以上腫瘤大約20-30%左右可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，而且病期越長，轉(zhuǎn)移的比例也呈上升趨勢。惡性腫瘤往往在無骨痛癥狀時即有骨轉(zhuǎn)移據(jù)報道患腫瘤伴骨痛病人中約80%骨顯像有骨轉(zhuǎn)移，但是約30-50%有轉(zhuǎn)移瘤、骨顯像陽性的病人并無骨痛骨轉(zhuǎn)移病變以中軸多見，即顱骨、肋骨、脊柱、骨盆多見。 典型征象為： ⑴ 2個或2個以上濃聚灶。 ⑵濃聚灶形態(tài)可呈點狀、條狀、片狀、團狀、不規(guī)則形等多種類型，多為局限性改變。 ⑶呈散在非對稱性分布。 ⑷好發(fā)于以骨松質(zhì)為主的縱軸。 ⑸少數(shù)可表現(xiàn)為放射性減低灶（透明)區(qū)或濃聚灶與稀疏灶同時存在，當(dāng)惡性腫瘤患者骨骼中出現(xiàn)中心為溶骨性改變，而周邊呈環(huán)形濃聚灶，多為骨轉(zhuǎn)移瘤。 骨轉(zhuǎn)移瘤多為多個局限性異常攝取區(qū)，但約6－8%的病人表現(xiàn)為單發(fā)灶。對此診斷要慎重。其大約50％是骨腫瘤，50%為良性病變，特別單發(fā)噪于顱骨活肋骨，形態(tài)為點狀時，診斷更應(yīng)謹(jǐn)慎。對單個病灶出現(xiàn)以下情況時可考慮為轉(zhuǎn)移動可能性大： ⑴病變位于椎體內(nèi)和椎弓； ⑵胸骨體一側(cè)出現(xiàn)不對稱異常攝取； ⑶肋骨或肋骨上、下緣出現(xiàn)長條狀異常攝�。灰陨喜∽�?nèi)鏧平片為陰性時，診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤的可能性更大。
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授 課 內(nèi) 容 對骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大的病人追蹤觀察很重要，如在追蹤過程中出現(xiàn)新病灶，活病灶范圍擴大、濃聚程度進(jìn)一步增高，則考慮為骨轉(zhuǎn)移瘤 軟組織惡性腫瘤的原發(fā)灶在SPECT骨顯像中一般不顯像，但惡性神經(jīng)母細(xì)胞原發(fā)灶�？刹煌潭葦z取顯像劑而顯像，而且其骨轉(zhuǎn)移瘤影像也較特殊，轉(zhuǎn)移灶可出現(xiàn)在肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端（即外周骨多見)，且多為“對稱性”（粗看差異小)，須注意觀察、鑒別。鼻咽癌患者原發(fā)灶如未切除或放射治療，其鼻咽部“A”字型常發(fā)生改變，出現(xiàn)兩側(cè)濃淡不均，病變側(cè)呈局限性濃聚。 （二)骨原發(fā)性腫瘤 原發(fā)性腫瘤可分為良性和惡性骨腫瘤，X線平片對顯示腫瘤邊新進(jìn)展不靈敏，而骨顯像能比較真實地顯示病變實際范圍，對于手術(shù)切除和放療范圍有指導(dǎo)意義，可較干凈的切除或殺滅腫瘤，減少復(fù)發(fā)。 原發(fā)性惡性腫瘤的影像根據(jù)病種不同亦可不同，惡性腫瘤中成骨肉瘤、尤文肉瘤及軟骨邊緣型可表現(xiàn)為病灶處不規(guī)則性棱形濃聚灶，而軟骨肉瘤中心型、纖維肉瘤及骨原發(fā)性淋巴瘤可表現(xiàn)為病灶呈稀疏灶改變；良性骨腫瘤中骨樣瘤、纖維性骨結(jié)構(gòu)不良，病灶此處亦可為濃聚灶，而非骨化纖維瘤、骨囊腫病灶處則呈現(xiàn)稀疏灶改變，故單獨骨靜態(tài)顯像對骨原發(fā)性腫瘤的良惡性有時難以確定。 （三)股骨頭無菌性壞死 無菌性壞死可發(fā)生于任何骨骼，但以股骨頭最常見，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，目前多見于股骨頸骨折，后者多見于慢性長期飲酒、長期服用激素或為其他全身疾病的并發(fā)癥，還包括兒童特發(fā)性股骨頭壞死（Legg-Perthers).骨顯像能較X線提早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死早期病變。 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期骨顯像可見股骨頭有放射性減低灶存在，有時在減低灶周圍同時可見有環(huán)形濃聚影存在，呈“炸面包圈”樣改變，環(huán)形濃聚影出現(xiàn)代原因尚不清楚，有兩種意見：一種認(rèn)為是由于壞死變性的股骨頭磨損髖臼所致；一種認(rèn)為是血管重建、死骨修復(fù)和新骨形成所致、進(jìn)入中、晚期，股骨頭處放射性濃聚更明顯，甚至掩蓋了股骨頭壞死的放射性減低區(qū)，行斷層顯像仍可見其中心有減低區(qū)存在。斷層顯像可提高病灶檢出率，同時能更清楚地了解病灶的大小。骨斷層顯像、骨平面顯像、X線平片對非創(chuàng)傷性股骨頭無菌性壞死的診斷特異性分別為88%、58％、30%。
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授 課 內(nèi) 容 （四)急性骨髓炎 骨髓炎好發(fā)部位為股骨和脛骨等長骨的干骺端。骨顯像常在發(fā)病24小時內(nèi)可檢出病灶，而X線需要7-8小時后才能檢出病灶，這對及時控制病情有重要意義。典型征象是在骨受侵犯區(qū)域內(nèi)有顯影劑攝取增強，并隨時間延長不斷增加趨勢。病灶對顯像劑的攝取增加與炎癥、局部血流增加及代謝活躍有關(guān)。如臨床懷疑為急性骨髓炎，而骨顯像陰性，還可進(jìn)行67Ca顯像，其靈敏度可達(dá)100%、特異性約90%。 （五)骨折 較大的骨折，X線平片比較容易明確診斷，但一些小的骨折如顱骨、掌骨、恥骨、腕骨、跗骨、肩骨等處的骨折，X線難以診斷，而骨顯像在骨折后數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)局限性濃聚存在，有利于明確診斷及治療。其影像常呈點狀或條索狀濃聚。 （六)骨移植檢測 骨移植后，待軟組織損傷反應(yīng)消退，作骨顯像檢查，如移植骨本身放射性不低于周圍正常骨組織及對側(cè)相應(yīng)骨組織，骨床連接處放射性增濃，提示血運暢通，存活良好；如移植骨本身放射性低于正常，則表明血運不好，存活差。 （七)代謝性骨病 代謝性骨病中代謝活躍者顯像具有以下特征：①骨影普遍增濃，顱骨和下頜骨尤為明顯；②肋軟骨呈串珠狀；③領(lǐng)帶樣胸骨影；④腎影不清；⑤肺和胃等異常鈣化影像⑥24h全身99mTc-MDP存留率明顯增高；⑦常伴有散在地假性骨折影像。代謝低下者顯像常表現(xiàn)為骨影淡，放射性分布明顯稀疏，而腎影濃，血液本底高。 多見于老年人，在中晚期成骨過程減弱，骨顯像見彌漫放射性減低，常伴有個別椎體放射性增強，為壓縮性骨折，而腎影濃，血液本底高 2．骨質(zhì)軟化癥 骨折軟化癥是類骨質(zhì)不能鈣化或鈣化很滿，骨基質(zhì)中類骨質(zhì)沉積，從而使骨軟化的一種疾病。骨顯像示骨攝取普遍增多，尤其以顱骨、長骨、下頜骨和關(guān)節(jié)周圍最為明顯，同時可有局限性對稱性放射性增高區(qū)，此為假性骨折所致，X線對此在較晚期才發(fā)現(xiàn)。 3．原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)癥 本病骨顯像可見骨骼攝取呈普遍增高，尤以顱蓋骨和下頜骨、上下肢遠(yuǎn)端等明顯，除此以外，也可以見椎體壓縮性濃聚，部分病人雙肺和胃腸道也可有異常攝取，腎影常顯影不清。
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授 課 內(nèi) 容 4．肺肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于肺燕麥細(xì)胞癌。可表現(xiàn)為全身骨骼彌漫性攝取增多，尤以四肢明顯，遠(yuǎn)端濃于近端，指骨顯像清楚，長骨骨干皮質(zhì)攝取增加，縱行分布，呈“車軌狀”濃聚。 5．畸形骨炎（Paget病) 它是一種病毒感染性疾病，病理生理學(xué)改變?yōu)槎嘣钚怨俏赵黾樱律巧�，多發(fā)于中軸骨，特別是骨盆、脊柱、頭顱及長骨近端。活動期骨顯像示病變區(qū)攝取顯像計比正常骨骼高6-15倍，特點是長骨或扁平骨呈現(xiàn)邊緣銳利的大片放射性明顯增高，整塊的增粗或彎曲的病變骨骼影像清晰可見，靜止期骨顯像可正常。 五、注意事項 顯像劑的質(zhì)量要求高，如放化純度不理想，游離99mTcO4-較多時，一方面會出現(xiàn)骨影稀疏，而易診斷為骨質(zhì)疏松癥，另一方面會出現(xiàn)胃、甲狀腺等影像分析。
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第二節(jié) 骨動態(tài)顯像 一、原理 由于信息量和儀器分辨率的原因，骨動態(tài)顯像不能直接局部骨組織的動脈和靜脈影像，但能通過分析“彈丸”式靜脈注射后不同時相局部骨組織對顯像劑的攝取情況，間接的反映局部骨骼動脈血液供應(yīng)、靜脈回流及骨炎代謝情況，這些信息對一些疾病的診斷和（或)鑒別診斷有較大的臨床意義。 二、方法 1．顯像劑： 99mTc－亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP),活度740-1110MBq(20-30mCi)。 2． 顯像方法： 一般行骨三像（Three Phase Skeletal Imaging)，具體采集可分為三個時相。 ⑴血流相： “彈丸”式靜脈注射顯像劑，以1幀/s的速度對病變部位和對照部位連續(xù)動態(tài)采集60幀，獲得血流灌注影像。 ⑵血池相： 注射后1min至5min，以1幀/min的速度進(jìn)行采集，獲得血池圖象。 ⑶靜態(tài)相： 注射后2-4h，按骨骼全身或局部靜態(tài)顯像方法進(jìn)行顯像。 三、結(jié)果分析 （一)正常影像 1. 血流相 主要反映局部骨組織血流灌注情況，一般骨骼影像較淡，放射性分布均勻，左右對稱，雙側(cè)灌注鋒時及鋒值基本相等。 2. 血池相 此時骨組織中吸附交換等尚少，圖像主要為骨組織的毛細(xì)血及靜脈相，或軟組織的血流灌注相，骨骼影像也較淡，放射性分布基本均勻、對稱。 3. 靜態(tài)相 此時骨骼組織中已吸附較多的顯像劑圖為骨骼影像，主要反映對顯像劑的攝取情況，其影像與骨靜態(tài)影像相同。
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授 課 內(nèi) 容 （二)異常影像 1．血流相異常 ⑴局限性濃聚灶 骨骼部位或連同鄰近的軟組織內(nèi)放射性異常增高示骨骼局部學(xué)血流灌注增強。 ⑵局限性稀疏灶 一側(cè)骨骼部位的放射性較對側(cè)低，血流相峰時延后及峰值降低，表明局部血流灌注減少。 2.血池相異常 ⑴局限性濃聚灶 骨骼部位放射性異常增高可以是由于局部血管增生擴張即充血造成，也可以是靜脈回流障礙所致，即淤血所造成。 ⑵局限性稀疏灶 表現(xiàn)為局部放射性分布不均，稀疏，減低部位為壞死區(qū)。 3.靜態(tài)相異常 同骨靜態(tài)異常影像分析。 四、臨床意義 1．原發(fā)性骨腫瘤良惡性鑒別 單純骨靜態(tài)顯像常難以鑒別原發(fā)性骨腫瘤的良惡性，可用于骨骼三相顯像作為輔助鑒別診斷手段。因惡性腫瘤血流供應(yīng)明顯高于良性腫瘤，其血流相及靜態(tài)相明顯高于對側(cè)， 而良性腫瘤其血流相常表現(xiàn)為降低，據(jù)報道，其準(zhǔn)確率可達(dá)80%－90%。 2. 骨頭無菌性壞死 股骨頭無菌性壞死的早期，靜態(tài)顯像和斷層顯像有時難以檢出，在這種情況下，進(jìn)行骨三相檢查有時能夠檢出，其影像常表現(xiàn)為血流相動脈灌注減低和血池相靜脈回流障礙，特別見于兒童特發(fā)性股骨頭壞死（Legg-Perthers病) 3. 急性骨髓炎的診斷并與急性蜂窩組織炎鑒別 骨平面顯像對診斷急性骨髓炎有重要的臨床價值，結(jié)合骨三相顯像還可以鑒別診斷急性蜂窩組織炎和急性骨髓炎。蜂窩組織炎病變?yōu)檐浗M織炎癥，三相骨顯像可見血流相和血池相病灶處放射性彌漫性增高（主要為軟組織濃聚，范圍大于骨影)，而2h延遲相骨骼區(qū)顯像為見異常濃聚；急性骨髓炎為骨骼疾病，三相骨顯像也可見血流相和血池相病灶區(qū)顯像劑異常濃聚（主要為骨骼濃聚，濃聚影主要局限于骨影)，而且與急性蜂窩組織炎明顯不同的是2h或4h延遲相病灶處濃聚程度更高，以次可以進(jìn)行鑒別。
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4. 骨移植及其他 骨動態(tài)顯像對于骨移植有較重要的意義，如骨三相正常，則骨移植一般能存活，如移植灌注相及血池相呈局限性稀疏，曲線低平，靜態(tài)像局部骨顯影也明顯低于對側(cè)及周圍骨影，則存活差。三相動態(tài)顯像還有利于明確移植骨存活差還是靜脈回流不暢引起。 六、注意事項 “彈丸”非常重要，如“彈丸”質(zhì)量差，在進(jìn)行指標(biāo)分析時應(yīng)慎重。
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內(nèi)分泌系統(tǒng)概述： 應(yīng)用核素技術(shù)研究人體內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷和治療是最早、最全面、最成功的內(nèi)容之一，。內(nèi)分泌核醫(yī)學(xué)是系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)的一個重要分支，包括功能測定與顯像（Function Detected and Imaging)、體外放射分析（In Vitro Radioassay)和核素治療。體外放射分析和核素治療在有關(guān)文章中作專門介紹，這里只介紹功能測定與顯像中以經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的幾種方法。 第一節(jié) 甲狀腺功能測定（Measurement of Thyroid Function) 一、甲狀腺131碘攝取試驗（131I Thyroid Uptake Test) （一)原理 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體。它從血液中選擇地攝取碘，合成激素，把和成的激素儲存在甲狀腺濾泡里或釋放到血液中去。放射性核素131I是碘的同位素，其化學(xué)性質(zhì)與普通碘相同，并能發(fā)射出γ射線，投入提內(nèi)的核素131I作為甲狀腺選擇性攝取得原料，隨血流不斷進(jìn)入并聚積于甲狀腺內(nèi)，其攝取得量和合成甲狀腺素的速度與甲狀腺功能有關(guān)。核儀器可以在體外按規(guī)定時間探測并記錄下來自甲狀腺部位131I發(fā)射出來的核射線的數(shù)量和聚積速度。通過與正常人對照分析，達(dá)到診斷地目的。 （二)方法 1. 核素和設(shè)備： 131碘－碘化鈉（131I-NaI)溶液，甲狀腺攝碘功能測定儀。 用注射器取無菌水配成的131I-NaI工作液，活度74-148KBq(2-4uCi)/0.1ml；用加樣器取工作液以0.1ml/杯分裝至一次性服藥杯內(nèi)，加涼開水至1/3杯處備用；同樣取0.1ml在標(biāo)準(zhǔn)源容器內(nèi)與30ml水均勻，稱標(biāo)準(zhǔn)源。（用于計算時比較，視為投入量的100%) (1)檢測步驟 a. 開機預(yù)熱 15min，調(diào)定工作條件，側(cè)本底（Background)和標(biāo)準(zhǔn)計數(shù)（cpm)。 b. 口服工作液：被檢測者空腹服入一杯工作液1h后可進(jìn)食，3h開始測定被檢測者頸前區(qū)計數(shù)應(yīng)進(jìn)行多長時間點測定（2、4、6、24h)以求得到一條攝取曲線，但目前大多數(shù)只用3h,24h兩點法。 c. 算攝131I率 攝131I率（％)＝【（頸前計數(shù)－本底計數(shù))/（標(biāo)準(zhǔn)源計數(shù)－本底計數(shù))】X100% (三)結(jié)果分析 1. 甲狀腺攝碘131I率正常： 正常人甲狀腺攝碘131I率隨時間逐漸上升，24h達(dá)到高峰，正常值（閃爍計數(shù)測定法)：3h攝碘131I率10-35%，24h攝碘131I率20-65%，高峰不提前3h/24h比值小于0.8. | 方法、手 段、時間 根據(jù)顯像及功能測定原理，啟發(fā)學(xué)生分析問題，提高解決問題的能力 |
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可見于甲狀腺機能亢進(jìn)癥、青春發(fā)育期少年、神經(jīng)官能癥、抗甲治療停藥3-4周反跳性增高、使用垂體激素及性激素其間、長期缺如碘致“碘饑餓”性增高等。必要時可用T3(或T4)抑制試驗加以鑒別。 3. 甲狀腺攝碘131I率減低： 可見于甲狀腺機能減退癥（原發(fā)性和繼發(fā)性)、先天性甲狀腺缺如或甲狀腺移位、使用過含碘豐富的食物或藥物、內(nèi)科抗甲治療、核素內(nèi)照射治療或外科根治術(shù)后、有浮腫或使用利尿、降壓藥物后等。必要時作“興奮”試驗等進(jìn)一步檢查。 （四)臨床意義 1.甲狀腺疾病的診斷 ⑴診斷甲狀腺機能亢進(jìn)癥（Hyprthyroidism)(準(zhǔn)確率約等于90%) l 診斷標(biāo)準(zhǔn)：攝碘131I率診斷甲狀腺機能減退癥主要看3h結(jié)果。另外 ① 3h,24h攝碘131I率高于正常值上限、 ② 攝碘131I高峰前移。 ③ 3h攝碘131I率/24h大于0.8. 滿足②、或①＋③者可診斷甲狀腺機能亢進(jìn)癥但對發(fā)育期青少年和內(nèi)分泌失調(diào)的老年人及治療過程中的病人應(yīng)特別注意，決不能只憑攝碘131I率一項結(jié)果作出診斷。 ⑵診斷甲狀腺機能減退癥（hyperthyroidism)（準(zhǔn)確率小于甲亢)。 l 診斷標(biāo)準(zhǔn)：攝碘131I率診斷甲狀腺機能減退癥主要看24h結(jié)果。 ① 3h,24h攝碘131I率均低于正常值的下線。 ② 臨床上有甲狀腺機能減退的表現(xiàn)。 ③ 血液T3,T4,TSH測定結(jié)果，支持甲狀腺機能減退的診斷。 ④ 排除其他影響因素后。 ⑶診斷亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis) l 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 3h,24h攝碘131I率均低于正常值的下限，無法用影響因素解釋。 ② 局部有疼痛、不適等臨床表現(xiàn)。 ③ 血清T3,T4早期偏高，與攝碘131I率結(jié)果呈“反向背離”現(xiàn)象，中晚期T3,T4亦低，與攝碘131I率“同向”結(jié)果，這是其特異之處。 恢復(fù)期，視病情中止時殘留健康甲狀腺組織的多少，恢復(fù)程度的好與差，表現(xiàn)出不同的攝碘131I率結(jié)果，但大多數(shù)是低的。 ⑷診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis) l 診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病發(fā)展階段不同，攝碘131I率可偏低或偏高，無特異性診斷意義。 2.其他臟器疾病與甲狀腺疾病的鑒別診斷。 3．計算131I治療時的投藥量。
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無嚴(yán)格禁忌，但對妊娠三個月以上的婦女，哺乳期的婦女和嬰兒盡量避免此項檢查。 1.本法采用的131I是碘的同位素，而且用量極微，極易受同族元素的“爭位”而受抑制。因此，在檢查前兩周內(nèi)需嚴(yán)禁食用或服用含鹵族元素的食物和藥物包括碘酊擦皮膚，碘油造影等。 2.標(biāo)準(zhǔn)源、工作液的配制要求準(zhǔn)確，測定條件盡量相同，示蹤劑必須保證全部服入胃內(nèi)或注入血管內(nèi)。 3．口服法必須空腹最少6h以上，以免影響胃的吸收。 二、甲狀腺激素抑制試驗（Thyroid Hormone Test) (一)原理 外源性甲狀腺激素突然提高血液中激素濃度，可反饋刺激處于正常狀態(tài)度垂體，減少TSH的釋放，使甲狀腺功能下降。甲狀腺機能亢進(jìn)者血中激素濃度長期處于高水平狀態(tài)，垂體反應(yīng)閾值升高，打斷了垂體－甲狀腺軸，而有一種叫長效促甲狀腺素(LSH)的物質(zhì)增多LSH類似TSH的作用，但不受垂體控制，可使甲狀腺照�；蛟黾庸ぷ髁俊Ｔ谟猛庠葱约谞钕偌に厍昂筮M(jìn)行兩次131I率測定，并比較他們的差值大小，即可得知垂體－甲狀腺軸道正常與否。 （二)方法 1.核素和設(shè)備： 131I-NaI溶液，按攝131I率測定方法配制成工作液、甲狀腺片40mg32片、甲狀腺攝131I功能測定。 2.檢驗步驟 ⑴在完成24h攝131I率后可接著進(jìn)行。 ⑵被檢測者即日起開始口服甲狀腺片，60mg/次，3次/天 ⑶第7d先測頸部本底計數(shù)，然后，空腹口服一杯131I工作液，1h可進(jìn)餐，3h或24h再測頸部計數(shù)。 ⑷計算 抑制率（％)＝（服藥前攝131I率－服藥后攝131I率/服藥前攝131I率)X100 注：服藥是指服甲狀腺片 服藥后攝131I率（％)＝【（第二次服131I后頸部計數(shù)－第二次服131I前頸部計數(shù))/（標(biāo)準(zhǔn)源計數(shù)－自然本底計數(shù))】X100 計算抑制率時“攝131I率”必須是服用藥前后測定時間的一次。 | 方法、手 段、時間 |
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l 正常值 3h抑制率大于30％，24h大于50%。 1.被抑制： 口服甲狀腺片后攝131I率低于服藥前，抑制率大于正常值，說明狀垂體－甲腺軸反應(yīng)是正常的，前一次攝131I率增高是一種非甲亢性的增高。 2.不被抑制： 服甲狀腺片后攝131I率與服藥前變化不打大，或雖有下降抑制率小于正常值，說明垂體－甲腺軸對外源性甲狀腺素反應(yīng)不靈敏或反應(yīng)軸已被損壞，前一次的攝131I率增高是甲狀腺機能亢進(jìn)癥所致。 （四)臨床意義 1.對甲狀腺攝131I率增高而甲狀腺亢進(jìn)癥狀或體征不典型者的鑒別。 2.甲狀腺機能亢進(jìn)癥治療后臨床以愈，能否停藥的判斷。 3.分析“垂體－甲腺軸”是否正常，可將甲狀腺機能亢進(jìn)癥診斷準(zhǔn)確率由90%左右到95%－98%。 4.對判斷機能亢進(jìn)癥的預(yù)后有幫助。 （五)注意事項 一般注意事項同攝131I測定，且必須接著24h攝131I率測定后立即進(jìn)行，必須遵照醫(yī)囑服完甲狀腺片。服藥后測定必須先測頸部本底再服131I工作液，有心臟病、心力衰竭、心肌受損者禁用，平靜心率大于100次/min者不能做此項檢查，心率快但小于100次/min者慎用必要時服用心得安、（10mg/次，3次/d)注意事項
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（一)原理 過氧酸鹽離子與碘離子一樣可被甲狀腺攝取，但不能被用來合成激素，當(dāng)大量的鹽離子進(jìn)入甲狀腺時就可以把未合成的激素的碘替換出來，而已合成激素的碘不能被替換。比較給過氯酸鹽前后兩次攝131I率，可分析甲狀腺的合成功能。 （二)方法 1.核素和設(shè)備： 131I-NaI工作液、過氯酸鉀（KClO4)400mg、甲狀腺攝131I功能測定儀。 2.檢測步驟 空腹口服一杯131I工作液，活度2-4uCi,2h后測定甲狀腺攝131I率然后口服過氯酸鉀400ml（兒童按10mg/kg計算)1h后再測定甲狀腺攝131I率。計算釋放率：釋放率（％)＝【（服KClO4前攝131I率－服KClO4后攝131I率)/服KClO4前攝131I率X100. （三)結(jié)果分析 如圖4-3示，第二次攝131I率(服過氯酸鉀后)與第一次(服過氯酸鉀前)比較，無明顯下降為正常、釋放率大于10%提示碘有機化部分障礙釋放率大于50%為明顯障礙。 （四)臨床意義 臨床上有甲狀腺功能減退表現(xiàn)而攝131I率正常和偏高者，診斷先天氧化酶缺乏癥（家族性酶缺陷克汀病)與碘有機化障礙有關(guān)的疾病如慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎、耳聾－甲狀腺腫綜合征（Pendred綜合征)等。 （五)注意事項 本試驗無特殊禁忌，一般注意事項同攝bhskgw.cn/kuaiji/131I率測定，特別注意過氯酸鉀是新鮮未潮解的。
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一、甲狀腺靜態(tài)顯像(Thyroid Static Imaging) (一)原理 甲狀腺能夠從血液中選擇性攝取放射性藥物，當(dāng)該藥物在甲狀腺內(nèi)的濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)時，可以出現(xiàn)甲狀腺與周圍器官的放射性分布差異。用專門的儀器在體外采集甲狀腺區(qū)放射性信息，并顯示出甲狀腺圖象即為甲狀腺靜態(tài)顯像�？捎靡苑治黾谞钕傥恢�、形狀、大小和顯像劑在甲狀腺內(nèi)分布情況。 （二)方法 1.顯像劑和設(shè)備： 131I-NaI液，活度5。55MBq(0.15mCi)或者99mTcO4-洗脫液，活度185 MBq(5 mCi) ，前者用于異位甲狀腺和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶（加大放射性活度)的顯像，后者為常規(guī)顯像劑。γ相機或者SPECT. 2.檢查步驟 ⑴投藥 口服法：空腹一杯99mTcO4-工作液，服藥后1h顯像;口服131I液后24h顯像。 注射法：不需空腹，靜脈注射99mTcO4-20-30min顯像。 ⑵采集 受檢者去除頸部金屬物品（項鏈)暴露頸部，仰臥于檢查床上頭要正并稍后仰。99mTc能峰140Kev, 131I能峰360 Kev,窗寬20%。 ⑶圖像處理 計算唾液腺/甲狀腺比值，即取唾液腺ROI計數(shù)/甲狀腺ROI計數(shù)；計算甲狀腺攝99mTc參數(shù)，即只要取甲狀腺ROI計數(shù)X1000/Pixels/采集時間（s)；計算甲狀腺的面積（cm2)和重量（g). (三)結(jié)果分析 1.功能指示 正常人唾液腺/甲狀腺比值0.8-1.0;甲狀腺功能增高小于0.8; 甲狀腺功能減低大于1.0.但是此法受唾液腺疾�。ㄈ绺稍锇Y)的影響嚴(yán)重，需要結(jié)合臨床。 甲狀腺攝99mTc參數(shù)（本院標(biāo)準(zhǔn))：正常人在2-10但此法需控制投藥量，活度111-222 MBq(3-6 mCi)，如果投藥量相差大時其結(jié)果無意義。
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正常人甲狀腺有蝶形。“H”形左右分離形、椎葉形馬蹄形等。甲狀腺呈蝴蝶狀，放射性分布均勻規(guī)則，面積在10-18cm2,重量在15-35g甲狀腺兩側(cè)葉較垂直，呈“H”字母樣，放射性分布均勻，其他指標(biāo)在正常值內(nèi)。甲狀腺峽部不顯影，兩側(cè)呈分離狀，各項指標(biāo)均正常。 甲狀腺影峽部不顯影，雙下極相連接，形成“馬蹄”狀，放射性分布均勻各項指標(biāo)均正常，多數(shù)是由于峽部增大所致。 3.判斷位置： 甲狀腺位于頸前正中，胸骨切跡上方，氣管兩旁。用131I顯像時如果正常區(qū)域甲狀腺未顯影或顯影不完全，而在其他部位有131I顯影灶（如舌根部，胸骨后，肺內(nèi)，腹腔，有的甚至可在盆腔找到濃聚灶)，則為異位甲狀腺。 4.結(jié)果判定 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的放射性分布反應(yīng)甲狀腺組織的功能狀態(tài)。 l 熱結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)區(qū)放射性分布高于正常甲狀腺組織示甲狀腺右側(cè)葉下極偏峽部位有一圓形高濃聚影，其濃聚程度高于正常甲狀腺組織。 l 溫結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)區(qū)放射性與正常甲狀腺組織基本相同，但可能出現(xiàn)團塊狀分部示甲狀腺右側(cè)葉有一圓形濃聚影，其濃聚程度基本與其相對應(yīng)部位相近，整個甲狀腺影呈團塊狀分布。 l 涼結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)區(qū)放射性分部明顯低于正常甲狀腺組織，有明顯得界線，但高于非甲狀腺區(qū)本底分布示甲狀腺右側(cè)葉和左側(cè)葉上極各有一放射性減低區(qū)，其顯影程度明顯低于正常甲狀腺組織，而高于腺外組織。 l 冷結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)區(qū)放射性分部與非甲狀腺區(qū)本底相同，形成明顯得“空白”區(qū)示甲狀腺右側(cè)葉中部有一“空白”影，其放射性分布與腺外本底相同。 （四)臨床意義 該項檢查適應(yīng)于甲狀腺機能亢進(jìn)癥、甲狀腺機能減退、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)的定位和功能判斷、異位甲狀腺、先天性甲狀腺缺如、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶尋找、131I治療前用藥計算和外科手術(shù)治療決策及治療效果的分析等。 1.甲狀腺功能的判定唾液腺/甲狀腺比值、甲狀腺攝99mTc參數(shù)等指標(biāo)診斷“甲亢”準(zhǔn)確率在95%－98%，“甲減”的診斷也比攝131I率測定準(zhǔn)確、可靠。
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此病的甲狀腺圖形特征為早期多次顯像檢查出現(xiàn)不固定稀疏區(qū)，中期稀疏、缺損區(qū)間存，晚期（恢復(fù)期)有兩個結(jié)局：一是甲狀腺不顯影整體纖維化，二是部分健康甲狀腺代償增大，總體功能恢復(fù)正常。局部纖維化所示口腔、唾液腺濃聚，而甲狀腺區(qū)無明顯放射性分布，甲狀腺輪廓不清楚。 3.對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的初步判斷 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，一是通過供血情況（動態(tài))顯像)，二是通過結(jié)節(jié)對顯示劑的攝取能力分析，三是使用特殊顯像劑。 此三方面資料的綜合分析，可對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)（良惡性)作出初步判斷。對熱結(jié)節(jié)有時需區(qū)別功能自主性與先天性單側(cè)甲狀腺；有文獻(xiàn)認(rèn)為冷結(jié)節(jié)有25.6%的惡變可能性，故對單個較大的冷結(jié)節(jié)主張手術(shù)治療。 4.對異位甲狀腺的診斷 用131I或者123I作一次全身顯像，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)生長在任何部位的甲狀腺組織，優(yōu)于其他任何檢查方法。 5.為治療提供可靠指標(biāo) 甲亢在131I治療前需通過甲狀腺顯像以進(jìn)行重量的計算，選擇恰當(dāng)?shù)仫@像技術(shù)，還可以為臨床提供可靠的參數(shù)，如各種治療前后的甲狀腺大小對比、外科術(shù)前對結(jié)節(jié)性質(zhì)初步判斷以考慮手術(shù)方案、治療后觀察殘留甲狀腺等。 （五)注意事項 參見第一節(jié)攝131I率測定。
（六)甲狀腺18F-FDG PET 代謝顯像 顯像圖 | 方法、手 段、時間 結(jié)合PET顯像圖介紹18F-FDG PET甲狀腺顯像對甲狀腺癌的診斷價值。 |
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(一)原理 在投入顯像劑的同時，連續(xù)獲取不同時相的甲狀腺平面圖，叫甲狀腺動態(tài)顯像，也即放射性核甲狀腺造影。這些圖像可顯示不同時間甲狀腺整體或局部隊放射性分布差異，亦可以獲得任何感興趣區(qū)（ROI)的時間－放射活度曲線，并通過曲線分析甲狀腺功能。 （二)方法 1．顯像劑和設(shè)備： 99mTcO4-洗脫液，活度158MBq(5Mci)、γ相機或SPECT. 2.檢查步驟 ⑴采集條件：矩陣64X64，放大倍數(shù)2.0,1幀/s，采60幀，為血流灌注相，1幀/60s，采15幀，為功能相。 ⑵“彈丸”式靜脈注射顯像劑同時啟動采集，到時自動停機。 ⑶圖象處理：顯示所有75幀圖象照片，總ROI圖照片、多ROI曲線照片和病灶區(qū)ROI曲線照片等共得4長照片。 （三)結(jié)果分析 單純性甲狀腺腫、“溫結(jié)節(jié)”的曲線常與正常曲線相似，此類曲線早期（5s)之內(nèi)，有一峰謂之灌注峰，即而迅速下降到一個谷，隨后又逐漸上升呈拋物線狀。“熱結(jié)節(jié)”常與甲狀腺功能亢進(jìn)曲線相似，曲線沒有峰與谷而直接呈拋物線。良性“冷結(jié)節(jié)”由于有豐富血液供應(yīng)，曲線前段上升快而高，即后迅速下降并轉(zhuǎn)為低水平型。 （四)臨床意義 對甲狀腺機能亢進(jìn)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)初步定性分析等有價值。 1.診斷甲狀腺機能亢進(jìn)癥 甲亢患者甲狀腺供血十分豐富，攝取很迅速，曲線灌注峰往往被湮沒，而集上升呈拋物線狀，此曲線與其他疾病（熱結(jié)節(jié)ROI曲線除外)無交叉準(zhǔn)確性高于單純攝131I率測定。 2.鑒別冷結(jié)節(jié)的良惡性 曲線中的第一個峰為血流灌注峰，放映血流供應(yīng)情況，良性結(jié)節(jié)（如囊腫)無血液供應(yīng)，故無灌注峰出現(xiàn)，而惡性腫瘤血液供應(yīng)豐富，則可出現(xiàn)血流灌注峰，但因其無攝取功能而后迅速下降（1分鐘內(nèi))轉(zhuǎn)為低水平曲線，也就是說，如果出現(xiàn)灌注峰而后又出現(xiàn)低水平曲線者惡性程度高。 （五)注意事項 1. 病人要密切配合，平臥半小時，頭保持不動。 2. “彈丸”式注射要十分熟練。 3. 不需空腹
| 方法、手 段、時間 啟發(fā)學(xué)生要有動態(tài)的時間、空間觀念 |
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第三節(jié) 甲狀旁腺顯像 一、原理 增生的甲狀旁腺能較長時間聚積201T1或99mTc-MIBI,而正常甲狀腺只為一過性攝取，應(yīng)用99mTc-MIBI延遲像或用99m TcO4-作為本底圖象相減技術(shù)可以得到異常甲狀旁腺的圖象。 二、方法： 目前有 201T1或99mTc-MIBI 延遲顯像法；99m TcO4-與201T1或131I或者123I與99mTc-MIBI雙核素減影法。 1.延遲顯像法 ⑴顯像劑和設(shè)備：99mTc-MIBI，γ相機或SPECT. ⑵檢查步驟 靜脈注射99mTc-MIBI，活度185MBq,30min后顯像第一次（甲狀腺影像)2h后用相同條件在顯像一次（延遲圖象) 2.雙核素減影法 即兩種不同能量（或其表記化合物)同時分次注入后進(jìn)行雙能峰教正采集圖象。 ⑴顯像劑和設(shè)備： 99m TcO4-、與201T1或131I或者123I與99m Tc-MIBIγ相機或SPECT. ⑵檢查步驟 靜脈注射99m TcO4-活度185MBq和201T1（活度74MBq)或者131I（活度5.55MBq)和99mTc-MIBI（活度370MBq)，30min后開始進(jìn)行雙核素顯像，用99m TcO4-、與201T1（或123I與Tc-MIBI)點狀源校正雙能峰，矩陣512X512，靜態(tài)采集一副，總計數(shù)大于500kc,體位與甲狀腺顯影相同。將同時獲得的兩幅圖進(jìn)行歸一化后。從201T1或99m Tc-MIBI圖象減去99m TcO4-、或131I圖象，即為甲狀旁腺圖象。 三、結(jié)果分析 不管是相減圖象還是延遲圖象，正常甲狀腺和正常甲狀旁腺均不顯像，只有增生和機能亢進(jìn)的甲狀旁腺出現(xiàn)明顯得濃聚影。甲狀腺及甲狀旁腺都攝取。注射99mTc-MIBI15min后圖象，甲狀腺及甲狀旁腺都攝取圖象呈均勻濃聚；而在1.5-5.0hr時甲狀腺腺瘤逐漸突出，可見一圓形濃聚影。
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四、臨床意義 主要用于甲狀旁腺機能亢進(jìn)的診斷和增生腺瘤的術(shù)前定位。 1.位置 有人認(rèn)為異位這靈敏度高，但Okerlund報道400多例，經(jīng)統(tǒng)計60%的甲狀旁腺腺瘤在甲狀腺下極，30:％位于上極，10%有異位，而靈敏度無明顯差異。201T1、99m Tc法的；靈敏度為80%－90%。 2.大小 腺體小于500mg常不能被發(fā)現(xiàn)、500-1500mg陽性率70%－80%、大于1500mg100%可為陽性。 3. 甲狀旁腺增生的陽性率（33％－83%)明顯低于腺瘤。 4.部分甲狀腺冷結(jié)節(jié)以及惡性轉(zhuǎn)移瘤可成假陽性結(jié)果。 五、注意事項 本法無任何特殊禁忌
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第四節(jié) 腎上腺顯影（Adrenal Gland Imaging) 三． 上腺皮質(zhì)顯像（Adrenal Cortex Imaging) （一)原理 膽固醇是腎上腺皮質(zhì)合成皮質(zhì)激素的重要原料，能被腎上腺皮質(zhì)攝取，攝取的速度和量與功能有關(guān)。用放射性核素（131I、123I)標(biāo)記膽固醇，靜脈注射后可以進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)顯影。 （二)方法 1．顯像劑和設(shè)備： 123I－6-碘待膽固醇（或131I)、123I－19-碘待膽固醇（或131I)（用123I標(biāo)記顯像更好，但成本太高，國內(nèi)用131I標(biāo)記)γ相機 或SPECT 2.檢查步驟 檢查前一天開始口服盧戈氏液（復(fù)方碘溶液)，5滴/次3次/d,直至檢查結(jié)束后，或前七天開始3滴/次、3次/d直至檢查結(jié)束后以封閉甲狀腺。靜脈注射顯像劑，活度為74-111MBq（2-3mCi)分別于直射后3、5、7、9d進(jìn)行后前位腎區(qū)及全身顯像。為避免腸道干擾，在檢查前一天晚上口服緩瀉劑。 l 必要時作地塞米松抑制試驗：此法必須在第一次檢查一個月后進(jìn)行，在第二次注射顯像劑前兩天，開始口服地塞米松，2mg/次4次/天直至檢查結(jié)束。 （三)、結(jié)果分析 正常腎上腺皮質(zhì)在5-9d顯像清晰，多數(shù)兩側(cè)大小基本對稱而顯像劑分布多數(shù)右側(cè)高于左側(cè)，少數(shù)兩側(cè)接近，多成圓形，地塞米松抑制試驗陽性（腎上腺顯影明顯變稀或消失)。 （四)臨床意義 各種腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)行疾�。喝�原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥，腎上腺性 征異常癥、查詢異位腎上腺。隨訪皮質(zhì)醇增多癥術(shù)后有無復(fù)發(fā)、檢測移植腎上腺組織。腎上腺皮質(zhì)癌的輔助診斷等均有重要價值，本法特別有利于檢出微小的功能亢進(jìn)病灶（小于1cm)，對增生和功能亢進(jìn)的診斷準(zhǔn)確率約95%，當(dāng)X線CT或超聲發(fā)現(xiàn)有腫塊，而核素皮質(zhì)不顯影或很稀少時，應(yīng)考慮皮質(zhì)癌的存在，地塞米松不能抑制度濃影，可診斷腺瘤。 （五)注意事項 無特殊禁忌，但靜脈注射要十分緩慢，要停用皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)激素，中止哺乳，妊娠不愿中止者應(yīng)盡量避免用131I標(biāo)記顯像劑的檢查。
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二、腎上腺髓質(zhì)顯像（Adrenal Medulla Imaging) (一)原理 腎上腺髓質(zhì)含有豐富的腎上腺素能受體。用放射性核素標(biāo)記碘代芐胍（MIBG-腎上腺能神經(jīng)受體的配體)，靜脈注射后，可進(jìn)行腎上腺髓質(zhì)顯像。 （二)方法 1．顯像劑和設(shè)備： 131I或123I標(biāo)記得MIBGγ相機 或SPECT 2.檢查步驟 封閉甲狀腺方法同皮質(zhì)顯像，靜脈內(nèi)緩慢注射顯像劑，活度74-111MBq（2-5mCi),檢查前排空膀胱，分別在24h,48h,和72h進(jìn)行全身和后前位腎區(qū)顯像。 （三)結(jié)果分析 正常腎上腺髓質(zhì)多不顯影，但有10%－20%顯影小而不清晰，兩側(cè)大致對稱，異常情況下濃聚增高，雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)濃聚程度、形態(tài)和大小均不對稱，在72h時可見左側(cè)腎上腺明顯凝聚顯像劑，其間分布不均勻，中心稀疏，右側(cè)腎上腺正常。 （四)臨床意義 本法屬于受體顯像，131I或123I標(biāo)記的MIBG是一種特異性較高的受體功能顯像劑，對嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的靈敏度達(dá)90%,特異性大于95%對異位嗜鉻細(xì)胞瘤的尋找比其他方法更有獨特價值。另外，對交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷亦有重要價值。 （五)注意事項 無特殊禁忌。妊娠三個月以上及哺乳婦女避免此項檢查，顯像劑必須緩慢注射（在5min內(nèi)完成)。對影響腎上腺素能神經(jīng)受體功能的制劑（包括類似腎上腺素能神經(jīng)受體的配體的藥物)，如：苯丙胺、利血平、可卡因及三環(huán)抗抑郁劑等，停藥需達(dá)一星期以上。
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通常發(fā)作間期致癇灶對18F-FDG 攝取低（即低代謝灶)；發(fā)作期致癇灶表現(xiàn)較復(fù)雜，可出現(xiàn)高代謝灶、與周圍正常腦組織相近或低代謝灶等多種表現(xiàn)。發(fā)作期高代謝灶可出現(xiàn)于注射18F-FDG前后多次發(fā)作或發(fā)作持續(xù)時間較長（10～20min)者。18F-FDG應(yīng)盡可能在發(fā)作前不久注射。圖像分析方法有視覺閱片和不對稱性指數(shù)（asymmetry index,AI)半定量分析法。AI大于15%，一般考慮為異常。