病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

新生兒出生記錄

母床號  21           住院號  130301

母姓名 王玉花 年齡28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重慶中路9弄15號 電話3284598   傳呼

母并發(fā)癥  妊娠高血壓綜合征預(yù)產(chǎn)期 1991年4月19日  孕周  42+1周

出生日期  1991年5月4日      總產(chǎn)程

嬰兒性別   女   胎次   1   產(chǎn)次  1 胎方位  LOA   分娩情形  剖宮產(chǎn)   體重3900g  身長51cm

皮膚  紅潤  產(chǎn)瘤 無 頭血腫 無 臍帶 氣門芯結(jié)扎 生殖器 正常 肛門 正常 四肢 正常 畸
         形 無   

其他  無異常  羊水 混  胎糞  早破時間  胎盤正常

急救處理

吸管吸出口咽粘液10ml   氣管插管0次   加壓給氧0min   吸氧0min

用藥       急救醫(yī)師

        母右拇指印  嬰兒足印

Apgar評分

  接生者  古念辛/方建華

  護理者  吳巧珍

  送嬰者  吳巧珍

  送嬰時間  1991-5-1  9：20

  接嬰者  王青萍

新生兒入室檢查記錄

入室時間  1991-5-4  9：25  檢查時間  1991-5-4  10：10

體檢  皮膚  紅潤  哭聲  響亮  眼耳鼻  正常  口腔  正常  心臟  正常  肺  雙側(cè)呼吸音清晰  腹部
          微隆  臍帶無滲血  生殖器  正常  肛門  正常  四肢  正常  活動  好 張力正常  擁抱反
          射      分腿試驗      頭圍      其他

新生兒診斷  足月新生兒

病程記錄

檢查醫(yī)師  古念辛

（吳益珍）

劉小琴  校對

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