黃煌教授醫(yī)話:再說(shuō)大柴胡湯

 大柴胡湯我已經(jīng)寫過不少東西了，但今天還有話說(shuō)。


  每次我講到大柴胡湯的時(shí)候，都要提到那位可敬的現(xiàn)代經(jīng)方家胡希恕先生，特別是要提到劉渡舟先生為《中國(guó)百年百名中醫(yī)學(xué)家——胡希恕》一書寫的序言中的一段話：“每當(dāng)在病房會(huì)診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨(dú)排眾議，不但辯證準(zhǔn)確無(wú)誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無(wú)奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學(xué)也�！边@到底是說(shuō)的是哪一件往事？今年7月11日在蘭州舉行的甘肅經(jīng)方論壇上，馮世綸先生告訴我，那是當(dāng)年會(huì)診單玉堂老先生的事。我上網(wǎng)查到單老兒子單志華先生的一段回憶錄：


“1982年，單玉堂先生患肺心病住院，高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通，已出現(xiàn)心衰合并腎功能不全。院方邀請(qǐng)中醫(yī)藥大學(xué)的六位名老中醫(yī)（包括董建華、王綿之、我老師劉渡舟、胡希恕、趙紹琴、楊甲三)會(huì)診，有位名老提出心衰合并腎功能不全當(dāng)以扶正為主，先保心腎控制住病情。84歲的胡老診完舌象脈象后，提出一個(gè)與眾人截然不同的“峻劑攻下”法并處方案，還說(shuō)：“小大不利治其標(biāo)”，必須先解決大小便問題——這就是救人。態(tài)度非常果斷。眾名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏著一把汗。服藥到第二天，奇跡發(fā)生了： 大便五次，開始排尿。到第五天，尿量已達(dá)正常，腎積水消失，父親開始下地活動(dòng)......”。


那么，到底用得什么方？馮世綸先生告訴我，胡老用的方是大柴胡湯合桃核承氣湯。他說(shuō)，這是單老第二次住院，第一次住院時(shí)，單老肺部感染發(fā)熱，也是胡老開的方，用的是大柴胡湯加桂枝茯苓丸生石膏甘草。后來(lái)還給我寄來(lái)了當(dāng)年的病案。


大柴胡湯是胡希恕先生的最愛。他不僅用大柴胡湯加生石膏治療肺炎，也用大柴胡湯加桂枝茯苓丸治療哮喘，治療單老肺心病多臟器功能衰竭，則用大柴胡湯加桃核承氣湯。這是胡老的智慧！大柴胡湯本是張仲景用來(lái)治療宿食病的方，但不限于宿食病，傷寒發(fā)熱，張仲景就用大柴胡湯，后世也是這樣用法。其著眼點(diǎn)是方證，即“按之心下滿痛”。而且，從方證相應(yīng)出發(fā)，大柴胡湯的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。


日本和田東郭（1744-1803)在《蕉窗雜話》書中提到：“長(zhǎng)病之喘，喘而甚者，每不治，然始終用大柴胡湯加以灸治者，可治”�，F(xiàn)代漢方大家大塚敬節(jié)的經(jīng)驗(yàn)是大柴胡湯加半夏厚樸湯治療哮喘，還用大柴胡湯治療高血壓。本人也用大柴胡湯治療胃及食管反流病，合茵陳蒿湯治膽道感染，合梔子厚樸湯治療抑郁癥，合小陷胸湯治療肺部感染，合三黃瀉心湯治療高脂血癥。其使用的依據(jù)均是“按之心下滿痛”。


何為“按之心下滿痛”？這是古代醫(yī)學(xué)的腹診法。心下，為劍突下三角區(qū)，小三角僅限在劍突下，所謂的心窩；大三角則可至兩肋弓下，即整個(gè)上腹部。按之心下滿痛，指劍突下或上腹部有明顯的壓痛，醫(yī)生指尖也有明顯的抵抗感，而且局部有脹滿。這是大柴胡湯證的重要客觀指征。


  有"按之心下滿痛"的人，經(jīng)常伴有胃腸動(dòng)力障礙。比如，，或嘔吐、噯氣、上腹脹痛；或反流酸水、流口水、口干苦，或食欲不振，或雖有食欲而不敢多吃，一吃就脹痛。而且舌苔多厚。這種患者，不論何種疾病，用大柴胡湯特別有效。


  后來(lái)，臨床多了，還發(fā)現(xiàn)那些適用大柴胡湯的患者，大多體格壯實(shí)，肌肉比較堅(jiān)緊，上身寬大飽滿，面寬肩寬，頸部粗短，胸圍大。面部肌肉僵硬緊張，而且中老年多見。以后，看到這種體型的患者，腦海中必定浮現(xiàn)大柴胡湯，必定要去按壓其人的上腹部……。我管這種人叫“大柴胡湯體質(zhì)”。


大柴胡湯體質(zhì)的高血壓、高脂血癥、糖尿病、膽囊炎膽石癥、胰腺炎、胃炎胃潰瘍、腸梗阻、單純性肥胖、心律不齊、便秘、乳腺小葉增生、頭痛、耳鳴、失眠等等，均可以使用大柴胡湯。我不知道單玉堂先生是否屬于大柴胡湯體質(zhì)？

一方治多病，是經(jīng)方的特色。其實(shí)，經(jīng)方治的不是病，而是人，就是調(diào)整的是體質(zhì)，調(diào)動(dòng)的是機(jī)體自身的抗病能力和平衡能力。大柴胡湯方證出現(xiàn)的“按之心下滿痛”，正是機(jī)體出現(xiàn)反流、上逆、不暢、結(jié)滯、郁熱、充實(shí)的一種狀態(tài)，按八綱理論，屬于實(shí)熱證。大柴胡湯就是解決這種狀態(tài)的最佳配方。這，就是古代中國(guó)人的智慧。

我臨床觀察總結(jié)：大柴胡湯體質(zhì)者的求診主證均表現(xiàn)在以兩肋以上的上半身，如頭痛頭昏、頸僵肩凝、胸悶脘脹、乳房脹痛等，主訴始終偏重在上半身，在女性其人通常也是上半身發(fā)達(dá)而下半身的比例偏細(xì)弱。

識(shí)人辨體為第一步工作，腹診“心下按之滿痛”為的證，通常效佳。
腹證越明顯，療效越快捷！

但在臨床也遇見到?jīng)]有腹證支持而用大柴胡湯治療頜下腺結(jié)石并感染取得佳效的個(gè)別案例，當(dāng)時(shí)出于偏重對(duì)病處方的角度，當(dāng)然這也可以說(shuō)是大柴胡湯經(jīng)典應(yīng)用之外的拓展應(yīng)用。

大柴胡湯與小陷胸湯如何來(lái)辨證？都是劍突心下。

大柴胡湯針對(duì)肝腹水也很管用。

再學(xué)大柴胡湯！

單玉堂老先生的傷寒論針灸配穴選注一書也是一本不可多得的好書
還有傷寒論科學(xué)化新註(承淡安老師),是兩本唯用針灸來(lái)解傷寒的書

最近在出差途中細(xì)讀馮先生的《胡希恕》一書，再看黃先生這篇，感覺特別親切！我正在用胡老的思路治療我姑媽的糖尿病，雖然剛剛開始，可以肯定，效果將會(huì)是明顯的。

中滿者，瀉之于內(nèi)。

胡希恕先生確實(shí)是一位令人尊敬的中醫(yī)經(jīng)方大師！他講授的《傷寒論》、《金貴要略》課程都是與眾不同的，有他自己獨(dú)到的見解！

讀黃師文章，醍醐灌頂啊

正在通讀胡老的傷寒論，金匱要略講稿，字字珠璣，受益匪淺。

感謝黃師的提點(diǎn)！學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)是：1：不一定出現(xiàn)大柴胡湯的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，但只要體質(zhì)壯實(shí)而堪施此方者皆可與之；2：盡管有些患者體質(zhì)不一定支持，但其卻有方證的支持亦可暫時(shí)與之，待藥后見效再相機(jī)予以別治。3：在治療咳喘時(shí)，我學(xué)習(xí)日本漢方的經(jīng)驗(yàn)，用大柴胡湯合半夏厚樸湯去大黃加杏仁桔梗，效果亦頗為理想，不妨為臨床之一助。

大柴胡合桂枝茯苓丸減肥也有很好的療效。前提是柴胡體質(zhì)。

謝謝黃師的無(wú)私奉獻(xiàn)

反復(fù)提到一定是好東西。溫故而知新。

又見大柴胡！

李小榮:我臨床觀察總結(jié)：大柴胡湯體質(zhì)者的求診主證均表現(xiàn)在以兩肋以上的上半身，如頭痛頭昏、頸僵肩凝、胸悶脘脹、乳房脹痛等，主訴始終偏重在上半身，在女性其人通常也是上半身發(fā)達(dá)而下半身的 ..?(2013-07-25 22:55)?700)this.width=700;" >

目前這類人太多了，身邊就有好多

黃教授這么重視和反復(fù)分享大柴胡湯，一定是相當(dāng)重要，臨床效果非常顯著，記住了，謝謝！

甘草干姜湯:大柴胡湯與小陷胸湯如何來(lái)辨證？都是劍突心下。 (2013-07-25 23:25) 700)this.width=700;" >

同問，這兩者的腹證如何鑒別？在什么指證下可以用大柴胡合小陷胸湯？謝謝黃老師及各位同仁。

謝謝黃煌老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)大柴胡湯的多種作用！

李小榮:但在臨床也遇見到?jīng)]有腹證支持而用大柴胡湯治療頜下腺結(jié)石并感染取得佳效的個(gè)別案例，當(dāng)時(shí)出于偏重對(duì)病處方的角度，當(dāng)然這也可以說(shuō)是大柴胡湯經(jīng)典應(yīng)用之外的拓展應(yīng)用。?(2013-07-25 23:05)?700)this.width=700;" >

沒有也用，whay?

   體壯實(shí)  腹部抵抗有力  氣滯、熱象  但見一癥  

大柴胡湯是小柴胡和小承氣的加減方，屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，當(dāng)有柴胡證又有陽(yáng)明熱結(jié)證。《醫(yī)宗金鑒》中有“柴胡證，復(fù)有里證”之說(shuō)，因此大柴胡當(dāng)屬瀉下劑，當(dāng)有腹?jié)M或痛，大便秘等熱結(jié)里證

本色:同問，這兩者的腹證如何鑒別？在什么指證下可以用大柴胡合小陷胸湯？謝謝黃老師及各位同仁。?(2013-07-26 19:12)?700)this.width=700;" >

腹部小陷胸局陷在心下，大柴胡則包含脅肋部不適(壓痛或主觀脹滿)和大腹膨脹(陽(yáng)明實(shí))

蘇強(qiáng):腹部小陷胸局陷在心下，大柴胡則包含脅肋部不適(壓痛或主觀脹滿)和大腹膨脹(陽(yáng)明實(shí))?(2013-07-27 07:12)?700)this.width=700;" >

此文精彩，向黃師學(xué)習(xí)很多，尤其大柴胡合用陷胸，臨床確實(shí)能或奇效！

中醫(yī)的傳承不僅需要書本知識(shí)，更需要臨床實(shí)踐，薪火相傳，感謝黃煌老師的賜教

大柴胡是黃師講得最多的方了，謝謝黃師教誨！

外觀不明顯但方證明確的不用過于遲疑，比如瘦人也會(huì)有陽(yáng)明障礙，用就是了，注意控制時(shí)間表，弱體不耐久攻。

見過單志華先生照片，淸解儒生貌，猜想單老先生不會(huì)壯碩，僅屬猜測(cè)。

大柴胡體質(zhì)的形象描繪生動(dòng)活潑，躍然于紙。從很多醫(yī)案可以看出，黃教授對(duì)大柴胡運(yùn)用自如。
我等初學(xué)對(duì)大柴胡的印象也是一再加深。

這不就是趙杰老師說(shuō)的大柴胡體質(zhì)，更容易應(yīng)用一些。

按之心下滿痛，記住了。

重溫大柴胡湯，學(xué)習(xí)了。

大柴胡湯----按之心下滿痛 粗壯有力型

蘇強(qiáng):腹部小陷胸局陷在心下，大柴胡則包含脅肋部不適(壓痛或主觀脹滿)和大腹膨脹(陽(yáng)明實(shí))?(2013-07-27 07:12)?700)this.width=700;" >

謝謝蘇兄，我還想問一下：大柴胡湯證與大柴胡合小陷胸湯的方證及腹證鑒別。謝謝。

現(xiàn)在大柴胡湯的體質(zhì)臨床不少

講的實(shí)在，受益

學(xué)了五年中醫(yī)，從沒覺的中醫(yī)有多強(qiáng)大，但自從看了黃師的病例，我才感受到中醫(yī)的“神”以及博大精深，我要繼續(xù)努力！

此方應(yīng)用率確實(shí)很高，本人用此方|（或合桂枝茯苓丸)成功治過性功能障礙多例。

好好學(xué)習(xí)，感謝黃師!

謝謝....再一次重復(fù)習(xí)應(yīng)用大柴胡湯!

甘草干姜湯:大柴胡湯與小陷胸湯如何來(lái)辨證？都是劍突心下。?(2013-07-25 23:25)?700)this.width=700;" >

大柴胡還有較明顯的胸脅證。

本色:同問，這兩者的腹證如何鑒別？在什么指證下可以用大柴胡合小陷胸湯？謝謝黃老師及各位同仁。?(2013-07-26 19:12)?700)this.width=700;" >

建議先生參看浙派《通俗傷寒論》，之中有柴陷湯，很值得一讀。

qgwby:沒有也用，whay? (2013-07-26 21:09) 700)this.width=700;" >

“心下按之滿痛”是經(jīng)典體證，與消化系統(tǒng)的疾病譜有關(guān)。
但這個(gè)病人的消化系統(tǒng)是常態(tài)，而頜下腺結(jié)石并感染時(shí)，你按壓一下的話，他肯定叫痛，都紅腫熱痛、管道內(nèi)高壓了，與“心下按之滿痛”同理同證。
當(dāng)然，這是對(duì)病癥用方，也是方證相應(yīng)的一種。
大柴胡湯的運(yùn)用緊扣方證相應(yīng)，而對(duì)大柴胡湯體質(zhì)用大柴胡湯是方人相應(yīng)，方人相應(yīng)是從屬于方證相應(yīng)的，方人相應(yīng)是方證相應(yīng)的高級(jí)表現(xiàn)形式，是臨床較為快速、準(zhǔn)確的一種方法和經(jīng)驗(yàn)。

謝謝黃師的無(wú)私教誨，大柴胡湯確實(shí)是一首好方，其經(jīng)典腹征“按之心下滿痛”很 有文化味，很好掌握，謝謝了。

收益良多！

我在此不是為了回復(fù)本貼，而是感恩黃煌老師的大恩大德，是你的法布施給我開了多年的迷霧。衷心祝福你大福大壽。

再次學(xué)習(xí)。