彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的出血綜合征。本征亦稱消耗性凝血�。╟onsumption coagulopathy)或去纖維蛋白綜合征（defibrination syndrome)。
病因
表5－5－5 DIC的常見病因
| 1．妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞，胎盤早剝死胎滯留，流產(chǎn)感染宮內(nèi)引產(chǎn)，先兆子宮破裂。
2．感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹)傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒感染，斑疹傷寒，固紫色陰性桿菌感染（膽道感染，傷寒，暴發(fā)性細(xì)胞性痢疾，敗血癥等)，固紫色陽性球菌感染（溶血性鏈球菌引起的暴發(fā)性紫癜，金黃色葡萄球菌敗血癥等)，流行性腦脊髓膜炎的華佛氏綜合征，惡性瘧疾。 3．大量組織損傷與手術(shù)：大面積燒傷，嚴(yán)重的復(fù)合性外傷，體外循環(huán)，胸部，盆腔及前列腺手術(shù)等。 4．腫瘤及血液�。�前列腺癌，肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其是廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤)，各種急性白血病（尤其是早幼粒細(xì)胞白血病)，血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧血。 5．心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患：肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等結(jié)締組織病。 6．其他：各種原因引起的休克、輸血及輸液反應(yīng)、中暑、腎移值后排斥反應(yīng)、毒蛇咬傷、巨大血管瘤、藥物反應(yīng)及中毒等。 |
發(fā)病機(jī)理
一、血液高凝 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活。
�。ㄒ�)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 感染（尤其是革蘭氏陰性桿菌、病毒)，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血；同時(shí)血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓。細(xì)菌內(nèi)毒素及抗原抗體復(fù)合物亦可直接激活因子Ⅻ。
�。ǘ�)組織促凝物及其他物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細(xì)胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)后，在血循環(huán)中形成凝血酶，后者促進(jìn)血管內(nèi)凝血加速發(fā)展，同時(shí)大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。
二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107145635_50627.shtml" target="_blank">纖溶酶,后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原)，使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進(jìn)一步加重出血。
促發(fā)因素
一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑
長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等，對循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。
血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中許多凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶Ⅲ減少。
三、纖維蛋白溶解活性降低
如大量應(yīng)用抗纖溶藥物及長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。
四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。
臨床表現(xiàn)
一、出血
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起組織、器官的廣泛出血，輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)，重癥者可見廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫，典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血)，創(chuàng)傷部位滲血不止。
二、血栓有關(guān)表現(xiàn)
DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成。各組織器官均可受累，常見者：
�。ㄒ�)皮膚血栓栓塞 最多見，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。
�。ǘ�)腎血栓形成 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見。
�。ㄈ�)肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
�。ㄎ�)腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。
三、休克
肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。DIC引起休克的原因：①微循環(huán)血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福^而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る�，引起小血管張力減低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生后又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。
四、溶血
因微血管病變，紅細(xì)胞通過時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。
五、原發(fā)病癥狀
臨床分型
一、急性型
1～2天發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，出血重，易發(fā)生休克。
二、亞急性型
病程數(shù)天至數(shù)周，癥狀較重，一般無休克。
三、慢性型
病程可達(dá)數(shù)月，出血輕，僅有瘀點(diǎn)或瘀斑，高凝血期較明顯。
實(shí)驗(yàn)室檢查
包括反應(yīng)凝血因子消耗、纖溶活力增強(qiáng)及FDP增加。
一、血小板計(jì)數(shù)
�。�100×109／L有診斷價(jià)值，特別是進(jìn)行性降低。
二、凝血時(shí)間
（CT，試管法)DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固時(shí)間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主，血液呈低凝狀態(tài)，凝血時(shí)間延長。
