中級(jí)主管護(hù)師：《答疑周刊》2018年第11期
1.【問題】熱型有哪些類型及其特征是什么？
【解答】常見的發(fā)熱熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱。
（1)稽留熱的典型癥狀：體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。
（2)弛張熱的典型癥狀：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。
（3)間歇熱的典型癥狀：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等。
（4)不規(guī)則熱的典型癥狀：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。
2.【問題】為什么縱膈突然移位會(huì)導(dǎo)致心臟驟停呢？
【解答】縱膈位于兩側(cè)胸膜腔之間，前為胸骨，后為脊柱，上界為胸廓上口，與頸部器管和筋膜相連，下界為膈肌，經(jīng)膈的裂孔與腹膜后隙相通，縱膈位居左，右胸膜腔之間，在正常情況下，其位置基本固定，當(dāng)一側(cè)發(fā)生病變時(shí)，可導(dǎo)致胸膜壓力不平衡，使縱膈向一側(cè)移位或擺動(dòng)，引起呼吸和循環(huán)障礙，使心臟、氣管、神經(jīng)等器官功能失調(diào)，縱膈移位是由于胸腔內(nèi)大量積血積氣，壓迫傷側(cè)肺和縱膈，造成縱膈移位或縱膈擺動(dòng)�？v膈移位會(huì)造成血液回流受阻，加重循環(huán)功能障礙。縱膈移位和擺動(dòng)，心臟也隨之移位和擺動(dòng)，可牽扯上下腔靜脈與心臟交界處，發(fā)生往返屈折而影響靜脈血回心，嚴(yán)重時(shí)常使血壓下降。開胸后肺萎陷，肺內(nèi)循環(huán)阻力增加，在缺氧和二氧化碳蓄積的條件下，肺小血管可發(fā)生痙攣，使肺循環(huán)阻力及肺動(dòng)脈壓增加，這種情況一方面可能使右心充盈不足，另一方面也增加右心排血的困難，因而中心靜脈壓和右心房壓可能有不同程度的升高，而右心排血量和肺循環(huán)血量則可減少。故縱膈突然移位會(huì)導(dǎo)致心臟驟停。
【解答】最大的區(qū)別是疼痛的特點(diǎn)，可以從此處進(jìn)行區(qū)分。胎盤早剝臨床表現(xiàn)胎盤早剝的臨床特點(diǎn)是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。
1.根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為：
（1)輕型 以外出血為主，剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀是陰道大量流血，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出血量成正比。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。
（2)重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，剝離面超過胎盤面積的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和（或)腰酸、腰背痛，程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象�？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒多因缺氧死亡。
2.前置胎盤臨床表現(xiàn)及分類妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。
（1)完全性前置胎盤 子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央性前置胎盤。初次出血早，約在妊娠28周，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量陰道流血即可使病人陷入休克狀態(tài)。
（2)部分性前置胎盤 子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。
（3)邊緣性前置胎盤 胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。由于反復(fù)多次大量陰道流血，病人可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量呈成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還可導(dǎo)致胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。前置胎盤常合并胎位異常、胎先露下降受阻；分娩時(shí)易出現(xiàn)宮頸撕裂或胎盤絨毛植入到子宮肌層等發(fā)生產(chǎn)后大出血。胎盤剝離面靠近子宮頸口，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。
4.【問題】新生兒溶血癥的發(fā)病機(jī)制是什么？
【解答】新生兒溶血癥，是指因母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血，使胎兒在宮內(nèi)或生后發(fā)生大量紅血球破壞，出現(xiàn)一系列溶血性貧血、黃疸以及其它多種臨床表現(xiàn)的疾病。在我國(guó)以ABO血型不合者占多數(shù)，Rh血型不合者較少，其他如MN、Kell血型系統(tǒng)等少見。
發(fā)病機(jī)制：胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體，當(dāng)胎兒血再次進(jìn)入母體，母體發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒，使胎兒、新生兒發(fā)生溶血。只要0.1～0.2ml的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)就足以使母親致敏。
5.【問題】阿普加評(píng)分表是如何進(jìn)行評(píng)分的？
【解答】新生兒阿普加評(píng)分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度，是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分，滿分為10分。
8～10分屬正常新生兒；
4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；
0～3分缺氧嚴(yán)重為重度窒息，需緊急搶救。缺氧較嚴(yán)重和嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。
一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況，是出生當(dāng)時(shí)的情況，5分鐘及以后評(píng)分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。
阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色-呼吸-肌張力-反射-心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆?反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。
這五項(xiàng)分別用0、1、2分來表示，五項(xiàng)總分最高為10分。
1、皮膚的顏色：全身皮膚粉紅為2分，軀干粉紅，四肢青紫為1分，全身青紫或蒼白為0分。
2、心率：心跳頻率大于每分鐘100次為2分，小于每分鐘100次為1分，沒有心率為0分。
3、對(duì)刺激的反應(yīng)：用手彈嬰兒足底或插鼻管后，嬰兒出現(xiàn)啼哭，打噴嚏或咳嗽為2分，只有皺眉等輕微反應(yīng)為1分，無任何反應(yīng)為0分。
4、四肢肌張力：若四肢動(dòng)作活躍為2分，四肢略屈曲為1分，四肢松弛為0分。
5、呼吸：呼吸均勻、哭聲響亮為2，呼吸緩慢而不規(guī)則或者哭聲微弱為1分，無呼吸為0分。
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