病案書(shū)寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

二、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例

入院記錄

胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族，江蘇鹽城2人，上海橡膠公司工人。于1991-4-30因怕熱、多汗、多食 、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。

病人自1985年1月始覺(jué)乏力、怕熱、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收容入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258mmol/L(20µg/dl), 攝131I 率3h98%,24h90%；診斷甲狀腺功能 亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率： 3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而收治。

平素身體健康，4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗，1986年曾接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)胸痛、咳嗽、咯血史。無(wú)高血壓史。無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無(wú)尿痛、尿急、尿頻史。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。

生于江蘇省鹽城市。10歲來(lái)滬。20歲當(dāng)工人，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)

3胎，流產(chǎn)1胎，足月順產(chǎn)2胎�，F(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服用潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。丈夫及子、女均健。

體格檢查 體溫380C,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤(rùn)多汗無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，無(wú)禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔兩側(cè)同大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無(wú)結(jié)節(jié) ，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。胸廓無(wú)畸形，乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。肺部語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽(tīng)診呼吸音清晰，無(wú)摩擦音及趕不上干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感 。心界不大。心率150±/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)叩痛。無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對(duì)稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

入 院 病 歷

主訴 怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。

現(xiàn)病史    患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20µg/dl), 攝131I 率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn) 出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn) 為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22µg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

過(guò)去史  平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)特殊皮膚病史。

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