病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

　�。ǘ�）診療計劃

　　1．作T₃樹脂攝取試驗，游離T4指數(shù)和有效T₄指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗，TRH興奮試驗；

　　2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體；

　　3．血、尿、糞常規(guī)檢驗；

　　4．蝶鞍側(cè)位片或點片；

　　5．二級護理，忌碘普食；

　　6．藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。

高見勤/任正紅

病程記錄

1991-5-1 今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：

1．病史特點      ①病人為青年女性；②病程5年；③有甲狀腺腫大，對稱性、彌漫性、無結(jié)節(jié) ，有細(xì)震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴張、血流加速所致④上瞼攣縮；⑤心血管表現(xiàn)：心悸，心動過速，心房顫動；⑥高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；⑦皮膚溫暖多汗；⑧T₄283.lnmol/L(22g/dl)；⑨攝¹³¹I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進的診斷可以成立。

2．甲狀腺功能亢進的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié) ，伴輕度突眼，無垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。

3．本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。

藥物以用他巴唑為主。治療分控制、減量、維持三階段�？刂坪蜏p量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。

注意事項   ①治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。②注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細(xì)胞缺乏0.1～0.3%，多發(fā)生于用藥后4～8周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個月后每周查一次。

4．心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。

高見勤/任正紅

1991-6-30 交班記錄

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕熱、多汗、多食，每日進食1kg左右。當(dāng)時檢測T₄258nmol/L，吸¹³¹I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38℃,脈搏120±/min,心律絕對不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié) ，伴細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊。肺無特殊，雙手細(xì)震顫陽性，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，攝¹³¹I率3h93.7%,24h100%，心電圖示心房纖顫。

入院后給予他巴唑治療，開始30mg/d，無效時改為40mg/d，用藥4周后心率減至80～90/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降低，最低2.9×10⁹/L,中性60%，經(jīng)用升白細(xì)胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。

診斷甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。

下一步計劃  繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進入維持階段，維持時間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。

高見勤/任正紅

1991-7-1 接班記錄

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。

病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門診診斷甲狀腺功能亢進收治。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食 、消瘦，T₄及¹³¹I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進，用他巴唑治療10個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150±/min，心律絕對不齊，指顫+。入院后檢查T3樹脂攝取試驗、TSH興奮試驗、TRH興奮試驗，均支持甲狀腺功能亢進。檢測膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽性。

入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纖顫。醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn

今日體檢：休溫36.8℃,脈率74～80/min,脈律強弱不等。血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般無特殊。頸軟，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張，上眼瞼攣縮。輕度突眼。甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié) 。血管雜音減輕，心率80～86/min，心律絕對不齊。未聞及雜音，P₂=A₂，肺無異常 ，腹軟無壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，指顫+，無脛前粘液性水腫。

郭大軍

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