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張琪教授臨證用
大黃經(jīng)驗(yàn)
大黃，是臨床治療各種急慢性病的良藥，明代杰出醫(yī)藥學(xué)家張景岳謂“夫
人參、
熟地、
附子、大黃實(shí)乃藥中之四維，人參、熟地者治國(guó)之良相也，附子、大黃者亂世之良將也�！惫糯t(yī)有用藥如用兵的論述，并多次贊譽(yù)大黃具有尖銳攻擊，無(wú)堅(jiān)不摧之力，斬關(guān)奪將，犁庭掃穴之能，能祛邪止暴，撥亂反正，定禍亂而致太平，故名之曰“
將軍”。導(dǎo)師黑龍江省中醫(yī)研究院、省中醫(yī)醫(yī)院張琪教授，善于運(yùn)用大黃,筆者侍診在側(cè)，于其博大精深中覓得一鱗半爪，介紹如下。
一、通里攻下 急救建功
葛洪《肘后備急方》中第一味常備急救藥即是大黃，大黃是中醫(yī)治療急危重癥最常用的藥物，認(rèn)為大黃具有下瘀血，破
癥瘕積聚，蕩滌胃腸，推陳致新的功效�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，大黃能夠活血化瘀，改善微循環(huán)，清除胃腸道內(nèi)細(xì)菌和病毒，促進(jìn)新陳代謝。張老臨床應(yīng)用大黃治療急癥主要有以下幾個(gè)方面。
1.高熱 大黃苦寒，泄下攻積，清熱瀉火解毒。
生大黃能夠?yàn)a熱毒，破積滯，行瘀血，用于實(shí)熱
便秘，譫語(yǔ)發(fā)狂，時(shí)行熱疫，能宣一切氣，泄壅滯水氣，利大小便，去五臟濕熱穢濁。張老臨床用于邪毒入里，郁而化熱，結(jié)于腸腑，阻滯不通者，每獲良效。見(jiàn)癥為壯熱如潮，腹脹
腹痛，腹?jié)M拒按，
神昏譫語(yǔ)，大便不通或下利清水，一般劑量為15g，最多曾用至50g.
曾治療一重癥
病毒性腦炎病人，郭某，男，34歲，持續(xù)高熱40℃，伴有
抽搐神昏，辨證為暑厥，病人大便2周未行，以
大承氣湯鼻飼，6小時(shí)1次，進(jìn)藥2劑，體溫降至38.5℃,抽搐消失，再進(jìn)2劑，泄下硬糞塊少許，體溫降至37.5℃左右，改大黃為25g，再進(jìn)2劑，瀉下大量污水黏液，體溫轉(zhuǎn)至正常。
各種原因引起的中樞性高熱，臨床表現(xiàn)為體溫持續(xù)39℃以上，體表無(wú)汗，可出現(xiàn)相對(duì)緩脈，或血常規(guī)白細(xì)胞正常，應(yīng)用物理降溫，及一般解熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥大多無(wú)效。張老認(rèn)為這時(shí)應(yīng)用大劑量生
石膏、生大黃，清熱解毒通腑瀉熱不僅可以有效退熱，而且能減少并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。
另外，張老根據(jù)大量臨床實(shí)踐提出，對(duì)于高熱神昏、躁動(dòng)抽搐病人，辨證往往為陽(yáng)明腑實(shí)證，病人一般在重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)西醫(yī)胃腸減壓，以及各種引流插管術(shù)等，病情危重，有的甚至腸鳴音消失。由于大量應(yīng)用抗菌素，易造成集體菌群失調(diào)，口腔霉菌感染，所以有時(shí)舌診并不典型，此時(shí)應(yīng)以腹部癥狀為主，凡腹部脹滿拒按者，均可投以峻下之劑，急下存陰。此舉可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，泄下在里之瘀熱毒邪積聚，確有一瀉而解之功。 `
2.急腹癥 張老認(rèn)為六腑的生理特點(diǎn)是氣機(jī)運(yùn)行，瀉而不藏，滿而不實(shí)，動(dòng)而不靜，以通為順，也以通為用，故“不通則痛”為急腹癥的主要病機(jī)。所謂不通，一是氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，二是胃腸被有形實(shí)邪所阻滯，二者相互影響，其主要病理特點(diǎn)為實(shí)熱壅滯，氣血瘀滯，胃腸阻塞。因?qū)儆诩蔽Ｖ匕Y，故選藥攻下之力宜猛，用量宜足。張老曾用大黃40g，收效良好。大黃、
芒硝為治療急腹癥的要藥，如邪熱積聚較久，大便堅(jiān)實(shí)，難以攻下，則必須借芒硝之軟堅(jiān)散結(jié)潤(rùn)下之功，硝黃合用，相互協(xié)同，蕩滌胃腸實(shí)熱，效果甚佳。
一“小腸壞死”術(shù)后病人高某，男，57歲，術(shù)后腹脹難忍，無(wú)排氣、排便，
呃逆嘔吐不止，診為“高位絞窄粘連性
腸梗阻”。因采取保守治療，行胃腸減壓，24小時(shí)引出胃液2000ml，多次灌腸后，仍無(wú)排氣，有少許糞便，小便黃赤量少。病人呃逆聲響，嘔吐頻繁，難以入睡，舌淡苔黃厚膩，脈沉滑有力。先用旋覆
代赭湯解其呃逆。處方：生赭石30g（單包)，大黃15g，
旋覆花20g，
厚樸20g，
枳實(shí)15g，
姜半夏20g，
黃連15g，
黃芩15g，
萊菔子25g，水煎少量多次頻服。服藥2劑，呃逆基本消除，但仍無(wú)排氣排便，仍嘔吐，腹脹程度較前略有減輕。治以通腑泄熱，破氣活血開(kāi)瘀。處方：
海藻30g，大黃25g，
青皮20g，厚樸15g，枳實(shí)15g，
桃仁20g，
三棱15g，
莪術(shù)15g，
萊菔子20g，
赤芍20g，生赭石30g，
番瀉葉15g（后下)，
甘遂末5g（單包沖服)。服藥2劑后，瀉下大量穢濁糞塊夾有污水，病人隨之排氣，嘔吐、腹脹基本消失。西醫(yī)復(fù)查，腸粘連大部分緩解，以上方去甘遂，大黃減為10g，加
西洋參、
白術(shù)等逐漸調(diào)養(yǎng)，共服藥月余。隨訪2年，狀態(tài)穩(wěn)定。
3.中風(fēng) 經(jīng)臨床實(shí)踐，張老發(fā)現(xiàn)中風(fēng)雖有陽(yáng)閉、陰閉之分，但以陽(yáng)閉較為多見(jiàn)。陽(yáng)閉辨證大多為實(shí)熱郁結(jié)，氣血上逆，在治療上應(yīng)以瀉其實(shí)熱為主；陰閉者辨證多為痰濁閉塞清竅，治療應(yīng)以豁痰開(kāi)竅為主。陽(yáng)閉者以大
便閉結(jié)不通為主要表現(xiàn)，甚至大便7～8日1行，此時(shí)神志不清為腑實(shí)不通，邪熱內(nèi)擾，導(dǎo)致心神昏蒙所致。治療當(dāng)以通腑瀉濁，化痰清熱為主。
張老臨證時(shí)一般喜用大黃，瀉下攻積，清熱瀉火解毒，同時(shí)配以化痰之品，若大便得行，腑實(shí)得通，則病人即可轉(zhuǎn)危為安。大黃用量可根據(jù)病情，一般15g～25g為宜。腑實(shí)嚴(yán)重者，可加芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，以增強(qiáng)瀉下之功。陽(yáng)閉者
腦出血，其病機(jī)多因邪熱迫血妄行，導(dǎo)致血溢脈外，正所謂“熱傷血絡(luò)”。大黃除清熱作用之外，還具有止血化瘀的作用，因邪熱而導(dǎo)致出血者，邪熱除則血自止。且腦出血的特點(diǎn)與其他部位出血不同，離經(jīng)之血難以排出體外，瘀阻于局部，即為瘀血。此時(shí)單用止血之藥，往往徒勞無(wú)功，而大黃既能瀉下攻積，通腑瀉熱，又能化瘀止血，故大多收效滿意。
李某，男，64歲，腦出血，以內(nèi)囊——基底節(jié)區(qū)為主，約35ml。病人神志
昏迷，右半身
癱瘓，口眼歪斜，牙關(guān)緊閉，喉間痰聲響亮如曳鋸，小便自遺，顏色黃赤，大便7日未行，腹部拒按，舌紅絳，苔黃厚而干，脈弦滑數(shù)而有力。診為中風(fēng)之中臟腑，辨證為陽(yáng)閉，病情特點(diǎn)為痰熱內(nèi)阻，腑實(shí)不通，清竅閉塞。治以化痰清熱，通腑瀉濁，活血祛瘀，開(kāi)竅醒神。處方：生大黃10g，姜半夏20g，膽
南星15g，
陳皮20g，黃連20g，黃芩15g，生
梔子15g，石
菖蒲20g，
郁金20g，
水蛭5g，
生地15g，
玄參20g，寸冬20g，
菊花15g（后下)，白蒺
藜15g，
甘草10g。水煎鼻飼，每4小時(shí)1次。給藥3劑，牙關(guān)已開(kāi)，小便已基本自知，大便仍然未排，舌紅，舌苔黃厚，脈弦滑數(shù)而有力。此為痰熱與內(nèi)結(jié)之實(shí)稍減，前方改生大黃為15g，加芒硝15g（烊化)，加枳實(shí)20g，厚樸15g。又進(jìn)藥3劑，排大便3次，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)為清醒，能簡(jiǎn)單對(duì)話，舌紅，苔黃白而干，喉間痰鳴基本消失。一診處方再進(jìn)3劑，神志基本清楚，語(yǔ)言表達(dá)基本流利，但右側(cè)半身不遂無(wú)明顯變化，以大
秦艽湯、
補(bǔ)陽(yáng)還五湯、
地黃飲子交替加減化裁，又服藥50余劑而基本痊愈，隨訪至今穩(wěn)定。
4.頑固性
水腫 張老治療
肝硬化重癥
腹水、
腎病綜合征高度腹水、
結(jié)核性腹膜炎高度腹水，往往用大黃、甘遂，配以枳實(shí)、厚樸、三棱、莪術(shù)、
檳榔、
牽牛子之類，效果滿意。
大量腹水，脹滿嚴(yán)重者，一般健脾利水之劑無(wú)效，然而峻劑攻下，容易損傷正氣，同時(shí)腹
水消退后，腹脹減輕，只可暫時(shí)寬松，停藥后腹水又再度聚集，腹脹如故。此時(shí)如果不用峻劑攻下，則水無(wú)出路，病情必生他變。因此只要肝硬化病人尚未出現(xiàn)
便血昏迷，腎病綜合征以及結(jié)核性腹膜炎病人一般狀況可，尚在可攻之時(shí)，張老往往果斷應(yīng)用峻劑攻水，以消除其脹滿，常用
舟車丸加減化裁。以甘遂、
大戟、
芫花攻逐脘腹之水，上三藥先以醋炙后再入藥，以減少對(duì)胃腸道的刺激。以大黃、牽牛子蕩滌胃腸實(shí)熱，瀉下攻積，其用量根據(jù)病人體質(zhì)以及蓄水程度而定。大黃一般用量為15g，最多曾用到50g，但要注意中病即止及適時(shí)減量。藥后排出大量水樣便，隨后小便增多，此時(shí)張老再用
茯苓導(dǎo)水湯之類健脾行氣，使尿量逐漸增加，腹水也隨之逐漸消除。
曾經(jīng)治一肝硬化病人王某，44歲，
肝炎后肝硬化失代償期，一般狀態(tài)較差，身體羸瘦不支，面色黧黑，鞏膜黃染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，B超顯示肝臟已明顯縮小，脾腫大位于肋下3橫指，脘腹脹滿不能飲食，大便不爽，3日1行，小便黃赤量少，舌質(zhì)紅，舌苔白厚而干，脈沉弦滑。辨為肝膽血瘀，無(wú)力運(yùn)化，濕邪困脾，郁而化熱，水濕與邪熱交互為患。處方：生大黃15g，
茵陳蒿50g，生梔子15g，枳實(shí)15g，厚樸15g，半夏25g，
澤瀉15g，陳皮15g，黃連15g，黃芩15g，
砂仁10g，
知母15g，
姜黃15g，
豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)20g，甘草10g。水煎，每日1劑。服藥7劑，尿量有所增加，腹部略覺(jué)寬松。前方加檳榔20g，
二丑各20g，甘遂末5g（沖服)，水煎，每日1劑。服藥7劑，尿量顯著增加，24小時(shí)2500ml左右，大便基本1日1行，去甘遂，改大黃為10g、
茵陳蒿為30g，病人先后服藥30余劑，腹水全消，又以
鱉甲煎丸之類加減，服藥半年余，肝功基本正常，可上班正常工作。
5．
吐血、衄血、
血尿 陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，若
陽(yáng)明熱盛上亢，則可引起血隨氣逆，發(fā)為吐血、衄血，一般止血藥效果不理想。生大黃苦寒瀉熱降逆，能使邪熱除，逆氣降，而血?dú)w其經(jīng)�！督饏T要略》中
瀉心湯，大黃與黃連、黃芩合用，即以大黃為主藥，直入陽(yáng)明，降逆清熱。張老曾以大黃與
代赭石、黃芩、黃連合用治療多例急性吐血、衄血，不僅起效迅速，而且遠(yuǎn)期療效鞏固，基本無(wú)復(fù)發(fā)。其辨證要點(diǎn)為舌質(zhì)紅絳，舌苔干少津或色黃，脈滑實(shí)有力。
尿血的病因甚多，屬邪熱蘊(yùn)藉，迫血妄行，血溢脈外者，張老必用大黃與
桃仁瀉熱化瘀止血。大黃為瀉熱止血良藥，凡急
慢性腎小球腎炎、
腎盂腎炎、泌尿系感染，癥見(jiàn)舌質(zhì)紅或紅紫，脈滑數(shù)而有力，小便短赤，無(wú)論肉眼血尿或者是鏡下血尿，屢用屢驗(yàn)，但大黃用量宜小，以5ｇ～10g為宜，防止用量過(guò)多。大黃不僅止血，且有清熱利水之功，八正散中加入大黃5g，治療熱淋往往事半功倍。
二、清熱化瘀 通利軟堅(jiān)
張老善用大黃治療前列腺疾病，認(rèn)為
慢性前列腺炎及增生的主要病機(jī)為腎虛導(dǎo)致膀胱氣化失司，日久濕熱瘀血阻滯。治療上強(qiáng)調(diào)扶正與祛瘀并重，補(bǔ)益腎氣助膀胱氣化以扶正，清熱利濕活血軟堅(jiān)以祛瘀。在祛瘀的問(wèn)題上，主張清熱瀉火與消痰軟堅(jiān)并用，以大黃、桃仁為藥對(duì)。生大黃瀉下攻積，清熱瀉火解毒，活血祛瘀，既瀉陽(yáng)明實(shí)熱，又通利小便，化痰止血；桃仁活血化瘀，潤(rùn)腸通便，擅治血結(jié)、血燥、血秘。大黃與桃仁配伍即取法《
傷寒論》桃仁承氣湯之意，活血化瘀，通利瀉熱，消瘀滯、破瘀血以利水道，治療下焦蓄血。大黃又可治尿道痛，為治療前列腺炎及增生的良藥，但應(yīng)注意用量，一般為7g～15g，多則易致
泄瀉；桃仁一般用量為15g～20g。方中加入大黃、桃仁不僅起效迅速，而且遠(yuǎn)期近期效果均好。
三、蠲除濁毒 維護(hù)腎功
慢性腎功能衰竭，張老大多辨為濕濁邪毒貯留。邪毒郁久化熱，濕熱上泛，脾胃升降失司，轉(zhuǎn)樞不利，出現(xiàn)胃脘脹滿，惡心嘔吐，口氣穢濁，周身以及口中有氨味，舌體肥大，舌苔垢膩，脈弦滑或沉滑。其治用大黃苦寒清瀉熱結(jié)，蠲除濁毒，同時(shí)配以砂仁、
草果仁、
蒼術(shù)、
藿香芳香醒脾，化濕辟穢，二者相互調(diào)濟(jì)，既不苦寒傷胃，又無(wú)辛燥傷陰之弊，用后肌酐
尿素氮得以迅速有效下降，其臨床癥狀也常常隨之而愈。大黃一般以醋炙后入藥，用10g～15g,具體用量應(yīng)根據(jù)病人大便次數(shù)加以調(diào)節(jié)，以每日2～3次為宜，且泄下物應(yīng)為基本成形的軟便，而不應(yīng)為稀水，防過(guò)分瀉下，損傷胃氣。中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭大多從瀉下立論，以不同的藥物、不同的途徑促使肌酐尿素氮，從大便乃至皮膚等其他途經(jīng)排出體外，其中大黃的應(yīng)用頻率最高。張老認(rèn)為，大黃為苦寒瀉熱藥，臨床用于慢性腎衰，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，舌苔黃，大便干燥閉結(jié)，辨證為濕熱濁毒內(nèi)阻的較為適宜。
典型病例劉某，女，47歲，2002年6月17日初診。既往慢性腎小球腎炎病史19年，慢性腎功能不全發(fā)現(xiàn)5年，病人面色萎黃無(wú)華，頭暈腰酸，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，大便溏泄，1日2～3次，血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，尿蛋白（＋＋)。辨證為脾腎兩虛，濕濁內(nèi)阻。治以補(bǔ)脾益腎，輔以化濁活血。處方用
白芍、
川芎各15g，生地、
當(dāng)歸各20g，紅參15g，白術(shù)、
何首烏、
菟絲子各20g，茯苓、半夏、桃仁、
丹參、陳皮、
山萸各15g，大黃7g，甘草10g，水煎服。病人服藥21劑，體力明顯增加，大便１日1～2次，成形。效不
更方，再服28劑，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，尿蛋白（-)。病人先后服藥114劑，血清肌酐159.4mmol/L，尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍覺(jué)乏力之外，無(wú)明顯不適。 |`
四、瀉熱清心 豁痰醒神
張老觀察狂躁型精神病大多由
痰火擾心所致，以大黃與
礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚樸等合用治療，屢用屢驗(yàn)。其臨床表現(xiàn)大多為顏面紅赤，雙目怒視，
頭痛不寐，大便閉結(jié)不通，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃厚膩，脈弦滑有力，呼號(hào)怒罵，渾不知人，不避親疏，力大異常，打人毀物，甚則登高而歌，棄衣而走等一系列陽(yáng)熱亢奮的癥狀，治療以瀉熱化痰為主，其中大黃用量宜10g～15g，可用到30g，同時(shí)配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚樸等，病情特嚴(yán)重者可加大甘遂用量。
劉某，女，24歲，因婚姻問(wèn)題而發(fā)病，終日躁擾不寧，打人毀物，夜不能寐，脈沉實(shí)而有力，舌質(zhì)絳，苔黃厚膩，先投以
礞石滾痰丸，大黃用20g，加桃仁、郁金、菖蒲，服藥7劑，病情無(wú)明顯變化，加入甘遂10g，芒硝15g，從服第2劑藥起，每日瀉下7～8次，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬惟恐瀉下次數(shù)過(guò)多，病人難以承受。張老但言此病為痰熱郁結(jié)，化火擾心所致，應(yīng)除惡務(wù)盡，防止復(fù)發(fā)，堅(jiān)持服藥。病人繼續(xù)服藥后，大便次數(shù)逐漸減少至每日2～3次，神志進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，連續(xù)服藥月余，病情基本痊愈，隨訪至今，狀態(tài)穩(wěn)定。
張老認(rèn)為此例始終大黃與甘遂、礞石同用，一度瀉下較重，但不瀉則痰熱不能盡除，繼續(xù)服藥瀉下次數(shù)反而減少，為邪氣漸退之兆，同時(shí)神志逐漸清醒，說(shuō)明治療得當(dāng)，用藥不必拘泥于定式。另外，芒硝、甘遂畢竟屬于峻藥，作用猛烈，臨證時(shí)重證則合用，并要注意防止病重藥輕或峻劑輕投。
