外科學(xué)主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第2期

問題索引：

一、【問題】女，40歲。十二指腸球部潰瘍多年，近兩月來，食后上腹脹滿、嘔吐，吐宿食，查體：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音，治療應(yīng)首先選擇？

二、【問題】女，50歲。胃潰瘍病史7年。3小時前餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，并迅速擴散至全腹部，診斷為胃潰瘍穿孔。最佳的治療方案是？

三、【問題】胃腸道手術(shù)后感染的常見致病菌是？

四、【問題】幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是？

五、【問題】男性,58歲。黑便伴乏力1周，1小時前突然惡心，嘔血1次，量約200ml，伴頭暈、心悸。既往無“胃病、乙肝”病史。查體：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，鞏膜無黃染。腹軟無壓痛，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6次/分。根據(jù)患者情況，初步診斷應(yīng)考慮？入院后需及時采取的診治措施是？如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響視野，為明確病因和出血部位，下列檢查首選？進一步檢查考慮潰瘍出血所致，目前應(yīng)采取的主要治療措施是？

具體解答：

一、【問題】女，40歲。十二指腸球部潰瘍多年，近兩月來，食后上腹脹滿、嘔吐，吐宿食，查體：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音，治療應(yīng)首先選擇？

A.選擇性迷走神經(jīng)切除+幽門成形術(shù)

B.補液，洗胃繼續(xù)觀察

C.急診胃大部切除術(shù)

D.胃腸減壓，補液，溫鹽水洗胃后行胃大部切除術(shù)

E.使用抗酸、解痙藥治療

【解答】D

十二指腸腸潰瘍多年病史，近2月吐宿食、腹膨隆，見胃型，振水音提示合并梗阻，故先行胃腸減壓緩解梗阻，因病人近2月來嘔吐，有脫水征故補液維持內(nèi)環(huán)境平衡，溫鹽水洗胃能夠減輕胃黏膜水腫，再擇期行手術(shù)治療。

二、【問題】女，50歲。胃潰瘍病史7年。3小時前餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，并迅速擴散至全腹部，診斷為胃潰瘍穿孔。最佳的治療方案是？

A.非手術(shù)治療

B.穿孔修補術(shù)

C.全胃切除術(shù)

D.胃大部切除術(shù)

E.穿孔修補加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

【解答】D

單純穿孔修補術(shù)有相對較多數(shù)量的潰瘍復(fù)發(fā)，因此對潰瘍病急性穿孔病人，如果條件允許，術(shù)中應(yīng)盡可能行徹底性手術(shù)；即使施行穿孔修補術(shù)，在康復(fù)后3～6個月內(nèi)，仍需進行潰瘍病根治術(shù)。故選胃大部切除術(shù)。

三、【問題】胃腸道手術(shù)后感染的常見致病菌是？

A.類桿菌

B.大腸桿菌

C.綠膿桿菌

D.變形桿菌

E.腸桿菌

【解答】A

類桿菌是革蘭染色陰性的厭氧菌，存在于口腔，胃腸道和外生殖道。它常是胃腸道手術(shù)感染和闌尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。

四、【問題】幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是？

A.嘔吐宿食

B.腸鳴音減弱

C.劇烈上腹痛

D.停止排便排氣

E.腹脹

【解答】A

幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)嘔吐，嘔吐物含有大量宿食。

五、【問題】男性,58歲。黑便伴乏力1周，1小時前突然惡心，嘔血1次，量約200ml，伴頭暈、心悸。既往無“胃病、乙肝”病史。查體：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，鞏膜無黃染。腹軟無壓痛，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6次/分。

1.根據(jù)患者情況，初步診斷應(yīng)考慮？

A.膽道出血

B.胃癌伴出血

C.食管靜脈曲張破裂出血

D.胃十二指腸潰瘍出血

E.胃壁動脈瘤出血

F.出血性胃炎

【解答】BCDEF

患者不具備膽道出血的病因和臨床表現(xiàn)，且膽道出血一般量小，常呈周期性復(fù)發(fā)，故診斷可排除。

2.入院后需及時采取的診治措施是？

A.腹部CT檢查

B.建立靜脈輸液通道，補充血容量

C.2小時內(nèi)急診開腹探查止血

D.盡快明確出血原因及部位

E.急診胃鏡檢查

F.急診食管吞鋇X線檢查

【解答】BDE

上消化道大出血的初期處理原則是補充血容量防治失血性休克，及時發(fā)現(xiàn)病因及出血部位，并采取及時有效的治療措施。因此，應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，補充血容量。上消化道大出血胃十二指腸潰瘍占50%以上，急診胃鏡檢查有助于作出明確診斷。

3.如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響視野，為明確病因和出血部位，下列檢查首選？

A.腹部B超

B.腹部CT

C.腹部MRI

D.選擇性腹腔動脈造影

E.腹部X線立臥位平片檢查

F.食管吞鋇X線檢查

【解答】D

上消化道急性大出血時一般不宜行鋇餐檢查。如果胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響胃鏡檢查的視野，采用選擇性腹腔動脈造影同樣能明確病因和出血部位。

4.進一步檢查考慮潰瘍出血所致，目前應(yīng)采取的主要治療措施是？

A.繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療

B.急診剖腹探查，潰瘍底部貫穿縫扎止血，胃大部切除術(shù)

C.急診胃鏡下硬化劑注射治療止血

D.急診胃鏡下電凝止血

E.急診胃鏡下噴灑止血藥物

F.以上都是

【解答】B

潰瘍病如果出血速度快，短期內(nèi)（6～8小時)輸血800ml，仍難以維持血壓，應(yīng)急診手術(shù)探查止血，急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48小時內(nèi)進行。

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