消化和吸收是人體獲得能源、維持生命的重要功能。食物,包括維生素、金屬鹽類及微量元素,在胃腸道內(nèi)經(jīng)過一系列復(fù)雜的消化分解過程,成為小分子物質(zhì)被腸道吸收,經(jīng)肝臟加工處理變?yōu)槿梭w必需物質(zhì),供全身組織利用,其余未被吸收和無營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的殘?jiān)鼧?gòu)成糞便被排出體外。此外,消化系統(tǒng)尚有一定的清除有毒物質(zhì)及致病微生物的能力,并參與機(jī)體的免疫功能,消化系統(tǒng)還分泌多種激素與本系統(tǒng)和全身生理功能的調(diào)節(jié)。
消化過程的完成依靠消化道的物理(運(yùn)動(dòng))作用和化學(xué)(分泌)作用,以及兩者之間相互協(xié)調(diào),這些均通過神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)。
下面選擇與內(nèi)科實(shí)踐有關(guān)的解剖、生理及病理生理加以簡(jiǎn)述。
食管是長(zhǎng)約25厘米的肌性管。它的上端在環(huán)狀軟骨處與咽部相連,下端穿過膈肌1-4厘米后與賁門相接。從門齒到食管入口處長(zhǎng)度距離為15厘米,到賁門約40厘米。
食管有三個(gè)生理狹窄部,是食管癌好發(fā)部位。
食管壁由粘膜,粘膜下層與肌層組成,缺乏漿膜層,因此食管病變?nèi)菀讛U(kuò)散延及縱膈。
食管的上下兩端,各有一括約肌。在咽及食管上端交界處,環(huán)行肌特別增厚,構(gòu)成上食管括約肌。食管與胃交界處雖無類似結(jié)構(gòu),但在功能上有括約肌作用,故稱下食管括約肌。靜止時(shí),食管上下二端壓力比胸段食管內(nèi)壓要高。吞咽時(shí),食管上括約肌迅速弛緩,壓力下降,接著立即收縮,出現(xiàn)高壓波,然后其壓力恢復(fù)到原來靜止?fàn)顟B(tài)。下食管括約肌,是位于膈裂區(qū)長(zhǎng)約3-5厘米的一段高壓帶。當(dāng)吞咽引起食管的蠕動(dòng)傳到此高壓帶時(shí),下食管括約肌放松,壓力下降;隨后即恢復(fù)至原來的壓力,下食管括約肌的靜止壓力比胃底部壓力為高。吞咽時(shí)雖然該括約肌舒張,而其最低壓力仍比胃內(nèi)壓力稍高;故下食管括約肌有阻止胃內(nèi)容物返流的作用。
正常食管靜止時(shí),管腔緊閉,粘膜形成數(shù)條縱行皺襞。食管上皮為未角化復(fù)層扁平上皮,至胃賁門處轉(zhuǎn)變?yōu)橄偕掀。在?nèi)鏡下,食管粘膜色澤較胃粘膜淺淡。在食管與賁門交接處,淺淡的食管粘膜與桔紅色胃粘膜互相交叉,構(gòu)成齒狀線,清晰可見。將內(nèi)鏡接近食管粘膜觀察時(shí),可見上、中段正常食管粘膜有樹枝狀排列的毛細(xì)血管網(wǎng),下段有柵狀排列血管網(wǎng)。正常食管的蠕動(dòng)以下段較明顯,下段收縮時(shí)可看到明顯的環(huán)狀收縮輪。
分為胃底、胃體、胃竇三部分。胃體與胃竇在小彎的分界部稱角狀切跡,這是在內(nèi)鏡檢查中作定位的重要標(biāo)記;它相當(dāng)于胃小彎垂直與水平段相交處,是潰瘍、胃癌好發(fā)部位。
胃的粘膜表層為單層柱狀上皮,能分泌粘液。胃的粘膜除形成皺襞表面還呈現(xiàn)許多細(xì)小的皺折。凸出的部份稱胃小區(qū),呈多角形,直徑約2-3mm。周圍狹小的溝稱胃小溝,將小區(qū)互相隔開。胃小溝呈樹枝或迷路狀,相互連接,胃小區(qū)內(nèi)有許多陷凹狀的開口部,這是胃小凹,大約3-8個(gè)胃腺體管腔通入一個(gè)胃小凹。一個(gè)胃小區(qū)約有數(shù)百個(gè)胃小凹。在慢性胃炎時(shí),病變從胃小區(qū)開始。胃小區(qū)及小凹的改變用放大胃鏡和解剖顯微鏡才能看清。
胃粘膜上的胃腺體可分賁門腺、胃底腺及幽門腺,賁門腺僅含粘液細(xì)胞。胃底腺除含粘液細(xì)胞外還有壁及主細(xì)胞等。幽門腺則主要含粘液及胃泌素細(xì)胞,在靠近胃體部幽門腺還有稀少的壁細(xì)胞,不分泌鹽酸,但分泌少量蛋白酶原樣物質(zhì)。
胃粘膜表面上皮細(xì)胞和其分泌的粘液二者組成粘膜屏障,能防止氫離子反彌漫、緩沖胃酸,抵抗酸一胃蛋白酶的消化,因而對(duì)胃粘膜具有保護(hù)作用。表面上皮細(xì)胞是一種不斷更新的細(xì)胞,很易受損而脫落,但修復(fù)迅速,大約只需36小時(shí)即可。在正常情況下,表層上皮細(xì)胞大約每1-3天完全更新一次。
壁細(xì)胞和主細(xì)胞的表面存在乙酰膽堿、胃泌素和H2受體。
當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí),其神經(jīng)未稍釋放的乙酰膽鹼能直接刺激細(xì)胞分泌鹽酸。胃粘膜中的肥大細(xì)胞受刺激(例如炎癥)后釋出的組胺,也能與壁細(xì)胞表面的H2受體結(jié)合,引起鹽酸分泌。
胃酸的分泌具有自限性生理調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮、胃竇充盈膨脹,進(jìn)食蛋白質(zhì)食物,血鈣升高,胃腔內(nèi)胃酸降低等因素均能興奮胃泌素的釋放。胃泌素通過血液循環(huán)能刺激壁細(xì)胞相應(yīng)受體分泌鹽酸。而胃酸分泌又受到下列因素的調(diào)節(jié)。胃酸增多至pH<2時(shí)能反饋抑制G細(xì)胞分泌胃泌素。胃粘膜合成的前列腺素和D細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)抑素能抑制胃泌素和組胺引起的胃酸分泌。胰泌素、縮膽囊素一胰酶泌素,腸抑胃肽、腸血管活性肽等血濃度增高可抑制胃泌素的分泌或競(jìng)爭(zhēng)性抑制壁細(xì)胞的鹽酸分泌。
胃泌素還能改善胃腸粘膜的血供和營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)胃粘膜細(xì)胞和壁細(xì)胞的增強(qiáng),它還有促進(jìn)胃蠕動(dòng)。增強(qiáng)下食管括約肌張力,減弱幽門張力作用。
在內(nèi)鏡下,正常胃粘膜桔紅色,表面粘附有稀薄透明粘液而顯光滑、濕潤(rùn)、光澤有反光。當(dāng)取左側(cè)臥位時(shí),胃液、唾液及其它分泌等積存于胃之最低部即胃底,此稱粘液湖。將纖維胃鏡抵近胃粘膜作細(xì)致觀察時(shí),bhskgw.cn/shiti/可看出粘膜表面有無數(shù)正常小隆起即胃小區(qū)及小區(qū)間的微凹即胃小溝。有時(shí)在正常胃竇部還可見到粘膜微細(xì)紅色血管網(wǎng),血管走行清晰。正常胃的蠕動(dòng)多始于胃體下端,在內(nèi)鏡下弱的蠕動(dòng)呈淺弧形,強(qiáng)的蠕動(dòng)呈環(huán)形收縮,并向前推進(jìn)直至幽門,幽門收縮時(shí),幽門粘膜皺壁聚集似菊花瓣?duì)钔幌蛭父]腔。
小腸的起始部為十二指腸,分四段。第一段為球部,內(nèi)鏡所見球部粘膜呈絨毛狀,與胃粘膜不同。球部與降部的交界在內(nèi)鏡中稱十二指腸上曲。內(nèi)鏡檢查時(shí)需采取一定手法,始能使十二指腸鏡通過上曲進(jìn)入降段。第二段為降部,降部?jī)?nèi)側(cè)壁的乳頭即乏特氏壺腹所在。乳頭在鏡下呈乳頭狀、半球形或扁平隆起。多種不同形態(tài)的膽、胰管開口位于乳頭偏下端的中央部。乳頭上方有縱形走向的粘膜下隆起,數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨其上而過,此縱行隆起即為總膽管的十二指腸壁內(nèi)段所在,為乳頭切開的標(biāo)志。乳頭下方也有2-3條帶狀細(xì)小縱皺襞。第三段為水平部,腸系膜上動(dòng)脈在前面跨越,偶可壓迫此段腸管而發(fā)生部分梗阻。第四段為升部與空腸連接,連接處為屈氏韌帶所固定。
小腸是消化和吸收食物的主要場(chǎng)所。食物成分必先消化分解為較簡(jiǎn)單物質(zhì),才能為腸壁吸收,消化作用大部是靠胰液消化酶完成的,腸液消化酶僅起補(bǔ)充作用。小腸粘膜吸收機(jī)理主要有被動(dòng)擴(kuò)散和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)兩種。食物成分的吸收都是通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。小腸粘膜的環(huán)狀皺襞,絨毛結(jié)構(gòu),有極大的吸收功能。食物、營(yíng)養(yǎng)成分等是經(jīng)粘膜的吸收細(xì)胞而進(jìn)入體內(nèi)的,吸收細(xì)胞的表面有刷狀緣,它是內(nèi)微絨毛及其表面外衣所組成。刷狀緣含有多種酶如雙糖酶(乳糖酶、蔗糖酶、麥芽糖酶)、海藻糖酶、低聚糖酶、肽酶、磷酶酶、葉酸結(jié)合酶以及內(nèi)因子――維生素B12受體和葡萄糖、氨基酸、半乳糖載體等。雙糖或低聚肽先經(jīng)過這些酶水解為單糖或氨基酸,再與特異載體相bhskgw.cn/jianyan/結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),刷狀緣上酶或蛋白質(zhì)的缺損,可造成各種病癥。小腸粘膜對(duì)水和電解質(zhì)的移動(dòng)是雙向的,小腸分泌時(shí),水分和電解質(zhì)由粘膜下層向腸腔轉(zhuǎn)移;吸收時(shí)則呈相反方向轉(zhuǎn)移。正常情況下,吸收大于分泌,因此僅小量水和電解質(zhì)進(jìn)入結(jié)腸,水的吸收是被動(dòng)的,小腸對(duì)鈉的吸收效率很高,一部分是被動(dòng)的,另一部分是主動(dòng)的,小腸對(duì)鉀的吸收是被動(dòng)的,其速率比鈉慢得多。腹瀉時(shí)有大量鈉、鉀、水的丟失。氯化物的吸收大部分是被動(dòng)的,但回腸可以通過分泌重碳酸鹽而主動(dòng)吸收氯離子。正常小腸每天約分泌1-3升腸液進(jìn)入腸腔、絕大部分在遠(yuǎn)端小腸重吸收。小腸液的分泌受小腸內(nèi)分泌細(xì)胞(APUD細(xì)胞)的各種激素所調(diào)節(jié)。這類激素作用于小腸腺分泌細(xì)胞,刺激腺苷環(huán)化酶,形成cAMP,使腺細(xì)胞分泌增加,如霍亂弧菌、大腸桿菌及痢疾桿菌等腸毒素可使腸腺細(xì)胞水分和電解質(zhì)分泌亢進(jìn),造成分泌性水瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂。
大腸分為盲腸(包括闌尾)、結(jié)腸及直腸;啬c末端向盲腸突處,形成上、下兩片唇狀瓣即回盲瓣;孛ぐ瓴粌H能防止結(jié)腸內(nèi)容物包括細(xì)菌逆流入小腸,同時(shí)也有控制食糜間歇地進(jìn)入結(jié)腸的作用。升結(jié)腸及降結(jié)腸的前面和兩側(cè)有腹膜復(fù)蓋,后面借結(jié)締組織固定于腹后壁。橫結(jié)腸完全為腹膜包裹并形成較寬的橫結(jié)腸系膜,使橫結(jié)腸能成為弓狀下垂;一般橫結(jié)腸位于腹上部或腹中部,內(nèi)臟下垂者可達(dá)髂嵴水平以下,觸診橫結(jié)腸,應(yīng)注意此位置的變化。乙狀結(jié)腸的兩端固定于腹后壁不能移動(dòng),而中段有很大的活動(dòng)范圍并可呈一定的生理性扭轉(zhuǎn)。直腸則有弓向后方的直腸骶曲和弓向前方的直腸會(huì)陰曲。
腸粘膜表面光滑,復(fù)以柱狀上皮。上皮細(xì)胞間夾有大量杯狀細(xì)胞。腸腺底部的未分化細(xì)胞有不斷增生分化及形成新生細(xì)胞能力。大腸腸壁肌層由內(nèi)環(huán)、外縱兩層平滑肌組成。增厚的環(huán)肌是形成結(jié)腸半月皺襞的基礎(chǔ)。
大腸的主要生理功能在于吸收水分,形成和排出糞便。大腸粘膜腺體能分泌微堿性的濃稠沾液,有保護(hù)腸粘膜和滑潤(rùn)糞便作用。大腸的重要功能之一是從糞流中吸收水和鈉。正常人每天從大腸吸收水分500-800毫升;它還能分泌鉀,約隨大便排出4-9毫當(dāng)量鉀。大腸還能吸收部份膽汁酸(約為總膽鹽庫(kù)的5-10%)。
纖維腸鏡可看清結(jié)腸回腸粘膜,回腸粘膜表面有絨毛存在,而盲腸粘膜則無。正常的結(jié)腸粘膜表面光滑具有一定的濕潤(rùn)性,粘膜下血管紋理清晰,半月皺襞形成的腸扭袋光滑、銳利。但腸腔及腸袋形式在各段結(jié)腸有所不同。降結(jié)腸呈筒狀腔道,橫結(jié)腸扭袋常呈倒三角形,升結(jié)腸扭袋多呈直立三角形。脾、肝曲及盲腸在視野中呈膨大的盲袋狀;但脾曲的內(nèi)側(cè)壁有通向橫結(jié)腸開口。肝曲由于與肝臟緊貼,盲袋壁示灰青或灰蘭色。盲腸之盲袋可見二三條連結(jié)成V或Y形的粘膜皺襞,是確認(rèn)盲腸的重要標(biāo)記。在其附近,尚可見回盲瓣及闌尾的開口。若粘膜血管紋理消失,粘膜增厚水腫、反光過度增強(qiáng)、色澤分布不均多系炎癥改變。局限性出血斑或出血點(diǎn)若非插鏡或吸引所致,亦系異常表現(xiàn)。
肝臟是人體最大的腺體,分為左、右半肝。左半肝被左葉間裂分為左內(nèi)和左外葉;左外葉又被段間裂分成上、下兩段。右半肝則分成右前葉和右后葉,右后葉又被段間裂分成上、下兩段。此分葉對(duì)辨認(rèn)肝血管造影上的病變部位有用。
肝臟是人體新陳代謝重要器官,其功能十分復(fù)雜,主要有:
(一)制造膽汁 膽汁由肝細(xì)胞分泌,其量決定于分泌入毛細(xì)膽管中的膽汁酸量;而毛細(xì)膽管及膽管本身也能制造少量膽汁。膽汁中的膽鹽對(duì)脂肪的消化吸收有重要作用。結(jié)合膽鹽不僅乳化脂肪成為小顆粒,而且對(duì)中性脂肪的水解產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運(yùn)和滲透入腸粘膜過程也有特殊作用。此外,結(jié)合膽鹽可加強(qiáng)胰脂肪酶的水解作用,還有促進(jìn)脂肪酸在腸粘膜細(xì)胞內(nèi)再酯化作用。
膽鹽的合成及膽汁酸的腸肝循環(huán)。肝細(xì)胞合成的膽酸及鵝脫氧膽酸的甘氨酸、;悄懰岬慕Y(jié)合物,稱初級(jí)膽汁酸。流入腸道的初級(jí)膽汁酸在協(xié)助消化的同時(shí),又在小腸下端及大腸受到腸道細(xì)菌作用發(fā)生變化,主要是水解結(jié)合及脫羥而成脫氧膽酸,此乃最主要的的次級(jí)膽汁酸。次級(jí)膽汁酸連同未變化的初級(jí)膽汁酸一起重吸收至肝;肝細(xì)胞將游離型的再合成為結(jié)合型,并同重吸收的以及新合成的結(jié)合膽汁酸一道,再排入腸腔。上述過程即膽汁酸的腸肝循環(huán)。腸肝循環(huán)使有限的膽汁酸能發(fā)揮最大限度的乳化作用。以保證脂類食物消化吸收的正常進(jìn)行。
肝臟在膽紅素代謝中起有重要作用。肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素及其它有機(jī)陰離子如磺溴酞鈉等有攝取、結(jié)合、排泄和載體作用。膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶能將非結(jié)合的膽紅素變成水溶性結(jié)合膽紅素排泄至毛細(xì)膽管。近年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥類等藥物有誘導(dǎo)膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性作用,使結(jié)合膽紅素排泄增加,血清膽紅素濃度下降,起到利膽作用。
(二)糖代謝 肝臟能使葡萄糖、某些氨基酸、脂肪中的甘油等變成糖原而儲(chǔ)存。當(dāng)身體需用糖時(shí)即分解為葡萄糖。
(三)蛋白質(zhì)代謝 肝臟是機(jī)體唯一能合成白蛋白的器官。每日合成量約為每公斤體重200毫克;必要時(shí)可增加。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損,可影響白蛋白的合成,但只有在大量受損后才發(fā)生影響。
肝臟也是合成纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的場(chǎng)所。因此肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損,可出現(xiàn)凝血障礙。肝臟是氨基酸分解的重要器官,通過脫氨、轉(zhuǎn)氨作用形成相應(yīng)的酮酸及氨。氨經(jīng)鳥氨酸循環(huán)代謝為尿素,是肝臟的重要解毒作用。肝臟還合成部分α和β球蛋白。
(四)脂肪代謝 肝臟參與攝入脂肪和體內(nèi)儲(chǔ)存脂肪的動(dòng)員和氧化以及甘油三酯、磷酯、膽固醇、脂蛋白的合成作用。
(五)水與激素的平衡 肝臟有維持體內(nèi)水分和激素平衡的作用,肝細(xì)胞的某些酶系統(tǒng)有分解腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、醛固酮等的作用。
(六)生物轉(zhuǎn)化作用 肝臟能通過氧化、還原、水解、結(jié)合等反應(yīng),使各種物質(zhì)的生物活性發(fā)生很大的改變,使多數(shù)有毒物質(zhì)的毒性減弱,也可使有的物質(zhì)毒性增強(qiáng),所以生物轉(zhuǎn)化作用有解毒與致毒兩重性。
為腹膜后器官。胰腺的神經(jīng)系腹腔神經(jīng)叢分支。胰腺病變可累及神經(jīng)叢,引起背痛。胰腺有主胰管和副胰管。大部分人的主胰管與膽總管合為共同管道而形成Vater壺腹,開口于十二指腸,二管分開開口的也不少見。
胰腺是兼有內(nèi)、外分泌的腺體。
胰液是人體最重要的消化液,主要含有碳酸氫鹽、淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性硬蛋白酶、血管舒緩素及核糖核酸酶、脫氧核酸酶等。胰蛋白酶、糜蛋白酶和其它許多酶在分泌入腸時(shí)呈無活性的酶原狀態(tài),經(jīng)腸激酶激活后才能將蛋白質(zhì)分解成朊與胨,有活性的胰蛋白酶也能激活多種其他無活性的胰酶原。胰羧肽酶能逐步將多肽水解為游離的氨基酸。
胰腺的內(nèi)分泌,胰島有多種內(nèi)分泌的細(xì)胞:A(或a)細(xì)胞分泌胰高糖素;D(或δ)細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素;pp細(xì)胞分泌胰多肽等(詳見胃腸道激素的臨床聯(lián)系)。
胰腺分泌是由復(fù)雜的條件和非條件反射引起,并受神經(jīng)及體液(含多種激素)調(diào)節(jié)。
胰管可通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影顯示。正常主胰管由頭部、體部至尾部逐漸變細(xì),邊緣光滑而規(guī)整。主胰管各部位管徑平均為:頭部4mm(3.3±1.1mm);體部3mm(2.8±0.9mm;尾部2mm(2.2±0.6mm)。主胰管長(zhǎng)約110mm左右。慢性胰腺炎時(shí)胰管擴(kuò)張,寬窄不一或串珠樣改變。胰腺癌時(shí)主胰管造影劑可突然中斷或變細(xì)、管壁僵硬等,此外可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石及胰腺假性囊腫等。