急性腎功能衰竭(外科)

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　　急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染，溶血和中毒等病因的急性腎實(shí)質(zhì)損害的總稱，是一個(gè)綜合癥。它的主要病理改變是腎小管壞死，臨床上出現(xiàn)少尿或尿閉，并伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和體內(nèi)代謝紊亂及尿毒癥。近年來有另一種尿量正�；蚰蛄枯^多的急性腎功能衰竭，其特點(diǎn)是尿量正常或較多，但氮質(zhì)血癥逐日加重乃至尿毒癥，稱為非少尿型急性腎功能衰竭。

【診斷】　返回

　　手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、出血等病因的基礎(chǔ)上發(fā)生少尿與無尿是診斷急性腎功能衰竭的線索。若每小時(shí)尿量低于17毫升或24小時(shí)內(nèi)尿量少于400毫升；或低血壓經(jīng)抗休克治療，補(bǔ)足血容量達(dá)3小時(shí)以上，尿量仍在每小時(shí)17毫升以下，甚至24小時(shí)內(nèi)尿量少于100毫升，均可以認(rèn)為已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)立即進(jìn)一步檢查，進(jìn)行鑒別及明確診斷。

　�。ㄒ�)開始期

　　1.血容量不足的診斷：①有失血、休克、脫水等病史。②血壓低或正常，脈壓小，脈搏增快。③尿量少，但比重在1.020以上，尿常規(guī)檢查正常。④中心靜脈壓低于6厘米水柱。⑤行液體補(bǔ)充試驗(yàn)后尿量增加。

　　2.腎血管痙攣的診斷：①糾正血容量不足后，脫水和休克的體征消失，但尿量仍少。②尿比重在1.020以上，尿常規(guī)正常，或出現(xiàn)少數(shù)玻璃樣及細(xì)顆粒管型。③對(duì)液體補(bǔ)充試驗(yàn)無反應(yīng)。④靜脈滴注利尿合劑后，由于解除腎血管痙攣，尿量可增多。利尿合劑的組成如下：

　�、�甘露醇試驗(yàn)陽性；用20％甘露醇25～50克靜注后每小時(shí)尿量超過40毫升即提示腎小管功能存在，為腎血管痙攣所致的腎前性少尿癥。

　　（二)少尿或無尿期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.無血容量不足的征象，血壓正常或偏高。

　　2.24小時(shí)尿量少于400毫升，或1小時(shí)尿量少于17毫升。

　　3.尿比重固定于1.010上下，一般不高于1.010.

　　4.尿蛋白陽性，尿檢有紅細(xì)胞、粗顆粒管型，大量腎小管上皮細(xì)胞，壞死上皮細(xì)胞管型，有的出現(xiàn)血紅蛋白尿及色素管型。

　　5.尿鈉含量常超過40毫當(dāng)量/升，至少不低于30毫當(dāng)量/升。

　　6.血鉀、非蛋白氮上升較快而明顯。

　　7.甘露醇試驗(yàn)無反應(yīng)。

【治療措施】　返回

　�。ㄒ�)開始期的治療

　　1.病因治療：由于急性腎功能衰竭的病因繁多，故只能擇要說明。

　�。�1)積極防治休克，糾正血容量不足：對(duì)各種原因引起的休克都要積極采取一切措施，盡快補(bǔ)充血容量，使血壓回升，保證腎臟血流量。在抗休克治療過程中，對(duì)于升壓藥物的使用必須倍加注意，凡是引起腎血管強(qiáng)烈收縮的升壓藥物，特別是去甲腎上腺素，應(yīng)避免應(yīng)用。

　�。�2)溶血型急性腎衰應(yīng)采取下列措施：①靜脈輸注碳酸氫鈉液以鹼化尿液，防止正鐵血紅蛋白堵塞腎小管，并糾正代謝性酸中毒。②靜注甘露醇籍以滲透性利尿。③應(yīng)用氫化考的松以緩解抗原擴(kuò)抗體反應(yīng)，減輕溶血癥狀，增加腎血流量。④必要時(shí)可考慮換血療法。

　　（3)藥物中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)排除胃腸道內(nèi)余毒，并使用拮抗劑。如口服活性炭、牛奶、蛋白水及二巰基丙醇等。

　　2.消除腎血管痙攣，改善腎血循環(huán)

　�。�1)654-2的應(yīng)用：654-2能解除微血管的痙攣，同時(shí)有抗血小板聚集作用，有助于微循環(huán)的改善，因此大劑量應(yīng)用654-2對(duì)防治急性腎功衰竭有顯著作用。

　�。�2)血管擴(kuò)張的應(yīng)用：如氨茶鹼、罌粟鹼、普魯卡因、苯甲酸鈉咖啡因、酚芐明、酚妥拉明等。

　　3.利尿劑的應(yīng)用：有滲透性利尿劑如甘露醇及山梨醇等。強(qiáng)力利尿劑有利尿酸及速尿等。

　�。ǘ�)少尿期的治療

　　1.飲食控制：給予高碳水化合物低蛋白質(zhì)飲食。要求蛋白質(zhì)攝入量要低，每日每公斤在0.3～0.4克，攝入蛋白質(zhì)的質(zhì)量要高，含有必需的氨基酸，同時(shí)必須供給足夠的熱量1000～2000卡/日。

　　2.液體控制：液體入量應(yīng)掌握“寧略少而勿多”的原則�？筛鶕�(jù)下列方法計(jì)算日高量：

　　（1)每日需要量等于顯性失水量加非顯性失水量減去內(nèi)生水量。一般成人內(nèi)生水量為400毫升，非顯性失水量800毫升，故實(shí)際應(yīng)用上可用400毫升為基數(shù)加上前一天的尿量及其他排出。

　�。�2)按體重計(jì)算：如每日體重減輕0.2～0.5公斤，血鈉無顯著變化，說明補(bǔ)液適當(dāng)。

　　3.糾正電解質(zhì)平衡紊亂：高鉀血癥的防治：此期病員易發(fā)生高鉀血癥，早期常無明顯癥狀，嚴(yán)重時(shí)可突然致死，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，積極防治。

　　（1)鈣劑的應(yīng)用：鈣離子不能使血鉀降低，但能對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的抑制有加強(qiáng)心肌收縮的作用。可用10％葡萄糖酸鈣50～100毫升或5％氯化鈣50毫升分次靜注或靜脈滴注。注意一次用量勿過大，注意速度勿過快。

　�。�2)鈉溶液的應(yīng)用：鈉是鉀的對(duì)抗劑。一般應(yīng)用乳酸鈉或碳酸氫鈉溶液，因其除對(duì)抗鉀離子的作用外，能同時(shí)糾正代謝性酸中毒，有利于高鉀血癥的治療。

　　（3)高滲葡萄糖和胰島素的應(yīng)用：使用高滲葡萄糖和胰島素可使細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)以減輕高鉀血癥。一般比例為每3克葡萄糖加1單位胰島素。

　　（4)鈉型/鈣型磺酸聚苯乙烯樹脂浣腸：每克樹脂可交換3毫當(dāng)量鉀。用20～60克樹脂加于150～400毫升水中保留灌腸可脫鉀60～180毫當(dāng)量。

　�。�5)透析療法

　　低鈉血癥的治療主要是限制水分，一般不予處理。

　　低血鈣引起抽搐癥狀時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣。一般可用10％葡萄酸鈣靜注。

　　高鎂血癥引起癥狀時(shí)可用鎂的對(duì)抗劑鈣劑治療。

　　代謝性酸中毒的危害性很大，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予糾正。一般應(yīng)用碳酸氫鈉液或乳酸鈉液。

　　4.氮質(zhì)血癥及尿毒癥的防治

　　（1)供給足夠的熱量：每天不少2000卡，其中葡萄糖應(yīng)在150克以上�？刂频鞍踪|(zhì)的攝入。

　　（2)使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝的藥物：如丙酸睪丸酮及苯丙酸若龍等。

　�。�3)中藥浣腸：生桂枝30克，生大黃30克，槐花30克水煎150～200毫升浣腸每六小時(shí)一次。

　�。�4)如血尿素氮高于100毫克％應(yīng)用采用透析療法。

　　5.控制感染：急性腎衰時(shí)一般不用磺胺藥�？咕�素中四環(huán)素族、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素等都從腎臟排泄，可短期內(nèi)導(dǎo)致蓄積中毒，應(yīng)盡量不用。一般可用氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、紅霉素、青霉素等。

　　6.中醫(yī)中藥治療：臨證時(shí)須先辨明腎的陰陽偏衰，辯證論治。由于陰陽互根，陰損及陽，陽損及陰，故單純的腎陽衰或腎陰衰均屬少見。一般分為腎陽偏衰與腎陰偏衰兩型。

　�。�1)腎陰偏衰型

　　主證：腰脊酸育、口鼻出血、五心煩熱、血壓偏高。升火烘熱、大便干結(jié)、舌紅少苔或裂或剝、脈細(xì)而數(shù)或弦數(shù)。

　　治則：育陰扶陽。

　　方藥：六味地黃湯加減。

　　炙枯大生地15克，凈萸肉6克，炒山藥15克，炒丹皮6皮，茯苓15克，炒澤瀉15克，栒杞9克，杜仲9克。

　�。�2)腎陽偏衰型

　　主證：神疲乏力、惡心嘔吐、食欲不振面黃唇白、嗜睡昏迷、畏寒肢冷、溺清、夜尿頻多、舌質(zhì)胖嫩、苔白、脈沉虛或虛大。

　　治則：溫腎陽，育腎陰。

　　方藥：金匱腎氣湯加減。上方加熟附子3克，肉桂2克。

　　7.其他治療

　　（1)理療：腎區(qū)透熱

　�。�2)封閉療法：腎周圍脂肪囊封閉療法

　�。�3)輔酶A和三磷酸腺甙的應(yīng)用對(duì)促進(jìn)腎臟修復(fù)和恢復(fù)功能有一定作用。

　　（三)多尿期的治療

　　當(dāng)24小時(shí)尿量超過400毫升時(shí)即進(jìn)入多尿期，表示腎實(shí)質(zhì)開始修復(fù)。多尿期分為兩個(gè)階段即從24小時(shí)尿量超過400毫升至血非蛋白氮開始下降為多尿期早期。此期由于腎機(jī)能恢復(fù)比較差，排出的溶質(zhì)少，水的回吸收也少，故血化學(xué)的改變不僅沒有好轉(zhuǎn)，有時(shí)血非蛋白氮的濃度反而上升，因此在處理上與少尿期基本相同。其后從非蛋白氮開始下降起至降至正常值為多尿期后期。此期患者一般情況開始逐漸好轉(zhuǎn)，食欲增進(jìn)，但由于水和電解質(zhì)的大量丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充也會(huì)帶來一系列并發(fā)癥。為此，此期的治療主要為：

　　1.維持水的平衡：患者在少尿期內(nèi)大多處于程序不同的水過多狀態(tài)，因此隨著多尿期的到來，讓其自行排出過量的水分，以達(dá)到新的平衡。液體的補(bǔ)充應(yīng)按尿量的1/3～2/3量即可，若按尿量等量補(bǔ)充，將使多尿期延長(zhǎng)。

　　2.維持電解質(zhì)平衡：隨著水分的排出，必有大量電解質(zhì)的丟失，因此必須及時(shí)補(bǔ)充。一般每升尿需補(bǔ)充生理鹽水500毫升，24小時(shí)尿量超過1500毫升時(shí)應(yīng)酌情補(bǔ)充鉀鹽。

　　3.防治感染：此期患者往往十分虛弱，抵抗力極低，容易發(fā)生感染，必須積極予以防治。

　　4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：逐漸增加高質(zhì)量的蛋白質(zhì)的攝入，貧血嚴(yán)重者可輸血。

　　（四)康復(fù)期的治療

　　　　由于急性腎功能衰竭后蛋白質(zhì)的負(fù)平衡相當(dāng)嚴(yán)重，故此期主要的治療方針是積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高糖、高維生素飲食。此外應(yīng)逐步增加活動(dòng)量，以促進(jìn)全身各器官功能的恢復(fù)。腎功能的恢復(fù)常需一年以上。

【病因?qū)W】　返回

　　急性腎功能衰竭的病因很多，現(xiàn)根據(jù)病因?qū)⒓毙阅I功能衰竭分成以下五種臨床類型。

　�。ㄒ�)休克型急性腎功能衰竭：各種病因引起的休克均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。常見的病因有出血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、心源性循環(huán)衰竭等。

　�。ǘ�)感染型急性腎功能衰竭：細(xì)菌、病毒、霉菌的感染都可并發(fā)急性腎功能衰竭。好發(fā)急性腎功能衰竭的病毒感染主要有病毒性肺炎、腦炎、肝炎和流行性出血熱等。細(xì)菌性感染特別是革蘭氏陰性感染容易引起急性腎衰。

　�。ㄈ�)擠壓型急性腎功能衰竭：是由于嚴(yán)重?cái)D壓傷引起的。其致病因素及臨床過程極為復(fù)雜。它是臨床上常見和重要的一種類型。

　　（四)溶血型急性腎功能衰竭：血型不配合的輸血，大量輸陳舊血，機(jī)械性溶血都可并發(fā)急性腎功能衰竭。主要發(fā)病原理是彌漫性血管內(nèi)凝血。

　�。ㄎ�)中毒型急性腎功能衰竭：引起急性腎衰的毒物種類很多，可歸納為以下四類：①重金屬化合物如汞。②有機(jī)化合物如DDT、敵敵畏等。③生物毒物如蛇毒和毒蕈等。④腎毒性藥物如腎毒性抗菌素。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　急性腎功能衰竭中，腎微循環(huán)障礙，腎缺血和彌漫性血管內(nèi)凝血是發(fā)病過程的三個(gè)中心環(huán)節(jié)。茲分述如下：

　�。ㄒ�)腎微循環(huán)障礙

　　1.兒茶酚胺在發(fā)病上的作用：有人在搶救流行性腦脊髓膜炎，細(xì)菌性肺炎，中毒性痢疾以及藥物過敏性休克的過程中，觀察到眼底的微血管痙攣和血內(nèi)兒茶胺值升高。因此，微循環(huán)障礙引起功能性少尿是通過兒茶酚胺起作用這一點(diǎn)是肯定的。

圖1　兒茶酚胺在急性腎衰發(fā)病上的作用

　　2.腎素——血管緊張素系統(tǒng)在發(fā)病上的作用：腎缺血或毒素可致腎小管損傷，使近端腎小管鈉再吸收降低，致密斑的鈉濃度升高，引起腎釋放及血管緊張素Ⅱ增多，使腎小球前小動(dòng)脈收縮，腎血流量降低，腎小球?yàn)V過率下降，引起急性腎功能衰竭。

圖2　腎素——血管緊張素系統(tǒng)在急性腎衰發(fā)病上的作用

　�。ǘ�)腎缺血

　　1.腎血管收縮所致的腎缺血：正常情況下腎臟的血液供應(yīng)很豐富，腎血流量占心輸出量的20％～25％。在各種原因引起的休克情況下，機(jī)體為了保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，末梢動(dòng)脈包括腎動(dòng)脈即行收縮，因而腎血流量減少而發(fā)生腎缺血。

　　2.腎臟短路循環(huán)所致的缺血：腎臟的血液循環(huán)有兩條循環(huán)徑路。一條是經(jīng)腎動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、入、出球動(dòng)脈、再匯集為滋養(yǎng)腎小管動(dòng)脈，然后進(jìn)入腎內(nèi)靜脈系統(tǒng)。另一條是血液流入小葉間動(dòng)脈后不經(jīng)入球動(dòng)脈進(jìn)入直血管直接匯入靜脈系統(tǒng)的短路循環(huán)。在正常情況下90％的血液經(jīng)第一循環(huán)，僅10％血液經(jīng)短路循環(huán)。當(dāng)機(jī)體受到各種強(qiáng)烈激惹如創(chuàng)傷、休克、感染等，機(jī)體以腎血管收縮作為機(jī)體的保護(hù)性措施，使腎血循環(huán)出現(xiàn)反常的短路循環(huán)現(xiàn)象即90％以上的血液經(jīng)短路循環(huán)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)和腎小管的供血量大減，從而引起急性腎功能衰竭。

　　（三)彌漫性血管內(nèi)凝血在發(fā)病上的作用

　　各種原因所致的休克時(shí)血壓下降，組織血流量減少，毛細(xì)血管內(nèi)血流緩慢，細(xì)胞缺氧，釋放凝血活酶及乳酸聚積，使血液呈高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷，細(xì)菌等生物毒素，酸中毒，缺氧等所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血小板和紅細(xì)胞聚集和破壞，釋出促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血管內(nèi)發(fā)生血凝固和血栓形成。腎內(nèi)微血管發(fā)生的凝血和血栓必然加重腎臟的缺血而最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

圖3　急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　急性腎功能衰竭的臨床過程分為四期即開始期、少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期。中毒所致者可能無開始期。

　　茲將各期的病理生理改變和臨床表現(xiàn)分述于下：

　�。ㄒ�)開始期：當(dāng)機(jī)體發(fā)生上述休克等病因之后，血容量不足、血壓下降、腎血管即發(fā)生收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率亦減少，使尿量減少，加以機(jī)體反應(yīng)增加了抗利尿激素、醛固酮和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使尿量進(jìn)一步減少，比重升高，尿鈉減低。本期以血容量不足和腎血管痙攣為主，臨床上只有原發(fā)病的病征和尿少。本期對(duì)預(yù)防急性腎功能衰竭的進(jìn)展很重要，如能及時(shí)進(jìn)行妥善處理，即能避免發(fā)展至器質(zhì)性腎功能衰竭階段。

　　（二)少尿或無尿期：致病因素持續(xù)存在即可引起腎實(shí)質(zhì)的損害，主要是腎小管上皮細(xì)胞的變性與壞死，從而進(jìn)入少尿或無尿期。凡24小時(shí)尿量少于400毫升者稱為少尿，少于100毫升者稱為無尿。本期的主要臨床表現(xiàn)有：

　　1.水的排泄紊亂

　　（1)少尿或無尿：少尿的發(fā)生機(jī)理為①腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低使尿液形成減少。②腎間質(zhì)水腫，壓力增高，進(jìn)一步影響腎血流量，導(dǎo)致少尿。③腎小管上皮基底膜破裂，管腔和腎間質(zhì)相通，尿液可逆流至腎間質(zhì)，回到靜脈系統(tǒng)。④色素管型阻塞腎小管妨礙尿液排出。少尿期尿量的減少可突然發(fā)生，亦可逐漸出現(xiàn)。少尿期一般持續(xù)7～14天。少尿期愈短，預(yù)后愈好。非少尿型急性腎功能衰竭的病例尿量并不減少。本期尿液呈酸性反應(yīng)，比重固定在1.010上下、一般均在1.014以下。溶血型或擠壓型急性腎功能衰竭患者可出現(xiàn)血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。尿檢查可有蛋白，鏡檢有紅細(xì)胞、顆粒或紅細(xì)胞等管型。尿內(nèi)鈉含量增高，尿素及肌酐濃度減低。

（2)水中毒：在腎臟排尿減少和代謝旺盛而產(chǎn)生過多內(nèi)生水的情況下，如攝入過量液體和鈉鹽，即可產(chǎn)生水中毒。這是少尿期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為全身軟組織水腫，急性肺水腫和腦水腫。肺水腫時(shí)早期僅有肺底部啰音及呼吸音減低，嚴(yán)重時(shí)全肺滿布水泡性呼吸音，并有呼吸困難，口唇青紫等。腦水腫時(shí)頭痛、嘔吐、神志不清和抽搐。水中毒一方面可由于全身過多的水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭；另一方面還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，從而危及患者的生命。因此，水中毒是急性腎功能衰竭的主要死亡原因之一。

　　2.電解質(zhì)紊亂

　�。�1)高鉀血癥：成人血鉀在7毫當(dāng)量/升以上者稱為高鉀血癥。它是急性腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要的死因之一。高血鉀的原因主要是排出減少、內(nèi)生和攝入增加所致。少尿期尿鉀排出減少引起鉀在體內(nèi)蓄積。組織損傷、感染和熱量不足所致的旺盛的細(xì)胞分解代謝、代謝性酸中毒和缺氧皆可使鉀從細(xì)胞內(nèi)外逸，使血鉀濃度升高。如再攝入含鉀食物或大量輸入庫血時(shí)，血鉀更高。

　　高鉀血癥的主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)的征象，如心跳緩慢、心律不齊、血壓下降、嚴(yán)重時(shí)可致心跳聚停。其次表現(xiàn)為煩躁、神態(tài)恍惚、反應(yīng)遲鈍、手足感覺異常、肌肉酸痛、肢體麻木等。心電圖改變往往在臨床癥狀尚未明顯之前就已顯示。如T波高聳、P波消失、QRS增寬、甚至心室纖顫，心臟停搏等。

　　高血鉀癥狀的出現(xiàn)與病人血鈉和血鈣的濃度有關(guān)。血鈉和血鈣濃度正常時(shí)癥狀不一定明顯，而血鈉和血鈣濃度降低時(shí)容易出現(xiàn)癥狀。如同時(shí)有酸中毒，則高血鉀的癥狀更易出現(xiàn)。

　�。�2)低鈉血癥：急性腎功能衰竭時(shí)的低鈉血癥多為稀釋性低鈉血癥。其原因?yàn)榧?xì)胞外液增加，鈉被稀釋，鈉離子用于中和酸性物質(zhì)隨尿排出及由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與鉀離子置換等。只有在發(fā)生急性腎功能衰竭前有嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等情況時(shí)，才可能發(fā)生真正的缺鈉性低鈉血癥。一般中度低鈉血癥常無癥狀，或僅表現(xiàn)為倦怠，眼窩下陷，頭暈、神志淡漠等。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致低滲性昏迷。

　�。�3)高磷血癥：當(dāng)腎功能衰竭時(shí)磷酸鹽的排泄受到影響，形成高磷血癥。它本身并不產(chǎn)生癥狀，但可影響血中鈣離子的濃度，使之更趨下降。

　　（4)低鈣血癥：由于磷從腎臟排泄發(fā)生障礙而改則腸道排泄，并與鈣結(jié)合成不吸收的磷酸鹽而形成低鈣血癥。由于酸中毒時(shí)鈣的游離度增加，故不出現(xiàn)臨床癥狀，如一旦酸中毒被糾正，則可出現(xiàn)低鈣性抽搐。

　�。�5)高鎂血癥：正常情況下鎂主要由腎排出，故腎功能衰竭時(shí)可產(chǎn)生高鎂血癥。正常血鎂為1.5～2.5毫當(dāng)量/升，一旦血鎂高于6毫當(dāng)量/升時(shí)就會(huì)出現(xiàn)癥狀，如深部肌腱反射消失、心動(dòng)過速、各種心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、肌肉癱軟等，重者嗜睡并可出現(xiàn)昏迷。

　　3.代謝性酸中毒：急性腎功能衰竭時(shí)由于酸根的滯留并消耗過多的堿儲(chǔ)，加上腎小管泌氫制氨能力低落，致鈉離子和堿性磷酸鹽不能回收和保留，導(dǎo)致代謝性到中毒。這種酸中毒常為進(jìn)行性，且不易徹底糾正，臨床上表現(xiàn)為軟弱、嗜睡、甚至昏迷、心縮無力、血壓下降、并可加重高鉀血癥。

　　4.氮質(zhì)血癥：急性腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能從腎臟排泄，加上感染、創(chuàng)傷、不能進(jìn)食等情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，引起血內(nèi)非蛋白氮的含量大幅度地增加，臨床上即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿中毒癥狀。輕度者無顯著臨床癥狀。中度者惡心嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道癥狀。重者嗜睡、昏迷乃至死亡。

　　5.高血壓：急性腎功能衰竭患者中，約有2/3病例出現(xiàn)不同程度的高血壓，其原因主要是腎臟缺血而產(chǎn)生過多的升壓物質(zhì)。

　　6.心力衰竭：心力衰竭是少尿期的主要并發(fā)癥之一，常發(fā)生于肺水腫和高血壓之后，應(yīng)嚴(yán)加注意。

　　7.出血傾向：急性腎功能衰竭時(shí)由于血小板的缺陷、毛細(xì)血管脆性增加，凝血酶元的生成受到抑制，可有明顯的出血傾向，主要表現(xiàn)為鼻衄、皮下瘀斑、口腔齒齦及消化道出血。

　　8.貧血：幾乎所有病例都有進(jìn)行性貧血現(xiàn)象。產(chǎn)生貧血的原因，一方面是由于創(chuàng)傷、出血、溶血等造成紅細(xì)胞的過多損失和破壞；另一方面是由于尿毒癥的毒物質(zhì)抑制了骨髓紅細(xì)胞的生成。

　　（三)多尿期

　　病人如能得到正確的治療而安全渡過少尿期，已壞死變性的腎小管上皮細(xì)胞逐漸再生修復(fù)，未被損害的腎單位逐漸恢復(fù)其功能，腎機(jī)能逐漸恢復(fù)而進(jìn)入多尿期。其主要表現(xiàn)為：

　　1.多尿：尿量增多是多尿期的主要特點(diǎn)，其原因是再生的腎小管缺乏濃縮尿液的能力；加上潴留于血中的高濃度尿素的滲透性利尿作用；以及體內(nèi)潴留的水分，電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的利尿作用。尿量增加的速度和程度與患者腎功能恢復(fù)情況和體內(nèi)的含水量有關(guān)。如患者在少尿期間水腫較重、給水較多、及腎功能恢復(fù)緩慢，則多尿期尿量可突然增加很多；如患者在少尿期間已有脫水，則尿量逐步增加；如腎臟有陳舊性病灶，則尿量緩慢增加，到500～700毫升后即不再上升，此種情況常表明預(yù)后不良。

　　2.水、電解質(zhì)紊亂：由于大量排尿若不注意補(bǔ)充，病人可發(fā)生脫水。當(dāng)每天尿量超過1000毫升時(shí)由于腎小管功能尚未健全，使大量鉀離子隨尿排出，如補(bǔ)充不足，可發(fā)生低鉀血癥。此外多尿期間由于大量鈉離子的排泄亦可導(dǎo)致缺鈉性低鈉血癥。應(yīng)予注意。

　　3.氮質(zhì)血癥：多尿期早期血中非蛋白氮仍可不斷上升，其原因?yàn)槟I臟對(duì)于溶質(zhì)的濾過及排泄雖已增加，但在短期內(nèi)尚不足以清除蓄積在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物；此外尚有部分氮代謝產(chǎn)物由腎小管回滲而加重氮質(zhì)血癥。此后隨著腎功能的繼續(xù)恢復(fù)，血中非蛋白氮、尿素氮、肌酐等才能很快下降�；颊叩娜�身情況即開始迅速好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，食欲逐漸增進(jìn)。

　�。ㄋ�)康復(fù)期

　　隨著腎機(jī)能的逐漸恢復(fù)，血厞蛋白氮降至正常，電解質(zhì)紊亂得到糾正，尿量恢復(fù)至正常水平，病人情況日見好轉(zhuǎn)。但由于病程中的消耗，仍有無力、消瘦、貧血等腎臟的濃縮能力未完全恢復(fù)，低比重尿?qū)⒊掷m(xù)數(shù)月。

【鑒別診斷】　返回

　　（一)急性腎功能衰竭與脫水所致的少尿的鑒別見下表：

表一　急性腎功衰竭與脫水的鑒別

　　（二)急性腎功能衰竭與腎后性尿閉的鑒別

　　1.病史：腎后性尿閉無休克、創(chuàng)傷、溶血、脫水等病史。如有手術(shù)史常為婦科手術(shù)或盆腔手術(shù)等，與急性腎功能衰竭不同。此外腎后性尿閉常突然發(fā)生，其24小時(shí)尿量多在50毫升上下，甚至完全無尿。

　　2.病象：腎后性尿閉往往在發(fā)生尿閉前或發(fā)病后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)脹痛，捫之有時(shí)可捫及腎下極，有壓痛或叩擊痛。如上述體征限于一側(cè)，則腎后性尿閉的診斷意義更大。

　　3.化驗(yàn)及其他檢查：腎后性尿閉如有尿液可供檢查時(shí)，其比重一般均正常，尿內(nèi)無管型。如為結(jié)石、結(jié)核則尿內(nèi)可有紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。腎后性尿閉如行膀胱鏡檢查及輸尿管插管，則多在輸尿管某段受阻，有時(shí)導(dǎo)管可越過梗阻處進(jìn)入腎盂，導(dǎo)出大量尿液。急性腎功能衰竭時(shí)導(dǎo)管雖能插入腎盂也不能導(dǎo)出多量尿液。X線尿路平片上腎后性尿閉時(shí)，梗阻側(cè)腎影可增大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的線索，如腎區(qū)結(jié)核鈣化點(diǎn)，結(jié)石的陽性陰影等。同位素腎圖檢查時(shí)，腎后性尿閉可見排泄段持續(xù)升高，呈梗阻性腎圖。急性腎功能衰竭則腎實(shí)質(zhì)相異常。

圖1　同位素腎圖的鑒別

　　（三)功能性急性腎功能衰竭（腎前性少尿)與器質(zhì)性急性腎功能衰竭（腎性少尿)的鑒別

　　1.尿沉淀物檢查：功能性急性腎衰時(shí)往往只出現(xiàn)透明和細(xì)小顆粒管型，而器質(zhì)性急性腎衰時(shí)則出現(xiàn)上皮細(xì)胞管型、變性細(xì)胞管型和大量粗顆粒細(xì)胞管型，還可出現(xiàn)大量游離的腎小管上皮細(xì)胞。

　　2.尿液——血漿滲透壓的比值：功能性急性腎衰時(shí)尿滲透壓正�；蚱�高（大于600毫滲量/升)，尿液——血漿滲透壓比值大于2：1，而器質(zhì)性急性腎衰時(shí)尿滲透壓接近血漿滲透壓（300毫滲量/升)，兩者比值小于1：1。

　　3.尿鈉濃度：功能性急性腎衰時(shí)，尿鈉的再吸收機(jī)能未破壞，因而鈉得以保留，尿鈉濃度小于20毫當(dāng)量/升。器質(zhì)性急性腎衰時(shí)鈉的再吸收降低，使尿鈉上升常超過40毫當(dāng)量/升。

　　4.尿液——血漿肌酐比值：功能性急性腎衰時(shí)尿濃度機(jī)能尚未破壞，故尿液——血漿肌酐比值常大于40：1。器質(zhì)性急性腎衰時(shí)腎小管變性壞死。尿濃度機(jī)能被破壞，尿液——血漿肌酐比值常小于10：1。

　　5.血尿素氮——肌酐比值：功能性急性腎衰時(shí)腎小管內(nèi)流速下降，腎小管對(duì)濾過的尿素重吸收增加，而肌酐的排泄保持恒定不變，因此，血尿素氮——肌酐比值大于20：1。器質(zhì)性急性腎衰時(shí)兩者比值常為10：1。

　　6.一小時(shí)酚紅排泄試驗(yàn)：用常規(guī)方法作酚紅試驗(yàn)，但僅收集一小時(shí)的尿液標(biāo)本，用生理鹽水沖洗膀胱以減少殘尿造成的誤差。酚紅的排泄需要有足夠的腎血流量和腎小管的分泌功能，因此排泄量極微時(shí)常表示有器質(zhì)性急性腎衰，如酚紅排泄量在5％以上，則可能存在功能性急性腎衰，而腎小管功能未全受損。

表二　功能性和器質(zhì)性急性腎功衰竭的診斷指標(biāo)