病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

附二  失語、失語及失認癥的檢查

（一）語言的理解

1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復同一動作（固定現(xiàn)象）。

2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。
3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。
4.把一些簡單的問話（“你多大年紀”，“請把你的舌伸出來”）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。

（二）言語的表達

1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽懂。
2.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。
3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名稱。
4.書寫能力　發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。
5.閱讀能力　給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。
6.計算力　提出簡單數(shù)字，囑患者分別進行加減計算、口算、筆算，檢查其計算是否正確。

（三）運用功能的檢查  把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問其應如何使用，注意有無反復把玩或不知所措（運動性失用），或錯用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當香煙吸等現(xiàn)象）。

（四）失認癥的檢查  無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：

1.左右定向能力　囑患者做醫(yī)生所要求的運用，如“請把左手舉起來”，“請把左手示指放在右耳上”。
2.體像障礙（即對身體各部分的失認）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失（autotopagnosia）。頂葉病變，問患者左側癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失（anosognosia）。

二、神經(jīng)科病歷舉例

入院記錄

李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于1991年3月29月11時經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。

今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后即可恢復。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。

平素身體一般。2歲時患過“麻疹”，否認其他急性傳染病史，否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療，近年好轉。類風濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。

出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學，轉業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體�。�家系圖見第68頁）。醫(yī)學全在線www.med126.cn

體格檢查  體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫及運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

意識清晰，言語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常，無復視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應存在。右側中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)10s。

入院病歷

主訴 右半身活動失靈，言語表達困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34年。

現(xiàn)病史 患者家屬于3月26日晨4時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當時神清，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降壓藥維持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。

過去史  平素體質一般，2歲時患過“麻疹”，否認其他傳染病史。否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。

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