今天見到一霍奇金淋巴瘤患者，本人臨床第一次見到此類腫瘤。百度了一下，覺得資料不錯。粘貼于此供分享。此病癥狀極其隱蔽，很容易誤診漏診，早期很難察覺，患者自己甚至都不會注意，當(dāng)做一般的
感冒發(fā)燒發(fā)炎什么的不去管，大家以后若遇到疑似病例，當(dāng)多加注意。
霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma)，曾被稱為霍奇金氏病，何杰金氏病，或何杰金氏淋巴瘤。它是源于淋巴細(xì)胞的一種癌變。“霍奇金”的命名是源于Thomas Hodgkin在1832年第一個描述了這種淋巴系統(tǒng)獨(dú)特的惡性疾病。它常開始發(fā)生于一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織。其組織病理學(xué)特征為惡性Reed-Sternberg（里-斯)細(xì)胞的出現(xiàn)。目前，化療、放療和骨髓移植在霍奇金淋巴瘤治療上的應(yīng)用，使它已經(jīng)成為可以治愈的腫瘤。
病理 霍奇金淋巴瘤的病理特點(diǎn)為：
(1)病變部位淋巴結(jié)的正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞。
(2)呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分，多為淋巴細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織等。在多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型。它們是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽性，是識別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。最新檢測證明RS細(xì)胞來源于淋巴細(xì)胞，主要是B淋巴細(xì)胞。霍奇金淋巴瘤的病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸向鄰近的淋巴結(jié)及向遠(yuǎn)處擴(kuò)散；原發(fā)于淋巴結(jié)外的霍奇金淋巴瘤少見。霍奇金淋巴瘤累及的淋巴結(jié)腫大，早期無粘連，可活動，如侵入鄰近組織則不易推動。淋巴結(jié)互相粘連，形成結(jié)節(jié)狀巨大腫塊。切面呈白色魚肉狀，可有黃色的小灶性壞死。
[1]疾病分類 最新的WHO分類將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(nodular lymphocyte-predominant，NLPHL)和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical HL)。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型組織學(xué)表現(xiàn)多呈結(jié)節(jié)性生長方式，背景多為淋巴細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞，典型的RS細(xì)胞罕見，大多數(shù)為變異的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞稱L/H(lymphocytic/ histocytic)細(xì)胞，細(xì)胞核呈多形性有空泡，核仁小，近核周，似“爆
玉米花樣”，故又稱爆玉米花(popcorn)細(xì)胞，L/H細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)陽性，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)陽性而CD15及CD30均陰性。臨床多表現(xiàn)頸部局限性病變，局部治療療效好，預(yù)后好。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤又分為結(jié)節(jié)硬化型(nodular sclerosis)、富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-rich classical HL)、混合細(xì)胞型(mixed cellularity HL)和淋巴細(xì)胞消減型(lymphocyte depletion HL)4個亞型。這其中在我國混合細(xì)胞型最常見，結(jié)節(jié)硬化型次之，淋巴細(xì)胞消減型最少見，淋巴細(xì)胞為主型較易向其他各型轉(zhuǎn)化。組織學(xué)亞型是決定患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后和選擇治療方案的主要因素。
發(fā)病原因 霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病因研究最受關(guān)注，約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險增加。單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的發(fā)病危險增加99倍，可能是由于對病因存在相同的遺傳易感性和(或)相同的免疫異常。
臨床表現(xiàn)流行病學(xué) 霍奇金淋巴瘤占全部腫瘤的0.1%~0.2%。年發(fā)病率1/10萬～4/10萬人口，在亞洲較少見。我國上海市1989年統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)化年發(fā)病率1.1/10萬人口，在淋巴瘤中占16.5%~22.5%（西方國家為 34.6%~51.6%)。男性多于女性(1.3～1.4：1)。發(fā)病年齡發(fā)達(dá)國家呈雙峰分布，第1年齡高峰在15～35歲，第2年齡高峰在55歲以后。我國和日本發(fā)病無年齡的雙峰分布，發(fā)病者多為40歲左右。
霍奇金淋巴瘤是青年人中最常見的惡性腫瘤之一。病變主要發(fā)生在淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見，其次是縱隔、腹膜后、主動脈旁淋巴結(jié)。病變從一個或一組淋巴結(jié)開始，通常表現(xiàn)由原發(fā)灶沿淋巴道向鄰近淋巴結(jié)有規(guī)律的逐站播散。晚期可發(fā)生血行播散，侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等部位。
臨床表現(xiàn) 霍奇金淋巴瘤常見臨床表現(xiàn)如下：
1)淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)，90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大常呈無痛性、進(jìn)行性腫大。淋巴結(jié)腫大可以壓迫鄰近器官組織造成功能障礙和相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如一側(cè)肢體
水腫、胸
腹水、少尿等。
2)淋巴結(jié)外器官受累的臨床表現(xiàn)：霍奇金淋巴瘤原發(fā)淋巴結(jié)外器官或組織的少見(<10%)，原發(fā)結(jié)外或病變晚期累及淋巴結(jié)外器官可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)。常見部位是小腸、胃和咽淋巴環(huán)�？衫奂吧窠�(jīng)系統(tǒng)造成截癱、累及骨骼出現(xiàn)病理性
骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲狀腺等。
3)全身癥狀在55%患者初診時可以出現(xiàn)，20%～30%患者表現(xiàn)
發(fā)熱、
盜汗、消瘦。發(fā)熱可為低熱，1/6的患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱(Pel-Ebstein 熱)，特點(diǎn)為數(shù)日內(nèi)體溫逐漸升高，達(dá)到38~40℃，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降，經(jīng)過10天或更長時間的間歇期，體溫又復(fù)上升，周而復(fù)始，并且逐漸縮短間歇期。此外可有瘙癢、乏力、飲酒后淋巴結(jié)疼痛等。
4)不同組織學(xué)類型的臨床表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型占HL的4%～5%。發(fā)病中位年齡為35歲，男性多見，男女之比3∶1。病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時多為早期局限性病變，約80%屬Ⅰ、Ⅱ期。自然病程緩慢，預(yù)后好。治療完全緩解率可達(dá)90%，10 年生存率約90%。但晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者預(yù)后差。富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤約占6%，平均年齡較大，男性多見。臨床特征介于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間，常表現(xiàn)為早期限局性病變，罕見巨塊病灶、縱隔病變及B癥狀，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的結(jié)節(jié)硬化型在發(fā)達(dá)國家最常見，占60%～80%。多見于年輕成人及青少年，女性略多。常表現(xiàn)縱隔及隔上其他部位淋巴結(jié)病變。預(yù)后較好。混合細(xì)胞型在歐美國家占 15%～30%。不同年齡均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)及脾病變更常見，就診時約半數(shù)患者已處晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，預(yù)后較差。淋巴細(xì)胞消減型少見，約1%。多見于老年人及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，診斷時通常已廣泛播散，易發(fā)生血行播散。常伴全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。
臨床分期 霍奇金淋巴瘤的病變范圍采用Ann Arbor分期系統(tǒng)：
Ⅰ期 病變限于1個淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器官(IE)受累。
�、蚱� 病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。
�、笃� 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變�？砂槠⒗奂�(ⅢS)、結(jié)外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。
�、羝� 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。
A組: 無全身癥狀
B組: 有全身癥狀：包括不明原因發(fā)熱（>38℃, 連續(xù)三天〕或盜汗或體重減輕(6個月內(nèi)下降10%以上)
[2]診斷與鑒別診斷 霍奇金淋巴瘤的確診主要依賴病變組織的病理檢查，因此病變淋巴結(jié)手術(shù)活檢或深部組織的粗針穿刺活檢尤為重要。在病理診斷后要根據(jù)全身癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等確定病變范圍，明確臨床分期。準(zhǔn)確的分期是制定正確治療方案的重要依據(jù)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 �。�1)血象示貧血多見于晚期患者，為正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見
溶血性貧血，2%～10%患者Coombs試驗(yàn)陽性。少數(shù)病例可出現(xiàn)
中性粒細(xì)胞增多，合并免疫性
血小板減少性紫癜。全血細(xì)胞減少見于進(jìn)展期病例或淋巴細(xì)胞消減型患者。外周血
淋巴細(xì)胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情監(jiān)測指標(biāo)。生化檢查可見高血鈣、高血糖等。
（2)免疫學(xué)檢查提示本病存在細(xì)胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下，CD4+細(xì)胞減少。
影象學(xué)檢查 �。�1)X線平片：通�？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對稱結(jié)節(jié)影。
（2)CT：可顯示多發(fā)的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。
�。�3)MR：可顯示低T1WI信號和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號強(qiáng)度的均勻信號腫塊。T2WI低信號可幫助排除治療后復(fù)發(fā)的可能。
（4)PET-CT：利用FDG分布與CT的結(jié)合可有效評估患者病變范圍和復(fù)發(fā)程度。在化療兩個療程后進(jìn)行檢測是評價是否存在治療失敗高危因素和這類患者能否在強(qiáng)化治療中受益的重要依據(jù)。
�。�5)當(dāng)疑有骨骼侵犯時檢查骨X線片和骨掃描。
鑒別診斷 本病鑒別診斷常需與淋巴結(jié)核、病毒感染如傳染性
單核細(xì)胞增多癥、
結(jié)節(jié)病以及非霍奇金淋巴瘤等鑒別。并應(yīng)注意與轉(zhuǎn)移癌鑒別。頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)排除
鼻咽癌、
甲狀腺癌等，縱隔腫物需除外
肺癌、
胸腺瘤，腋下淋巴結(jié)腫大應(yīng)與
乳腺癌鑒別。以上疾病的鑒別主要依靠病理組織學(xué)檢查。臨床醫(yī)生則應(yīng)綜合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果做出全面診斷，包括霍奇金淋巴瘤的病理類型及臨床分期分組。
[3]疾病治療 霍奇金淋巴瘤的治療是化療為主，放療為輔的聯(lián)合治療方案。
現(xiàn)代化療和放療的應(yīng)用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈的腫瘤，但大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因中第二腫瘤占11%～38%(實(shí)體瘤和急性非淋巴細(xì)胞
白血病)，急性
心肌梗死13%，肺纖維化1%～6%。此外還可引起甲狀腺功能障礙、不育以及畸形等。MOPP及COPP化療方案中烷化劑(
氮芥、
環(huán)磷酰胺)及
丙卡巴肼可導(dǎo)致急性非淋巴細(xì)胞白血病及不育，ABVD方案中
阿霉素等蒽環(huán)類藥物可造成遲發(fā)心臟損害如
心力衰竭。
博萊霉素可產(chǎn)生肺纖維化。放療可引起實(shí)體瘤(如肺癌、乳腺癌、
胃癌、骨癌、甲狀腺癌等)，心臟損害使急性心肌梗死的危險增加3倍(斗篷野照射)，放射性
肺炎(斗篷野照射)及不育(照射卵巢、睪丸)。在對HL治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥新認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出了防止和減少遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的新治療策略。目前早期霍奇金淋巴瘤的治療主要根據(jù)患者臨床分期結(jié)合預(yù)后因素制定新的治療策略。主要不良預(yù)后因素包括：年齡>50歲、B癥狀(主要指發(fā)熱、消瘦)、縱隔或脾巨大腫塊病變(巨大腫塊指腫塊最大直徑≥10cm，縱隔巨大腫塊指后前位胸部X線片腫塊最大直徑≥胸椎5～6水平胸腔內(nèi)徑的1/3)、病變≥3個淋巴結(jié)區(qū)受累、血沉快(≥30mm/h伴有B癥狀，≥50mm/h不伴有B癥狀)。90年代以來分析百萬電子伏特X線的治療資料得出達(dá)到照射野內(nèi)腫瘤控制率98%，亞臨床灶腫瘤照射量為32.4Gy，<6cm腫瘤照射量為 36.9Gy，>6cm腫瘤照射劑量37.4Gy。新資料表明照射劑量可適當(dāng)減少。根據(jù)放療和化療作用的不同特點(diǎn)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的不同，取長補(bǔ)短有機(jī)結(jié)合，可適當(dāng)減少放射劑量及縮小放射野，同時適當(dāng)減少化療周期數(shù)及減少烷化劑的應(yīng)用。適量應(yīng)用蒽環(huán)類藥物及博萊霉素可減少心臟損害和肺毒性的并發(fā)癥。采用 ABVD化療方案可避免第二腫瘤和不育，從而在保持或提高早期(Ⅰ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。由于ABVD化療方案的治療反應(yīng)率、無進(jìn)展生存和毒性耐受情況優(yōu)于傳統(tǒng)的MOPP方案或MOPP/ABVD交替方案，所以該方案目前成為霍奇金淋巴瘤治療的首選。
晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的治療：聯(lián)合化療是晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的主要治療手段。常用的聯(lián)合化療方案是ABVD方案，治療完全緩解率75%～82%。通常共需6～8個周期。Ⅲ、Ⅳ期患者治愈率50%～70%。巨塊病灶或殘存病灶應(yīng)加病灶野放療。
1)目前有三種流行的化療方案：
�。�1)ABVD方案：1970年代誕生于意大利，是目前首選的化療方案。命名的四個字母來自于療法的四個用藥阿霉素、博萊霉素、
長春花堿、
達(dá)卡巴嗪。
�。�2)Stanford Ⅴ方案：1988年誕生。它的化療療程通常是ABVD的一半，但是用藥劑量更大。經(jīng)ABVD方案治療的5年生存率要高于該方案。此方案重點(diǎn)在對直徑大于5cm的腫塊和大脾進(jìn)行放療。
�。�3)BEACOPP 方案：由德國霍普金斯研究組發(fā)明，流行于歐洲。這種療法主要針對II期以后的患者。用藥包括：阿霉素、博萊霉素、長春花堿、丙卡巴肼、依托泊甙、強(qiáng)的松。研究表明，此療法對非早期患者的治愈率比ABVD針對同類患者的治愈率高10%~15%，但總生存和二次無進(jìn)展生存期無統(tǒng)計學(xué)差異。
2)化療原則
�。�1)Ⅰ期A-Ⅱ期A非巨塊型患者采用ABVD方案×4療程，緩解后受累野局部放療（20~30Gy)。也可以單純放療。
（2)Ⅰ期A-Ⅱ期A巨塊型患者采用ABVD方案×4~6療程，緩解后局部放療（受累野初始病變>5cm的照射36Gy)，放療應(yīng)包括縱隔和雙側(cè)鎖骨上區(qū)。
（3)Ⅰ期B-Ⅱ期B和Ⅲ-Ⅳ期和各期淋巴細(xì)胞消減型患者應(yīng)采用ABVD方案×6~8療程，緩解后局部放療（受累野初始病變>5cm的和脾區(qū)病灶的照射36Gy)。
（4)NLPHL患者ⅠA-ⅡA期可以單純受累野照射。Ⅲ-Ⅳ期的可單純聯(lián)合化療，配合緩解后受累野照射，化療選擇包含烷化劑為主的方案，治療中可加入
美羅華以提高療效。
�。�5)挽救治療：初治應(yīng)用聯(lián)合化療不能達(dá)到完全緩解的難治病例或完全緩解后復(fù)發(fā)病例需給予挽救治療�？梢赃x擇的化療方案如ICE、DHAP、ESHAP、 Mini-BEAM、MINE等。單純放療后復(fù)發(fā)的采用化療聯(lián)合局部放療。短期(12個月內(nèi))復(fù)發(fā)病例及初治聯(lián)合化療方案不能達(dá)到完全緩解的難治病例，應(yīng)進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療，其中化療尚敏感的病例療效較好，長期生存率為30%～50%。異基因造血干細(xì)胞移植是進(jìn)展期年輕患者的選擇，減低預(yù)處理劑量的移植方法降低了移植相關(guān)死亡率，是今后有可能廣泛開展的移植方式。
（6)復(fù)發(fā)性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤治療的新藥物：靶向藥物 CD30單克隆抗體，SGN35和作用于組蛋白去乙酰激酶的抑制劑Panobinostat的臨床試驗(yàn)結(jié)果展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。美羅華、來那度胺和自體 LMP2蛋白特異性CTL治療復(fù)發(fā)性EBV+霍奇金淋巴瘤為控制該腫瘤開辟了新的道路。
[4-5]疾病預(yù)后 1)初治霍奇金淋巴瘤的不良預(yù)后因素：
�。�1)巨塊病變：縱隔腫物（胸部X線)：腫物最大徑線/胸內(nèi)最大徑線>1/3；腫物超過在T5-6胸內(nèi)徑的35%；CT顯示任何腫物直徑>10cm
（2)ESR≥50mm/1h
�。�3)超過三個部位
（4)B癥狀
�。�5)結(jié)外病變
2)進(jìn)展期病變的國際預(yù)后因素：
（1)
白蛋白<40g/L
�。�2)血紅蛋白<105g/L
（3)男性
�。�4)年齡≥45歲
（5)Ⅳ期病變
�。�6)白細(xì)胞增多，≥15×109/L
�。�7)淋巴細(xì)胞減少，<8%和/或0.6×109/L
上述因素中每增加一項(xiàng)則5年無進(jìn)展生存率下降7%�？傮w生存率由84%（0/7預(yù)后因素)下降至42%（5~7/7預(yù)后因素)。
疾病預(yù)防 血液系統(tǒng)惡性疾病包括
惡性淋巴瘤預(yù)防的主要措施應(yīng)注意避免引起本病的發(fā)病因素。
1)預(yù)防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒、
艾滋病毒等，在春秋季節(jié)防治感冒，加強(qiáng)自身防護(hù)，克服不良生活習(xí)慣。
2)去除環(huán)境因素，如避免接觸各種射線及一些放射性物質(zhì)。避免接觸有關(guān)的毒性物質(zhì)，如苯類、氯乙烯、橡膠、砷、汽油、有機(jī)溶劑涂料等。
3)防治自身免疫缺陷疾病，如各種器官移植后免疫功能低下狀態(tài)、自身免疫缺陷疾病、各種癌癥化療后等。因移植物抗宿主病或免疫抑制劑均能激活病毒并促其誘導(dǎo)淋巴組織的增生作用。
4)長期生存患者每年應(yīng)定期進(jìn)行胸部和乳腺的檢查，及早發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥和第二腫瘤的可能。
5)保持樂觀、自信的健康心態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉，有助于機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定，及時清除外來因素的侵襲。
6)對危險人群或發(fā)現(xiàn)危險因素者，做到早期診斷、早期綜合治療。對本病的治療應(yīng)是全面的，除針對病因的治療外，還包括營養(yǎng)的補(bǔ)充，必要時作中心靜脈插管與胃腸外全營養(yǎng)，根據(jù)需要補(bǔ)充血液制品。
合并癥防治的成敗往往對疾病的預(yù)后有重大的影響，特別是免疫抑制階段機(jī)會感染的防治。尤其要注意結(jié)核、真菌感染、肝炎與
巨細(xì)胞病毒感染等。
