外科學(xué)總論:第一節(jié)　概述

腫瘤又稱新生物。是各種致病因素引起的組織細(xì)胞異常增生的結(jié)果，通常以形成腫塊為主要臨床特征的一種常見、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡和身體任何部位。其發(fā)生原因乃各種因素（包括化學(xué)的、物理的、生物的外部因素和遺傳、內(nèi)分泌、免疫體內(nèi)因素)綜合作用的結(jié)果。這些內(nèi)、外因素引起細(xì)胞遺傳信息物質(zhì)脫氧核糖核酸（DNA)的改變，使其不按人體需要異常分化和增生。這種細(xì)胞增生不按正常器官組織的規(guī)律生長，喪失正常細(xì)胞功能，且可破壞原來器官結(jié)構(gòu)，對人體無益，反成一種累贅，甚至有危險(xiǎn)。由于感染、損傷、變態(tài)反應(yīng)等引起的細(xì)胞增生，也可形成腫塊，但本質(zhì)上屬人體防衛(wèi)性反應(yīng)，細(xì)胞基本保持著固有的性質(zhì)，病因消除后就不繼續(xù)增生，這是兩種腫塊的本質(zhì)區(qū)別。

一、腫瘤的基本分類

按腫瘤細(xì)胞形態(tài)的特征和腫瘤對人體器官結(jié)構(gòu)和功能的影響不同，一般分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。

良性腫瘤一般稱為“瘤”，惡性腫瘤來自上皮組織者稱為“癌”，來自間葉組織者稱為“肉瘤”。某此些惡性腫瘤也可稱“瘤”或“病”，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、何杰金氏病等。所有惡性腫瘤習(xí)慣稱為癌癥或癌腫。

各種腫瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官)和／或組織（細(xì)胞)的名稱，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的組織細(xì)胞腫瘤，如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌等；肝癌包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和來自其他器官轉(zhuǎn)移癌等；甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡型癌、未分化癌和髓樣癌等。因此，診斷治療時(shí)不僅要確定腫瘤的部位，而且應(yīng)盡量了解其組織學(xué)分類。

二、腫瘤的臨床表現(xiàn)

腫瘤因其細(xì)胞成分、發(fā)生部位和發(fā)展程度有所不同，可呈現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)。一般而言，早期腫瘤很少有癥狀不明顯，腫瘤發(fā)展后表現(xiàn)就比較顯著。

局部表現(xiàn)

1．腫塊　為瘤細(xì)胞不斷增殖所形成。常是病人就診的主要原因，也是診斷腫瘤的重要依據(jù)。檢查時(shí)，可在體表發(fā)現(xiàn)或在深部觸及新生的腫物，也可發(fā)現(xiàn)器官（如肝、甲狀腺)或淋巴結(jié)腫大。一般而論，良性腫瘤增長較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無愈著（可活動)。惡性腫瘤增長較快，表面凸凹不平，與基底組織愈著而不易推移，有些境界不清楚。發(fā)生于體腔內(nèi)深部器官的腫瘤，一般較難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤引起壓迫、阻塞或破壞所在器官而出現(xiàn)癥狀時(shí)，以此癥狀為線索，通過進(jìn)一步檢查，方能發(fā)現(xiàn)腫塊，如縱隔腫塊壓迫上腔靜脈引起回流障礙時(shí)，患者出現(xiàn)頭、面、頸、上胸壁的腫脹，胸壁及頸部靜脈怒張、呼吸急促、紫紺等癥狀。

無論良性或惡性腫瘤，使用一般抗感染治療，外敷藥物或理療，均不能控制腫塊生長。

2．疼痛　為惡性腫瘤發(fā)展 后的常見癥狀之一，也是促使患者就醫(yī)的主要原因。由于腫瘤生長，引起所在器官的包膜或骨膜膨脹緊張；或腫瘤造成空腔器官（如胃腸道，泌尿道)梗阻；或腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等，均可發(fā)生疼痛，開始時(shí)多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為腫瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常為腫瘤并發(fā)感染的表現(xiàn)；放射痛可能為神經(jīng)干受累的緣故，但疼痛部位常無明顯觸痛。良性腫瘤無疼痛或較少疼痛癥狀，但腫瘤增大壓迫鄰近器官組織時(shí)也可出現(xiàn)壓迫性疼痛癥狀，需與惡性腫瘤的疼痛加以區(qū)別。

3．病理性分泌物　發(fā)生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的腫瘤，一旦腫瘤向腔內(nèi)潰破或并發(fā)感染時(shí)，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此癥狀應(yīng)引起高度重視，收集這些分泌物行細(xì)胞學(xué)檢查可助診斷，并可借與常見的急、慢性炎癥相鑒別。

4．潰瘍　為惡性腫瘤表面組織壞死所形成。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。

5．出血　來自潰瘍或腫瘤破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤少量出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復(fù)不止。

6．梗阻　良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、胃腸道、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、腹脹、嘔吐、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快。

7．其他　如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨腫瘤可引起病理性骨折等。

【器官功能紊亂】

例如：顱內(nèi)腫瘤除可引起頭痛外，還可引起視力障礙、面癱、偏癱等；肝癌除有肝腫大或肝區(qū)疼痛外，還可引起食欲不振、腹脹等胃腸功能失調(diào)；又如功能性內(nèi)分泌瘤；胰島素瘤的主要表現(xiàn)為低血糖綜合征；嗜鉻細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為高血壓；甲狀旁腺瘤的表現(xiàn)為鈣代謝紊亂所致的骨和腎病變。

【全身改變】

大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度都有全身性改變。

1．乏力或／和消瘦　原因可能是腫瘤生長較快而消耗較多能量，飲食減少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨礙休息。

2．發(fā)熱　一般認(rèn)為與腫瘤組織壞死后的分解產(chǎn)物被吸收，或并發(fā)感染有并�；蛞蚰[瘤代謝率增高所致。有些腫瘤發(fā)熱原因不明。

3．貧血　可能與腫瘤出血或造血功能障礙有并。

4．惡病質(zhì)　為晚期腫瘤全身衰竭表現(xiàn)。

臨床上，某些惡性腫瘤的初發(fā)癥狀可能是上列任何一、二項(xiàng)表現(xiàn)。因此，對病因不明的發(fā)熱持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的夜間疼痛、消瘦、無力、貧血或低熱等，應(yīng)充分重視并詳細(xì)檢查。

【良性腫瘤的臨床特點(diǎn)】

良性腫瘤瘤休生長緩慢，從生長部位向四周呈膨脹性均勻生長，隨著瘤體不斷增大，可推開、擠壓鄰近組織器官。腫瘤四周有結(jié)締組織增生形成包膜，因而與周圍組織之間有明顯界限。臨床檢查多為園形或橢園形，表面光滑、活動，對人體一般無大的影響，唯在重要器官（顱內(nèi)、胸腔內(nèi))也可威脅生命。少數(shù)良性腫痛可發(fā)生癌變。某些良性腫瘤如子宮肌瘤可引起出血，胰腺β細(xì)胞瘤引起低血糖綜合征，對人體影響也相當(dāng)嚴(yán)重。

【惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)】

惡性腫瘤發(fā)展較快，呈浸潤性生長，瘤細(xì)胞四周蔓延侵入周圍組織的間隙、管道、空腔等處，并破壞鄰近器官和／或組織。惡性腫瘤一般無包膜，與周圍組織分界不清。固定、不能推動，表面高低不平，質(zhì)脆，腫瘤中央可缺血、壞死、表面潰爛、出血。瘤體表面可呈菜花樣。惡性腫瘤還具有轉(zhuǎn)移性特征，主要轉(zhuǎn)移途徑為：

1．直接浸潤　即腫瘤從原發(fā)部位直接侵入周圍組織器官，如胃癌侵犯橫結(jié)腸；直腸癌侵犯膀胱等。

2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，循淋巴道累及區(qū)域淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移癌，然后再轉(zhuǎn)移到另一淋巴結(jié)，最后經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管進(jìn)入靜脈內(nèi)。如胃竇部癌先轉(zhuǎn)移至幽門上、下淋巴結(jié)，最后到左鎖骨上淋巴結(jié)入鎖骨下靜脈。

3．血行轉(zhuǎn)移　癌細(xì)胞直接侵入靜脈或間接經(jīng)淋巴道，再進(jìn)入血循環(huán)。常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨、腦等。

4．種植性轉(zhuǎn)移　胸、腹腔內(nèi)器官原發(fā)部位腫瘤侵犯漿膜面，當(dāng)癌細(xì)胞脫落后，再粘附于其他處漿膜面上繼續(xù)生長，形成種植性癌結(jié)節(jié)　，并可產(chǎn)生癌性胸、腹水（多為血性)。如胃癌侵犯漿膜后，癌細(xì)胞掉入盆腔，在膀胱（或子宮)直腸窩形成種植性轉(zhuǎn)移癌。

【惡性腫瘤早期診斷的重要性】

惡性腫瘤生長較快、發(fā)展迅速，造成組織器官的嚴(yán)重破壞，且有轉(zhuǎn)移的特征，給人體帶來極大的危害，是目前為害人們生命安全的常見疾病。作到“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”對保障人民健康有著極其重要的意義。

【臨床病理分期方法】

1．臨床分期法　根據(jù)腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，鄰近器官受累情況和患者全身情況，可將癌（或肉瘤)分為早、中、晚三期。

早期　腫瘤小，局限原發(fā)組織層，無轉(zhuǎn)移，癥狀不明顯，患者一般情況好。

中期　腫瘤較大，侵及所在器官的各層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移�；颊呖捎邪Y狀出現(xiàn)而一般情況尚好。

晚期　腫瘤巨大，廣泛侵犯所在器官并侵襲鄰近器官組織，有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癥狀重，患者一般情況差。

腫瘤的臨床分期，對制定治療方案和予后的推測有重要意義。一般說早、中期多采用手術(shù)治療。早期療效好，中期較差，而晚期患者雖采取多各治療，予后還是很差的。

2．病理分期法　惡性腫瘤的細(xì)胞分化不良，根據(jù)細(xì)胞分化程度分級，以表示腫瘤的惡性程度。通常將癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，或高分化、中等分化、低分化三級，其惡性程度依次增高。

3．TNM分期法　國際抗癌協(xié)會對各種常見腫瘤（乳癌、喉癌、子宮癌、胃癌等)進(jìn)行統(tǒng)一分期，便于設(shè)計(jì)治療方案和評價(jià)療效，以探討治療規(guī)律，能客觀地比較各國腫瘤治療結(jié)果。TNM概括表示腫瘤范圍，即T（原發(fā)腫瘤)，N（區(qū)域淋巴結(jié))，M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。

根據(jù)腫瘤大小和局限范圍分為T₁、T₂、T₃、T₄，原位癌為TIS，未見原發(fā)腫瘤為T₀；根據(jù)臨床檢查所發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)播及范圍為N₀、N₁、N₂、N₃，無法估計(jì)者為NX；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M₀表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M₁。各種種瘤的TNM分類標(biāo)準(zhǔn)，均有各專業(yè)會議協(xié)定。

三、腫瘤的診斷方法

腫瘤的診斷步驟和方法，與其他疾病基本相似。病史和查體為最基bhskgw.cn/job/本、最重要的診斷手段，通過全面、系統(tǒng)的病史詢問，詳盡細(xì)致的查體，必要的體驗(yàn)檢查及其他特殊檢查，然后進(jìn)行綜合分析，在不影響腫瘤的發(fā)展和對病人不引起危害的情況下，應(yīng)盡量獲得病理的診斷。

【病史及查體】

病史　對某些進(jìn)行性的癥狀，如腫塊、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黃疸等應(yīng)深入詢問，尤其中年以上患者更應(yīng)警惕。同一器官發(fā)生的不同腫瘤，其好發(fā)年齡也不同，如乳癌多好發(fā)于經(jīng)絕期前后婦女，而乳腺纖維瘤則常見于20～30歲。病程長短�？商崾灸[瘤的性質(zhì)。所以，對病人所述癥狀，應(yīng)逐一詢問發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和變化程度。了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、有無吸煙等嗜好，有無化學(xué)致癌物接觸史及癌癥家族史等。對曾在其他醫(yī)療單位進(jìn)行過治療的病人，應(yīng)詢問其治療經(jīng)過（包括手術(shù)情況和病理報(bào)告)。既往史中應(yīng)詳細(xì)詢問與癌可能有一定關(guān)系的疾病，如胃潰瘍、結(jié)腸息肉、肝硬變、乳頭滲血、便血等。女性患者的妊娠、生產(chǎn)、哺乳等也應(yīng)詳細(xì)詢問。

查體　是腫瘤診斷的重要部分，應(yīng)在全面、系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，再結(jié)合病史進(jìn)行重點(diǎn)器官的局部檢查。表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，深部腫瘤仔細(xì)查體或借助其他必要的檢查，方能確定。檢查時(shí)必須注意鑒別是真正的腫瘤，或是其他非腫瘤病變（如炎癥、寄生蟲、器官肥大等)引起的腫塊；是良性腫瘤還是惡性腫瘤。局部檢查應(yīng)注意：腫瘤的部位、形態(tài)、硬度、活動度及與周圍組織關(guān)系，同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)檢查。①根據(jù)腫瘤部位可以分析腫瘤的性質(zhì)和組織來源，如甲狀腺腫瘤一般可隨吞咽動作上移動。肝、腎腫瘤可隨呼吸動作上下移動。使腹肌緊張的試驗(yàn)可用來鑒別腫瘤位于腹壁上還是腹腔內(nèi)。②根據(jù)腫瘤地形態(tài)和表面情況可提示腫瘤的性質(zhì)，如惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈菜花狀或凹凸不平，并可有表面潰破、充血、靜脈怒張以及局部溫度升高等情況。③腫瘤的硬度對估計(jì)腫瘤性質(zhì)有一定意義，如癌較硬，囊腫多為囊性感，海綿狀血管瘤呈壓縮性等。④活動度對判斷腫瘤性質(zhì)亦有價(jià)值，如膨脹性生長的腫瘤一般可推動，浸潤性生長的腫瘤活動受限或固定不動。⑤與周圍組織的關(guān)系，良性腫瘤因壓迫或擠壓，故其界限清楚，惡性腫瘤因浸潤性生長而破壞周圍組織，其界限多不清。⑥區(qū)域淋巴結(jié)對不同器官和部位的癌瘤引流有重要意義。體表三大區(qū)域淋巴結(jié)為：頭頸部器官和肩部的淋巴引流至頸部淋巴結(jié)（包括頸深組和頸淺淋巴結(jié))。上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的淋巴引流至腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)。臍以下腹壁、腰部、臀部、外陰、肛管、下肢的淋巴引流至腹股溝淋巴結(jié)。內(nèi)臟器官和乳腺可能轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩淋巴結(jié)。均應(yīng)詳細(xì)檢查，切勿遺漏。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一)酶學(xué)檢查　腫瘤組織中某些酶活性增高，可能與生長旺盛有關(guān)；有些酶活性降低，可能與分化不良有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查對腫瘤有重要輔助診斷作用。例如肝癌病人在血中γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶和鹼性磷酸酶的同功異構(gòu)酶均可升高；骨肉瘤的鹼性磷酸酶活性增強(qiáng)而酸性磷酸酶活性弱；前列腺癌時(shí)酸性磷酸酶可升高；肺鱗狀細(xì)胞癌的脂酶活性隨分化程度降低而減弱。

（二)免疫學(xué)檢查　由于癌細(xì)胞的新陳代謝與化學(xué)組成都和正常細(xì)胞不同，可以出現(xiàn)新的抗原物質(zhì)。有些惡性腫瘤組織細(xì)胞的抗原組成與胎兒時(shí)期相似，如原發(fā)性肝癌病人血清中出現(xiàn)的甲種胎兒球蛋白（AFP)，AFP的特異性免疫檢查測定方法是肝癌最有診斷價(jià)值的指標(biāo)。結(jié)腸癌的血清癌胚抗原（CEA)；胃癌的胃液硫糖蛋白（FSA)、胃癌相關(guān)抗原（GCAA)、а₂糖蛋白（а₂GP)也可作為診斷參考。另一類免疫學(xué)檢查是用放射免疫或熒光免疫技術(shù)檢測激素，如絨毛膜上皮癌和惡性葡萄胎的絨毛膜促性腺激素。

（三)內(nèi)窺鏡檢查

凡屬空腔臟器或位于某些體腔的腫瘤，大多可相應(yīng)的內(nèi)窺鏡檢查。內(nèi)窺鏡有金屬制和纖維光束兩類。常用于鼻咽、喉、氣管支氣管、食管、胃十二指腸、膽道、胰、直腸結(jié)腸、膀胱、腎、陰道、宮頸等部位的檢查。還可以檢查腹腔和縱隔等。通過內(nèi)窺鏡可窺視腫瘤的肉眼改變、采取組織或細(xì)胞行病理形態(tài)學(xué)檢查；或向輸尿管、膽總管或胰管插入導(dǎo)管作X線造影檢查�？纱蟠筇岣吣[瘤診斷的準(zhǔn)確性。

（四)影像學(xué)檢查　隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷儀器更新，各種影像學(xué)檢查對腫瘤的診斷起著重要作用。包括X線透視、攝片、造影、斷層掃描，超聲波檢查，放射性核素掃描以及選擇性血管造影等等，都可為腫瘤提供確切的定位診斷。

X線檢查　可確定腫瘤的位置、形狀、大小等，并有助于判斷腫瘤性質(zhì)。使用范圍廣泛，但在腫瘤體積很小時(shí)，其準(zhǔn)確率可能降低。檢查方法有三種：①普通X線透視和攝片：常用于肺腫瘤、骨腫瘤，鄰近肺部和侵及骨組織的其他腫瘤。②造影檢查：適用于腫瘤與正常組織的X線對比差的部位，如消化道腫瘤可用鋇餐或鋇灌腸，可顯示腫瘤所在范圍鋇劑充盈缺損、粘膜破壞；管腔狹窄、管壁破壞等，需要時(shí)可用發(fā)泡劑或注氣作對比，或用山莨菪鹼等使平滑肌弛緩（低張)，以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制劑（泛影葡胺、康瑞液、磺苯指等)，以靜脈注射、口服、經(jīng)內(nèi)窺鏡插管或選擇性血管插管等方法造影，可顯示腎、顱內(nèi)、膽、肝、胰等的腫瘤。氣體也可單獨(dú)作為造影劑，如氣腦造影，腹膜后充氣造影等診斷腦、腹膜后的腎、腎上腺腫瘤。③特殊造影：斷層攝影和熒光攝影（間接攝影)用于胸部腫瘤；硒靜電X線和鉬靶X線球管的攝影用于乳腺腫瘤。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT)，對深部腫瘤特別是顱內(nèi)腫瘤與腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及定位很有意義。磁共振（MRI)顯像具有對人體無害、無電離輻射，可多方向斷層攝影，圖象分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。數(shù)字減影攝像（DSA)對腫瘤的定位及腫瘤的血供等有價(jià)值。以上特殊影像技術(shù)應(yīng)用臨床以來，不僅對肝、腦、肺、腎腫瘤有診斷價(jià)值，而且對腫瘤在治療中的療效觀察和隨訪有效用。

超聲波檢查　利用腫瘤組織與正常組織或其他病變組織對聲抗阻和衰減率的不同，以取得不同的超聲反射波型來進(jìn)行診斷。方法簡便而無痛苦。常用于肝、腎、腦、子宮和卵巢等腫瘤的診斷和定位，對鑒別囊性或?qū)嵭阅[塊有價(jià)值。不可以測定胸水、腹水，并間接測定腦中線移位情況。目前常用的灰階超聲波檢查更為準(zhǔn)確，如對肝內(nèi)直徑在1．0cm以上的占位病變，不但容易發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)異常改變，而且可看到肝靜脈、門靜脈和肝外膽道的走向，扭曲，擠壓,變形等，有利于早期診斷和定位。超聲多普勒（Doppler)法可精確了解腫瘤的血供情況。

放射性核素掃描　通過口服或注射某些能特定積聚于某些臟器或腫瘤的放射性核素，然后用一定的儀器（閃爍掃描機(jī)和γ射線照相機(jī)等)在體外追蹤其分布情況的方法，已成為檢查腫瘤的重要方法。常用的放射性核素有¹³¹碘、¹⁹⁸金、^99m锝、⁶⁷鎵、⁸⁷鍶、¹⁹⁷汞、¹¹¹銦等10余種，可根據(jù)檢查的器官組織選擇。有的放射性核素分布于正常組織，腫瘤在掃描圖上顯示放射性稀疏或“冷區(qū)”（ 囊腫等也顯示冷區(qū))；有的放射性核素分布于腫瘤細(xì)胞組織內(nèi)多于正常組織，腫瘤在掃描圖上顯示放射密集區(qū)。臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等常用放射性核素檢查。

（五)病理檢查

細(xì)胞學(xué)檢查　由于腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細(xì)胞和組織顆粒，鑒定其性質(zhì)。例如，用濃集法收集痰、胸水、腹水或沖洗液等細(xì)胞；用拉網(wǎng)法收集食管和胃的脫落細(xì)胞；用印片法取得表淺的瘤體表面細(xì)胞。還可用穿刺法取得比較深在的瘤細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有假陽性或陽性率不高的缺點(diǎn)，尚不能完全代替病理組織切片檢查。

活體組織檢查　通過各種內(nèi)窺鏡活檢鉗取腫瘤組織；或施行手術(shù)切��；或用針穿刺吸取等方法，進(jìn)行活體組織檢查，是決定腫瘤診斷及病理類型準(zhǔn)確性最高的方法，適用于一切用其他方法不能確定性質(zhì)的腫塊；或已懷疑呈惡性變的良性腫瘤。該檢查有一定的損傷作用，可能致使惡性腫瘤擴(kuò)散，因此，需要時(shí)宜在術(shù)前短期內(nèi)或手術(shù)中施行。

腫瘤組織細(xì)胞一般可用巴氏染色、蘇木素伊紅染色法染色，還可用組織化學(xué)法，如用丫啶橙或猩紅等染料顯示細(xì)胞的DNA和RNA，提高辨別腫瘤細(xì)胞的準(zhǔn)確率。

四、腫瘤的治療

治療腫瘤有手術(shù)、放射線、抗癌藥物、免疫及中醫(yī)治療等多種方法，應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和周身狀態(tài)加以選擇。目前普遍認(rèn)為惡性腫瘤應(yīng)以綜合治療效果最佳。

（一)良性腫瘤　一般采用手術(shù)切除。①良性腫瘤易發(fā)生惡變傾向者；或已發(fā)生惡變者，應(yīng)盡早手術(shù)，連同部分正常組織整塊切除。②良性腫瘤出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者，如巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)治療。③良性腫瘤對勞動、生活及外觀影響較大；或并發(fā)感染者，應(yīng)擇期手術(shù)治療。④生長緩慢、無癥狀，不影響勞動的良性腫瘤，可定期觀察。如腫瘤增大妨礙功能，影響外觀，均宜手術(shù)切除。良性腫瘤切除時(shí)，應(yīng)連同包膜完整切除，并作病理檢查。部分良性腫瘤可采用放射、冷凍、激光等方法治療。

（二)惡性腫瘤　根據(jù)腫瘤部位、組織來源、臨床分期與病理學(xué)檢查，選擇相應(yīng)有效合理的治療方法。原則上可按以下幾種方法處理：①早期或原位癌，可作局部療法消除瘤組織，絕大多數(shù)可行切除術(shù)；有的可用放射治療、電灼或冷凍等方法。②腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但僅局限于近區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，以手術(shù)切除為主，輔以放射線和抗癌藥物治療。③腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手術(shù)，綜合應(yīng)用抗癌藥物及其他療法。實(shí)踐證明，惡性腫瘤的治療必須采取手術(shù)、放射線、中西醫(yī)藥物和免疫治療的綜合措施，才能有效提高治愈率。

手術(shù)治療　是治療惡性腫瘤最重要的手段，尤對早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法，某些早期腫瘤經(jīng)手術(shù)切除，可完全治愈、長期存活。常用手術(shù)種類：

1．根治性手術(shù)　適于早、中期癌腫。手術(shù)切除范圍包括癌腫所在器官大部分或全部，并連同一部分周圍組織或區(qū)域淋巴結(jié)的一次性整塊切除。例如典型的乳癌根治術(shù)應(yīng)切除全乳房，腋下和鎖骨下淋巴結(jié)，胸大肌和胸小肌以及乳房鄰近的其他軟組織。

2．姑息性手術(shù)　對較晚期的癌腫，病變廣泛或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能根治切除者，采取曠置或腫瘤部分切除的手術(shù)，以達(dá)到緩解癥狀的目的。例如胃竇部癌引起幽門梗阻并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而局部腫瘤尚游離者可行姑息性切除；若局部已不能或不宜切除者，可行胃空腸吻合以緩解胃潴留。

無論根治性或姑息性切除術(shù)，均應(yīng)考慮手術(shù)創(chuàng)傷對全身或腫瘤發(fā)展的影響，重視適應(yīng)證選擇，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理。

放射治療　利用射線對組織細(xì)胞中DNA促使變化，染色體畸變或斷裂，液體電離產(chǎn)生化學(xué)自由基，終于會引起細(xì)胞或其子代失去活力達(dá)到破裂或抑制腫瘤生長。分化程度低的細(xì)胞和分裂期的細(xì)胞對電離輻射比較敏感而容易失活，因此惡性腫瘤可用放射線治療。常用放射原有同位素（鐳、⁶⁰鈷、¹³⁷銫)、X線治療機(jī)和粒子加速器（產(chǎn)生高能電子束，中子束等)，分為外照射和內(nèi)照射兩類方法。臨床上首選放射治療的腫瘤有：鼻咽癌、早期候癌、惡性淋巴瘤，尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌、肺癌、食管癌、皮膚癌、宮頸癌、鼻竇癌等，大多在術(shù)后或術(shù)前施行放射治療。某些腫瘤如黑色素瘤、纖維肉瘤、骨軟骨肉瘤對射線不敏感，不宜用放射治療。

射線對正常組織細(xì)胞有損害作用，尤其光輻射量增大 時(shí)容易損害造血器官和血管組織，引起白細(xì)胞減少、血小板減少、皮膚粘膜改變，胃腸反應(yīng)等。

化學(xué)治療　又稱抗癌藥治療。主要適用于中、晚期癌腫的綜合治療。臨床上對絨毛膜上皮癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤等化療效果較好；對其他惡性腫瘤，化療可輔助手術(shù)或放療。纖維肉瘤、脂肪肉瘤等化療不敏感。

抗癌藥種類繁多。按其作用機(jī)理分為五類：①影響核酸合成，如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、巰基嘌呤、羥基脲等。②影響蛋白合成，如長春新堿、門冬酰胺酶等。③直接破壞DNA，如氮芥、噻替哌、環(huán)磷酰胺、白消安、絲裂霉素、博菜霉素、丙正胺等。④嵌入DNA中干擾模板作用，如阿霉素、柔紅霉素、光輝霉素、丙脒腙等。⑤影響體內(nèi)激素平衡，如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素等。此外，還有作用機(jī)理尚不確定的，如抗癌銻、斑螯素等。按其對細(xì)胞增殖周期的影響，可分為：①周期非特異性藥物，即對增殖周期各階段起作用藥物，如氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。②周期特異性藥物，即僅增殖某階段起作用藥物，如甲氨喋呤對S期細(xì)胞有效，長期新堿對M期細(xì)胞有效。何謂細(xì)胞增殖周期？ 系指腫瘤組織內(nèi)有較多的細(xì)胞處于增殖狀態(tài)。細(xì)胞增殖周期有四個(gè)階段：①G₁期為DNA合成后期；M期為有絲分裂期。經(jīng)此周期，每個(gè)細(xì)胞就變成二個(gè)子細(xì)胞。然后有細(xì)胞細(xì)胞又進(jìn)入G₁期繼續(xù)增殖；有的細(xì)胞處于G₀期增殖，但仍有增殖份裂能力，可能轉(zhuǎn)入G₁期；有的細(xì)胞則趨向老化死亡。了解藥物與細(xì)胞增殖周期的關(guān)系，可以用打擊不同的階段細(xì)胞的幾種藥物聯(lián)合；或按細(xì)胞增殖周期先后使用周期特異性藥物和周期非特異性藥物（稱為序貫治療)，以提高治療效果。例如，對大腸癌可用氟尿嘧啶、長春新堿和環(huán)磷酰胺聯(lián)合。對肺癌可先用大量環(huán)磷酰胺，后用甲氨喋呤。一般認(rèn)為：瘤體小，倍增時(shí)間短，患者情況較好，可用較大劑量。晚期瘤體大，倍增時(shí)間長，患者情況差，劑量宜小。

抗癌藥物給途徑一般是靜脈點(diǎn)滴注或注射、口服、肌肉注射等全身用藥方法。為了增高藥物在腫瘤局部的濃度，有時(shí)可作腫瘤內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入或局部灌注等。近年來采用導(dǎo)向治療及化療泵持續(xù)灌注經(jīng)療等方法，即可保持腫瘤組織內(nèi)有較高的藥物濃度，又可減輕全身的不良反應(yīng)。

由于抗藥物對正常細(xì)胞也有一定的損害，用藥后可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，常見的有：①白細(xì)胞、血小板減少，如白細(xì)胞降至3．0×10⁹/L、血小板降至80×10⁹／L時(shí)須暫停治療。為預(yù)防、治療白細(xì)胞、血不板減少，可在化療同時(shí)給予鯊肝醇、利血生、核苷酸等。②惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等化道反應(yīng)，可對癥處理或用藥前給氯丙嗪等。③毛發(fā)脫落。④免疫功能降低，病人容易并發(fā)細(xì)胞或真菌感染。一般情況下，第一療程后隔2－3個(gè)月，待血象恢復(fù)正常時(shí)，方可第二療程治療。

免疫治療　能過機(jī)體內(nèi)部防御系統(tǒng)，經(jīng)調(diào)節(jié)功能達(dá)到遏制腫瘤生長的目的。腫瘤免疫治療的方法很多，可分為主動、被動和過繼免疫，并進(jìn)一步分為特異性和非特異性兩類。

1．特異性免疫治療　用患者的腫瘤切除標(biāo)本，經(jīng)麻疹疫苗、化學(xué)藥物或放射線等處理后，制成腫瘤細(xì)胞懸液或勻漿，加完全或不完全佐劑成瘤菌，進(jìn)行自體或異體主動免疫。大部分病人治療后主觀癥狀得到改善；部分病人生存期有不同的程度延長；少數(shù)病人瘤快縮小，轉(zhuǎn)移灶消退或癌性腹水消失。

2．非特異性免疫治療　常用卡介苗、短小棒狀桿菌、麻疹疫苗等接種（主動免疫)�？捎�轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素、白細(xì)胞介素Ⅱ以及左旋咪唑、中藥待治療。目前應(yīng)用較廣泛，是一種有前途的治療方法。

中醫(yī)治療　目前大多采用辨病與病與辯證相結(jié)合的方法，即用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確腫瘤診斷，再進(jìn)行中醫(yī)四診八綱辯證論治。治則以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、利濕逐水、活血化瘀、扶正培本等，既可攻癌，又可扶正；既可緩解癥狀，又可減輕毒性作用等。常用的藥物：如喜樹鹼、地龍、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈姑、莪術(shù)、三尖杉、壁虎、斑蟊、癩蛤蟆等。如喜樹鹼對對胃癌的療效較好。山慈姑提取秋水仙鹼對乳癌、白血病有效。用中藥補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑。配合化療、放療或手術(shù)后治療，可減輕副作用和改善全身狀態(tài)。

以上各種治療方法，各有其治療效應(yīng)，又各有不足之處。因此，多數(shù)惡性腫瘤需要綜合治療。施行綜合治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和發(fā)展程度，選用最有效的療法，同時(shí)須考慮此種療法對整個(gè)機(jī)體的影響，并選用其他療法輔助，取長補(bǔ)短和揚(yáng)長避短，以提高治療效果。

五、預(yù)防及預(yù)后

【預(yù)后】

對腫瘤病人應(yīng)定期隨訪。良性腫瘤手術(shù)切除后可獲治愈，很少有再發(fā)。惡性腫瘤的預(yù)后較差。臨床上通常用3年、5年、10年的生存率來表示成組病例的治療效果。影響惡性腫瘤轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的好壞取決于以下主要因素：

1．病期早晚　如胃癌一般5年生存率為20～30％，而早期胃癌可達(dá)90％以上。肝癌5年生存僅20％，而小肝癌或亞臨床肝癌切除后5年生存率達(dá)72％。

2．組織學(xué)特點(diǎn)　同一組織來源的癌腫中，分化好，淋巴細(xì)胞浸潤多者預(yù)后較鄒；反之預(yù)后較差，如胃癌中潰瘍癌變預(yù)后最好，粘液癌和低分化癌預(yù)后最差。以不同癌比較,甲狀腺癌、乳癌、宮頸癌預(yù)后較好，肺癌、肝癌預(yù)后較差。

3．治療水平　與手術(shù)是否徹底，有無醫(yī)源性播散，術(shù)后是否采取綜合療法等有關(guān)。

【預(yù)防】

1．加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，普遍提高防癌意識。腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，表現(xiàn)出的征兆，常常構(gòu)成腫瘤的早期癥狀，應(yīng)當(dāng)大力開展宣傳教育，提高人們的防癌意識，使之充分重視癌腫的早期：警號“。

乳腺、皮膚、舌部或身體任何部位可觸及的不消退腫塊。

疣或痣發(fā)生明顯的變化。

持續(xù)性消化不良。

吞咽時(shí)胸骨后不適、食管內(nèi)感覺異常、輕度梗噎感覺。

耳嗚、聽力減退，鼻塞不通氣，鼻衄，或伴頭痛或頸部腫塊。

月經(jīng)期外或經(jīng)絕期后的陰道出血，特別在性交后的陰道流血。

持續(xù)性干咳，痰中帶血絲，聲音嘶啞。

大便習(xí)慣改變，便秘腹瀉交替，大便帶血，原因不明的血尿。

久治不愈的創(chuàng)口、潰瘍。

不明原因的消瘦。

2．大力開展瘤普查工作，對提高早期腫瘤發(fā)現(xiàn)率有積極作用。如我國自70年代初采用甲胎蛋bhskgw.cn/Article/白普查以來，使肝癌診斷進(jìn)入無癥狀的階段，一些早期肝癌獲得治愈的良好效果。

3．高度重視對癌前病變的治療和隨訪。研究認(rèn)為：良性疾病的癌變過程是細(xì)胞部分變質(zhì)，從激發(fā)階段到促進(jìn)階段的過程。良性細(xì)胞在致癌因素作用下，先變成潛伏的腫瘤細(xì)胞（激發(fā)階段)，其變化不是不可逆的。若繼續(xù)受致癌因素的作用，潛伏的腫瘤細(xì)胞就會形成真正的腫瘤（促使階段)。癌前病變近似激發(fā)階段改變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療以免變成癌腫。常見的癌前病變（表1－27)。

表1－27 常見的癌前