臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):39　要素膳

39.1　前言

要素膳（elemental diet,ED)系化學(xué)組成明確膳（chemically defined diet,CDD)的一種，含有人體必需的各種營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)復(fù)水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。由于營(yíng)養(yǎng)素齊全，每日攝食8400～126kJ，可滿足推薦膳食供應(yīng)量（recommended dietary allowance，RDA)。要素膳的組成系單體或要素形式的物質(zhì)，不需消化或經(jīng)輕微水解即可在小腸上端吸收。所以，常名為要素膳�？晒┛诜�或管飼之用。

早在本世紀(jì)30年代末至50年代初，Rose等經(jīng)過一系列動(dòng)物及人體試驗(yàn)，證實(shí)以氨基酸混合物代替食物蛋白可以維持氮平衡。以后，于50年代末，Greenstein等在此基礎(chǔ)上配制一種水溶性CDD，它含有18種氨基酸、葡萄糖、玉米油或亞油酸乙酯、礦物質(zhì)與維生素。喂飼大鼠后，可以維持正常生長(zhǎng)、生殖、授乳與壽命。至60年代初，Winitz等以挖于上述配方的膳食用于志原健康男子，持續(xù)19周，能維持體重與氮平衡，有良好的健康狀態(tài)及無(wú)不良的生理與心理反應(yīng)。以后，Stephens等（1969)繼續(xù)用于嚴(yán)重分解代謝、胃腸道正常或部分正常的病人，平均熱量攝入每日達(dá)126kJ得到滿意的療效。此時(shí)，Norwich-Faton制藥廠（美)首先生產(chǎn)一種名為Vivonex的要素膳商品。關(guān)于經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展詳見Randall(1984)的綜述。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種要素膳廣泛用于臨床。

39.2　要素膳的分類

要素膳可分為營(yíng)養(yǎng)支持用及特殊治療用二類。前者根據(jù)脂肪的含理可分為：①低脂肪的，其脂肪的含量?jī)H夠滿足必需脂肪酸（essential fatty acid,EFA)的需要及作為脂溶性維生素的溶劑。如Vivonex（美)、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素（青島生化制藥廠)及活力康（韶關(guān)生化制廠)。Vivonex根據(jù)氮含量的高低又分為“標(biāo)準(zhǔn)”（STD)及“高氮”（HN)二種。近年，在VivonexHN的新配方中，增加微量元素鉬、鉻與硒，并將鉀的含量由704降至529mg·4200kJ-1,鈉的含量由771降至529mg·4200kJ-1，氯的含量由1860降至816mg·4200kJ-1。這樣，有利于心血管疾病及腎功不全的患者之用。最后，VivionexHN又將必需氨基酸的百分率提高，使必需氨基酸與非必需氨基酸的比值（E/N)由0.6升高為1。支鏈氨基酸（branchedchain amino acid,BCAA)由15%提高至33%。滲透濃度由844降至630mOsm·kg-1，水。其他營(yíng)養(yǎng)素包括EFA、礦物質(zhì)與維生素的含量，每提供8400kJ都可滿足RDA的要求。這種新產(chǎn)品名VivonexT.E.N.,能適合多數(shù)病人需要，其與Vivonex HN的比較見表39-1。當(dāng)胃腸道能耐受的情況下，采用Vivonex T.E.N.的效果當(dāng)與完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parentoralnutrition,TPN)或稱完全要一紗營(yíng)養(yǎng)；②高脂肪的，其脂肪的含量除能提供EFA外，尚能提供一部分熱量。如Vipep(美)、Flexical（美)、高氮要素合劑（天津第二生化制藥廠)。特殊治療用的要素膳有肝功衰竭的Hepatic-Aid(美)、腎功衰竭的Amin-Aid（美)、創(chuàng)傷的Trauma-Aid（美)及其他。各種要素膳的三大營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配見圖39-1。

表39-1 Vivonex T.E.N.與Vivonex HN的比較

*以mOsm/kg，水表示。**熱量以kcal計(jì)，氮以g計(jì)。1=4.18kJ。

圖39-1 要素膳的分類及其三大營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配

39.3　要素膳的組成

39.3.1　營(yíng)養(yǎng)支持用要素膳的組成

要素膳的組成必須是易吸收的單體物質(zhì)、無(wú)機(jī)離子及已乳化的脂肪微粒。糖類除單糖與雙糖外，亦可部分采用易水解的低聚糖或糊精，但不含乳糖及殘?jiān)��?/p>

要素膳的氮源物質(zhì)為各個(gè)氨基酸的混合物或蛋白質(zhì)水解物。能源物質(zhì)為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪采用含亞油酸較高的植物油（如紅花油含亞油酸72%、葵花子油61%、玉米油54%及花生油52%)，有的產(chǎn)品另加中鏈甘油三酯（medium chaintriglyceride,MCT)、甘油單酯（monoglyceride,MG)及甘油二酯（diglyceride,DG)。此外，還應(yīng)含多種無(wú)機(jī)鹽（提供電解質(zhì)及微量元素)及維生素。有的產(chǎn)品加有香料或另附不同的調(diào)味劑以便選用或更換使用。劑型可分粉劑、混懸液、或?qū)⒎蹌┡c脂肪乳劑分裝。粉劑可采用罐裝或袋裝。有的為已配制好的瓶裝或袋裝，可立即啟開使用而無(wú)需復(fù)水，這結(jié)減低配制時(shí)的污染有利。幾種商品營(yíng)養(yǎng)支持用要素膳的組成（糖類、脂肪及蛋白質(zhì))及原料分別見表39-2及39-3。礦物質(zhì)及維生素的含量見表39-4。

表39-2 幾種營(yíng)養(yǎng)支持用要素膳的組成（數(shù)值以g·4200kJ-1表示)

表39-3 幾種要素膳的三大營(yíng)養(yǎng)素的來源

表39-4 要素膳每4200kJ礦物質(zhì)元素及維生素的含量

*活力康另含Mo、Cr及Se，維生素另含生物素100μg及膽堿25mg。

39.3.2　特殊治療用要素膳的組成

（1)肝功衰竭用要素膳肝功衰竭時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的在維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、增進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與組織再生及防止腦病的發(fā)生或減輕其癥狀。解釋產(chǎn)生肝原性腦病的假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說是制備肝功衰竭用要素膳的基礎(chǔ)。肝功衰竭時(shí)，胰島素不能在肝臟滅活以致血漿內(nèi)的水平升高，增加BCAA在肌肉內(nèi)代謝與利用，從而使血漿內(nèi)BCAA降低。中性氨基酸包括芳香族氨基酸（aromatic amino acid,AAA)及蛋氨酸在肝臟僅部分降解，以致在血漿內(nèi)的水平升高。在正常情況下，血漿的BCAA/AAA（克分子比)為

異亮+亮+纈（BCAA)/苯丙+酪（AAA)=3.0～3.5

而在肝功衰竭時(shí)為1。中性氨基酸與BCAA通過血腦屏障有競(jìng)爭(zhēng)性，當(dāng)BCAA降低時(shí)，AAA進(jìn)入腦組織增加。因此，由色氨酸形成的5-羥色胺增加（抑制性神經(jīng)遞質(zhì))。過高的苯丙氨酸可抑制酪氨酸進(jìn)入腦組織，又可抑制苯丙氨酸羥化酶，因而由酷氨酸形成的去甲腎上腺素（興奮性神經(jīng)遞質(zhì))減少。此外，由腸道吸收的酪胺轉(zhuǎn)變成為胺以及由苯丙氨酸形成的β-苯乙醇胺，由于結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似（假神經(jīng)胺質(zhì))進(jìn)而更使興奮性遞質(zhì)減低，造成肝昏迷（圖39-2)。

圖39-2 肝性腦病的代謝紊亂（假NT=假神經(jīng)遞質(zhì))

所以制備一種要素膳其中BCAA含量增高而AAA與含硫氨酸降低，則有助于糾正異常的血漿氨基酸說，從而降低腦病的癥狀，并可提供蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。商品Hepatic-Aid（美)即屬此類，其組成見表39-5。

表39-5 Hepatic-Aid的組成（g·4200kJ-1)

*BCAA=35.7%，BCAA/苯丙+蛋=14/1

**每ml提供1kcal的數(shù)值，正常稀釋為36.6%。

近年，Keohane等（1983)應(yīng)用Hepatic-Aid(70g蛋白質(zhì)·d-1)經(jīng)鼻胃管飼于10例肝硬化患者（急性肝昏迷等級(jí)Ⅰ至Ⅲ)，結(jié)果獲得正氮平衡，昏迷等級(jí)降為0，血清BCAA上升及AAA下降。

（2)腎功能衰竭用要素膳急、慢性腎功衰竭的病人，每日攝入少量高生物價(jià)值的蛋白質(zhì)及必需氨基酸的混合物，不但可以降低血液尿素氮的水平，緩解尿毒癥的癥狀，還可得到正氮平衡。產(chǎn)生這種效果的機(jī)制，在體內(nèi)的尿素經(jīng)腸道細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)生的氨，重新利用以合成非必需氨基酸，進(jìn)而與外源提供的與內(nèi)源產(chǎn)生的必需氨基酸合成體蛋白。

根據(jù)上述理由制備的腎功衰竭用要素膳（Amin-Aid，美)，除含8種必需氨基酸（適合Rose需要量模式)外，更含尿毒癥病人必需的組氨酸，并配以提供熱量75%的糖類，以達(dá)到蛋白質(zhì)節(jié)省作用（protein sparing action PSA)。它的組成見表39-6。必須注意，Hepatic-Aid及Amin-Aid均不含礦物質(zhì)與維生素。

表39-6 Amin-Aid的組成（g·4200kJ-1)

*8種必需氨基酸+組氨酸

**每ml提供1kcal的數(shù)值，正常稀釋為43%。

在歐洲有以8種必需氨基酸及組氨酸制成的丸劑（商品名EAA丸，西德)。用于攝食低蛋白與高熱量膳時(shí)的補(bǔ)充，可以改善尿毒癥的癥狀、增進(jìn)正氮平衡、延緩?fù)肝霪煼ǖ拈_始或補(bǔ)償透析時(shí)氨基酸的損失及降低感染的發(fā)生。其組成見表39-7。每日攝入總氨基酸5～10g（相當(dāng)于藥丸重16～33g)。

表39-7 50gEAA丸的組成

近年 西德Pfrimmer制藥廠根據(jù)Walser等（1973)提出的以酮或羥類似物代替相應(yīng)的必需氨基酸治療腎功衰竭的建議，制出一種商品名為Ketoperlen的藥丸，用于膳食補(bǔ)充。其中含4種酮類似物、1種羥類似物及4種必需氨基酸，并配以糖類提供熱量，不含維生素及含少量鈉、鉀與磷。其組成見表39-8。如病人每日膳食蛋白攝入量為20～25g，則氨基酸及其類似物的攝入量為0.15～0.25g·kg-1·d-1（相當(dāng)于藥丸15.2～22.8g)。

（3)創(chuàng)傷用要素膳這種膳食適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高分解代謝的患者。它的蛋白質(zhì)熱量分酸、熱量密度及BCAA的含量均較一般要素膳為高，以便糾正患者的負(fù)能量與負(fù)氮平衡。每日提供12600kJ(3000kcal)，各種營(yíng)養(yǎng)素均可符合RDA的要求，其中維生素C、E、B族復(fù)合物，Ca、P、Cu與Zn的含量均較高。商品如Trauma-Aid（美)即屬此類。

表39-8 Ketoperlen的組成（g·100g-1)

*異亮、亮、苯丙及纈氨酸分雖以相應(yīng)的酮類似物鈣鹽代替，蛋氨酸以羥類似物鈣鹽代替，另加組、賴氨酸醋酸鹽、色及蘇氨酸。

（4)先天性氨基酸代謝缺陷用要素膳 苯丙酮酸尿癥（phenylketonuria，PKU)為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病�；純焊闻K缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)為酪氨酸，而脫氨基形成苯丙酮酸（phenylpyruvic acid)，以致尿中排出大量苯丙酮酸（0.5～1.0g·d-1)，血漿苯丙酮酸上升到0.9～6.10mmol·L-1(正常值為0.05～0.12mmol·L-1)。尿中尚有苯丙酮酸的異常代謝物（苯乳酸及苯乙酸)。苯丙酮酸尿癥的代謝缺陷與臨床表現(xiàn)見圖39-3。

圖39-3 苯丙酮酸尿癥的代謝缺陷與臨床表現(xiàn)

目前，尚不能采用缺陷酶（苯丙氨酸羥化酶)的替補(bǔ)療法以治療苯酮尿癥，而只能限制膳食中的苯丙氨酸的攝入，或采用治療苯丙酮酸尿癥的要素膳（如Lofenalac，美或Albuminaid-XP，英)，其中氮源系氨基酸混合物，但苯丙氨酸的含量極微或缺乏。攝入后使血漿苯丙氨酸水平達(dá)0.09～0.18mmol·L-1(1.5～3.0mg/dl)，患兒智力發(fā)育接近平常。一般宜在出生后3個(gè)月內(nèi)開始治療，可收到較佳的療效。Lofenalac的組成見表39-9。

楓（槭)糖尿癥（maple syrup urinedisease,MSUD)為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病�；純旱娜�種BCAA相應(yīng)的α-酮酸脫羧酶活力不足，以致血及尿中BCAA及其酮酸顯著增加，尿呈現(xiàn)有楓（槭)糖的氣味，是由于異亮氨酸的異構(gòu)物別異亮氨酸（alloisoleucine)所致，所以名為MSUD。治療時(shí)首先采用完全缺乏BCAA的要素膳（如MSUD-Aid，英)，其組成見表39-9。待血漿BCAA的水平接近正常，再于要素膳中逐漸加入三種BCAA，監(jiān)測(cè)血漿BCAA的濃度，至穩(wěn)定后采用牛乳代替三種BCAA的混合物，最后可采用含BCAA較少的蛋白質(zhì)代替要素膳。MSUD宜早期治療，否則效果不佳。

組氨酸血癥（histidinemia)大多為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病。患兒因組氨酸酶缺陷而使血與尿含有大量組氨酸，臨床表現(xiàn)為智力障礙與語(yǔ)言困難。治療組氨酸血癥可采用不含組氨酸的要素（Fomula HF，英)，使血漿中的組氨酸水平及尿排泄量均降低，其組成見表39-9。

其他尚有酪氨酸血癥（tyrosinemia)用的要素膳（Fomula LPT,英)，其中不含苯丙氨酸及酪氨酸。此外，嬰兒用要素膳（Nutramigen及Pregestimil，美)適用于蛋白質(zhì)不耐性及胃腸道疾病的嬰兒，后者更適用于雙糖不耐癥的嬰兒。

表39-9 先天性氨基酸代謝缺陷用要素膳的組成（g·100g-1粉劑)

*包括有丙、甘、脯、門冬、谷、胱、絲及酪氨酸等非必需氨基酸。

39.4　要素膳的氮源

要素膳的主要組成為氮源物質(zhì)，它可以采用純L-氨基酸混合物（如Vivonex HN)、蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物（如Criticare HN與復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素)。應(yīng)用后二者時(shí)，必須補(bǔ)加損失的、不足的、除去過多的與溶解度極低的非必需氨基酸。氮源物質(zhì)的氨基酸組成能影響要素膳的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，尤以E為著，其模式應(yīng)與參考模式相近、含量（E%)應(yīng)接近40、E/T值[E/總氮（均以g計(jì))]應(yīng)接近3及E/N值應(yīng)在0.6以上。表39-10示幾種要素膳的氨基酸組成與參考蛋白或參考模式的比較。

雖然采用氨基酸混合物，蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物都可作為要素膳的氮源，但從下列幾方面考慮，仍以部分水解物為宜。

（1)原料廣泛我國(guó)有大量可供綜合利用的蛋白質(zhì)資源，利用酸或酶水解制成水解物，其成本遠(yuǎn)較采用各個(gè)純氨基酸為低，且工藝簡(jiǎn)單，易于推廣生產(chǎn)以滿足需要。

（2)吸收容易早年，由于公認(rèn)蛋白質(zhì)在腸道須先水解為各個(gè)氨基酸而后吸收，所以采用各個(gè)氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后，證實(shí)小腸具有游離氨基酸及低聚肽兩種運(yùn)輸體系，且小腸粘膜刷狀緣對(duì)含氨東奔西走到殘基為3～6個(gè)的低聚肽較游離氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收機(jī)制不外先在吸收細(xì)胞表面水解為氨基酸，或經(jīng)腸腔內(nèi)脫屑細(xì)胞水解為氨基酸，再通過游離氨基酸運(yùn)輸體系而吸收，或于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水解為氨基酸而吸收（圖39-4)。

表39-10 要素膳的氨基酸組成與參考模式的比較

*FAO/WHO(1973)

**內(nèi)含磷酸絲氨酸1.8

圖39-4 氨基酸與低聚肽的運(yùn)輸體系

此外，Silk等（1980)采用蛋白質(zhì)部分水解物及與其相等的游離氨基酸混合物灌注于正常人空腸，結(jié)果證實(shí)前者的氨基酸較后者吸收為多（表39-11)。

表39-11灌注水解物與氨基酸混合物于空腸的氨基酸吸收率（數(shù)值以灌注量的吸收%計(jì))

Keohane等（1981)證實(shí)三種混合蛋白質(zhì)（酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白)的酶水解物中有13種氨基酸的吸收較游離氨基酸混合物中的為快。所以，當(dāng)小腸功能或胰外分泌功能不足時(shí)及小腸吸收面積減低時(shí)，以采用水解物作為氮源制備要素膳為宜。

（3)副作用低由于低聚肽的分子較游離氨基酸為大，所以采用水解物作為氮源的要素膳，其滲透效應(yīng)較同濃度的氨基酸混合物為低，攝入后不易引起腹瀉、腹脹、惡心或腸痙攣等副作用。

（4)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)良 近年，Smith等（1982)發(fā)現(xiàn)采用以游離氨基酸為氮源的要素膳（Vivo-nex HN)較以部分水解物為氮源的要素膳（Criticare HN)能增加血與尿的尿素氮而易引起氮血癥，也降低氮的利用。Michael等（1984)證實(shí)攝入等氮等熱量的Criticare HN較Vivo-nex HN有顯著的體重增加與血清白蛋白合成。造成這種結(jié)果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白，而后者的谷氨酰胺與甘氨酸幾占N的45.5%，以致氨基酸不平衡。因此，氨基酸的氨基多用于尿素形成，其碳架用于糖原形成，以致降低氮的利用；②前者的BCAA較高（24%)而后者為15%（表39-10)，所以前者有利于蛋白質(zhì)合成與抑制蛋白質(zhì)分解；及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者，因而影響氮的利用。

要素膳的氮源必須在質(zhì)（氨基酸模式，尤其是E的模式)及量（尤其是E的量)兩方面都能滿足體蛋白合成的需要。以復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素與Vivonex HN每日提供4200kJ為例，其總E的供給量都較Rose安全需要量為高（表39-11)。多數(shù)病人需要攝入每日8400kJ以上，所以每日的總E供給量為Rose安全需要量的三倍。此外，由于E的模式優(yōu)良，含量亦為總氨基酸的40%以上9表39-10)，所以復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素適用于蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM)的治療。

表39-12 要素膳的總（T)及游離（F)必需氨基酸含量（g·4200kJ-1)

*安全需要量=2×最低需要量

復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素經(jīng)281例臨試用后，療效滿意，總有效率為92.17%。無(wú)效病例多屬選擇不當(dāng)、用法不適、病人未能合作或因原發(fā)疾病不治而中斷。典型病例如下：

宋××，男26歲汽油燒傷面積為96%，其中Ⅲ度60%，其余36%為深Ⅱ度，于1980年7月2日入院。傷后8日作雙側(cè)下肢切痂術(shù)，大張異體皮覆蓋，并嵌入小塊自體皮。切痂面積約30%，留下30%Ⅲ度焦痂，待以后用藥物脫痂與植皮。深Ⅱ度的創(chuàng)面也待生長(zhǎng)與愈合。從8月13日每日開始口服復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素，濃度為10%，體積為1000ml。逐漸增至20%與2000ml，補(bǔ)以其他膳食與靜脈輸液，每日供給熱量14700～19000kJ，非蛋白熱量（non-protein calorie,NPC)與氮之比（NPC/N)為（150～180)/1。每日均為正氮平衡，直至9月8日。

病人雖為大面積重?zé)齻�，�?chuàng)面感染、經(jīng)手術(shù)脫痂、中藥脫痂及手術(shù)植皮等，處于高分解代謝之中。但由于維持正氮平衡，復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素又提供多種微量元素（尤其是鋅)，促進(jìn)創(chuàng)面迅速愈合，Ⅲ度肉芽創(chuàng)面新鮮，受皮后均易成活，全身情況良好。體重由42kg增至49kg。創(chuàng)面在傷后五個(gè)月全部愈合。

朱××，男19歲克隆氏病并發(fā)腸瘺及嚴(yán)重PEM。經(jīng)TPN二個(gè)多月。于1982年6月l日作右半結(jié)腸切除與小腸部分切除，術(shù)后為短腸綜合征，再度合并腸瘺，瘺液每日100～200ml，繼續(xù)繼續(xù)TPN。一月后仍有腸瘺，體重為33kg，血漿蛋白低于正常，呈現(xiàn)嚴(yán)重PEM。停止TPN而改用鼻飼復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素，每日滴入濃度為25%的2000ml，二月后腸瘺液逐漸減少，幾乎為零。瘺口也明顯縮小。接近愈合。敵國(guó)漿蛋白恢復(fù)正常，體重增至42.5kg，氮平衡為正，能下地活動(dòng)。

經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)達(dá)到合成代謝的蛋白質(zhì)需要量（g·d-1)為（1.2～1.5)×實(shí)際體重（kg)，熱量需要（kJ·d-1)為147×實(shí)際體重（kg)。設(shè)體重為55kg的成年病人，由復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素或活力康（高氮)提供8400kJ·d-1，則可攝入蛋白質(zhì)1.45g·kg-1·d-1及熱量150kJ·kg-1·d-1。這些數(shù)值均符合上述要求。如處于嚴(yán)重PEM、高分解代謝狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)素有額外丟失時(shí)，可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。

39.5　要素膳的性質(zhì)

要素膳的性質(zhì)有以下各點(diǎn)：

（1)色澤以純結(jié)晶氨基酸混合物配制的要素膳，復(fù)水后呈金黃色。儲(chǔ)于密閉容器中，冰箱放置或于-18℃冷凍，顏色不變。但暴露于空氣中琚在室溫下，久置或受熱可使顏色逐漸轉(zhuǎn)棕（Maillard反應(yīng))。以蛋白質(zhì)部分水解物及糊精配制的要素膳為棕色或深棕色。棕色來自糊精與水解物。如將水解物脫色及補(bǔ)加L-色氨酸，并采用精制的淀粉水解物（葡萄糖低聚糖)，顏色可降低。不過成本有所提高。輕度Maillard反應(yīng)的產(chǎn)物對(duì)營(yíng)養(yǎng)療效無(wú)大影響。

（2)溶解度要素膳的溶解度決定于組成物質(zhì)。含可溶性鹽類、氨基酸混合物或水解物、單糖或雙糖、低聚糖及低脂肪（內(nèi)含脂溶性維生素及吐溫-80)的粉劑要素膳，一般復(fù)水后可形成溶液。如含多聚體的糊精或可溶性淀粉、溶解度較小的鈣鹽與脂肪含量較多的要素膳，于復(fù)水后形成混懸液。分別由粉劑與脂肪乳劑配制的要素合劑亦為混懸液。

（3)無(wú)渣性要素膳不含不能消化與吸收的殘?jiān)�，粘度較�。ū�39-13)，可通過細(xì)孔徑喂養(yǎng)管。食后糞便顯著減少。應(yīng)用此種膳食3周以上時(shí)，應(yīng)加膳食纖維素2～5g·d-1以防止便秘。

（4)滲透濃度及ph 各種要素膳的滲透濃度相差很大。配成每ml含4.2kJ時(shí)都是高滲的。加入調(diào)味劑可矯正不適口性，但增加滲透濃度。要素膳復(fù)水后大多呈微酸性0至中性（pH4～7)（表39-13)。

表39-13 要素膳(4.2J·ml-1)時(shí)的滲透濃度、粘度及pH

*厘粕（centipolse)

**因加入調(diào)味劑（桔子、香草、巧格力與楊梅等)可增至近1200。

（5)無(wú)乳糖 要素膳不含乳糖，適用于乳糖不耐癥的病人。

（6)無(wú)需消化要素膳的組成應(yīng)為單體物質(zhì)，無(wú)需消化即可吸收。Cha等（1981)研究體外胰酶制劑（Viokase)對(duì)多種要素膳的滲透濃度的影響。結(jié)果證實(shí)在正常稀釋的要素膳溶液中，加入少量酶制劑（20mg·10ml-1)，即可迅速增加膳食溶液的滲透濃度。增加酶制劑的用量或改為37℃保溫1h，亦不能再提高滲透濃度。所以，含低聚糖及（或)低聚肽的要素膳，遇到胃酸及（或)接觸到少量胰酶，即可迅速水解為易吸收的單體。脂肪含量很低的產(chǎn)品，不需乳化形成微粒。高脂肪的要素膳其脂肪亦已人工加以乳化，或另含易吸收的MCT。

（7)適口性差要素膳含各個(gè)氨基酸及（或)低聚肽，雖用調(diào)味劑，亦難掩蓋其味*。含單糖或雙糖過多的產(chǎn)品，甜味太高，長(zhǎng)期經(jīng)口攝食感到困難。所以，要素膳應(yīng)盡量采用管飼以避免口服的不耐性。此外，管飼還可達(dá)到足夠的輸入量。

（8)保存容易粉劑的要素膳及要素合劑在干燥與避光狀態(tài)下及低于15℃時(shí)，可保存1年。

39.6　要素膳的生理

要素膳與正常膳的組成（糖類、脂肪與蛋白質(zhì))及能量供應(yīng)均相近，僅前者含單體的物質(zhì)而后者則為多聚體的物質(zhì)，二者對(duì)胃、胰分泌及小腸吸收等生理作用是否相同？此外，不同組成的要素膳的生理作用又是否相同？回答這些問題目前還缺乏更多的資料，有的見解還未取得一致。現(xiàn)僅就部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果列述如下：

（1)對(duì)胃分泌的影響到目前為止，幾乎沒有一個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)艽_切地比較要素膳與正常膳對(duì)胃分泌的影響。早年，Rivilis等（1973)用正常膳及與正常膳相近的要素膳喂飼具有巴氏小胃的狗。在食后3小時(shí)內(nèi)，正常膳的胃液分泌量約為要素膳的5倍。酸分泌量約為9倍。造成這種差異是由于正常膳較要素膳適口，因心理刺激而引起的。Bury等（1974)為排除心理因素的干擾，將搗碎膳與熱量分配相近的要素膳經(jīng)鼻胃管飼注入正常人胃中，以pH計(jì)測(cè)定游離氫離子的濃度，而不以滴定法測(cè)定總酸量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)搗碎膳能引起更多的酸分泌，而要素膳并不增加（表39-14)。不過，這種結(jié)果也有不妥之處，因并未考慮到要素膳的氨基酸較搗碎膳的蛋白質(zhì)有較大的酸結(jié)合力。以后，Malagelada等（1979)比較經(jīng)口攝食多聚體膳與胃內(nèi)管飼勻漿化的多聚體膳，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者較后者在開始的70min內(nèi)，可滴定酸度及胃蛋白酶分泌均高。70min后，二者的胃內(nèi)pH及酸分泌量均相同。作者認(rèn)為心理因素及食團(tuán)對(duì)粘膜的機(jī)械刺激與胃分泌很有關(guān)系。要素膳于胃內(nèi)管飼時(shí)，既無(wú)心理因素又無(wú)機(jī)械刺激，對(duì)胃分泌的影響推知應(yīng)該很低。

（2)對(duì)胃排空的影響小腸有調(diào)節(jié)食糜在胃內(nèi)排空的機(jī)制。這種機(jī)制是由對(duì)高滲性、氫離子、長(zhǎng)鏈脂肪酸及氨基酸有反應(yīng)的各種受體所組成，使每分鐘有一定量產(chǎn)熱的物質(zhì)進(jìn)入小腸，并不因膳食的性質(zhì)（多聚體的或單體的)而改變，如等熱量的葡萄糖或淀粉溶液均以相同的時(shí)間排空。Gupta等（1958)以含玉米油、蔗糖及可溶性蛋白質(zhì)組成的膳食喂飼大鼠，其排空時(shí)間與以等熱量的氨基酸代替蛋白質(zhì)的膳食一樣。不過，Bury等（1974)以等體積（300及600ml)的水、搗碎膳（多聚體的)及二種要素膳（Vivonex與Flexical)經(jīng)管飼入正常人胃內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)水的排空時(shí)間最短，其次為搗碎膳。由于要素膳的高滲性（表39-13)，其排空時(shí)間最長(zhǎng)。鑒于要素膳可以延緩胃內(nèi)排空時(shí)間，所以胃內(nèi)投給時(shí)宜少量多次攝入或連續(xù)滴注。

表39-14 不同膳食對(duì)胃排空與胃酸分泌的影響

(3)對(duì)胰外分泌的影響要素膳對(duì)胰外分泌的影響，由于不同作者的研究方法（投給途徑與時(shí)間長(zhǎng)短、收集十二指腸液或純胰液)的不同，結(jié)果并不一致。如Neviackas等（1976)稱要素膳與正常膳或多聚體液體膳比較，僅有較小的胰分泌刺激作用。Ragins等（1973)稱要素膳注入十二指腸時(shí)，不增加胰液的分泌。而Wolfe等（1976)則稱于十二指腸內(nèi)注入要素膳可以引起胰液量及酶的增加。各作者的結(jié)果總結(jié)如表39-15。

從表可見，口服或胃內(nèi)灌入要素膳都較十二指腸或空腸灌入可引起更高的胰分泌。如Kelly等（1976)于90min內(nèi)以1ml·min-1的速率注入要素膳于具有慢性胰瘺的犬十二指腸中，與注入等滲鹽水及與口服90ml要素膳比較。發(fā)現(xiàn)在口服后的30min內(nèi)，胰液的分泌量及碳酸氫鹽的輸出，較十二指腸注入時(shí)的為高。此外，口服或十二指腸注入要素膳引起的胰蛋白分泌較鹽水為高。此外，口服或十二指腸注入要素膳引起的胰蛋白分泌較鹽水為高。他們認(rèn)為口服與十二指腸注入的差別，在口服時(shí)混有胃酸，能引起十二指腸分泌腸促胰液肽（secretin)而刺激胰液的分泌。所以，胰液的分泌量及碳酸氫鹽的輸出隨流入十二指腸的胃酸有關(guān)。胰酶的輸出則不問十二指腸是否酸化，或胰臟是否分泌碳酸氫鹽，食后始終保持高水平。以后Vidon等（1978)證實(shí)胰酶的輸出隨腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)的減少（示已吸收)而立即有比例地降低，即無(wú)蛋白質(zhì)需要水解時(shí)，酶的分泌亦無(wú)必要。由于要素膳易于在近端小腸吸收，如迂加胃的作用而注入十二指腸或空腸，對(duì)減低胰液的分泌當(dāng)為有利。胰臟疾病的患者采用要素膳時(shí)，應(yīng)在小腸投給。

表39-15 要素膳對(duì)胰外分泌影響

近年，Traverso等（1981)鑒于過去要素膳對(duì)胰液分泌的影響意見不一，并觀察TPN與要素膳對(duì)胰分泌的差異。特將犬分為12組（每組4犬)，其中有4組觀察經(jīng)口、胃造口與空腸造口攝入要素膳（Vivonex HN)與經(jīng)口攝入正常膳對(duì)胰蛋白酶活力及胰超微結(jié)構(gòu)的差別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種途徑攝入要素膳與經(jīng)口攝入正常膳對(duì)胰勻漿可溶部分與亞細(xì)胞部位的胰蛋白質(zhì)酶活力以及胰的超微結(jié)構(gòu)均無(wú)顯著差異。此外，與TPN組比較亦無(wú)差異（表39-16)。

表39-16 不同膳食對(duì)胰蛋白酶活力的影響

*平均值±SEM（標(biāo)準(zhǔn)平均誤)

**BAEE（benzoyl arginine ethyl ester,苯甲酰精氨酸乙酯)

早年，Brown等（1970)證實(shí)口飼要素膳3日后，胰勻漿的糜蛋白酶活力僅為對(duì)照值的30%。Kerstein等（1976)證實(shí)犬經(jīng)口飼以Vivonex STD6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)胰超微結(jié)構(gòu)的改變。其他作者證實(shí)臨床應(yīng)用TPN與要素膳后，可降低胰液分泌量及使胰瘺得到閉合。結(jié)合上述Traverso等（1981)的結(jié)果，短期接受TPN與要素膳可以維持胰外分泌細(xì)胞內(nèi)蛋白酶的正常含量，說明TPN或要素膳實(shí)際上可降低蛋白酶的合成與釋放。所以，采用TPN或要素膳于胰腺炎或胰瘺，由于可降低胰液分泌與胰蛋白酶的合成，將有利于治療。

（4)對(duì)小腸的影響 要素膳對(duì)小腸形態(tài)與功能的影響，Nelson等（1978)證實(shí)正常大鼠飼以Vivonex后，較正常膳組可以增加空腸的絨毛高（villus height，VH)、降低腸腺高（crypt height,CH)與VH的比值（CH/VH)以及增加堿性磷酸酶的活力，說明vivonex對(duì)成熟腸細(xì)胞的存活有改善。但對(duì)小腸水吸收功能無(wú)影響。作者等稱造成上述結(jié)果的原因主要在Vivonex的無(wú)渣性，以致直接減低對(duì)絨毛的物理刺激，或者間接由于腸內(nèi)菌叢的改變（見后)，也可能由于腸腔營(yíng)養(yǎng)改為要素膳后，產(chǎn)生不同的體注或神經(jīng)血管介質(zhì)而能調(diào)節(jié)小腸功能與結(jié)構(gòu)。

以后，Nelson等（1981)觀察組成不同的二種要素膳（Vivonex與Flexical)對(duì)小腸功能與結(jié)構(gòu)的影響。Vivonex為低脂肪要素膳，氮源為純氨基酸混合物。Flexical為高脂肪要素膳，氮源為蛋白質(zhì)水解物。經(jīng)過一個(gè)月喂養(yǎng)后，二者均與正常膳組一樣能增加大鼠的體重，都能增加空腸與回腸的VH及降低CH/VH值。不過，對(duì)小腸的水吸收功能則有差別。Vivonex與正常膳一樣，不改變空腸與回腸的水吸收。而Flexical則降低水吸收。產(chǎn)生這種差別與VH及CH/VH值無(wú)關(guān)。根據(jù)Hegarty等（1979)的意見：不同組成的氨基酸混合物及含氨基酸與低聚肽的水解物能影響水的吸收。二種要素膳的氮源不同，所以對(duì)吸收功能的影響也有差異。

腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的存在對(duì)小腸上皮細(xì)胞的更新與粘膜生長(zhǎng)都有刺激作用，而要素膳對(duì)維持小腸重量、蛋白質(zhì)與DNA的含量亦較腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)為佳，但不及含纖維素的正常膳。如Young等（1980)觀察大鼠接受等熱量胃內(nèi)灌注組成不同的要素膳（Vivonex與Flexical)及經(jīng)口攝食含纖維素的正常酪蛋白膳對(duì)小腸粘膜生長(zhǎng)的影響，結(jié)果二種要素膳與正常膳比較均可降低小腸粘膜重量、蛋白質(zhì)與DNA的含量。以后，Young等（1981)又觀察組成不同的要素膳（Vivonex、Vivonex HN、Flexical與Vital)與正常不含纖維素的液體膳對(duì)小腸粘膜的影響，以等熱量經(jīng)口喂養(yǎng)大鼠二周。每組小腸分為8等段，觀測(cè)每段的重量、粘膜重量、粘膜蛋白質(zhì)及DNA的含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除Flexical外，其他三種要素膳的近端小腸的上述三項(xiàng)指標(biāo)均低于正常膳組，而遠(yuǎn)端小腸則與正常膳相近。各種要素膳的差異表現(xiàn)在很多方面：如氮源、糖類、脂肪及其熱量分配、NPC/N、維生素、礦物質(zhì)及滲透濃度。此外，食物纖維素的種類亦多。總之，不同組成的要素膳對(duì)胃腸道的影響是有差異的，其原因尚不清楚。至于長(zhǎng)期應(yīng)用某種要素膳對(duì)小腸結(jié)構(gòu)與功能的改變尚待繼續(xù)研究。要素膳的療效亦可因種類不同而異。

（5)對(duì)腸道菌叢的影響要素膳無(wú)渣，不適于細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖，估計(jì)可減少細(xì)菌的種類與數(shù)量。然而，過去的報(bào)道并不一致，目前又缺乏新的資料加以證實(shí)，所以難下定論。早年，Ｗinitz等（1970)采用以葡萄糖為基礎(chǔ)的要素膳（CDD-5)給正常人攝食，二周后腸道菌叢在種屬與數(shù)量方面都有改變，尤以擬桿菌、大腸桿菌與腸球菌在開始的一周即顯著減少。不過，Bounous等（1974)經(jīng)過12日觀察要素膳對(duì)糞菌叢的影響，并未發(fā)現(xiàn)新鮮糞便的總厭氧菌、需氧菌與大腸桿菌有所改變，僅球菌有明顯的降低。Bury（1974)為避免取糞樣的污染，特于手術(shù)中采樣，亦未證實(shí)要素膳與液體膳對(duì)細(xì)菌總體有顯著差異。Bornside等（1975)以一種名為W-T的低渣膳給正常人攝食一周，并未發(fā)現(xiàn)菌叢的改變。造成這種矛盾的原因，可能由于要素膳的組成不同。如Winitz等的要素膳以葡萄糖為能源，而Bornside等的則用糊精。雖然如此，由于要素膳的無(wú)渣性，必然可使大便次數(shù)大為減少（一周一次)。所以，采用要素膳作結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備，當(dāng)可減低術(shù)后的感染。

（6)對(duì)肝臟的影響Young等（1981)以等熱量的4種要素膳及正常膳經(jīng)口飼養(yǎng)大鼠二周，發(fā)現(xiàn)攝食Vivonex的鼠肝脂類總含量顯著高于正常膳的，其次為Vivonex HN，而Flexical與Vital的與正常膳相近（表39-17)。

表39-17不同要素膳經(jīng)口喂養(yǎng)大鼠對(duì)肝脂的影響（數(shù)值為脂類占肝重%)

造成肝脂沉積的原因可能為一種或多種。其中之一可能如Buzby等（1979)提到的：膳食中糖類/脂肪的熱量分配（%)偏離75/25太遠(yuǎn)，則易導(dǎo)致肝脂肪變性。由于Vivonex及Vivonex HN的糖類/脂肪的熱量分配分別為90/1.3及81/0.78，而Flexical為61/30，與75/25甚為相近。其他因素可能由于血漿蛋白、白蛋白與載脂蛋白（apolipoprotein)的合成降低所表現(xiàn)的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，以致形成脂肪肝。

39.7　要素膳的適應(yīng)證

當(dāng)病人因原發(fā)疾病不能經(jīng)口攝食或攝食不足、經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)又不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)素、TPN亦無(wú)必要及胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時(shí)，均可采用要素膳。臨床上有多種情況適用要素膳（表39-18)。

表39-18 要素膳的適應(yīng)證

（1)需要低渣的手術(shù)要素膳的低渣性適用于結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查或放射照相。低渣可使術(shù)前腸道干凈，腸道菌叢改變與數(shù)量減少，從而降低術(shù)后感染與吻合處裂開。Reiffer-scheid等（1979)比較三種腸道準(zhǔn)備方案的差別，發(fā)現(xiàn)吻合處裂開與傷口感染的發(fā)生率以及機(jī)械清洗加要素膳為佳，增加抗生素的應(yīng)用并無(wú)改善（表39-19)。

表39-19不同腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸術(shù)后感染的影響（數(shù)值為發(fā)生率%)

要素膳亦可用于肛門直腸手術(shù)，其理由在可降低糞便的體積、減少污染與避免糞便引起的緊壓感。否則，都能對(duì)直腸傷口產(chǎn)生不利的影響。

（2)胃腸道疾病要素膳用于多數(shù)原發(fā)性胃腸道疾病的優(yōu)點(diǎn)除提供營(yíng)養(yǎng)支持外，還可得到治療之效。其原因在要素膳含全部必需的營(yíng)養(yǎng)素、不需消化或稍經(jīng)消化（低聚糖與低聚肽)即可于小腸近端吸收、使遠(yuǎn)端小腸得到休息、改變腸道菌叢以及無(wú)渣與乳糖等。這些疾病有以下幾種：

①短腸綜合征：小腸廣泛切除后，應(yīng)及時(shí)給予TPN以求獲得及維持合成代謝。由TPN過渡到經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)須根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)的程度，采用逐漸增量的方式給予要素膳，直至可滿足營(yíng)養(yǎng)素的需要量時(shí)，才逐漸停止TPN或周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。由要素膳過渡到經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)亦須逐漸減少要素膳與逐漸增加普通食物。脂肪的用量不宜超過30g·d-1以避免脂肪痢。熱量主要由糖類與蛋白質(zhì)提供，每日熱量攝入應(yīng)較計(jì)算量稍高以補(bǔ)償因吸收不良而造成的丟失。脂肪以采用MCT為宜，因其無(wú)需膽鹽以形成乳化的微粒，可在近端小腸吸收（圖39-5)。

圖39-5 LCT與MCT的消化與吸收

LCT(long-chain triglyceride)須要水解為脂肪酸（fatty acid,FA)、甘油單酯（monoglyceride,MG)及甘油（glycerine,G)而形成微粒，在小腸粘膜酯化為脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM)的形式進(jìn)入淋巴管。MCT大部進(jìn)入粘膜，經(jīng)微粒體脂酶水解為FA，由門靜脈吸收。

小腸切除40%，如十二指腸、回腸遠(yuǎn)端的一半及回盲瓣得到保留，通常還可耐受。切除50%或以上，則有嚴(yán)重的吸收不良。切除70%或更多，則對(duì)生命威脅很大而難于存活。Voitk等（1973)應(yīng)用要素膳于8例短腸綜合征的病人，結(jié)果得到正氮平衡與體重增加。嬰兒因先天性異常而進(jìn)行小腸廣泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975)曾將要素膳用于短腸綜合征的結(jié)果加以綜述，有一小腸切除75%的病例，通過要素膳還可得到較好的健康狀況。復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素曾用于一例短腸綜合征合并腸瘺的病人（男，19歲)，每日鼻胃管飼500g（8400kJ)，二月后瘺口明顯縮小，體重增加及正氮平衡。

②胃腸道瘺：慢性胃腸道瘺的死亡率較高（40～70%)，其原因由于瘺孔不閉合、電解質(zhì)丟失、腹膜內(nèi)膿毒病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良所致。要素膳的低渣性，營(yíng)養(yǎng)素齊全而易于吸收以及刺激胃腸道分泌較小，應(yīng)用后對(duì)這類疾病十分有利，能顯著降低死亡率，同時(shí)氮、鉀與鎂的平衡得到改善，體重可以維持，半數(shù)以上的瘺孔得到自動(dòng)閉合（表39-20)。

表39-20 要素膳對(duì)胃腸道瘺的療效統(tǒng)計(jì)

要素膳對(duì)治療低位小腸瘺以及由遠(yuǎn)端（空腸)喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺最。為有效。至少近端有100cm功能良好的小腸的低位小腸瘺，才可由胃內(nèi)喂飼要素膳�？傊�，必要時(shí)要素膳與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，瘺孔加以適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，可顯著降低胃腸道瘺的發(fā)病率與死亡率。最近，Randall（1984)主張采用TPN治療高位胃腸道瘺，而以要素膳用于遠(yuǎn)端空腸、回腸與結(jié)腸瘺。

③炎性腸道疾�。�潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn氏病于病情十分嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)采用TPN。待小腸功能適當(dāng)恢復(fù)后，或病情減輕而可耐受要素膳時(shí)，通過審慎的連續(xù)滴注，亦可得到充分的蛋白質(zhì)與熱量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保證小腸得到休息，減少腹瀉，使癥狀減輕。Logan等（1981)報(bào)告7例有低白蛋白血癥的廣泛回腸Crohn氏病患者，于接受要素膳28～56日后，白蛋白由20.7g·L-1至30g·L-1。

④胰臟疾�。郝�性胰臟功能不足的病人，消化酶缺乏是產(chǎn)生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于這類病人。不過，要素膳含糖類很高，如胰島素分泌不足，則根據(jù)尿糖的程度而適當(dāng)調(diào)節(jié)外源胰島素的劑量。至于急性胰腺炎與胰瘺的病人，為避免胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)喂養(yǎng)而刺激胰液的分泌，最好采用空腸喂養(yǎng)，以得到充分的營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)瘺的自動(dòng)閉合。此外，要素膳亦可用于兒童胰臟囊性纖維化。如Allan等（1973)報(bào)告11例有7例經(jīng)治療后生長(zhǎng)曲線得到改善。Yassa等（1978)報(bào)告28例有13例生長(zhǎng)改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未獲療效。

⑤其他：憩室炎當(dāng)炎癥消失后，采用要素膳可得到營(yíng)養(yǎng)支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏癥，由于不能消化乳糖，腸內(nèi)細(xì)菌降解乳糖的產(chǎn)物可刺激小腸壁而引起腹瀉，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素?fù)p失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各種營(yíng)養(yǎng)素。膽鹽腹瀉系由于糞中排泄大量膽鹽而引起的，大都為水瀉，持續(xù)很久。在正常情況下，膽酸在回腸末端吸收。如遇回腸切除或發(fā)生于回腸末端的Crohn氏病，使膽酸的腸肝循環(huán)破壞，刺激結(jié)腸粘膜的分泌而引起腹瀉。雖然每日攝入8～12g消膽胺（Cholestyramine)，可以改善腹瀉，但采用要素膳亦可降低糞膽酸的排泄，減輕腹瀉及改善癥狀。要素膳對(duì)迷走神經(jīng)切斷后的腹瀉亦為有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，適用于消化不良或吸收不良綜合征。如應(yīng)用高脂肪的要素膳，必須將其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化與形成乳糜微粒而可吸收（見圖39-5)。此外，Sherman等（1975)應(yīng)用要素膳治療27例嚴(yán)重頑固性腹瀉的嬰兒（年齡1日～9個(gè)月)，通過連續(xù)鼻胃管飼二周，結(jié)果24例（89%)腹瀉完全得到控制，體重增加為28g·d-1及氮平衡為正。

（3)胃腸道外疾病

①腫瘤化療/放療的輔助：腫瘤本身與宿主急奪營(yíng)養(yǎng)素而成為一個(gè)“氮阱”（nitrogen trap)使病人產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)問題。這些問題更因化療及（或)放療而可加重。因而造成“癌惡病質(zhì)”。

所有腫瘤的化學(xué)治療劑都能產(chǎn)生多種不良反應(yīng)（包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入或利用不足而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。身體不同部位接受放療的后果如下：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)——厭食、惡心與間或嘔吐。

頭及頸部——粘膜炎、咽下困難、口腔干燥或潰瘍。

胸部——食道炎（潰瘍、狹窄)或咽下困難。

腹部——厭食、惡心、嘔吐、吸收不良、瘺或阻塞。

因此，腫瘤病人于接受化療/放療時(shí)，如不配合積極的營(yíng)養(yǎng)支持，勢(shì)必因嚴(yán)重的毒性反應(yīng)而中斷療程。采用要素膳有助于改善癥狀與增進(jìn)免疫力，因而使治療得到成功。如Bounous等（1971)證實(shí)癌癥病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical)得到改善。表現(xiàn)有體重維持不變，直腸上皮厚度亦較正常膳的為高（表39-21)。不過，近年P(guān)lumb等（1983)通過小腸水分的吸收、胞漿肽酶的活力及粘膜DNA的含量等測(cè)定，證實(shí)要素膳并不能保護(hù)5-FU對(duì)大鼠的毒性，亦不能減輕體重的降低。

表39-21 5-FU化療時(shí)應(yīng)用要素膳的結(jié)果

Bounous等（1975)觀察要素膳對(duì)放射性腸病的保護(hù)作用，將病人分為二組：接受劑量相近的照射。結(jié)果要素膳組的體重增加、血清蛋白不變及腹瀉例數(shù)減少。但正常膳組卻有6例腹瀉，其中3例因腹瀉嚴(yán)重，不得不中斷療程（表39-22)。

表39-22 要素膳對(duì)放療的保護(hù)作用

*R(輻射吸收劑量單位，相當(dāng)于100reg·g-1組織)

**其中3例腹瀉嚴(yán)重，中斷治療。

要素膳對(duì)化療/放療有輔作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，代替了正常膳的蛋白質(zhì)，可降低胰液與胰酶的分泌，對(duì)小腸粘膜有保護(hù)作用。同時(shí)，受照射的小腸粘膜對(duì)氨基酸及低聚肽的吸收仍然不減。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加免疫功能而有利于化療/放療的進(jìn)行。

②術(shù)前/術(shù)后營(yíng)養(yǎng)充實(shí)：外科病人處于中度或嚴(yán)重PEM者約占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原發(fā)疾病而長(zhǎng)期攝食不足、高分解代謝狀態(tài)、胃腸功能衰竭或有額外的營(yíng)養(yǎng)素丟失。所以，術(shù)前必須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其目的在恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w重與肌肉組織、達(dá)到接近正常的血清白蛋白水平及補(bǔ)充體內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備，以便降低術(shù)后的發(fā)病率與死亡率。對(duì)患有PEM的擇期手術(shù)病人，可于術(shù)前經(jīng)14日要素膳喂養(yǎng)，以改善代謝狀態(tài)。

腹部手術(shù)后，估計(jì)有一段時(shí)日不能經(jīng)口攝食時(shí)，可于主要手術(shù)完畢后，放置一個(gè)空腸造口的喂養(yǎng)管，術(shù)后24h，小腸蠕動(dòng)及吸收功能逐漸恢復(fù)，可以灌注要素膳。這樣，既可避免長(zhǎng)期胃內(nèi)喂養(yǎng)的不耐性，又可避免采用TPN。Hoover等（1980)將上消化道大手術(shù)的病人分為二組：實(shí)驗(yàn)組經(jīng)空腸造口灌注要素膳，對(duì)照組經(jīng)靜脈輸注等滲葡萄糖。結(jié)果前者為正氮平衡，體重降低亦輕（表39-23)。

表39-23術(shù)后空腸造口喂飼要素膳的效果

ED=要素膳，D₅W=5%葡萄糖。

其他手術(shù)后需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如胃腸道允許，均可采用要素膳。

③燒傷/創(chuàng)傷：在燒傷/創(chuàng)傷的急性期內(nèi)，由于體內(nèi)激素環(huán)境的改變（分解代謝激素如兒茶、酚胺、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代謝激素的作用)，在組織未修復(fù)或燒傷皮膚未完全蓋覆以前，有一段持續(xù)的高分解代謝期，導(dǎo)致體細(xì)胞群（body cell mass,BCM)的消耗，通過糖原異生以提供能量基質(zhì)。如燒傷病人每日尿氮排泄可達(dá)20～40g（約相當(dāng)于0.5～1.0kg肌肉組織)。在復(fù)蘇措施（包括輸液與輸血)及必要的手術(shù)后，為彌補(bǔ)高分解代謝引起的BCM損失、提供足夠的熱量與蛋白質(zhì)以滿足代謝需要以及預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生而采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持是十分必要的（表39-24)。

表39-24 糾正燒傷病人高分解代謝的措施

燒傷/創(chuàng)傷病人的最適營(yíng)養(yǎng)支持方式為經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)（包括膳食補(bǔ)充與管飼要素膳或非要素膳)。需要作開腹術(shù)的病人，可作空腸造口術(shù)；不需開腹的燒傷病人，在復(fù)蘇后可經(jīng)鼻放置喂養(yǎng)管�？傊�，預(yù)期有一周時(shí)間經(jīng)口攝食不能或不足，而胃腸道功能允許，盡量采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，否則采用TPN或周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)，亦可將經(jīng)腸與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合使用。

④中樞神經(jīng)紊亂：這類病人由于長(zhǎng)期攝食不足而造成PEM，縱使知覺喪失，其保護(hù)性嘔吐反射不存在，采用細(xì)心的置管、喂養(yǎng)與監(jiān)護(hù)，通過鼻腸管飼也是安全的。此外，患嚴(yán)重抑郁癥或神經(jīng)性厭食的病人，同樣可供助于管飼提供營(yíng)養(yǎng)素。

⑤心臟�。盒呐K病惡病質(zhì)時(shí)，如經(jīng)口攝食的心臟病膳的熱量低于4200kJ·d-1，則應(yīng)以管飼要素膳補(bǔ)充。如低于2100kJ·d-1時(shí)，則應(yīng)采用TEN或TEN，以滿足需要的營(yíng)養(yǎng)素。不過，應(yīng)選用鈉含量較低的及熱量密度較高的要素膳，如Vivonex HN（新配方)，其中鈉含量降為0.53g·4200kJ-1，而心臟病患者每日鈉的攝入量宜為1～2g。熱量密度增高（6.3～8.4kJ·ml-1)的可以限制水的攝入量（每日為1～1.5L)。為達(dá)到此目的，可于組成一定的要素膳中加入葡萄糖、麥牙糊精、玉米糖漿或商品糖類組件及（或)脂肪組件（module)以增加熱量。幾種商品增加熱量的組件見表39-25。它們除注明者外均不含維生素及礦物質(zhì)。

表39-25 幾種糖類與脂肪組件每4200kJ的組成

Blackburn等（1977)建議心臟病患者術(shù)前應(yīng)接受2周的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后更宜得到積極的營(yíng)養(yǎng)支持[包括經(jīng)腸及（或)腸外營(yíng)養(yǎng)]，以避免BCM消耗。

⑥肝功衰竭：采用肝功衰竭專用的要素膳（Hepatic-Aid，表39-5)，每日攝入1～4袋，可提供15～60g氨基酸及2100～8400kJ非蛋白熱量。根據(jù)病人的情況，可單獨(dú)使用或作為膳食補(bǔ)充。單獨(dú)使用時(shí)必須補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)。

這種要素膳除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補(bǔ)充蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)外，尚有下列優(yōu)點(diǎn)：①在有足夠的熱量供應(yīng)時(shí)，BCAA可促進(jìn)肌肉蛋白的合成，推動(dòng)AAA進(jìn)入肌肉用于合成蛋白質(zhì)；②在熱量供應(yīng)不足時(shí)（即肝臟的葡萄糖釋放與酮體形成降低時(shí))，BCAA在周圍組織較正常情況下能提供更多的能量；③當(dāng)血漿BCAA升高時(shí)，可制止其他氨基酸（包括AAA在內(nèi))從肌肉流出；④在血腦屏障處，血漿BCAA升高可AAA進(jìn)入腦組織（見圖39-3.2)；⑤BCAA可降低內(nèi)源氨的形成；及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成，有助于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。

慢性肝原性腦病除可應(yīng)用Hepatic-Aid外，尚可采用BCAA酮類似物的鳥氨酸鹽，使病人的蛋白質(zhì)耐受性增加、肝功得到穩(wěn)定及癥狀改善。

⑦腎功衰竭：近年，對(duì)急性腎功衰竭的處理主張?jiān)缙诮o予經(jīng)常的透析及營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的原則如下：a病人大都處于高分解代謝狀態(tài)，熱量的攝入量必須充足，一般約為2×基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure,BEE)。根據(jù)情況亦可作適當(dāng)?shù)脑鰷p；b為達(dá)到體內(nèi)蛋白質(zhì)合成及尿素的重利用，提供高生物價(jià)值的蛋白質(zhì)或腎功衰竭專用的要素膳（Amin-Aid，表39-6)較限制蛋白質(zhì)攝入為佳。每日膳食攝入氮約4g（約相當(dāng)于蛋白質(zhì)25g·d-1)。Amin-Aid每袋含氮0.8g及熱量2793kJ(665kcal)，可作為膳食的主要氮源或作為膳食補(bǔ)充用；c提供適量的維生素及微量元素；及d電解質(zhì)時(shí)需要量可根據(jù)實(shí)際損失而計(jì)算，一般鈉與鉀約各需要40mmol·d-1.

腎功衰竭病人經(jīng)口攝食不足時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的方式，只要胃腸道允許仍以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為宜，否則采用腸外營(yíng)養(yǎng)（圖39-6)。需要長(zhǎng)期依賴血液透析以維持的慢性腎功衰竭病人，其營(yíng)養(yǎng)支持的原則亦同上。

⑧腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡：周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由于限于營(yíng)養(yǎng)液的體積與濃度，營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)常感不足，應(yīng)采用要素膳作為補(bǔ)充。長(zhǎng)期TPN，由于胃腸道結(jié)構(gòu)與功能衰減，可采用逐漸增量的要素膳作為過渡到經(jīng)口攝食。

圖39-6 腎功衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持

總之，臨床上多種情況可采用要素膳作為營(yíng)養(yǎng)支持，但每個(gè)病人的器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)不一，采用固定配方的要素膳，很難滿足不同情況的需要。近年，F(xiàn)reed等（1981)在連續(xù)83例應(yīng)用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的病人中，發(fā)現(xiàn)有43%需要更改膳食的配方，57%可應(yīng)用原配方。因此，主張采用組件以配制膳食或更改膳食的組成。

39.8　要素膳的禁忌證

在下列情況下，要素膳不宜應(yīng)用或謹(jǐn)慎使用：

（1)年齡小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲液體膳的喂養(yǎng)。應(yīng)采用等滲的或?qū)⒄�常稀釋�?5%)的再稀釋至8～10%。使用時(shí)宜注意可能發(fā)生的電解質(zhì)紊亂。

（2)小腸廣泛切除的病人，術(shù)后宜采用TPN4～6周。以后，采用逐步增量的要素膳，通過腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以加速小腸的適應(yīng)。

（3)胃部分切除的病人不能耐受胃內(nèi)高滲液體膳的喂養(yǎng)，因易發(fā)生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。

（4)空腸瘺的病人無(wú)論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠的吸收面積。如貿(mào)然采用要素膳，勢(shì)必加重病情。

（5)處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不宜過早給予經(jīng)口或管飼營(yíng)養(yǎng)。

（6)嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人，在經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)以前，需要一段時(shí)期的TPN，以便腸酶及細(xì)胞代謝得到改善。

（7)癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負(fù)荷。

（8)要素膳不宜用于有先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，可用特殊治療膳（表39-9)。

39.9　使用方法

39.9.1　投給途徑

要素膳投給途徑的選擇決定于疾病、喂養(yǎng)時(shí)期長(zhǎng)短、精神狀態(tài)及胃腸道功能。除經(jīng)口啜飲外，不同途徑的適應(yīng)證、禁忌證及可能發(fā)生的并發(fā)癥見表39-26。

表39-26 要素膳投給途徑的選擇

通常，短期管飼多采用經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容鈉量大，對(duì)膳食的滲透濃度不敏感。缺點(diǎn)在于有反流與吸入至氣管的危險(xiǎn)。如容易產(chǎn)生這種情況時(shí)，宜用鼻腸管飼。當(dāng)預(yù)期管飼的時(shí)間較長(zhǎng)或不適于經(jīng)鼻置管時(shí)，則以手術(shù)造口置管。

39.9.2　喂養(yǎng)管的選擇

早年，由于采用粗硬的橡膠或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC)作為喂養(yǎng)管的材料，長(zhǎng)期使用后，對(duì)粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時(shí)易在咽后“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，PU)或硅膠為材料作喂養(yǎng)管，由于質(zhì)軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以Keofeed喂養(yǎng)管量為柔軟（表39-27)。這些產(chǎn)品具射線不透性而便于檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便于下降，并附有金屬或尼龍導(dǎo)管絲，便于放置或確定位置。

表39-27 幾種商品喂養(yǎng)管

*潤(rùn)滑劑商品名為“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周（mm)

對(duì)于清醒的病人，以采用細(xì)孔徑喂養(yǎng)管（8FG)較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點(diǎn)在液體膳較稠時(shí)若其中混有壓碎的藥片時(shí)易于堵塞，也不能通過喂養(yǎng)管吸出胃內(nèi)殘留以了解胃排空的情況。所以，在放置細(xì)孔徑喂養(yǎng)管前，先放置以PVC為材料的10FG喂養(yǎng)管，按下列步序觀測(cè)胃排空：

①以30～60ml·h-1的速率連續(xù)輸注水入胃，持續(xù)4～6h，于4h后，吸出殘留，如為量極少或無(wú)，則

②以30～60ml·h-1的速率連續(xù)輸注12.5%要素膳，持續(xù)4～12h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則

③以同樣速率連續(xù)輸注25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無(wú)胃潴留，則可更換細(xì)孔徑畏養(yǎng)管。

對(duì)于神志不清的病人，以采用PVC管似為適當(dāng)，因其易于放置，檢查位置簡(jiǎn)便，亦易吸出殘留。如使用細(xì)孔徑管，則先以上法觀測(cè)胃排空情況。

39.9.3　喂養(yǎng)管的放置

（1)經(jīng)鼻胃/鼻腸置管法細(xì)孔徑喂養(yǎng)管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：

①將7或8FG硅膠喂養(yǎng)管（無(wú)導(dǎo)管絲)置于一盤小冰塊上，或置于冰箱致冷室中，令其變硬。將管端的一段彎成弧形，外涂親水潤(rùn)滑劑。

②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，轉(zhuǎn)動(dòng)喂養(yǎng)管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應(yīng)，喂養(yǎng)管即順利進(jìn)入食道，向前推進(jìn)至入胃內(nèi)（有的喂養(yǎng)管在距管端55cm處有一記號(hào)，示已在成人胃中)，再進(jìn)30cm，示在十二指腸中。

③以注射器注入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透性的喂養(yǎng)管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養(yǎng)以膠布固定。

④如管端需要進(jìn)入十二指腸或空腸近端，于進(jìn)入胃后，令病人各右側(cè)臥，由于蠕動(dòng)可于48h后進(jìn)入空腸。

具導(dǎo)管絲的細(xì)孔徑喂養(yǎng)管（如Entriflex,8FG)的放置如下：

①管端及管內(nèi)已涂親水潤(rùn)滑劑，用前管端以水濕潤(rùn)，管內(nèi)注入5ml水以活化潤(rùn)滑劑。

②將金屬導(dǎo)管絲插入管內(nèi)，直到前端焊接的圓球，并通過最后一個(gè)側(cè)孔而不能前進(jìn)時(shí)為止。導(dǎo)管絲外端有一塑料扣蓋，固定于喂養(yǎng)管的接合器（adaptor)中。

③管端自鼻孔進(jìn)入，直至管長(zhǎng)的2/3已以體內(nèi)。將導(dǎo)管絲移去，注入空氣，以聽診器檢查管端位置。

④以后，每2h喂養(yǎng)管進(jìn)入5cm，直到管外的黑點(diǎn)恰在鼻孔外，以膠布固定。

⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實(shí)其在胃內(nèi)。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。

放置細(xì)孔徑喂養(yǎng)管于神志不清的病人，由于不能合作，操作較為困難。其步驟如下：

①為協(xié)助無(wú)導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管前進(jìn)，以Levin鼻胃管（16FG)與之平行，兩個(gè)管端擠入半個(gè)#1膠囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡臥位)，以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進(jìn)入，通過咽部而至食道，進(jìn)入胃內(nèi)。待半小時(shí)膠囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以沖脫膠囊，抽出Levin管。確定管端位置。具導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管則不必以Levin管協(xié)助。

最近，Eldar等（1984)報(bào)告一例因放置Entrifelx 8FG喂養(yǎng)管不慎，誤入右支氣管，導(dǎo)管絲損傷肺實(shí)質(zhì)，并穿過右胸膜腔而并發(fā)氣胸。喂養(yǎng)管放置后，如需重調(diào)，切勿用導(dǎo)管絲協(xié)助。最好拔出再放。有人建議當(dāng)具導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管通過咽后，即可拔掉導(dǎo)管絲。有人建議在熒光屏下進(jìn)行置管較為安全。

（2)手術(shù)置管法用于造口術(shù)包括有咽造口術(shù)、食道造口術(shù)、胃造口術(shù)及空腸造口術(shù)。

近年，Ponsky等（1981)建立一種安全、有效與非手術(shù)的胃造口術(shù)為佳。Ponsky等（1985)在此技術(shù)的基礎(chǔ)上，建立經(jīng)皮穿刺空腸造口術(shù)。這二種造口喂養(yǎng)法對(duì)于需要長(zhǎng)期經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的病人非常有利。別外，Salky等（1982)介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術(shù)方法。這種方法對(duì)于胃內(nèi)喂養(yǎng)而有嚴(yán)重食道反流的病人，需要轉(zhuǎn)為空腸喂養(yǎng)時(shí)，十分簡(jiǎn)便易行。

Moss（1981)應(yīng)用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumennasogastric ballooh tube)于結(jié)腸直腸手術(shù)的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用于胃與十二指腸吸引；喂養(yǎng)管腔直通至管端，用于十二指腸喂養(yǎng)；較短的一腔為氣球充實(shí)管，以20ml水充實(shí)胃內(nèi)氣球（圖39-7)。術(shù)后5±3h即可灌注全濃度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml^-1)，提供12600kJ·^-1。臨床證實(shí)采用這種管飼營(yíng)養(yǎng)可以維持胃腸的吸收與蠕動(dòng)功能，由于能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術(shù)后麻痹性腸栵阻。此外，術(shù)后24～48h大都可以經(jīng)口攝食。

以后，Moss（1984)鑒于為提供需要長(zhǎng)期胃腸減壓、嚴(yán)重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，采用24FG三腔氣球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube)，于腹部手術(shù)中，經(jīng)腹壁及胃壁放置于胃，管的遠(yuǎn)端推送至Treitz韌帶處（圖39-8)。術(shù)后2h內(nèi)可喂飼全濃度要素膳（100～150ml·h^-1及10000～15000kJ·d^-1)，術(shù)后48h都能平安出院。

圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管

圖39-8 三腔胃造口管

關(guān)于空腸造口術(shù)與空腸內(nèi)喂養(yǎng)的發(fā)展與應(yīng)用，Ryan等（1984)有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導(dǎo)管空腸造口術(shù)（needlecatheter jejunostomy,NCJ)作經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。藉這種方式可進(jìn)行TEN，較TPN或經(jīng)胃造口喂養(yǎng)更為安全與簡(jiǎn)便。凡需要進(jìn)行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統(tǒng)的手術(shù)時(shí)，均可附帶作此種造口術(shù)，術(shù)后12～24h即可喂養(yǎng)。

HCJ的步驟大致如下：在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號(hào)針頭通過一個(gè)3-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨后進(jìn)入腸腔。將長(zhǎng)約30～45cm8FG導(dǎo)管（硅膠或聚氨酯的)通過針頭進(jìn)入腸腔約10～15cm，拔去針頭及結(jié)好縫線。同樣，以14號(hào)針頭經(jīng)皮穿刺腹壁（通常在左上象限)，先將空腸與腹膜固定，再將導(dǎo)管自針頭引出體外，拔去針頭，導(dǎo)管與皮膚作一永久性縫術(shù)。導(dǎo)管外端裝一接合器以與輸注系統(tǒng)相連。最后以水溶性造影劑檢查位置。導(dǎo)管出口處每隔48h清潔一次，更換無(wú)菌敷料。

NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。

39.9.4　喂養(yǎng)方式

要素膳喂養(yǎng)必須使病人有充足的時(shí)間以適應(yīng)膳食，以便逐步達(dá)到可以滿足營(yíng)養(yǎng)素的需要量，一般需要3～4日的“起動(dòng)期”。要素膳的投給方式有以下幾種：

（1)一次投給Heitkemper等（1981)稱正常人以30ml·min^-1的速率一次投給250～750ml是可以耐受的。將配好的膳食置于注射器中，緩緩地注入胃內(nèi)，每日4～8次。多數(shù)病人不能耐受首次輸注，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸入呼吸道。不過，經(jīng)過幾天的適應(yīng)而可逐漸耐受。也可改用經(jīng)口啜飲，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28)。如嫌有異味，可加蓋或加調(diào)味劑�？诜�無(wú)須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質(zhì)或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮，使之易于接受。一次投給的優(yōu)點(diǎn)在不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。

表39-28 活力康與復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素的口服進(jìn)度

*口服不足的熱量與氮，必要時(shí)從周圍靜脈補(bǔ)充。

（2)間歇重力滴注將配制的膳食置于塑料袋或具蓋吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)計(jì)滴室及輸注管而與喂養(yǎng)管相邊，緩緩滴注（30ml·min^-1)，每次持續(xù)30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃腸道正�；虿∏椴粐�(yán)重時(shí)，多數(shù)可以耐受。此種方式的優(yōu)點(diǎn)在較連續(xù)輸注有更多活動(dòng)時(shí)間、類似于正常膳食的間隔時(shí)間，所以較為常用。

（3)連續(xù)輸注裝置與間歇重力滴注相同，但不用計(jì)滴室而用輸注泵，持續(xù)12～24h輸注。在不用輸注泵時(shí)，亦可藉重力連續(xù)滴注，不過速率應(yīng)經(jīng)常校正。適用于危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養(yǎng)的病人。Parker等（1981)稱連續(xù)輸注較間歇滴注有利于病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內(nèi)連續(xù)輸注時(shí)，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受�？芍饾u增加速度呀濃度，不可二者同時(shí)增加。表39-29示速率（180ml·h^-1)不變，逐日增加濃度的進(jìn)程。表39-30示濃度（25%)不變，逐日增加速率的進(jìn)程。

表39-29 活力康或復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素胃內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)程

*不耐受時(shí)可適當(dāng)減低

腸內(nèi)連續(xù)輸注時(shí)，濃度先宜用等滲的（10%)、速率宜低（40～60ml·h^-1)，以后增至80ml·h^-1，待3～5日后可達(dá)100～125ml·h-1。再逐漸增加濃度。一般達(dá)到能滿足營(yíng)養(yǎng)素及可耐受的濃度、速率與體積，常需7～10日。

表39-30 同上胃內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)程

*每日增加25ml/h（在不出現(xiàn)腹瀉、腹脹、糖尿等情況下)

39.9.5　配制方法

任何一種要素膳在使用前，必須了解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素)為粉劑，根據(jù)表39-31稱出一定重量，以滅菌溫水（60～70℃)稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（0～4℃)放置。久置后的絮狀物系糊精，用時(shí)搖勻。配制的要求如下。

（1)于一適合地點(diǎn)安放層流櫥（超凈工作臺(tái))，操作人員宜經(jīng)訓(xùn)練，有無(wú)菌觀念。

（2)操作前洗手（如同術(shù)前)，但可勿戴手套。

（3)配作時(shí)手勿接觸液體。

（4)一切用器、量器及容器須干凈無(wú)菌。

（5)配作后置于無(wú)菌塑料袋或吊并中，送至病房。

（6)每24h更換塑料袋或吊并與輸注管。

（7)每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。

（8)輸注的懸掛時(shí)間介于4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

*活力康及復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素的氮含量為2.56g·100g-1

NPC/N=1

50/1

Fagerman等（1984)建議于每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。此外，Baldwin等（1984)首先報(bào)道因輸注污染的要素膳于NCJ喂養(yǎng)的病人而發(fā)生膿毒病綜合征（septic syndrome)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、白細(xì)胞增多癥、低血壓及心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防御機(jī)能降低。所以，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌配制膳食、膳食的懸掛時(shí)間縮短，喂養(yǎng)管的護(hù)理應(yīng)如中心靜脈導(dǎo)管一樣。

高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥廠)按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調(diào)勻，加入25g乳劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。

配制好的要素膳，于冰箱取出后，必須升高至室溫再可應(yīng)用。如需加溫，可將輸注膠管通過內(nèi)置39～40℃溫水暖并。連續(xù)輸注時(shí)可不必加溫。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

表39-33 管飼并發(fā)癥的原因及其防治

39.10　要素膳的并發(fā)癥

管飼的成敗決定于膳食的選擇，投給途徑與方式的適當(dāng)、病人的耐受性及并發(fā)癥的防治。胃內(nèi)無(wú)論一次投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注，均應(yīng)避免吸入呼吸道的危險(xiǎn)。所以，每次投給前或連續(xù)輸注時(shí)每隔4～6h應(yīng)檢查管端位置是否正確。投給時(shí)宜取坐位或半坐位，臥床病人床頭升高30～40°。此外，易于嘔吐的病人，于連續(xù)輸注時(shí)，每隔4～8h吸出胃內(nèi)殘留，如體積為前1h輸注量的2倍以上，表示有胃潴留，應(yīng)停止胃內(nèi)輸注。

管飼的并發(fā)癥分為三方面：①機(jī)械的；②胃腸道的；③代謝的（表39-33)

39.11　監(jiān)測(cè)

接受管飼的病人，每日應(yīng)記錄體重、熱量與蛋白質(zhì)（或氮)及水份的攝入量與尿排出量。以便計(jì)算氮平衡及液體平衡。每周測(cè)定一次評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要參數(shù)（肌酐/身高指數(shù)、三頭肌皮折厚度、臂肌圍及血漿蛋白等)，并以日期為橫坐標(biāo)，參數(shù)為縱坐標(biāo)，繪出曲線，以了解治療的效果。圖下附每日的熱量攝入及氮平衡圖。

危重病人每8h測(cè)定一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓)。在開始的幾日內(nèi)，每隔4h檢查尿糖與酮體，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅生命的高滲性高血糖非酮病昏迷。在開始的第1周內(nèi)，每隔2日測(cè)定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN)、血清電解質(zhì)。一俟攝入量穩(wěn)定后，每周一次。

39.12　經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比較

腸外營(yíng)養(yǎng)由于營(yíng)養(yǎng)素迂回胃腸道與肝的預(yù)處理而有代謝上的局限性，如易發(fā)生肝脂肪浸潤(rùn)、氮利用效率不高與肝蛋白合成不足等。70年代以來很多作者觀察動(dòng)物接受經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的差別：如Daly等（1974)以大鼠接受腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果二組體重的增加與血清白蛋白的水平均無(wú)差別。Feldman等（1976)將近端小腸切除的犬分為二組，經(jīng)口攝食組的氮平衡較佳，回腸腸腔擴(kuò)大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而腸外營(yíng)養(yǎng)組則無(wú)增生與功能上的適應(yīng)。以后，Eastwood等（1977)以家兔為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，得到相似的結(jié)果，即腸外營(yíng)養(yǎng)組絨毛高度降低，粘膜腸腺的細(xì)胞增生降低。近年，King等（1983)將等熱量與等氮的TPN溶液分別經(jīng)胃內(nèi)置管、靜脈插管與門脈插管輸入，另以口飼正常膳的大鼠作為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)口飼與胃內(nèi)輸注的二組對(duì)維持體重與肝脂肪含量無(wú)差別，而靜脈輸注組的體重顯著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人體試驗(yàn)方面，McArdle等（1981)將營(yíng)養(yǎng)不良的病人分為二組，一組接受胃內(nèi)喂養(yǎng)而另一接受腸外營(yíng)養(yǎng)。結(jié)果二組10日內(nèi)的累積氮平衡無(wú)差異。Bennegard等（1984)將相同的靜脈營(yíng)養(yǎng)液以相同的速率輸注于正常人的胃內(nèi)與靜脈內(nèi)，結(jié)果兩組的能量利用、基質(zhì)的氧化代謝及氮的分解代謝均無(wú)差別。所以，胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素利用是相同的。

39.13　管飼營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn)則

良好的管飼必須遵守以下各點(diǎn)：

（1)開始管飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，決定投給途徑，方式與進(jìn)度。

（2)以選用細(xì)孔徑喂養(yǎng)管為宜，確定管端位置，鼻孔外的喂養(yǎng)以倒“Y”形膠布條反復(fù)盤繞喂養(yǎng)管而固定于鼻梁一側(cè)或鼻梁上。

（3)盡量采用連續(xù)輸注，尤以鼻腸或空腸內(nèi)喂養(yǎng)為然。

（4)如以較粗硬的橡皮管或塑料管作胃內(nèi)輸注時(shí)，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續(xù)輸注時(shí)每日觀察胃潴留4～8次。如以細(xì)孔徑軟管作胃內(nèi)灌注時(shí)，事先應(yīng)觀測(cè)胃排空情況。胃內(nèi)殘留大于150ml時(shí)，示有胃潴留。腸內(nèi)喂養(yǎng)不必觀察胃排空情況。

（5)輸注的膳食應(yīng)從低濃度與低速率開始，經(jīng)4～5日逐漸半至20～25%及100～125ml·h^-1。中途遇有不耐受情況，回復(fù)至上次的濃度與速率，不必中止。

（6)必要時(shí)可以藥物控制腹瀉，避免應(yīng)用能引進(jìn)腹瀉的抗生素。

（7)胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防止反流。輸畢維持這種位置30min。

（8)保持口腔清潔，鼓勵(lì)飲水，爭(zhēng)取活動(dòng)。

39.14　計(jì)算實(shí)例

（1)能量計(jì)算 根據(jù)Harris-Benedict方程式計(jì)算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4bhskgw.cn.7A

嬰兒：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W為體重（kg)、H為身高（cm)及A為年齡（歲)。

將BEE乘以能量因素（energyfactor,EF)（表39-34)，即實(shí)總能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE)。

表39-34 不同情況下的EF

（2)蛋白質(zhì)計(jì)算（表39-35)

表39-35 不同情況下的每日蛋白質(zhì)需要量

（3)NPC/n 為保證外源蛋白質(zhì)不作為能量基質(zhì)而可用于體蛋白的合成，則必須提供適量的NPC。營(yíng)養(yǎng)正常的健康人或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，其NPC/N為1260～1470/1；高代謝的病人為620/1；腎功衰竭的病人，為達(dá)到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì))。

NPC/N的計(jì)算如下：

NPC/N=糖類與脂肪的熱量/[蛋白質(zhì)需要量（g)÷6.25]

在高度應(yīng)激情況下，體內(nèi)優(yōu)先代謝體蛋白作為能量。此時(shí)外源蛋白質(zhì)需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降為378～500/1。

（4)EFA的需要量 NPC的4%如為EFA（亞油酸)供應(yīng)時(shí)，則可滿足EFA的需要，避免發(fā)生EFA缺乏癥。術(shù)后或高代謝的病人可能需要較多的EFA。

例如：某成年男性病人，81歲、身高183cm及體重75kg。接受小手術(shù)，求出能量與蛋白質(zhì)的需要量及空腸內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值)=2400kcal（10080kJ)

蛋白質(zhì)需要量為1～1.5g·kg-1·d-1(75～112g·kg^-1·d^-1)

采用活力康6代[每袋100g及（1680kJ)]提供熱量及蛋白質(zhì)需要量[分別為10000kJ及96g]。

開始時(shí)活力康配為15%，以50ml·h-1的速度持續(xù)輸注。以后，每隔12～24h的進(jìn)度如下：

濃度15%、速率為75ml·h^-1；

濃度15%、速率為75～100ml·h^-1；

濃度20%、速率為75～100ml·h^-1；

濃度20%、速率為100～125ml·h^-1；

濃度25%、速率為100～125ml·h^-1。

39.15　家庭（行動(dòng))經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)

需要長(zhǎng)期管飼的病人，應(yīng)于出院前會(huì)同家屬一人，由營(yíng)養(yǎng)支持小組成員加以訓(xùn)練，內(nèi)容包括膳食的選擇、配制、保存、投給方法及并發(fā)癥預(yù)防與處理方法等。時(shí)間約3～6h并加示范。以后的家庭隨訪，對(duì)協(xié)助病人的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)或維持亦為重要。

家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：病人有機(jī)會(huì)參加家庭活動(dòng)、與家庭成員共同生活及節(jié)省住院費(fèi)用與時(shí)間。

多數(shù)病人出院后的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)只須給以維持量，但有時(shí)經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)素的需要量應(yīng)加以調(diào)整。需要增加糖類、蛋白質(zhì)及（或)脂肪的膳食，可采用組件膳食。國(guó)內(nèi)有關(guān)生化制藥廠有麥芽糊精（maltodextrin)、低聚糖大豆蛋白水解物與分離大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ·ml-1)分別作為三大營(yíng)養(yǎng)素的組件，用以增加膳食的熱量及（或)蛋白質(zhì)，乳化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984)對(duì)家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的計(jì)劃準(zhǔn)則有詳細(xì)說明，參閱文獻(xiàn)16，其他參見近期的報(bào)道（文獻(xiàn)22)。采用攜帶式輸bhskgw.cn/job/注泵可進(jìn)行行動(dòng)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，Kein等（1981)有詳細(xì)介紹，參見文獻(xiàn)17，其他參見文獻(xiàn)18。

39.16　結(jié)語(yǔ)

經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的重新發(fā)展已近20年。目前，由于膳食制備、輸注系統(tǒng)（包括喂養(yǎng)管)、生理作用、臨床應(yīng)用、造口術(shù)的改進(jìn)以及家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用等方面均有很多進(jìn)展。在營(yíng)養(yǎng)支持上的地位，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與TPN同樣重要，其效果亦與TPN相似。且更具符合生理狀態(tài)、費(fèi)用節(jié)省、護(hù)理較簡(jiǎn)及使用安全的優(yōu)點(diǎn)。此外，對(duì)胃腸道功能與結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，更為TPN所不及。所以，營(yíng)養(yǎng)支持的原則是“只要胃腸道允許，應(yīng)盡量采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)”。在胃腸功能較為欠佳時(shí)，采用要素膳；否則采用以整蛋白為氮源的非要素膳。利用組件或在固定組成的膳食中加入組件，可以配制適合不同需要的膳食。

參考文獻(xiàn)

1.Randall,H.T:Enternalnutrition:Tube feeding in acute and chronic illness.JPEN8(2):113,1984

2.邵繼智等：靜脈營(yíng)養(yǎng)，第16，23及25章，上�？萍汲霭嫔�，1984

3.邵繼智：經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用要素膳的氮源，藥學(xué)通報(bào)19（10)：42，1984

4.青島生化制藥廠：復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素鑒定會(huì)資料匯編，第17頁(yè)，1983

5.邵繼智等：一種國(guó)產(chǎn)要素膳的臨床應(yīng)用及療效觀察，營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)6（4)：317，1984

6.Koretz,R.L.etal:Elemental diets-facts and fantasies,Gastroent.78(2):393,1980

7.Traverso,W.etal.:The effect of TPN or elemental diet on pancreatic proteolytic activity andultrastru-cture,JPEN 5(6):496,1981

8.Young,E.A.etal.:Gastrointestinal response to nutrient variation of defined formuladiets,JPEN 5(6):478,1981

9.Grant,A.etal.:Enternal and Parenteral Nutrition.P.127,Blackwell ScientificPublications,Oxford,1982

10.Grant,J.P.et al.:Fluoroscopic placementof nasojejunal feeding tubes with immediate feeding using a nonelementaldiet,JPEN 7(3):299,1983

11.Ponsky,J.L.et al.:Percutaneousapproaches to enteral alimentation,Am.J.Surg.149:102,1985

12.Salky,B.et al.:Nonoperative conversionof tube gastrostomy to feeding jejunostomy,Am.J.Surg,143.387,1982

13.Moss,G.:Efficent gasotroduodenaldecompression with simultaneous full enteral nutrition:A new gastro-stomycatheter technique,JPEN8(2):203,1984

14.Ryan,J.A.et al.:Intrajejunalfeeding:Development and current status,JPEN8(2):187,1984

15.Bennegard,K.et al.A comparative study ofthe efficiency of intragastric and parenteral nutrition in man,Am.J.Clin.Nutr.40:952,1984

16.Adams,M;M.et al.:Guidelines for planninghome enteral feedings,J.Am.Diet.Ass.84(1):68,1984

17.Kein,C.L.:Employment of a mobileinfusion system for continuous ambulatory tube feeding,JPEN 5(6):526,1981

18.邵繼智：經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，第九章，韶關(guān)生化制藥廠，1984

19.Torosian,M.et al.,Feeding by tubeenterostomy,S.G.O.150:918,1980

20.邵繼智：要素膳的臨床應(yīng)用，實(shí)用外科雜志5（1)：48，1985

21.Matsueda,K.et al.:Inedications andtechnique of home enteral hyperalimentation(日文)，JJPEN7(5)789,1986

22.特集：Homehyperalimentation,JJPEN7(5),1986

23.Kerner,J.A.Jr.:Manual of PediatricParenteral Nutrition,P.285,John Wiley & Sons,New York,1983

24.Skipper,A.:Specialized formulas forenteral nutrition support,J.Am Diet.Assoc.86:654,1986

25.Salisbry,R.E.et al:Manual of BurnTherapeutics,Chapt.6,Little,Brown and Co.,Boston,1983

26.Smith,J.L.et al:Enteral nutritionsupport:Formula Preparation from modular ingredients,JPEN7(3):280,1983

27.邵繼智：應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)用外科雜志8（9)：458，1988

28.Rombeau,J.L.et al:Enteral and TubeFeeding,W.B.Co.Philadelphia,1984