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  病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷           ★★★ 【字體:

病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-4-17 1:33:43 技能論壇

 

系統(tǒng)回顧

  五官器:無視力、聽力減退史,無鼻及外耳流膿史。

  呼吸系:無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系:無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系:無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

  血液系:皮膚粘膜無出血、瘀點、瘀斑史。

  泌尿生殖系:無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

  神經(jīng)精神系:無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙、精神錯亂史。

  創(chuàng)傷及手術(shù)史:無。

  中毒及藥物等過敏史:無。

個人史 生于江蘇鹽城市。10歲來滬,20歲當工人,未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史,無煙酒嗜好。

月經(jīng)史:13 2~3 ,無痛經(jīng)。

28

婚姻及生產(chǎn)史:22歲結(jié)婚,懷孕3胎,流產(chǎn)一胎,足月順產(chǎn)2胎,現(xiàn)一子7歲,一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史  丈夫體健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。

體 格 檢 查

一般情況    休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常,消瘦,自動體位,神志清晰,檢查合作。

皮膚 色澤正常,彈性良好,細膩、濕潤,無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛,無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。

淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱:無畸形。發(fā)黑,有光澤,無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。

  眼部:眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮,呈疑視征;輕閉眼時,眼瞼有細震顫。輕度眼球突出,活動正常。結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染。角膜透明,無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓,對光反應靈敏,調(diào)節(jié)反應及視力粗測正常。

  耳部:耳廓無畸形,外耳道無分泌物,耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。

  鼻部:無畸形,鼻前庭無異常分泌物,通氣良好。鼻中隔無彎曲,鼻突無壓痛。

  口腔:無特殊氣味,唇紅而干裂,無皰疹及口角糜爛,口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大,懸壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,質(zhì)稍紅。

頸部 對稱,運動自如、頸無抵抗,可見頸動脈搏動,無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大,質(zhì)地較柔軟、表面光滑,無結(jié)節(jié) ,兩上極可觸及細震顫,并可聞及血管雜音,無壓痛。

胸部 胸廓形狀正常,雙側(cè)對稱,肋間平坦,運動正常,肋弓角約900,胸壁無腫塊及擴張血管,雙乳房對稱,未見異常。

  肺臟   視診;呈胸式呼吸,頻率20/min,節(jié)律正常。呼吸運動雙側(cè)對稱。

       觸診:語音震顫兩側(cè)相等,無摩擦感。

叩診:反響正常,肺下界在肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度4cm。

        聽診:呼吸音及語音傳導兩側(cè)對稱,無增強或減低現(xiàn)象,無摩擦音及干、濕羅音。 

  心臟  視診:心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心前區(qū)無局限膨隆。

      觸診:心尖搏動位置與視診同,無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。

      叩診:心界不增大,如右表。鎖骨中線距前正中線9cm

右(cm)

肋間

左(cm)

2

3

2

3

3

7

 

8

      聽診:心率150±/min,心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常,未聞及雜音。P2=A2,無心包摩擦音。

腹部     視診:腹壁平坦、對稱,無靜脈曲線、蠕動波,臍部下凹。

         觸診:腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及腫塊。異常搏動,肝、脾、腎、膽囊 均未觸及。

     叩診:肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響 及移動性濁音。

     聽診:腸鳴音活躍 ,7~8/min,胃區(qū)無振水聲,肝、脾區(qū)無摩擦音,未聞血管雜音。

外陰及肛門  未見異常。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張;肌張力及肌力正常,未見萎縮;關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙;甲床可見微血管搏動;股動脈可聞槍擊音。橈動脈搏動強弱不等,血管硬度無特殊。雙手細震顫陽性。雙足各趾間濕潤,有落屑性皮損。

神經(jīng)系    四肢運動及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進,肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常,兩側(cè)對稱 。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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