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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試答疑周刊2018年第8期-答疑周刊

臨床助理醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第8期


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問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱的特點(diǎn)?

二、【問(wèn)題】?jī)和?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023750_77900.shtml" target="_blank">支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)?

三、【問(wèn)題】控制哮喘發(fā)作、持續(xù)期或危重狀態(tài)的治療?

具體解答:

一、【問(wèn)題】皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱的特點(diǎn)?

【解答】

(1)皰疹性咽峽炎:病原為柯薩奇病毒A組,好發(fā)于夏秋季。急起高熱,咽痛,流涎,畏食,嘔吐等?梢(jiàn)咽部充血,咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小的皰疹,周圍有紅暈,皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

(2)咽結(jié)合膜熱:病原為腺病毒3、7型,常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征,可散發(fā)或發(fā)生小流行。多呈高熱,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎,可伴球結(jié)膜出血。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大,有時(shí)有胃腸道癥狀。病程1~2周。

二、【問(wèn)題】?jī)和夤芟脑\斷標(biāo)準(zhǔn)?

【解答】

1.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽,多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān),常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音),應(yīng)至少具備以下1項(xiàng):

1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。

2)證實(shí)存在可逆性氣道受限:

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性:吸入速效決受體激動(dòng)劑后15分鐘,F(xiàn)EV1增加≥12%;

②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1~2周后,F(xiàn)EV1增加≥12%.

3)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周)≥20%.

符合第1至第4條或第4、5條者,可以診斷為哮喘。

2.咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)咳嗽持續(xù)>4周,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇,以干咳為主。

(2)臨床上無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。

(3)抗哮喘藥物診斷治療有效。

(4)排除其他病因引起的咳嗽。

(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周)>20%.

(6)個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性病史,或變應(yīng)原測(cè)試陽(yáng)性。

以上1~4項(xiàng)為診斷的基本條件。

三、【問(wèn)題】控制哮喘發(fā)作、持續(xù)期或危重狀態(tài)的治療?

【解答】

1.哮喘急性發(fā)作期治療

(1)β2受體激動(dòng)劑:是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑,包括吸入法與口服法。吸入治療是首選的藥物治療方法,其具有用量少,起效快及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)起作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類,根據(jù)維持時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效和長(zhǎng)效兩大類。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑療效可維持4~6小時(shí),為緩解哮喘急性癥狀的首選藥物,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)第1小時(shí)可每20分鐘吸入1次,以后每2~4小時(shí)可重復(fù)吸入。醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . bhskgw.cn藥物劑量:每次沙丁胺醇2.5~5.0mg或特布他林2.5~5.0mg.急性發(fā)作病情相對(duì)較輕時(shí)也可選擇短期口服短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。

2)全身性糖皮質(zhì)激素:病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療(1~7天),每日1~2mg/kg,分2~3次。一般不主張長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈給予甲潑尼龍,每日2~6mg/kg,分2~3次輸注,或琥珀酸氫化可的松氫化可的松,每次5~10mg/kg.必要時(shí)可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1~7天,癥狀緩解后即停止靜脈用藥,若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者,可改為口服潑尼松。

3)抗膽堿能藥物:吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨舒張支氣管的使用比β2受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥,不良反應(yīng)少。

4)短效茶堿:可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療,主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分,而不單獨(dú)應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng),長(zhǎng)時(shí)間使用者,最好監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。茶堿類藥物:①氨茶堿:靜滴每次2~4mg/kg;口服每次4~6mg/kg,每6~8小時(shí)1次。②茶堿緩釋片(舒弗美):每次4~5mg/kg,每12小時(shí)1次。

(2)哮喘慢性持續(xù)期治療

1)吸入型糖皮質(zhì)激素:吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物,也是目前最有效的抗炎藥物,優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入,藥物直接作用于氣道黏膜,局部抗炎作用強(qiáng),全身不良反應(yīng)少。通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范吸入1~3年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個(gè)月應(yīng)評(píng)估病情,以決定升級(jí)治療、維持目前治療或降級(jí)治療。

2)白三烯調(diào)節(jié)劑:分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑,該藥耐受性好,副作用少,服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特扎魯司特。

3)緩釋茶堿:緩釋茶堿用于長(zhǎng)期控制時(shí),主要協(xié)助ICS抗炎,每日分1~2次服用,以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。

4)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑:藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅丙卡特羅等。

5)肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑:肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉,常用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘。

6)全身性糖皮質(zhì)激素:在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過(guò)程中,全身性糖皮質(zhì)激素僅短期在慢性持續(xù)期分級(jí)為重度持續(xù)患兒,長(zhǎng)期使用高劑量ICS加吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及其他控制藥物療效欠佳的情況下使用。

7)聯(lián)合治療:對(duì)病情嚴(yán)重度分級(jí)為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘提倡長(zhǎng)期聯(lián)合治療。

(3)哮喘危重狀態(tài)的處理

1)氧療:所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥,需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕化氧氣,初始吸氧濃度以40%為宜,流量4~5L/min,使PaO2保持在9.3~12.0kPa(70~90mmHg)。

2)補(bǔ)液、糾正酸中毒:注意維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸堿紊亂?煞乐固狄哼^(guò)黏,阻塞氣道,并改善β受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。

3)糖皮質(zhì)激素:支氣管擴(kuò)張劑效果不佳,必須及時(shí)、早期、全身應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素。全身糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物,應(yīng)盡早使用;病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療,以免延誤病情。氫化可的松每次5~10mg/kg,每6小時(shí)一次;地塞米松每次0.25~0.75mg/kg;部分患者皮質(zhì)激素難以撤離,可口服潑尼松每天1~2mg/kg,每3日減5mg直至最小量維持。

4)支氣管擴(kuò)張劑的使用:可用吸人型速效β2受體激動(dòng)劑;氨茶堿靜脈滴注;抗膽堿能藥物;腎上腺素皮下注射,藥物劑量:每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg,兒童最大量不超過(guò)0.3ml.必要時(shí)可每20分鐘使用1次,不能超過(guò)3次。

5)鎮(zhèn)靜劑:可用水合氯醛灌腸,慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑;在插管條件下,亦可用地西泮(安定)鎮(zhèn)靜,劑量為每次0.3~0.5mg/kg.

6)抗生素酌情使用:兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā),抗生素不作為常規(guī)應(yīng)用,如同時(shí)發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。

7)輔助機(jī)械通氣:指征為:

①持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難;

②呼吸音減低或幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音;

③因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限;

④意識(shí)障礙、煩躁或抑制,甚至昏迷;

⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重;

⑥PaCO2≥65mmHg(8.6kPa)。

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