某男,32歲,身高176cm,體重僅55kg。其人面色發(fā)青,眼圈發(fā)暗。2013年1月25日來診:主訴
便秘15年,起初3至4天一次,后來發(fā)展為4至5天一次,8年來通便均依賴
開塞露、膳通等藥物或保健品,就是如此,每次大便也需蹲25分鐘左右,其大便細軟不干。我據(jù)其體格瘦弱,且入夜難眠、
心悸、乏力等證,定為抑郁性便秘。處方為小
柴胡湯合桂甘龍牡湯:柴胡20克、
黃芩10克、
姜半夏15克、
黨參15克、生
甘草5克、
桂枝15克、
龍骨15克、
牡蠣15克、
干姜5克、
紅棗20克,囑隔日服一劑。3月12日家人來續(xù)方喜告:藥后大便2日一解,已不需瀉藥和開塞露。
小柴胡湯治便秘,經(jīng)典有明訓,后世醫(yī)家也多有驗證。《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇有專門論述:“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出……,小柴胡湯主之”。宋代
傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案:酒家朱三者,得傷寒六七日,自頸以下無汗,手足厥冷,心下滿,大便秘結。醫(yī)者見其逆冷,又汗出滿悶,以為陰證。予診其脈沉而緊,曰:此證誠可疑。然大便結者,為虛結也。安得為陰?脈雖沉緊,為少陰證。然少陰證多矣,是自利,未有秘結。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯,大便得通而愈。近代嶺南傷寒大家易巨蓀有案:醫(yī)家呂妻,產(chǎn)后數(shù)月,大便難,嘔不能食,微
眩暈。醫(yī)者用補藥未效。延余診,主以小柴胡湯,柴胡用至八錢。舉座嘩然,以為服此方必死。其叔知醫(yī),力主服余方,謂古人治產(chǎn)婦郁冒,原有是法。一服即愈。
便秘的原因很多,有器質(zhì)性的、也有功能性的,但更多是兩者兼而有之的。從前面幾個案例看,小柴胡湯治療的便秘,應該是一種比較復雜的功能性的便秘,而且大多伴有抑郁或焦慮等精神心理障礙。《金匱要略》用小柴胡湯治療產(chǎn)婦郁冒。郁,指其人心情壓抑意欲低下;冒,指頭昏眼花;嘔不能食、但頭汗出等,很可能是抑郁或者焦慮導致的軀體癥狀。許叔微治療的便秘,是疑似傷寒的
抑郁癥,上腹部煩悶不適,怕冷畏寒,手腳冷,但頭汗出,脈象沉而緊。也是抑郁癥常見的癥狀。
小柴胡湯本來就有治療抑郁癥功效,從其主治的“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”來看,患者處在一種意欲低下、默默少語、表情淡漠的抑郁狀態(tài)。可能是抑郁狀態(tài)的解除,從而恢復了正常的排便功能。畢竟排便反射是一個復雜的綜合動作,需要許多神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)動作方能實現(xiàn),在抑郁狀態(tài)下,任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)消極怠工,都可能導致排便反射的遲緩或麻痹。小柴胡湯作用的應該是整體而不是局部,其層次更高。對于這種作用,用唐宗海先生的話來說,就是“此方乃達表和里、升清降濁之活劑”。
便秘是臨床常見癥狀,據(jù)說便秘在人群中的患病率高達27%,患者對通便中醫(yī)藥的需求也很高,但是,經(jīng)方?jīng)]有通治便秘的神方,必須分析便秘的原因和環(huán)節(jié),分別給以個體化的治療方案。經(jīng)方中,
大承氣湯、
桃核承氣湯、
麻仁丸、
大柴胡湯可通便,
芍藥甘草湯、桂枝
茯苓丸、
當歸芍藥散、
柴胡加龍骨牡蠣湯、
梔子厚樸湯、
四逆散等也能通便,甚至
四逆湯、
麻黃附子細辛湯都能治療那些頑固性便秘的!秘訣何在?還是《傷寒論》上的那句話:觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。關鍵是那個“證”。
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要成為一名經(jīng)方大家,沒有廣博的臨床知識是不行的,只有建立在豐富的臨床上才能見一知十,廣泛聯(lián)系臨床見證從而得出有效結論。黃師無疑是一個典型的例子
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黃師體質(zhì)學說-------主要調(diào)的是本和根,那么表和葉順理成章自然就好了
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黃師,再次受教了!最近給學生上《中醫(yī)
兒科學》,但不能只講些理論的東西不是?于是準備把跟黃師學的“干貨”也告知學生,遂把黃師的所有帖子又再仔細拜讀了一遍,真的是常讀常新啊,現(xiàn)在又有了很多切身的、不同的感受。想原來沉浮于中醫(yī)的浩瀚書海中不能自拔而臨床效果不佳,以至于頭天開了方,第二天怕看見病人,因為擔心療效不佳或無效,自己面子上和自尊心上過不去,現(xiàn)在有底氣了,最常聽到病人說的是“感覺好多了”,我們這里有句諺語叫做“藥不投方,哪怕用船裝”,學了經(jīng)方后再也不開“牛藥”了。所以,我愿意做一個經(jīng)方的實踐者、傳播者,哪怕與黃師相比技術相差不止N個檔次,但能把學生帶入經(jīng)方之門,善莫大焉!
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還從來沒有用小柴胡來通便,但的確有上感又便秘的小孩吃了小柴胡后便秘好轉(zhuǎn),謝謝黃師,又教我們一招了!
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學習了,此人胃口可能比較差吧,
補中益氣湯,理中湯是否也有相對的作用
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ayabrea:黃師,再次受教了!最近給學生上《中醫(yī)兒科學》,但不能只講些理論的東西不是?于是準備把跟黃師學的“干貨”也告知學生,遂把黃師的所有帖子又再仔細拜讀了一遍,真的是常讀常新啊,現(xiàn) ..?(2013-03-14 15:05)?700)this.width=700;" >
你這樣做,我很高興!
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zlxczxh:學習了,此人胃口可能比較差吧,補中益氣湯,理中湯是否也有相對的作用?(2013-03-14 16:26)?700)this.width=700;" >
小柴胡湯就可治食欲不振。
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跟黃師學習了,我臨床常用小柴胡湯治療兒童
傷食泄瀉,癥見
嘔吐 、
發(fā)熱、
腹瀉、腹脹厭食及精神不振,看來小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能,這就是經(jīng)方獨有的魅力吧!
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平常心:跟黃師學習了,我臨床常用小柴胡湯治療兒童傷食泄瀉,癥見嘔吐 、發(fā)熱、腹瀉、腹脹厭食及精神不振,看來小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能,這就是經(jīng)方獨有的魅力吧!?(2013-03-14 17:55)?700)this.width=700;" >
是的,小柴胡湯對腸道有雙向調(diào)節(jié)作用。你用小柴胡湯灌腸治小兒秋季腹瀉的經(jīng)驗很好!昨晚的課程上我給
南京中醫(yī)藥大學的學生們介紹了。謝謝!
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請問大便‘堅’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別?
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這是不是可以概括為:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,便快然通暢而下”?
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杏徒:請問大便‘堅’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別??(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >
這可能不好考證了。
白術附子湯,同一個條文,在《傷寒論》里作“大便硬”,在《金匱要略》里作“大便堅”……
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我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系
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喜歡讀黃老師的醫(yī)話,每一則都是那么生動具體,而又給人啟迪,讓后學易于掌握運用。一則則放在手機里,時時看看,很受益,很享受,常讀常新,對黃老師的用方思路也慢慢理解深刻了。前幾天精選了醫(yī)話,還有醫(yī)案,打印成冊,帶在身邊,便于學習,真好。
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"郁,指其人心情壓抑意欲低下;冒,指頭昏眼花"。原來讀到這“產(chǎn)婦郁冒”,不甚了了,F(xiàn)在理解了,對小柴胡的功效又有了新的認識。
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辯證施治才是精髓啊,何必拘泥于何方呢?謝謝黃師教誨
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我的理解是此患者的升力不夠,導致下降功能失調(diào)
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通過學習,開闊了思路,擴展了小柴胡湯的適應癥。謝謝黃老師。
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請問黃師為什么不直接用柴胡加龍骨牡礪湯呢? 方中有大黃兼能治抑郁。
是否擔心此方攻伐太過?
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杏徒:請問大便‘堅’和‘革更(此字現(xiàn)代漢語字典中查不到,只能分開打,見笑)’的區(qū)別??(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >
宋本傷寒論中凡“堅”字皆改為“鞕”,是隋人抄書時避隋文帝楊堅之諱。
金匱玉函經(jīng)體系用的是六朝傳下來的抄本,因而不避諱,依然寫“鞕”。
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柴胡與大黃在《本經(jīng)》中,皆提及推陳致新之用!吧辖沟猛,津液自下”,對于臨床上苔白,便質(zhì)不干之秘,用之多有效果。
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在下才淺,近日碰一頑固性便秘患者,其帕金森病多年,長期便秘,長期用果導、開塞露,不用則不能解大便,現(xiàn)在病情加重,用了也不感覺有腸蠕動感。腸鏡示:黑腸病。其體質(zhì)壯實,面部油多,舌體胖大,苔稍黃膩,脈滑。目前行走尚可,用大柴胡湯無效,苦思不得良方,求教,謝謝。
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通過這個病例充分體現(xiàn)了黃老師的辯證思維之精華,具體體現(xiàn)了“異病同治,同病異治”的辯證,本病還是“郁”字貫穿本病始末,中醫(yī)的治療還是具體表現(xiàn)在認準病因病機再加之正確的辯證才能得到好的療效,黃老師的辯證思路為我們后生提供寶貴的經(jīng)驗。
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麻黃附子細辛湯確實能治頑固性便秘,我試過一例,40多年的便秘,6劑得通。
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wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >
柴胡現(xiàn)代藥理
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“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的案例實踐,不愧為大師!
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“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的案例實踐,不愧為大師!學習了。
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wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱;柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象;不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >
聽君一句話,我心中長久以來的疑團豁然開朗。
《本經(jīng)》中,有 “推陳致新” 作用的藥,唯 大黃 與 柴胡。我原來不信柴胡有此作用,今天見君此貼,方知古人誠不我欺。偉哉神農(nóng),偉哉仲景。
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尖一:在下才淺,近日碰一頑固性便秘患者,其帕金森病多年,長期便秘,長期用果導、開塞露,不用則不能解大便,現(xiàn)在病情加重,用了也不感覺有腸蠕動感。腸鏡示:黑腸病。其體質(zhì)壯實,面部油多 ..?(2013-04-11 23:57)?700)this.width=700;" >
小承氣試試?應該方向沒有錯吧?
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