慢性腎功能衰竭是指各種慢性腎臟病晚期，腎實(shí)質(zhì)已嚴(yán)重毀損，致使氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂等所表現(xiàn)的一種臨床癥候群，發(fā)病率約占人群萬分之0.5左右。
【病因】
主要病因有：①各型原發(fā)性腎小球腎炎，（膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等)。②繼發(fā)于全身性疾病（如高血壓及動脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風(fēng)等)。③慢性腎臟感染性疾患，如慢性腎盂腎炎。④慢性尿路梗阻，如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等。⑤先天性腎臟疾患，如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等。
【發(fā)病機(jī)理】
目前以“健存”腎單位、矯枉失衡和腎小球過度濾過學(xué)說來解釋：①當(dāng)腎臟病變嚴(yán)重時(shí)，大部分腎單位毀損，殘存的腎單位則需加倍工作，以補(bǔ)償被毀壞了的腎單位功能，隨著病變的進(jìn)展，“健存”的腎單位越來越少，即使加倍工作亦無法代償時(shí)，就出現(xiàn)腎功bhskgw.cn/kuaiji/能衰竭的癥狀。②當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，機(jī)體會出現(xiàn)某些代謝異常（不平衡)，為了矯正這種異常，卻又引起機(jī)體新的失衡現(xiàn)象，如腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排出減少，血磷升高，隨之鈣降低，導(dǎo)致甲狀旁腺素分泌增多，這種情況持續(xù)下去，就會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，隨之而來，可產(chǎn)生腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚搔癢及轉(zhuǎn)移性鈣化等一系列失衡癥狀。③當(dāng)健存腎單位為了代償被毀壞了腎單位功能時(shí)，不得不增高腎小球血液灌注及濾過率，如長期過度負(fù)荷，便可導(dǎo)致腎小球硬化。至于尿毒癥的毒素，傳統(tǒng)上公認(rèn)的有尿素、胍類、酚類、吲哚類、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物質(zhì)等，近年來提到的尚有細(xì)胞代謝產(chǎn)物，從腸道吸收的聚胺類、腐肉素、血漿中高甲狀旁腺素及尿毒癥時(shí)體內(nèi)微量元素的變化（如鋁蓄積可產(chǎn)生尿毒性腦病及腎性骨病等)等,總之，尿毒病的毒素種類繁多，并與尿毒癥癥狀的關(guān)系及產(chǎn)生機(jī)理十分復(fù)雜，隨著科技的進(jìn)步，必將揭開其全貌，為防治對策提供依據(jù)。
【臨床表現(xiàn)】
在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能及酚紅排泄率減退。這些腎功能代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能急劇惡化，并可出現(xiàn)尿毒癥癥狀，臨床上稱為可逆性尿毒癥，一俟應(yīng)激因素去除，腎功能可恢復(fù)至原來水平。若病情發(fā)展至“健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，即使沒有應(yīng)激因素，尿毒癥癥狀會逐漸表現(xiàn)出來。
尿毒癥的癥狀相當(dāng)復(fù)雜，累及全身各個(gè)臟器和組織，主要有：
一、胃腸道表現(xiàn) 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味、口腔糜爛、消化道出血等。
二、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時(shí)出現(xiàn)下肢癢痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動雙腿或行走后才舒適)，可有嗅覺異常，神經(jīng)性耳聾，咽部及舌部肌肉無力、排尿困難，尿潴溜等。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、昏迷。致精神神經(jīng)癥狀的原因可能是代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)平衡失調(diào)，代謝性酸中毒，“中分子物質(zhì)”潴留等對神經(jīng)系統(tǒng)作用的結(jié)果。
三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 常有高血壓、心肌損害、心力衰竭、心律紊亂，并可有小動脈、視網(wǎng)膜小動脈硬化可影響視力及視網(wǎng)膜出血。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包摩擦音（纖維素性心包炎)，少數(shù)可有心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。
四、造血系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重貧血為主要癥狀，晚期患者多有出血傾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙齦出血、甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)過多癥，少數(shù)可有心包出血。
五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼出的氣體有尿味、易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)庫司瑪大呼吸。
六、皮膚表現(xiàn) 干燥、脫屑、無光澤。部分患者皮膚較黑，系彌慢性黑色素沉著所致。尿毒從汗腺排出后，會凝成白色結(jié)晶稱為“尿素霜”，刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚搔癢（皮膚癢感與繼發(fā)性甲狀旁腺素增多也有關(guān))。
七、電解質(zhì)平衡紊亂
（一)低鈉血癥和鈉潴留 尿毒癥病人對鈉的調(diào)節(jié)功能差，容易產(chǎn)生低鈉血癥，其原因有：①過份限制食鹽的攝入；②腎小管回收鈉的功能減退；③容易腹瀉而丟失含鈉堿性腸液；④應(yīng)用利尿劑而致鈉丟失，低鈉血癥［血鈉在130mmol/L(130mEq/L)以下］時(shí)，病人疲乏無力，表情淡漠，厭食、嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐、血壓下降，使尿毒癥加重，反之，鈉的攝入過多，則會潴溜體內(nèi)，引起水腫、高血壓、嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生心力衰竭。
（二)低鈣血癥和高磷血癥 腎功能障礙時(shí)，尿磷排出減少，導(dǎo)致血磷升高。磷從腸道代償排出而與鈣結(jié)合，限制了鈣的吸收，加上厭食和腎病時(shí)的低蛋白血癥，以及腎臟患病后1.25(OH)2D3生成障礙等，都會使血鈣減少。高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)鈣化障礙，這在幼年病人會產(chǎn)生佝僂病，成年病人則出現(xiàn)尿毒癥性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥等。尿毒癥時(shí)血鈣雖然降低，常在2.0mmol/L(8mg/dl)左右，但在酸中毒情況下，血漿中鈣的離子化比例較高，游離鈣的濃度還可以接近正常水平，故一般不會出現(xiàn)低鈣性抽搐。但在糾正酸中毒的補(bǔ)堿過程中，由于游離鈣的減少，則低鈣搐搦就可發(fā)生，應(yīng)加以注意。
八、代謝性酸中毒 尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒，輕者二氧化碳結(jié)合力在22－16mmol/L(50-35vol/dl)之間，嚴(yán)重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代謝性酸中毒的原因：①酸性代謝產(chǎn)物的潴留；②腎小管生成氨、排泌氫離子功能減退；③腎小管回收重碳酸鹽的能力降低；④常有腹瀉致堿性腸液丟失。重癥酸中毒時(shí)病人疲乏軟弱，感覺遲頓，呼吸深而長，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)。
九、骨骼系統(tǒng)表現(xiàn) 可出現(xiàn)腎性骨病，包括腎性骨軟化癥、纖維性骨炎、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等，多見于病程較長或長期透析者，這與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，活性維生素D合成障礙，慢性酸中毒有關(guān)。
十、免疫系統(tǒng)機(jī)能低下，易繼發(fā)感染。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
一、血液檢查①尿素氮、肌酐增高。②血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高。③動脈血液氣體，酸堿測定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低， PaCO2呈代償性降低。④血漿蛋白可正�；蚪档�。⑤電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常。
二、尿液檢查①尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅、白細(xì)胞或管型，也可以改變不明顯。②尿比重多在1.018以下，尿毒癥時(shí)固定在1.010～1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。
三、腎功能測定①腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率降低。②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。③純水清除率測定異常。④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。
四、其它檢查 泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。
【診斷】
根據(jù)慢性腎臟病史，有關(guān)臨床表現(xiàn)及尿、血生化檢查，可確診。腎功能異常程度可根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR)、血尿素氮（BUN)及血肌酐（cr)水平分為三期：
一、腎功能不全代償期 GFR介于50－70ml/min之間，血BuN＞7.14＞8.93mmol/L，血Cr＞132＜177umol/L，臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無其它癥狀。
二、腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期 GFR＜50ml/min，血BuN＞8.93mmol/L，血Cr＞177umol/L，有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥狀。
三、尿毒癥期有GFR＜25ml/min，血BuN＞21.42mmol/L，血Cr＞442umol/L，已有明顯尿毒癥臨床癥狀。如GFR＜10ml/min，為尿毒癥晚期；GFR＜5ml/min，則為尿毒癥終末期。慢性腎功能衰竭一旦確診，應(yīng)明確原發(fā)病因及惡化的誘因，以便采取有效的治療措施。
【治療】
一、積極治療原發(fā)病 不使用損害腎臟藥物，及時(shí)去除誘發(fā)因素（如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等)，常可使病情恢復(fù)到原有水平。
二、延緩慢性腎衰的療法
（一)延緩慢性腎衰的療法
（一)飲食療法�、俚鞍踪|(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能加以調(diào)整，一般采用低蛋白飲食，但以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋類、乳類、魚、瘦肉等。限制植物性蛋白質(zhì)的攝取。②高熱量，每日不少于125.5kJ/kg體重。③補(bǔ)充維生素。④飲水量應(yīng)視具體情況而定，尿量在每日1000ml以上。又無水腫者不應(yīng)限水。⑤鈉鹽不必過分限制，因儲鈉功能減退，尿中有鈉鹽丟失。⑥少尿者應(yīng)嚴(yán)格限制含磷含鉀的食物。
（二)必需氨基酸療法 口服或靜脈點(diǎn)滴必需氨基酸液，成人每日9－23g。凡用該法應(yīng)忌食含非必需氨基酸豐富的食物，并進(jìn)食低量優(yōu)質(zhì)蛋白（每日0.3g/kg體重)，以促進(jìn)機(jī)體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，從而達(dá)到降低血尿素氮的目的。
（三)鈉擴(kuò)容后利尿療法 即先服碳酸氫鈉3g/d，（如患者已有水鈉潴溜者，不必先服碳酸氫鈉)，然后給予速尿，開始用量為100mg/d，靜注，使每日尿量達(dá)2000ml左右，否則，速尿量每日加倍，直至達(dá)到上述尿量為止，但每日速尿總劑量不宜超過1000mg，如速尿每次超過200mg，應(yīng)加入葡萄糖液內(nèi)靜滴。
（四)血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次�？筛纳颇I血流，尿量增加，促進(jìn)尿素氮排出。
（五)口服氧化淀粉20－40g/d，可使腸道中尿素與氧化淀粉相結(jié)合而排出體外，1－2周后，血尿素氮可下降30％左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂飾氧化淀粉制劑)，該制劑副反應(yīng)輕微。
（六)中藥 大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸每日1－2次，患者腹瀉每日控制在3－4次為宜，促進(jìn)糞氮排出增加。
三、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)
（一)脫水和低鈉血癥，尿毒癥病人容易發(fā)生脫水和低鈉血癥，特別是長期食欲不振，嘔吐和腹瀉者，更是如此，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。但要注意對水、鈉耐受的特點(diǎn)，補(bǔ)充不應(yīng)過量，以免引起高鈉血癥和水中毒。
（二)低鉀血癥和高鉀血癥 尿毒癥病人的血鉀一般處在正常的低值，但使用利尿劑后，則極易發(fā)生低鉀血癥。這時(shí)應(yīng)口服氯化鉀或枸櫞酸鉀補(bǔ)充，只有在緊急情況下，才需要靜脈滴注補(bǔ)鉀，無尿或使用保鉀利尿劑后，則可引起高鉀血癥，其緊急處理方法，見《急性腎功能衰竭》。
（三)低鈣血癥和高磷血癥 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣可以使低血鈣改善。當(dāng)發(fā)生低鈣搐搦時(shí)，應(yīng)靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或5％氯化鈣10－20ml，加以糾正�？诜�4％氫氧化鋁凝膠15－30ml，每日3－4次，可抑制磷從腸道吸收使血磷降低。維生素D（特別是活性高的1.25－（OH)2D3)可幫助提高血鈣水平和改善腎性骨營養(yǎng)不良癥。
四、對癥處理 有高血壓者，應(yīng)限制鈉鹽攝入，并適當(dāng)給予降壓藥物，控制高血壓。伴有嚴(yán)重貧血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并輸少量鮮血，以靜注或皮下注射促紅細(xì)胞生成素為最佳，一般使用50u/kg，6－8周后，當(dāng)紅細(xì)胞壓積上升30－40vol％后，改為維持量（25u/kg)，在應(yīng)用過程中，可因紅細(xì)胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加,使血壓升高，宜注意。并發(fā)腎性骨病者、應(yīng)適量補(bǔ)充鈣劑及維生素D或1.25羥D3（羅鈣全)，如血鈣升高而病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)探查甲狀旁腺，如有腺瘤應(yīng)切除。
五、血液凈化療法 是用人工方法部bhskgw.cn/wsj/分代替失去功能的腎臟，以維持患者生命。常用方法有血液透析和腹膜透析。（具體方法與適應(yīng)征見附：血液凈化技術(shù))
六、腎臟移植 將異體的健康腎臟移植給尿毒癥病人，是一種理想的治療方法，自從本世紀(jì)中期開始作腎臟移植療法以來，已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，我國亦已積累了不少經(jīng)驗(yàn)。隨著免疫抗排異研究的不斷進(jìn)展，腎移植將成為一種有效的治療措施。
