病理學(xué):第二節(jié)　胃腸疾病

一、胃炎

胃炎（gastritis)是胃粘膜的炎性變化，是一種常見病，可分為急性胃炎和慢性胃炎。慢性胃炎可由急性胃炎反復(fù)發(fā)作遷延而來，但多數(shù)因其他全身性因素及膽汁反流至胃內(nèi)引起。近年發(fā)現(xiàn)，從慢性胃炎患者胃粘膜中分離出一種螺旋狀彎曲桿菌，命名為彎曲樣細(xì)菌（campylobacter like organisms，CLO)，經(jīng)研究證明本菌與胃炎之間關(guān)系密切，該菌不僅適應(yīng)胃內(nèi)高酸環(huán)境，還可降解胃粘膜表面被覆粘液使其失去保護(hù)作用，故被認(rèn)為是慢性胃炎的一種病原因素。

（一)急性胃炎

急性胃炎（acute　gastritis)常見者有4種：

1．急性卡他性胃炎（acute catarrhal gastritis)多因暴飲暴食引起，亦稱刺激性胃炎（irritation gastritis)。胃粘膜充血、水腫有時可見粘膜糜爛。

2．腐蝕性胃炎（corrosive gastritis)由咽下高濃度www.med126.com酸、堿或腐蝕性化學(xué)劑引起。病變多較嚴(yán)重，胃粘膜出現(xiàn)壞死、軟化溶解。

3．急性蜂窩織炎性胃炎（acute phlegmonous gastritis)少見，是一種彌漫性化膿性炎，病情較重�？捎山瘘S色葡萄球菌、鏈球菌或大腸桿菌等化膿菌經(jīng)血行感染（敗血癥)或直接感染（創(chuàng)傷)侵入胃壁引起。

4．急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis)主要表現(xiàn)為胃粘膜急性出血合并輕度壞死。本病發(fā)生與服用某些藥物（如水楊酸制劑)、過量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及過度飲酒有關(guān)。

（二)慢性胃炎

慢性胃炎（chronic　gastritis)是一種常見病。一般分為表淺性及萎縮性二種。

1．慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis)本病在胃竇部最為常見，為常見的胃粘膜疾患之一，纖維胃鏡檢出率高達(dá)20％～40％。

【病變】

肉眼觀，病變多為多灶性或彌漫性，病變胃粘膜充血、水腫，有時并伴有點狀出血或糜爛。鏡下，可見炎性病變主要限于粘膜淺層，呈彌漫性或灶狀分布。浸潤的炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，有時可見少量嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。此外可見粘膜淺層出現(xiàn)水腫、小出血點或表淺上皮壞死脫落。

2．慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis)本病炎癥改變并不明顯，主要是胃粘膜的萎縮性變化。此時胃粘膜萎縮變薄，腺體減少或消失。臨床上可有胃內(nèi)游離鹽酸減少或缺乏、消化不良，上腹不適或鈍痛、貧血等癥狀。

【病因和分型】

現(xiàn)今將萎縮性胃炎分為A、B二型。已知A型發(fā)病與免疫因素關(guān)系密切，病人血中可找到抗胃壁細(xì)胞微粒體的自身抗體。病變在胃體部，并有維生素B12吸收障礙，常合并惡性貧血，可找到抗內(nèi)因子抗體。B型的發(fā)病則與自身免疫無關(guān)，同時并不伴有惡性貧血也找不出自身抗體。其病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC)等有關(guān)。B型亦稱單純性萎縮性胃炎，在我國較為多見。其病變部位在胃竇部，有的并可能發(fā)生癌變。兩型萎縮性胃炎的胃粘膜病變基本一致。

【病變】

胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細(xì)顆粒狀。胃鏡檢查，可有3個特點：①正常胃粘膜的橘紅色色澤消失，代之以灰色；②萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；③萎縮處因粘膜變薄，粘膜下血管分支清晰可見。

鏡下，病變區(qū)腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現(xiàn)上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生)。在粘膜固有層有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。在胃體和胃底部病變區(qū)，主要呈現(xiàn)壁細(xì)胞消失，其次是主細(xì)胞消失和粘液分泌細(xì)胞化生。后者稱為幽門腺或假幽門腺化生。電鏡觀察，壁細(xì)胞除數(shù)量減少外，可見細(xì)胞內(nèi)自噬泡增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，高爾基器減少，線粒體腫脹，表面微絨毛消失。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基器和微絨毛是壁細(xì)胞的功能部分，其減少或消失反映了細(xì)胞泌酸功能的低下或消失。在幽門竇病變區(qū)，主要改變?yōu)橛拈T腺呈不同程度的萎縮、消失（圖10-3)并常有腸上皮化生。胃粘膜表層上皮細(xì)胞生長，可形成絨毛樣突起，增生的上皮中出現(xiàn)分泌粘液的杯狀細(xì)胞（圖10-4)、具有刷狀緣的吸收上皮細(xì)胞和Paneth細(xì)胞時其形態(tài)結(jié)構(gòu)與小腸粘膜相似，故稱為腸上皮化生�，F(xiàn)知腸上皮化生的胃粘膜易誘發(fā)胃癌，多為息肉樣腺癌。

圖10-3 慢性萎縮性胃炎

幽門腺大部分萎縮消失，胃小凹延長，有潴留性小囊形成，腺上皮中雜有不少杯狀細(xì)胞（腸上皮化生)，固有膜內(nèi)有不少慢性炎性細(xì)胞浸潤（Ⅱ74-4950)

胃粘膜的腸上皮化生分為小腸型及大腸型二種，二型中又分別分出完全腸上皮化生與不全腸上皮化生（圖10-4)。小腸型與大腸型腸上皮化生可從光鏡的腺體形態(tài)及粘液組化反應(yīng)加以鑒別。Teglbjaerg曾報告含氧乙�；�唾液酸粘液者為大腸型化生，該粘液反應(yīng)陰性者為小腸型化生。多數(shù)研究指出大腸型化生與腸型胃癌并存者較多，特別是不全大腸型腸上皮化生在癌旁組織中明顯增多，其DNA含量及CEA的檢出率均明顯增加。但腸上皮化生究竟是否屬于癌前病變迄今尚無定論。

圖10-4 胃粘膜腸上皮化生

胃粘膜上皮出現(xiàn)多量充滿粘液的杯狀細(xì)胞

3．肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis) 又稱肥厚性胃�。╤ypertrophic gastropathy)、Menetrier病。發(fā)病原因不明。病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀（圖10-5)。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細(xì)胞浸潤不顯著。粘膜表面粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增加，壁細(xì)胞及主細(xì)胞有時減少。臨床上，多數(shù)患者有胃酸低下及因蛋白由胃液喪失而致的低蛋白血癥。

圖10-5 慢性肥厚性胃炎

胃粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀

4．疣狀胃炎（gastritis verrucosa)是一種有特征性病理變化的胃炎，病變處胃粘膜發(fā)生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽門竇部。病變活動期，鏡下可見病灶中心凹陷部的胃粘膜上皮處于變性、壞死和脫落狀態(tài)并伴有急性炎性滲出物覆蓋病灶表面。病變修復(fù)時局部粘膜上皮再生修復(fù)。有時可見修復(fù)上皮呈不典型增生。本病與一般的單純性胃粘膜糜爛不同，其發(fā)病機制尚有待查清。

二、潰瘍病

潰瘍病亦稱慢性消化性潰瘍（chronic peptic ulcer)是常見病之一，多見于成人�；颊哂兄芷谛陨细共刻弁�、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過。有胃及十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)統(tǒng)計前者約占70％，后者約占25％，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約占5％。

【病變】

胃潰瘍多位于胃小彎，愈近幽門處愈多見，尤多見于胃竇部（圖10-6)。在胃底及大彎側(cè)十分罕見。潰瘍通常只一個，呈圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內(nèi)（圖10-7)。潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層。潰瘍處粘膜下層至肌層可完全被侵蝕破壞，代之以肉芽組織及瘢痕組織（圖10-8)。

圖10-6 慢性胃潰瘍好發(fā)部位示意圖

圖10-7 慢性胃潰瘍

在胃小彎近幽門部有一直徑約1cm的潰瘍，邊緣整齊，底部平坦，潰瘍底部見一動脈裂口

圖10-8 慢性胃潰瘍模式圖

潰瘍略似斜置漏斗狀，深達(dá)肌層

鏡下，潰瘍底大致由4層組織組成：最上層由少量炎性滲出物（白細(xì)胞、纖維素等)覆蓋；其下為一層壞死組織；再下則見較新鮮的肉芽組織層；最下層則由肉芽組織移行為陳舊瘢痕組織（圖10-9)。位于瘢痕組織內(nèi)的小動脈因炎性刺激常有增殖性動脈內(nèi)膜炎，使小動脈管壁增厚，管腔狹窄或有血栓形成。此種血管變化可引起局部血液循環(huán)障礙，妨礙組織再生使?jié)�瘍不易愈合。但這種變化卻可防止?jié)�瘍底血管破潰、出血。另外，在潰瘍邊緣�？煽吹秸衬ぜ�層與肌層粘連、愈著。潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維常發(fā)生變性和斷裂。有時神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生，這種變化可能是患者產(chǎn)生疼痛癥狀的原因之一。

圖10-9 慢性胃潰瘍底部

表層為炎性滲出物，其下方為壞死層，再下為肉芽組織及瘢痕組織

十二指腸潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，發(fā)生部位多在十二指腸起始部（球部)，以緊接幽門環(huán)的前壁或后壁最為多見。潰瘍一般較胃潰瘍小而淺，直徑多在1cm以內(nèi)。

【結(jié)局及合并癥】

1．愈合如果潰瘍不再發(fā)展，滲出物及壞死組織逐漸被吸收、排除。已被破壞的肌層不能再生，底部的肉芽組織增生形成瘢痕組織充填修復(fù)，同時周圍的粘膜上皮再生，覆蓋潰瘍面而愈合。

2．幽門狹窄 約發(fā)生于3％的患者。經(jīng)久的潰瘍易形成大量瘢痕。由于瘢痕收縮可引起幽門狹窄，使胃內(nèi)容通過困難，繼發(fā)胃擴張，患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐。

3．穿孔 約見于5％的患者。十二指腸潰瘍因腸壁較薄更易發(fā)生穿孔。穿孔后由于胃腸內(nèi)容漏入腹腔而引起腹膜炎。

4．出血因潰瘍底部毛細(xì)血管破壞，潰瘍面常有少量出血。此時患者大便內(nèi)�？刹槌鰸撗�，重者出現(xiàn)黑便，有時伴有嘔血。潰瘍底較大血管被腐蝕破裂則引起大出血，約占患者的10％～35％。

5．癌變多見于胃潰瘍，十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。癌變多發(fā)生于長期胃潰瘍病患者，癌變率僅在1％或1％以下。癌變來自潰瘍邊緣的粘膜上皮或腺體，因不斷受到破壞及反復(fù)再生，在此過程中在某種致癌因素作用下細(xì)胞發(fā)生癌變。

【病因和發(fā)病機制】

潰瘍病的病因很復(fù)雜，尚未清楚。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1．胃液的消化作用多年研究已證明，潰瘍的形成是胃壁或十二指腸壁組織被胃酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果。這種自我消化過程是潰瘍形成的直接原因�？漳c及回腸內(nèi)為堿性環(huán)境，極少發(fā)生這種潰瘍。但作過胃空腸吻合術(shù)后，吻合處的空腸則可因胃液的消化作用而形成潰瘍。

Zollinger-Ellison綜合征時患者患有胰島腺瘤，此瘤被認(rèn)為來自胰島D細(xì)胞。此瘤能分泌胃泌素樣物質(zhì)，使胃酸分泌極高，可達(dá)正常的10～20倍，故本瘤亦稱為胃泌素瘤（gastrinoma)，有時也見于十二指腸。由于胃泌素的大量分泌使胃、十二指腸，甚至空腸發(fā)生多數(shù)潰瘍。已證明潰瘍是由胃液消化作用所致。

十二指腸潰瘍時還可見分泌胃酸的壁細(xì)胞總數(shù)增多，近正常的1倍。由此造成胃酸分泌增加，在空腹時尤甚。

正常情況下，胃粘膜不會被胃液消化，這是因為粘膜具有防御屏障功能：胃粘膜分泌的粘液，在胃粘膜表面形成一層粘液膜，覆蓋于粘膜面，可以避免或減少胃酸直接接觸粘膜，同時粘液對胃酸尚有中和作用。當(dāng)胃粘膜的這種屏障功能受到損害時，分泌至胃腔內(nèi)的胃酸中的氫離子得以彌散進(jìn)入胃粘膜（逆向彌散)。氫離子由胃腔進(jìn)入胃粘膜的彌散能力在胃竇部為胃底的15倍，而十二指腸又為胃竇的2～3倍。潰瘍好發(fā)于十二指腸及胃竇部可能與此有關(guān)。由于胃酸氫離子的逆向彌漫，在臨床測定胃潰瘍患者胃內(nèi)的酸度時，有時反而出現(xiàn)正�；蜻^低的現(xiàn)象。此外，膽汁可以改變胃粘膜表面粘液層的特性，從而損害胃粘膜屏障功能。所以，十二指腸內(nèi)容物特別是膽汁反流入胃在胃潰瘍的發(fā)生上有著重要作用。

2．神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)十二指腸潰瘍病患者胃酸分泌增多的原因與迷走神經(jīng)的過度興奮有關(guān)。正常胃酸分泌有二種時相：一為通過迷走神經(jīng)對胃粘膜壁細(xì)胞的膽堿能性刺激引起胃泌素的釋放（腦相，cephalic phase)；另一為食物在胃內(nèi)滯留直接刺激胃竇部粘膜引起胃泌素的釋放（竇相，antral phase)。十二指腸潰瘍病患者在空腹時，由于迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)也經(jīng)常有胃液分泌的增加，這是十二指腸潰瘍病的特點。胃潰瘍則與此不同。此時，迷走神經(jīng)的興奮性反而降低，致胃蠕動減弱，造成胃內(nèi)食物潴留。結(jié)果胃竇部的胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞)直接受到刺激，使胃泌素分泌亢進(jìn)。后者與壁細(xì)胞膜上的胃泌素受體結(jié)合使壁細(xì)胞分泌胃酸，促進(jìn)胃粘膜的潰瘍形成。故胃潰瘍患者胃竇部G細(xì)胞增多并呈高胃泌素血癥（postprandial hypergastrinemia)。

3．其它因素潰瘍病有時可見家族多發(fā)趨勢，說明與遺傳因素有關(guān)。在正常人，當(dāng)食物由胃進(jìn)入十二指腸球部使該處顯酸性化環(huán)境時，可抑制胃內(nèi)容的進(jìn)一步排空。這種反饋性抑制胃排空機制在某些十二指腸潰瘍患者可出現(xiàn)遺傳性缺乏。因而胃內(nèi)容排空受不到抑制，十二指腸的酸度不斷增加而形成消化性潰瘍。

近年研究發(fā)現(xiàn)，O型血者胃潰瘍的發(fā)病率高于其它血型1.5～2倍。這是由于其胃粘膜細(xì)胞易受到細(xì)菌的損害。體外實驗證明，引起潰瘍的幽門螺旋菌（helicobacter pylori)易于攻擊表面限定有O型血抗原的細(xì)胞，細(xì)菌與該型抗原接觸以后進(jìn)入細(xì)胞，引起感染和慢性炎癥而并發(fā)潰瘍（Thomas Boren，1993)。

急性潰瘍胃和十二指腸粘膜有時發(fā)生急性缺損，如缺損僅累及粘膜層者稱糜爛（erosion)，累及粘膜下層以下時稱急性潰瘍（acute ulcer)。此等病變病程短而易于痊愈，并非獨立的潰瘍病。

急性應(yīng)激性潰瘍（stress　ulcer)一般為表淺性潰瘍，發(fā)生在胃或十二指腸粘膜，有時二處同時發(fā)生。常見于嚴(yán)重燒傷、創(chuàng)傷及敗血癥時，在應(yīng)激反應(yīng)后數(shù)小時到2周之內(nèi)即可發(fā)生。其發(fā)生機制未明。可能由于上述嚴(yán)重?fù)p害，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起下丘腦功能障礙，垂體前葉分泌大量促腎上腺皮質(zhì)激素，后者使胃液分泌增加，從而招致胃粘膜糜爛及潰瘍形成。

三、胃癌

胃癌（carcinoma　of stomach)是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國不少地區(qū)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌好發(fā)年齡為40～60歲。男多于女，男女之比約為3：1或2：1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)（約占75％)，胃體部則少見。

根據(jù)胃癌的病理變化進(jìn)展程度分為早期胃癌與進(jìn)展期（晚期)胃癌兩大類。

（一)早期胃癌

癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌（early gastric carcinoma)。所以判斷早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)不是其面積大小而是其深度。故早期胃癌也稱為粘膜內(nèi)癌或表淺擴散性癌（圖10-10)。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，術(shù)后5年存活率達(dá)54.8％～72.8％。近年由于纖維胃鏡活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法的推廣應(yīng)用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高（圖10-11)。

圖10-10 早期胃癌

癌變局限于胃粘膜內(nèi)，未超出粘膜肌層

圖10-11 早期胃癌的脫落細(xì)胞

（與圖10-10同一病例) 癌細(xì)胞較大，形狀不一，核大，著色深

早期胃癌的肉眼形態(tài)可分為3種類型（圖10-12)：

1．隆起型（protruded type，Ⅰ型)腫瘤從胃粘膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。

2．表淺型（superficial type，Ⅱ型)腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細(xì)分為：①表淺隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型)（圖10-13)，②表淺平坦型（superficial flat type，Ⅱb型)，③表淺凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型)，又名癌性糜爛。

圖10-12 早期胃癌各型模式圖

m粘膜；mm粘膜�。籹m粘膜下；pm肌層；s漿膜

圖10-13 早期胃癌（表淺隆起型Ⅱa)

在小彎側(cè)近幽門處粘膜上有一直徑約1cm大小的突出于表面的胃癌（箭頭指處)

3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型)有潰瘍形成，潰瘍可深達(dá)肌層。此型最為多見。

組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

（二)進(jìn)展期胃癌

癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma)，或稱之為中晚期胃癌。癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低。

肉眼形態(tài)可分為3型：

1．息肉型或蕈傘型（polypoid or fungating type)癌組織向粘膜表面生長，呈息肉狀或蕈狀，突入胃腔內(nèi)（圖10-14)。

圖10-14 息肉型胃癌

腫塊呈息肉狀突起于胃腔內(nèi)

2．潰瘍型（ulcerative type) 部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍。潰瘍一般多呈皿狀，有的邊緣隆起，如火山口狀（圖10-15)。

圖10-15 潰瘍型胃癌

腫塊中央潰爛，形成邊緣隆起、形狀不規(guī)則的潰瘍

潰瘍型胃癌的潰瘍與良性胃消化性潰瘍大體形態(tài)的鑒別見表10-1。

表10－1　良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

*因粘膜下層有癌組織生長

3．浸潤型（infiltrating type)癌組織向胃壁內(nèi)呈局限或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯邊界。當(dāng)彌漫浸潤時致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失。典型的彌漫浸潤型胃癌其胃狀似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之稱（linitis plastica)（圖10-16)。

圖10-16 彌漫浸潤型胃癌

胃壁因癌組織的彌漫浸潤而顯著增厚

進(jìn)展期胃癌的肉眼分型常用的還有Borrmann（B)分型。其中B1型為隆起型，B2型為限局潰瘍型，B3型為浸潤潰瘍型，B4型為彌漫浸潤型。

鏡下，根據(jù)癌的組織結(jié)構(gòu)，一般將進(jìn)展期胃癌分為4種組織學(xué)類型：

1．腺癌（adenocarcinoma)最多見，癌細(xì)胞大多呈柱狀，排列成腺腔（腺管狀腺癌，glandular form)（圖10-17)，腺腔內(nèi)出現(xiàn)許多乳頭（乳頭狀腺癌，papillary form)。有的癌細(xì)胞呈立方形或圓形，由數(shù)個癌細(xì)胞形成小腺泡（腺泡狀腺癌，acinar form)。此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

圖10-17 胃腺癌

癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤于胃壁內(nèi)

2．髓樣癌（medullary carcinoma)癌細(xì)胞無腺樣排列，細(xì)胞大而多形，異型性顯著，惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

3．硬癌（scirrhous carcinoma)癌細(xì)胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為大量纖維組織（圖10-18)。本型惡性度較高。

圖10-18 胃硬癌

粘膜下層顯著增生的纖維組織內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤，癌細(xì)胞排成窄條索狀

髓樣癌和硬癌因癌組織多無腺腔形成，呈實體結(jié)構(gòu)，故又稱為實體癌或單純癌。

4．粘液癌（mucoid carcinoma)呈腺樣結(jié)構(gòu)或單純癌結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量偏酸性粘液，常將胞核擠壓于癌細(xì)胞漿之一側(cè)，形似戒指，故稱之為印戒細(xì)胞（signet-ring cell)（圖10-19)。粘液癌的惡性度高。此型因癌組織含大量粘液，肉眼上呈半透明的膠凍狀故也稱膠樣癌（colloid carcinoma)。

圖10-19 粘液癌

癌細(xì)胞成團，胞漿內(nèi)充滿大量粘液，核被擠向一側(cè)，呈印戒狀

除上述分型外，也有根據(jù)胃癌細(xì)胞形態(tài)和胃癌組織中粘液性質(zhì)將胃癌分為腸型和彌漫型兩大類。腸型胃癌中唾液酸粘液及硫酸粘液多見，而彌漫型胃癌中中性粘液多見。腸型胃癌多見于老年患者，惡性度較低，組織學(xué)上多為乳頭狀腺癌或腺管狀腺癌。彌漫型胃癌多見于青年人，惡性度較高，組織學(xué)上多為粘液癌及未分化癌。

需要指出，許多胃癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)不是單一類型，在同一胃癌標(biāo)本中往往有兩種組織類型同時存在。發(fā)生在賁門部的胃癌，可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌（adenoacanthoma)及鱗狀細(xì)胞癌。

【擴散途徑】

1．直接擴散浸潤到胃漿膜層的癌組織，可直接擴散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其中以胃小彎側(cè)的胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)最為多見。由前者可進(jìn)一步擴散到腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門處淋巴結(jié)而達(dá)肝內(nèi)；由后者可到達(dá)胰頭上方及腸系膜根部淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移到胃大彎淋巴結(jié)的癌瘤可進(jìn)一步擴散到大網(wǎng)膜淋巴結(jié)。晚期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，且以左鎖骨上淋巴結(jié)多見。

3．血道轉(zhuǎn)移多在晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，其次可轉(zhuǎn)移至肺、骨及腦。

4．種植性轉(zhuǎn)移胃癌特別是胃粘液癌細(xì)胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。

【胃癌的組織發(fā)生】

1．胃癌的細(xì)胞來源從早期微小胃癌的形態(tài)學(xué)研究推測，胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。此處腺上皮的再生修復(fù)特別活躍，可向胃上皮及腸上皮分化，癌變常由此部位開始。

2．腸上皮化生與癌變在早期胃癌標(biāo)本可觀察到腸上皮化生（大腸型)過渡到腸型胃癌的理象。大腸型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的檢出率�？蛇_(dá)88.2％。有人推測癌變機制可能由于這種腸上皮化生的細(xì)胞對致癌物質(zhì)的吸收增強，并且發(fā)現(xiàn)腸上皮化生細(xì)胞及癌細(xì)胞的胞漿中均有高活性的氨基酞酶（amino-peptidase)，而正常胃粘膜中，該酶不顯活性。這種變異很可能構(gòu)成癌變的基礎(chǔ)。

3．不典型增生與癌變 胃癌時重度不典型增生（severe atypical　hyperplasia)多出現(xiàn)在癌旁，有的并與癌變呈移行關(guān)系。目前認(rèn)為重度不典型增生為具有癌變潛能的一種癌前病變。

【病因】

至今未明。人類胃癌的發(fā)生有一定的地理分布特點。如在日本、中國、冰島、智利及芬蘭等國家的發(fā)病率遠(yuǎn)較美國及西歐國家為高。這可能與各國家、民族的飲食習(xí)慣及各地區(qū)的土壤地質(zhì)因素有關(guān)。據(jù)調(diào)查，胃癌的發(fā)生和大量攝取魚、肉類熏制食品有關(guān)。用黃曲霉毒素污染或含亞硝酸鹽的食物飼喂動物也可誘發(fā)胃癌。在日本曾有人提出胃癌的高發(fā)與居民食用的稻米經(jīng)滑石粉處理有關(guān)。因滑石粉內(nèi)含有致癌作用的石棉纖維。近年，由于日本飲食習(xí)慣的改變，其胃癌的發(fā)生率有下降趨勢。

【其它腫瘤】

平滑肌瘤胃腸是除子宮外的另一平滑肌瘤多發(fā)部位。其中，以胃為最多，其次是小腸。此瘤�？赏蝗胛改c腔，也可呈巨大團塊由漿膜向外突出，此時則不引起胃腸癥狀。腫瘤組織由交織的束狀平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞兩端有長突起，胞核鈍圓，也偶見圓形或多角形細(xì)胞。如瘤細(xì)胞是不典型或奇型的平滑肌細(xì)胞則稱為平滑肌母細(xì)胞瘤。在組織學(xué)上區(qū)分平滑肌瘤及平滑肌母細(xì)胞瘤較為困難。后者雖有瘤細(xì)胞的不典型增生，但仍不能視為惡性。屬于惡性的平滑肌肉瘤除顯示多數(shù)瘤細(xì)胞核呈多型性并可有奇異形態(tài)的巨細(xì)胞外，較多的核分裂像也常是惡性的指征。平滑肌肉瘤常由血行轉(zhuǎn)移，也可直接浸潤、擴散到腹膜表面。

惡性淋巴瘤結(jié)外的惡性淋巴瘤最常發(fā)生在胃，其次為腸。胃之原發(fā)性惡性淋巴瘤在臨床上甚難與胃癌區(qū)別。本瘤術(shù)后5年存活率較胃癌為高。外觀，常呈扁平盤狀突起，邊緣清楚。有時肉眼上與癌難以區(qū)別。

四、闌尾炎

闌尾炎（appendicitis)是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。

【病因和發(fā)病機制】

細(xì)菌感染和闌尾腔的阻塞是闌尾炎發(fā)病的二個主要因素。闌尾是一條細(xì)長的盲管，管腔狹小，易潴留來自腸腔的糞便及細(xì)菌。闌尾壁富于神經(jīng)裝置（如肌神經(jīng)叢等)，闌尾根部并有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，故受刺激時易于收縮使管腔更為狹窄。闌尾動脈為回結(jié)腸動脈的終末分支，是一條終動脈，故因刺激發(fā)生攣縮或有阻塞時，常招致闌尾的缺血甚至壞死。

闌尾炎因細(xì)菌感染引起，但無特定的病原菌。通常在闌尾腔內(nèi)能找到大腸桿菌、腸球菌及鏈球菌等，但必須在闌尾粘膜發(fā)生損害之后，這些細(xì)菌才能侵入引起闌尾炎。闌尾腔可因糞石、寄生蟲等造成機械性阻塞，也可因各種刺激引起闌尾痙攣，引起闌尾壁的血液循環(huán)障礙造成粘膜損害，有利于細(xì)菌感染而引起闌尾炎。

【病變】

1．急性闌尾炎，有3種主要類型

（1)急性單純性闌尾炎（acute simple appendicitis)：為早期的闌尾炎，病變多只限于闌尾粘膜或粘膜下層。肉眼觀，闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。鏡下，粘膜上皮可見一個或多個缺損，并有中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出（圖10-20)。粘膜下各層則有炎性水腫。

圖10-20 急性單純性闌尾炎

闌尾隱窩處粘膜上皮壞死脫落，該處有大量中性白細(xì)胞浸潤

（2)急性蜂窩織炎性闌尾炎（acute phlegmonous appendicitis)：或稱急性化膿性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。肉眼觀，闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下，可見炎性病變呈扇面形由表淺bhskgw.cn/hushi/層向深層擴延，直達(dá)肌層及漿膜層（圖10-21)。闌尾壁各層皆為大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。

圖10-21 急性蜂窩織炎性

闌尾炎的發(fā)展過程模式圖 圖中點狀區(qū)示炎性細(xì)胞浸潤

（3)急性壞疽性闌尾炎（acute gangrenous appendicitis)：是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁發(fā)生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

【結(jié)局及合并癥】

急性闌尾炎經(jīng)過外科治療，預(yù)后良好。只有少數(shù)病例因治療不及時或機體抵抗力過低，出現(xiàn)合并癥或轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113015620_74421.shtml" target="_blank">慢性闌尾炎。

合并癥中主要有因闌尾穿孔引起的急性彌漫性腹膜炎和闌尾周圍膿腫。有時因并發(fā)闌尾系膜靜脈的血栓靜脈炎，細(xì)菌或脫落的含菌血栓可循門靜脈血流入肝而形成轉(zhuǎn)移性肝膿腫。如果闌尾近端發(fā)生阻塞，遠(yuǎn)端常高度膨脹，形成囊腫。其內(nèi)容物可為膿汁（闌尾積膿)或為粘液（闌尾粘液囊腫，mucocele)。粘液囊腫破裂，粘液進(jìn)入腹腔，可在腹膜上形成假粘液瘤（pseudomyxoma)。

2．慢性闌尾炎多為急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，也可開始即呈慢性經(jīng)過。主要病變?yōu)殛@尾壁的不同程度纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤等。臨床上時有右下腹疼痛。

五、非特異性腸炎

非特異性腸炎包括腸多種非特異性炎癥性疾病，大都病因不明，在病理學(xué)上無特異性變化，故稱為非特異性腸炎，主要有3種。

（一)急性出血壞死性腸炎

急性出血性壞死性腸炎（acute　hemorrhagic enteritis)或簡稱壞死性腸炎。是以小腸急性出血壞死性炎癥為主要病變的兒科急癥。常發(fā)生于嬰兒，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，重者常引起休克致死。

【病變】

腸壁發(fā)生明顯的出血及壞死，常呈節(jié)段性分布（圖10-22)，以空腸及回腸最為多見且嚴(yán)重。病變腸壁增厚，粘膜腫脹，廣泛出血、壞死，表面常被覆假膜。病變粘膜與正常粘膜分界清楚，常繼發(fā)潰瘍形成，潰瘍深者可引起腸穿孔。粘膜下層除廣泛出血外，發(fā)生嚴(yán)重水腫及炎細(xì)胞浸潤。肌層平滑肌纖維斷裂并可發(fā)生壞死。

圖10-22 急性出血性壞死性腸炎

空腸粘膜呈節(jié)段性出血、壞死改變

【病因和發(fā)病機制】

至今不清。有較多的報告提出，本病是一非特異性感染如細(xì)菌、病毒或其分解產(chǎn)物所引起的激烈的變態(tài)反應(yīng)（Schwartzman反應(yīng))性疾病。腸組織的出血、水腫、壞死及炎癥反應(yīng)均符合該種變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。此外，一些學(xué)者在本病患者腸腔中發(fā)現(xiàn)一種可產(chǎn)生劇烈毒素的F型厭氣菌，其B毒素有引起強烈的溶血、壞死作用。但此種細(xì)菌的病因作用尚待進(jìn)一步證實。

（二)局限性腸炎

局限性腸炎（regional　enteritis)亦稱Crohn病，是一種病因未明的腸疾病。病變主要累及回腸末端，其次為結(jié)腸、近端回腸和空腸等處。消化道其他處偶見發(fā)生。因病變局限且呈節(jié)段性分布，故稱為局限性腸炎。

臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸瘺形成及腸梗阻等癥狀。本病呈慢性經(jīng)過，病程較長。經(jīng)治療后病情可緩解，但常復(fù)發(fā)，不見癌變。本病與腸結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等常甚難鑒別。

【病變】

肉眼觀，病變處腸壁變厚、變硬，腸粘膜高度水腫而呈塊狀增厚，如鵝卵石狀或息肉狀（圖10-23)。粘膜面有裂隙及匐行潰瘍，裂隙狹長而深入呈穿通性，重者可引起慢性腸穿孔及瘺管形成。穿孔后常形成腹腔積膿。腸壁增厚常致腸腔狹窄，引起慢性腸梗阻。病變腸管易與鄰近腸管或腹壁粘連。腸壁粘合成團，頗似回盲部增殖型結(jié)核。

圖10-23 結(jié)腸局限性腸炎

腸壁增厚、水腫，腸粘膜水腫，皺襞增寬、增厚，有處呈息肉狀（箭頭所指)

圖10-24 局限性腸炎

腸粘膜下層明顯增厚，淋巴管高度擴張和多量單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤

鏡下，本病的病變復(fù)雜多樣，裂隙狀潰瘍表面覆以壞死組織，其下腸壁各層組織中可見大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。腸粘膜下層增厚、水腫，其中有多數(shù)擴張的淋巴管。有的部位粘膜下淋巴組織增生并有淋巴濾泡形成。部分病例在腸壁內(nèi)見有由類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫。肉芽腫中心不發(fā)生干酪樣壞死。據(jù)此可與結(jié)核性肉芽腫鑒別。

【病因和發(fā)病機制】

迄今不明。近年發(fā)現(xiàn)本病伴有免疫異�，F(xiàn)象。在患者的血液中可測到抗結(jié)腸抗體。在病變部位用免疫熒光和酶標(biāo)方法證明有這種免疫復(fù)合物存在（抗原存在于患者腸上皮細(xì)胞)，并有補體C3的沉積，表明可能因發(fā)生似Arthus反應(yīng)而損傷腸組織，造成本病。關(guān)于腸壁水腫、潰瘍的形成多認(rèn)為系腸淋巴回流障礙進(jìn)而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙所致。

（三)慢性潰瘍性結(jié)腸炎

慢性潰瘍性結(jié)腸炎（chronic　ulcerative colitis)是結(jié)腸的一種慢性炎癥。因其病因不明，故又有特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎（idiopathic　ulcerative colitis)之稱。病變可累及結(jié)腸各段，偶見于回腸。本病病變部位多以直腸、乙狀結(jié)腸為主。這可能是由于該處鏡檢診斷較為方便之故。臨床上有腹痛、腹瀉、便血等癥狀，病程有時緩解，可持續(xù)多年。

【病變】

最初結(jié)腸粘膜充血并出現(xiàn)點狀出血，粘膜隱窩有小膿腫形成。膿腫逐漸擴大，局部腸粘膜表層壞死脫落，形成表淺小潰瘍并可累及粘膜下層。潰瘍可融合擴大或相互穿通形成竇道。病變進(jìn)一步發(fā)展，腸粘膜可出現(xiàn)大片壞死并形成大的潰瘍。殘存的腸粘膜充血、水腫并增生形成息肉樣外觀，稱假息肉。假息肉細(xì)長，其蒂與體無明顯區(qū)別。有時潰瘍穿通腸壁引起結(jié)腸周圍膿腫并繼發(fā)腹膜炎。病變局部的結(jié)腸可與鄰近腹腔器官發(fā)生粘連。

鏡下，早期可見腸粘膜隱窩處有小膿腫形成，粘膜及粘膜下層可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。潰瘍底部有時可見急性血管炎，血管壁呈纖維素樣壞死。潰瘍邊緣假息肉形成處的腸粘膜上皮可見有不典型增生，提示有癌變的可能。晚期病變區(qū)腸壁有大量纖維組織增生。

【合并癥】

本病除可引起結(jié)腸周圍膿腫、腹膜炎外，尚可合并腸癌，且一般為多發(fā)性腸癌。癌變率決定于病程長短及病變范圍。一般患病15年以上者癌變率達(dá)5％～10％。此外，在暴發(fā)型病例，結(jié)腸可因中毒喪失蠕動功能而發(fā)生麻痹性擴張，故有急性中毒性巨結(jié)腸之稱。

【病因】

本病的病因不明，現(xiàn)多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。據(jù)報導(dǎo)，在大約不到半數(shù)的患者血清中可查出抗自身結(jié)腸細(xì)胞抗體。這種自身抗體可與結(jié)腸組織浸液或由大腸桿菌E.coli-14提出的多糖類抗原起交叉反應(yīng)。這種交叉反應(yīng)結(jié)果可引起腸粘膜的免疫性損傷。但也有在正常人血清中檢出此類抗體的報道�？傊�，造成本病結(jié)腸粘膜破壞及潰瘍形成的免疫學(xué)機制目前仍不清楚。

六、菌群失調(diào)性假膜性腸炎

又名抗生素性腸炎（antibiotic　associated enteritis)，常由于長期使用廣譜抗生素造成腸道菌群失調(diào)所致。病原可能非單一因素。過去認(rèn)為抗藥性金黃色葡萄球菌為主要的病原體，以后則認(rèn)為病原菌是一種梭狀芽胞桿菌（clostridium difficile)，該菌在正常情況下存在于腸腔內(nèi)，當(dāng)菌群失調(diào)時則出現(xiàn)異常增生，其毒素可引起腸粘膜上皮細(xì)胞變性壞死。壞死的腸粘膜與滲出的纖維蛋白形成假膜而成為假膜性腸炎。腸的各段均可受累。病變特點有：腸壁充血水腫，常見出血、粘膜表面壞死和假膜形成。假膜脫落后，可形成表淺而不規(guī)則的潰瘍。腸腔擴張，腔內(nèi)充滿液體，可致水樣腹瀉、脫水和休克。

除上述細(xì)菌性腸炎外也可因長期使用抗生素消除了正常腸道菌群中與霉菌相拮抗的細(xì)菌，使霉菌得以大量繁殖而引起腸霉菌病。如腸曲菌病、毛霉菌病和白色念珠菌病等。此時腸粘膜表面壞死，有潰瘍形成及出血。腸白色念珠菌病時在腸粘膜表面還可形成灰白色假膜。

七、缺血性腸病

缺血性腸�。╥schemic　bowel disease)是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見于患動脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動、靜脈，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因。

病變早期腸粘膜及粘膜下層出現(xiàn)出血及水腫，粘膜呈暗紅色。伴隨病程的進(jìn)展及病變的加重，表層粘膜壞死、潰瘍形成。病變嚴(yán)重者，腸壁全層壞死（透壁性梗死transmural infarction)，甚至引起腸壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面積小者可不穿透腸壁，局部發(fā)生纖維化。病變自愈后可因瘢痕形成引起腸狹窄。

八、吸收不良綜合征

吸收不良綜合征（malabsorption　syndrome)系指廣義的各種營養(yǎng)成分通過小腸粘膜吸收發(fā)生障礙，可概分為原發(fā)性及繼發(fā)性二類。

1．原發(fā)性吸收不良綜合征：又稱為原發(fā)性腹瀉（primary sprue)，屬于此類者有脂肪�。╟eliac sprue)及熱帶性腹瀉（tropical sprue)二種。脂肪痢發(fā)生在幼兒者稱小兒脂痢�。╟eliac disease)，發(fā)生在成人則稱為特發(fā)性脂�。╥diopathic　steatorrhea)�；颊呦�瘦，營養(yǎng)不良，腹瀉，呈脂肪便。本病病因可能與遺傳有關(guān)的代謝異常及免疫因素有關(guān)。據(jù)報道約有80％本病患者帶有人白細(xì)胞抗原HLA-B8、HLA-DW3。人食谷物后其麩質(zhì)中所含的麥膠蛋白肽（gliadin peptides)在腸中水解時需要有關(guān)的肽酶，如患者腸粘膜上皮缺少此酶，則未被水解的麥膠蛋白刺激腸粘膜引起本病。也有認(rèn)為本病是麩質(zhì)過敏性腸�。╣luten sensitive enteropathy)，過敏原是麥膠蛋白。將麥膠蛋白加到體外培養(yǎng)的空腸粘膜上，可見引起組織內(nèi)T細(xì)胞增生。本病患者空腸粘膜上皮的絨毛及微絨毛呈明顯萎縮，粘膜表面扁平。粘膜固有層顯慢性炎性改變，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，有時有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。如患者飲食不含麩質(zhì)類食物，則上述腸粘膜病變可以恢復(fù)。

熱帶性腹瀉的臨床表現(xiàn)與病理改變均與成人脂痢相同，只是病變較輕，服葉酸制劑可治愈。

2．繼發(fā)性吸收不良綜合征本病較原發(fā)性者多見。多見于胃腸手術(shù)后，腸的炎癥及腫瘤疾患，膽道及胰腺疾病等時�；颊唢@全身癥狀，出現(xiàn)消瘦、貧血等營養(yǎng)不良癥狀，脂肪吸收障礙明顯，患者腹瀉，便中出現(xiàn)脂肪及蛋白質(zhì)。

九、Whipple病

又稱腸源性脂肪代謝障礙癥（intestinal lipodystrophy)，多見于中年男子。患者腹瀉并有脂肪便、消瘦、衰弱，有時出現(xiàn)游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。病理改變?yōu)樾∧c粘膜脂肪沉著，粘膜肥厚隆起，絨毛粗大變硬，小腸漿膜面也有脂肪沉著。鏡下見粘膜下淋巴管擴張，粘膜固有層出現(xiàn)泡沫狀巨噬細(xì)胞，胞漿內(nèi)含脂質(zhì)及PAS陽性物（糖蛋白)。電鏡下可見細(xì)胞漿內(nèi)含有鐮狀包涵體及桿菌樣小體。PAS反應(yīng)陽性。上述病變除在小腸外還見于腸系膜淋巴結(jié)及肝、脾等其他器官。由于電鏡下在病變組織中查出桿菌樣小體，而且用抗生素治療收到一定效果，故近年來認(rèn)為本病可能是一種傳染病，但未能從患者的送檢材料中培養(yǎng)出特殊病原體。

十、腸梗阻

由于腸內(nèi)及腸外各種原因引起的小腸腸道機械性堵塞稱為腸梗阻（intestinal obstruction，ileus)。

【病因及分類】

按發(fā)生原因可將腸梗阻分為機械性及功能性二大類。

機械性腸梗阻：由腸腔內(nèi)的堵塞或由腸外部病變對腸的壓迫、牽拉引起。腸腔內(nèi)的堵塞因素常見的有蛔蟲團、腫瘤、胎糞、異物及小腸先天性狹窄或閉鎖。造成梗阻的腸外因素有腹膜炎后引起的腸管粘連或腸管漿膜間的纖維帶形成、腸疝時疝囊內(nèi)腸管的扭轉(zhuǎn)或套疊，腹腔內(nèi)腫瘤的壓迫等。

功能性腸梗阻：因腸壁的神經(jīng)肌肉麻痹引起的腸蠕動遲緩以至停滯，引起功能性腸梗阻，又稱麻痹性腸梗阻（paralytic ileus)。多見于開腹手術(shù)后或急性腹膜炎時。與此相對的有小腸發(fā)生神經(jīng)肌肉痙攣時，可招致腸腔閉塞，引起痙攣性腸梗阻（spastic ileus)。

【病變】

急性腸梗阻時在梗阻處上端小腸開始有一過性蠕動增強，以后則腸管麻痹、擴張。腸壁變薄，腸腔內(nèi)含大量糞液，適于細(xì)菌繁殖。梗阻如位于小腸上段，常引起劇烈嘔吐，有嚴(yán)重水及電解質(zhì)喪失。由于腸內(nèi)容停滯及細(xì)菌感染，腸粘膜有炎癥反應(yīng)，偶亦見潰瘍形成甚至發(fā)生腸穿孔。如梗阻時間較長，因腸血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致腸出血和壞死。壞死穿孔后形成彌漫性腹膜炎。

十一、腸先天性發(fā)育異常疾病

（一)先天性巨結(jié)腸

先天性巨結(jié)腸（congenital　megacolon)又稱Hirschsprung病，是指結(jié)腸的一部分發(fā)生顯著擴張與肥大。多見于1～3歲男性嬰幼兒，被認(rèn)為是一種家族性疾病，但傳遞的準(zhǔn)確因素尚未明確。據(jù)報導(dǎo)約有2％的Down綜合征患兒伴有本病。本病有時也合并其它先天性異常病變�；純河诔錾�后不久至數(shù)月內(nèi)即出現(xiàn)便秘癥狀，嚴(yán)重者腹部膨隆，有呼吸困難及下肢靜脈曲張等癥狀。

【病變】

結(jié)腸的一部或全部顯著擴張、肥厚，結(jié)腸袋消失。擴大腸段可比正常增大數(shù)倍，與未擴大腸段分界明顯。擴張肥厚的腸管內(nèi)積有大量氣體、糞便或糞石。由于干涸糞便及糞石長期壓迫侵蝕腸粘膜，引起粘膜潰瘍、炎癥甚至壞死。與擴張腸段鄰接的遠(yuǎn)端腸管顯得細(xì)小，常稱之為狹窄段。該處腸粘膜下神經(jīng)叢及肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞顯著減少或缺如。由此可引起乙酰膽堿及其酶類在局部積存，可用組織化學(xué)方法顯示。

【病因和發(fā)病機制】

本病是一種先天性疾病。在乙狀結(jié)腸下段或直腸上段腸壁肌間叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天性缺如（aganglionosis)或減少，致使來自骶髓的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不能與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞形成突觸并發(fā)出節(jié)后纖維，而直接由節(jié)前纖維進(jìn)入腸壁。這種沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞調(diào)節(jié)的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維引起了腸壁的收縮與痙攣（狹窄段)。結(jié)果招致上段腸管的糞便停滯，表現(xiàn)頑固的便秘，最終該段腸管發(fā)生肥大與擴張（擴張段)（圖10-25)。因此手術(shù)切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的狹窄段腸管可望治愈本病。

圖10-25先天性巨結(jié)腸的發(fā)生示意圖�。ǚ翨udian M)

（二)腸憩室

腸憩室多為先天性憩室（congenital　diverticulun)。在成人位于回盲瓣上方約1m處，在新生兒則位于0.3～0.5m處的迴腸部分，常發(fā)生在腸系膜附著部的對側(cè)，呈指狀膨出（圖10-26)。憩室長度為0.3～12cm。此種憩室來自胚胎期的臍腸管（ductus omphaloentericus)，正常時該管在胚胎第8周即行退化消失，但此時則不退化，殘留而成憩室。如憩室發(fā)生在臍腸管的腸側(cè)稱為Meckel憩室（Meckel diverticulum)，發(fā)生在臍側(cè)稱為臍瘺（umbilical fistula)。如該管全段殘留未閉則稱為臍腸瘺（fistula　omphaloenterica)，如兩端閉鎖中段未閉形成囊泡時則為腸管囊泡（enterocyst)。

圖10-26 小腸憩室

憩室內(nèi)壁多有與迴腸同樣的粘膜，有時為胃或大腸粘膜。如系胃粘膜覆蓋時，相近的腸粘膜易發(fā)生消化性潰瘍。由于憩室內(nèi)潴留的腸內(nèi)容物發(fā)酵或刺激可引起該處炎癥，稱憩室炎（diverticulitis)，癥狀類似闌尾炎。

后天性腸憩室較為少見，多在腸內(nèi)壓亢進(jìn)，腸系膜脂肪組織減少等時發(fā)生。其部位與先天性者相反，常位于腸管的腸系膜附著部。

十二、腸腫瘤

（一)大腸息肉

突出于粘膜面、呈球形或卵圓形根部有蒂的腫塊稱為息肉（polyp)。大腸息肉是常見的一類良性腫物，其中有的屬于粘膜的增生性改變（如增生性息肉)，有的屬于腺瘤（如腺瘤性息肉，乳頭狀息肉)。后一類與大腸癌的關(guān)系密切，有重要意義。

1．腺瘤性息肉（adenomatous polyp) 此種息肉從組織學(xué)結(jié)構(gòu)實系腺瘤，故又稱息肉狀腺瘤（polypoid adenoma)，較為常見。其中大約有75％發(fā)生在直腸及乙狀結(jié)腸。多為單個，少數(shù)為多發(fā)。息肉直徑一般在2cm以內(nèi)，大多有蒂，狀如草莓，色紅，易出血。廣基無蒂者體積較大。組織學(xué)上可見由增生的腸粘膜腺體組成。上皮細(xì)胞一般分化良好，偶見細(xì)胞有異型性。但增生的腺上皮細(xì)胞并不侵入粘膜肌層。此型發(fā)生癌變者并不多見。

2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma) 亦稱絨毛狀腺瘤（villous adenoma)，少見，常單發(fā)，表面呈乳頭狀或絨毛狀�；�底部寬，無蒂或有極短的蒂。體積一般比腺瘤樣息肉大。乳頭狀或絨毛狀突起的表面由一層或多層柱狀上皮被覆，可有不同程度的異型性。此型腺瘤的癌變率高于腺瘤樣息肉。

有些腺瘤中，可見乳頭狀腺瘤與腺瘤樣息肉的結(jié)構(gòu)并存，稱之為混合型腺瘤。此型的生物學(xué)行為與乳頭狀腺瘤近似。

3．結(jié)胞多發(fā)性息肉�。╬olyposis coli) 呈家族性發(fā)生，故又稱家族性息肉�。╢amilial polyposis)，為一種顯性遺傳病。常好發(fā)于青年。肉眼可見在大腸粘膜上有許多散在的約黃豆粒大的小息肉群生（圖10-27)。息肉一般無蒂，數(shù)目可多達(dá)數(shù)十或更多。鏡下結(jié)構(gòu)與腺瘤樣息肉相同。臨床癥狀均為腹痛、腹瀉及便血。家族性息肉病易于癌變，據(jù)報導(dǎo)常在出現(xiàn)息肉癥狀大約15年后發(fā)生大腸癌。

圖10-27 結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉

腸粘膜面見多數(shù)綠豆至黃豆粒大的小息肉

上述三種息肉均為腺瘤性質(zhì)，此外還有一些非瘤性息肉，主要者如下。

增生性息肉（hyperplastic　polyp)：較為常見，體積較小，屬粘膜增生性改變。增生的腺體規(guī)整，有旺盛的粘液分泌但無瘤樣改變，可自行消失。

炎性息肉（inflammatory　polyp)；較為少見，一般�？梢宰孕邢�失，不發(fā)生癌變。屬于此類者如幼年性息肉（juvenile polyp)，多見于兒童。息肉為單發(fā)性平滑圓形結(jié)節(jié)，組織學(xué)結(jié)構(gòu)為腸粘膜上皮增生，有豐富的血管纖維間質(zhì)及炎性細(xì)胞浸潤。此類息肉也常見于血吸蟲病患者。

Peutz-Jeghers綜合征：為一種顯性遺傳疾病。在口唇及口頰粘膜等處有黑色素沉著，同時在腸發(fā)生多發(fā)性息肉。息肉具有錯構(gòu)瘤性質(zhì)。發(fā)展成腸癌者甚為罕見。臨床上主要有便血，有時有腸套疊癥狀。

（二)類癌

消化道類癌（carcinoid)可發(fā)生在闌尾、小腸、直腸、胃、十二指腸等處。其中發(fā)生在闌尾者最為多見，其次為小腸。由于癌細(xì)胞含有神經(jīng)分泌顆粒，其中有氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體物質(zhì)，故屬于APUD系統(tǒng)，本腫瘤亦為APUDoma之一種。

【病變】

本瘤多發(fā)生自腸粘膜腺體的Kultschitsky細(xì)胞。這種細(xì)胞起源于神經(jīng)外胚層，呈嗜鉻性（經(jīng)重鉻酸鉀處理染成明顯黃色)。它還有強烈的嗜銀性和（或)親銀性。用硝酸銀液染色可見胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黑色銀反應(yīng)顆粒。所以，本腫瘤又稱為嗜銀瘤。肉眼上，瘤體不大，直徑很少超過2cm，色淡黃，切面呈均質(zhì)狀。在小腸常為多發(fā)性，有時環(huán)繞闌尾及腸壁。

鏡下見瘤細(xì)胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則。胞漿輕度嗜堿性，有嗜銀顆粒，顆粒內(nèi)含5-羥色胺。瘤細(xì)胞形成實體狀或索狀胞巢，有時可見其中有假菊形團樣結(jié)構(gòu)（圖10-28)。電鏡觀察可見瘤細(xì)胞漿內(nèi)有直徑100～300nm的球形分泌顆粒，顆粒中有有一電子致密核心，顆粒周邊有高電子密度的界膜。瘤常限于粘膜及粘膜下層，少數(shù)可達(dá)漿膜層。發(fā)生在闌尾的類癌一般惡性度較低，轉(zhuǎn)移率為3％。但發(fā)生在其他腸段及其他部位的類癌，則有約2/3為惡性者，并常轉(zhuǎn)移到肝。

圖10-28 結(jié)腸類癌

根據(jù)類癌細(xì)胞胞漿顆粒的銀染色反應(yīng)可將本瘤分為嗜銀性（argyrophil)及親銀性（argentaffine)二種。后者亦稱為銀還原性，此時以氨銀液處理腫瘤細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見有銀顆粒沉著。嗜銀性者還需在氨銀液內(nèi)加還原劑作用后在瘤細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)銀顆粒。親銀性陽性的瘤細(xì)胞，嗜銀性亦為陽性。Williams及Sandler等根據(jù)銀染色反應(yīng)及類癌發(fā)生部位將其分為：

前腸型：發(fā)生在胃、十二指腸、胰腺、及支氣管、嗜銀反應(yīng)+，親銀反應(yīng)-。

中腸型：發(fā)生在小腸，橫結(jié)腸及升結(jié)腸，親銀反應(yīng)+。

后腸型：發(fā)生在降結(jié)腸及直腸，親銀反應(yīng)-，嗜銀反應(yīng)±。

類癌綜合征多見于類癌肝轉(zhuǎn)移患者。出現(xiàn)顏面潮紅，腹瀉，哮喘發(fā)作，四肢抽搐，厥冷，休克狀態(tài)以及心瓣膜功能障礙。產(chǎn)生上述綜合征的主要原因是類癌細(xì)胞分泌多量5-羥色胺、組胺、緩激肽等生物活性物質(zhì)作用于血管壁、胃腸、支氣管平滑肌及心瓣膜所致�；颊吣蛑锌蓹z出5-羥色胺降解產(chǎn)物5-羥吲哚醋酸。

（三)十二指腸壺腹癌

亦稱vater壺腹癌。壺腹部的粘膜上皮包括該處的總膽管、胰管和十二指腸粘膜及粘膜下的腺體等上皮。上述各處均可成為癌的來源，故確切地應(yīng)稱之為壺腹部周圍癌。本癌在形態(tài)結(jié)構(gòu)上可為腺癌、乳頭狀腺癌及少見的單純癌、粘液癌等�；颊叱Ｒ蚰[瘤阻塞總膽管而出現(xiàn)黃疸。

（四)大腸癌

大腸癌（carcinoma　of large intestine)在我國的發(fā)病率與國外發(fā)達(dá)國家相比還處于較低水平。但近年由于飲食結(jié)構(gòu)變化，本癌的發(fā)病有增加趨勢，在消化道的癌中僅次于胃癌。此癌如能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，其術(shù)后5年存活率可達(dá)90％，可見早期發(fā)現(xiàn)的重要性�；颊叨酁槔夏耆�，但中青年人發(fā)生率在逐漸上升�；颊叱Ｓ胸氀�、消瘦，大便次數(shù)增多、變形，并有粘液血便。有時出現(xiàn)腹部腫塊與腸梗阻癥狀。梗阻常見于降結(jié)腸癌及直腸癌，盲腸及升結(jié)腸癌往往不發(fā)生梗阻癥狀。這可能與發(fā)生在大腸左、右側(cè)的癌的病理形態(tài)不同有關(guān)。

【病變】

發(fā)生部位：大腸癌的好發(fā)部位以直腸為最多，其次為乙狀結(jié)腸，兩者可占全部病例的2/3以上。其次是盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。據(jù)調(diào)查大腸癌在近肛側(cè)的大腸遠(yuǎn)端之所以增多可能與臨床就用直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查有關(guān)。少數(shù)病例為多中心性生長，此常由多發(fā)性息肉癌變而來。

肉眼觀：一般可分為4型。

1．隆起型 腫瘤向腸腔內(nèi)突出，又可分為隆起息肉型（圖10-29)及盤狀型兩個亞型。鏡下多為分化成熟的腺癌（圖10-30)。

圖10-29 直腸癌（隆起息肉型)

圖10-30 直腸腺癌

癌細(xì)胞分化較好，癌巢大多呈腺樣結(jié)構(gòu)（Ⅱ73-3057)

2．潰瘍型腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。根據(jù)潰瘍外形及生長情況又可分為局限潰瘍型及浸潤潰瘍型2個亞型。局限潰瘍型腫瘤外觀似火山口狀，中央壞死，有不規(guī)則形深潰瘍形成。潰瘍邊緣呈圍堤狀隆起于粘膜面，邊界多尚清楚。浸潤潰瘍型潰瘍底大，向腸壁深部浸潤生長，與周圍正常組織分界不清。潰瘍邊緣為斜坡狀隆起的腸粘膜。

3．浸潤型腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無明顯潰瘍。有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。

4．膠樣型腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細(xì)胞癌。此型較少見，主要發(fā)生于直腸，多見于青年人，預(yù)后較差。

大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，沿盲腸及升結(jié)腸的一側(cè)壁生長、蔓延。一般無梗阻癥狀。

【組織學(xué)類型】

1．乳頭狀腺癌癌細(xì)胞為柱狀上皮，排列成細(xì)乳頭狀，乳頭內(nèi)間質(zhì)很少。多為高分化型。

2．管狀腺癌癌細(xì)胞排列成腺管狀。根據(jù)其分化程度可分為：高分化、中等分化及低分化三級。

3．粘液腺癌常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。此類粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。

4．印戒細(xì)胞癌腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時可伴有少量細(xì)胞外粘液。

5．未分化癌癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團。無腺上皮分化，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。

6．腺鱗癌 腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。

7．鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。

大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。此種抗原稱為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA)�，F(xiàn)知CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌中（胃、小腸、大腸、肝、胰等處的癌)，也存在于正常胚胎的消化管組織中。在正常人血清中也可有微量存在。因此，血清中檢出CEA并不能作為確診大腸癌的根據(jù)。但測定CEA有助于觀察患者癌腫的消長，例如切除腫瘤后CEA水平下降，以后CEA再度上升則提示癌瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

【分期】

Dukes 曾根據(jù)大腸癌病變在腸壁的擴散范圍以及是否轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)將大腸癌分為三期（圖10-31)。

（圖缺)

圖10-31 Dukes腸癌分期示意圖

A癌生長限于腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B癌直接擴延至腸周組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C?局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。

B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。

C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A期經(jīng)手術(shù)可以治愈。B期術(shù)后5年存活率為70％，C期降至30％。上述Dukes分類的缺陷是未反映早期大腸癌及有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的晚期大腸癌。故近年又有將A期進(jìn)一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。

【擴散蔓延】

1．局部擴散分化成熟的大腸癌生長緩慢，腸壁的環(huán)肌及縱肌又可限制其擴散。故在癌組織侵入肌層前，極少有淋巴結(jié)及靜脈的受累。當(dāng)癌已浸潤到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。結(jié)腸淋巴結(jié)可分為結(jié)腸上、旁、中間和終末淋巴結(jié)4組，結(jié)腸癌時均可有轉(zhuǎn)移。直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，以后再擴散，侵入盆腔和肛周組織。

3．血道轉(zhuǎn)移晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。

【病因】

關(guān)于大腸癌的病因，在環(huán)境及遺傳二種因素值得注意。在遺傳因素上，曾有大腸癌家族性高發(fā)的報告。另外，在遺傳性多發(fā)性大腸息肉病的患者鑒定出一種單基因突變體，據(jù)稱后者與息肉的癌變有關(guān)。近年研究報道，位于第17染色體的稱為p53的基因及位于第2染色體末端的新基因MSH2均為抗癌基因（antioncogene)，在大腸癌時這種抗癌基因發(fā)生點突變而失活。結(jié)果失去了對細(xì)胞增殖的正�？刂�，從而發(fā)生癌變。在結(jié)腸息肉無癌變時則不見p53基因的失活（Bodmer & Vogelstein)。關(guān)于環(huán)境因素，現(xiàn)認(rèn)為多與飲食有關(guān)。高營養(yǎng)低纖維質(zhì)而少消化殘渣的飲食與本病的發(fā)生有關(guān)。這類食物不利于有規(guī)律的排便，因此延長了腸粘膜與這類食物中可能含有的致癌物質(zhì)的接觸時間。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高脂肪飲食的人群有較高的大腸癌發(fā)病率。其糞便內(nèi)膽汁酸、中性類固醇物質(zhì)的含量以及厭氧菌菌叢比例都比低脂肪飲食的人群為高。腸道內(nèi)的厭氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脫羥酶及膽固醇脫氫酶等把腸道內(nèi)的膽汁酸、中性類固醇物質(zhì)轉(zhuǎn)化為促癌物質(zhì)和（或)致癌物質(zhì)，如形成多環(huán)芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把經(jīng)肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式隨膽汁排至腸道的結(jié)合形式的致癌物質(zhì)，重新游離出來發(fā)揮作用。