| 疾病名稱（英文) | epidemic cerebrospinal meningitis |
| 拚音 | LIUXINGXINGNAOJISUIMOYAN |
| 別名 | 腦膜炎球菌腦膜炎，流腦，中醫(yī)：溫�。捍簻�，風(fēng)溫，溫疫。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 傳染病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎（簡(jiǎn)稱流腦)。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。腦脊液（CSF)呈化膿性改變。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 腦膜炎雙球菌屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈卵圓形，常成對(duì)排列，直徑為0．6～0．8μm。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及患者皮膚瘀點(diǎn)、血液和CSF中檢出。CSF中的細(xì)菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)，通常采用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基，在5％～10％二氧化碳環(huán)境下生長(zhǎng)更好。本菌對(duì)寒冷、干燥及日光極為敏，如在室溫下3小時(shí)，紫外線照射15分鐘，加熱55℃5分鐘均可被破壞。于體外甚易自溶，故采取標(biāo)本后應(yīng)立即送檢。對(duì)一般消毒劑如氯胺、來蘇、石炭酸等即使?jié)舛群艿停?分鐘內(nèi)也可殺死、 腦膜炎雙球菌的細(xì)胞壁復(fù)合物由莢膜多糖、蛋白質(zhì)、酯多糖、類酯質(zhì)等4種成份組成。據(jù)據(jù)莢多糖免疫特異性的不同，采用血清凝集試驗(yàn)將其分為A、B、C、X、Y、Z、W135、29E（Z’)、H、I、K和L等12個(gè)血清群。根據(jù)外膜蛋白的不同，目前至少可分為20個(gè)血清型示10個(gè)亞型。依其酯多糖的差異又可分為11個(gè)免疫型。國(guó)外感染多由B和C群引起，根據(jù)我國(guó)資料，引起發(fā)病和流行者仍以A群為主，分離到的致病菌中，A群占97．3％，B群占1．93％，C群僅占0．39％。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病外因主要為感受溫疫邪毒，若人體正氣不足，不能抗御溫邪，即可發(fā)病。小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，更易傳染。 |
| 季節(jié) | 以冬春季為高峰。 |
| 地區(qū) | 世界各地均有流行，我國(guó)各地亦有本病發(fā)生，呈流行或散發(fā)。 |
| 人群 | 發(fā)病年齡大城市以6個(gè)月至2歲為最高；中小城市則以2-4歲或5-9歲為最高。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | 本病流行或散發(fā)于世界各國(guó)，以非洲中部流行地帶發(fā)病率為最高。中國(guó)1896年首次在武昌證實(shí)本病后，曾多次發(fā)生過大小流行，解放后發(fā)病率明顯下降。人為本病唯一的傳染源。致病菌借飛沫直接傳播，發(fā)病率隨冬季來臨而增加。 腦膜炎球菌可用血清凝集試驗(yàn)加以分群，國(guó)外將其分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135 9個(gè)血清群。中國(guó)除A、B、C、D與國(guó)外相同外，另列1916、1889、1892、319群，實(shí)為X、Y、29E、及W135群，國(guó)內(nèi)的新菌群有1890、1486及1811群。 |
| 發(fā)病率 | 性別在發(fā)病率及帶菌率上無明顯差異。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 病原體自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強(qiáng)，則可迅速將其殺滅，或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，則病原菌可從鼻咽部粘膜進(jìn)入血液，發(fā)展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓炎。 在敗血癥期，細(xì)菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞、壞死、出血及細(xì)胞浸潤(rùn)，從而出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。由于血栓形成，血小板減少及內(nèi)毒作用，內(nèi)臟有不同程度的出血。 多年來，細(xì)菌的毒力被認(rèn)為是致病的重要因素。近年的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)在發(fā)病機(jī)理中起重要作用。細(xì)菌及其成分，如細(xì)胞壁、酯多醣等可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)的血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF)、白細(xì)胞介素（IL)等。TNF和IL-1β在誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程中起協(xié)同作用，一方面活化腦血管內(nèi)皮細(xì)胞上的白細(xì)胞粘附受體，促使白細(xì)胞粘附于血管壁，釋放蛋白溶解酶，破壞內(nèi)皮細(xì)胞間的聯(lián)接，導(dǎo)致血腦屏障通透性顯著增加，血白細(xì)胞及血漿成分大量進(jìn)入CSF中；另一方面，激活花生四烯酸代謝酶類，促進(jìn)產(chǎn)生其代謝產(chǎn)物前列腺素（PG)，并誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板活化因子（PAF)，使血腦屏障通透性進(jìn)一步增加，腦血管微血栓形成，引起蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦水腫，腦血流降低，腦細(xì)胞功能及代謝紊亂。在炎癥后期，IL-1β調(diào)節(jié)纖維母細(xì)胞的增殖，使炎癥組織局部纖維化。顱內(nèi)粘連和CSF循環(huán)不暢，引起腦積水。 重癥流腦敗血癥是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合征，曾認(rèn)為是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血和壞死，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致。現(xiàn)已證實(shí)腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)并未衰竭，在發(fā)病機(jī)理中并不起主要作用，而是由于內(nèi)毒素、細(xì)胞因子，酶類及免疫系統(tǒng)的體液和細(xì)胞成分在活化作用中分泌的其他效應(yīng)物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮間的聯(lián)接，引起血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，血管通透性增加，激活凝血過程，導(dǎo)致血壓下降及播散性血管內(nèi)凝血（DIC)，多臟器功能衰竭。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 溫?zé)嵋卟≈笆紫惹秩肴梭w，多從口鼻而入，故稱“溫邪上受，首先犯肺”，致衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合不利，肺失宣降，出現(xiàn)發(fā)熱。惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)證象，邪犯太陽經(jīng)脈，則出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。但本病衛(wèi)分癥狀極短且不顯，迅速傳入氣分，臨床多見衛(wèi)氣同病。如發(fā)病即見高熱、煩渴、有汗不解，多屬于伏寒化熱的伏氣溫病。衛(wèi)氣分邪熱不解，熱邪化火，入于營(yíng)分、血分，出現(xiàn)氣營(yíng)同病，營(yíng)血同病，氣營(yíng)有熱，心神被擾則壯熱，神昏譫語，咽燥口渴。熱亦化火犯胃，火性上炎，則頭疼、嘔吐頻頻，甚則呈噴射性嘔吐。邪入營(yíng)血，熱毒熾盛，里氣壅閉，毒氣不得外透，而出現(xiàn)發(fā)斑，或吐血便血，本病熱象偏重，極易化火化燥傷陰、病初即見肺胃津傷的口渴、唇燥、頸強(qiáng)。病的末期往往消灼肝腎之陰，出現(xiàn)抽搐、瘈疭、驚厥甚至角弓反張。 重癥流腦多起病急驟，熱毒直迫營(yíng)血，迅速出現(xiàn)“逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”， 出現(xiàn)神昏譫語，驚厥抽搐，或全身瘀斑迅速擴(kuò)大及出血等。因邪熱疫毒熾盛，病情進(jìn)展急劇，邪毒蒙閉清竅，陽氣不過四末，出現(xiàn)壯熱，劇烈頭痛，頻繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼熱，面赤氣粗，牙關(guān)緊閉等熱甚厥深的竅閉證�；蛘龤獠蛔�，邪毒溝陷致陽氣暴脫，出現(xiàn)面色青灰，大汗出，血壓下降，呼吸衰微，肢冷脈厥，甚至氣不攝血、全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。 |
| 病理 | 敗血癥期的主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成，同時(shí)血管周圍有出血，皮下、粘膜及漿膜也可有局灶性出血。 重癥流腦敗血癥的皮膚和內(nèi)臟血管有內(nèi)皮細(xì)胞壞死和脫落，血管腔內(nèi)有血栓形成。皮膚、心、肺、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血。心肌炎和肺水腫亦頗為常見。 腦膜炎期的病變以軟腦膜為主，早期有充血，少量漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)，后期則有大量纖維蛋白，中性粒細(xì)胞及細(xì)菌出現(xiàn)。病變累及大腦半球及顱底。顱底部由于膿性粘連壓迫及化膿性改變的直接侵襲，可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)短暫 性、甚或永久性損害。此外，炎癥可沿著血管侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及出血。 重癥流腦腦膜炎的腦組織病變嚴(yán)重，有明顯充血水腫，顱內(nèi)壓明顯增高，可出現(xiàn)昏迷及驚厥等腦炎癥狀，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出現(xiàn)瞳孔改變、偏癱、去大腦強(qiáng)直、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀。少數(shù)慢性病人有腦室孔阻塞和CSF循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)肺衛(wèi)型：證見發(fā)熱、微惡寒、頭痛，鼻塞流涕，咽喉腫痛，苔薄白，脈浮數(shù)。證候分析：瘟邪上受，致衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合不利，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞流涕。 （2)衛(wèi)氣型：證見發(fā)熱，惡寒或寒戰(zhàn)，無汗或有汗，全身疼痛，頭痛項(xiàng)強(qiáng)、惡心、嘔吐，口微渴，或見咳嗽，嗜睡，或煩躁不安，皮下斑疹隱隱。舌質(zhì)略紅或正常。苔白或微黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。證候分析：瘟邪內(nèi)蘊(yùn)，或瘟疫之氣由口鼻而入，由表入里，邪犯肺胃，衛(wèi)氣同病。 （3)氣營(yíng)型：證見高熱以夜間為甚，咽燥口渴，心煩躁擾不寧，時(shí)有譫語，頭痛如裂，嘔吐，頻繁抽搐，肢體厥逆。證候分析，疫毒傳里，盛于氣營(yíng)之間，氣分熱熾，則壯熱煩渴；火毒上沖，在頭則頭痛如裂，在胃則嘔吐如噴；熱盛則暴強(qiáng)直，頻繁抽搐，肢體厥逆；熱陷營(yíng)分、心宣通于營(yíng)，則神昏譫語。 （4)營(yíng)血型：證見頭疼嘔吐，身灼熱，躁擾不安，昏狂澹妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深絳，脈數(shù)。證候分析：熱在營(yíng)血，熱蒸而陰傷，壯熱不已則身灼熱；血熱妄行則出血嚴(yán)重；營(yíng)血為心肝所主，病在極期，厥陰受邪，熱閉心包則昏狂譫妄；舌脈的變化，皆為熱陷營(yíng)血之證。 （5)竅閉型：證見身熱肢厥，神昏譫語，或嗜睡昏蒙、舌蹇。證候分析：邪毒內(nèi)陷，閉隊(duì)心包，則身熱肢厥，神昏譫語。 （6)厥脫型：證見面色蒼白，發(fā)紺，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或煩躁，甚至不省人事，脈微細(xì)數(shù)欲絕或亂，肢體強(qiáng)直，呼吸短促。證候分析：邪毒內(nèi)陷，氣脫于外，則出冷汗，面色蒼白，四肢厥逆，脈細(xì)欲絕，呼吸短促。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 1979年全國(guó)傳染病防治工作學(xué)術(shù)座談會(huì)流行性腦脊髓膜炎籌備組制訂 一、 早期診斷 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療搶救，是防治流行性腦脊髓膜炎（以下簡(jiǎn)稱流腦)及降低其病死率的重要關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)疑似流腦的病人，及時(shí)采取隔離措施，并投以全程、足量的磺胺類藥物治療，以控制病情的發(fā)展，并消滅傳染源。 1. 在流行季節(jié)（冬春季)及流行地區(qū)，突然發(fā)熱及全身不適、頭痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染癥狀的患者，應(yīng)作為疑似流腦的病例，并注意觀察其癥狀的發(fā)展，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有典型的皮膚、粘膜出血點(diǎn)時(shí)，即可確診為流腦。 2. 注意兩歲以內(nèi)嬰兒患者與其他年齡有所不同；有時(shí)發(fā)熱不明顯，常表現(xiàn)為易受椋；哭鬧不安、高聲尖叫、拒乳、嘔吐、眼神呆滯、驚厥等。前囟不一定膨隆、緊張，腦膜刺激征不一定出現(xiàn)，要仔細(xì)檢查皮膚、粘膜出血點(diǎn)。 3.在流行季節(jié)，對(duì)無其他理由可解釋的精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼的病人應(yīng)密切觀察，如為腦膜炎雙球菌感染都在短期內(nèi)易發(fā)展為暴發(fā)型循環(huán)衰竭的病例。 二、診斷 （一)普通型 1.急性起病、發(fā)熱、頭痛、煩躁，伴上呼吸道感染的癥狀，大多數(shù)病人皮膚有出血點(diǎn)，散在分布于軀干、四肢，初為紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榇笮〔坏�、邊緣不整、暗紅色的出血點(diǎn)，也可出現(xiàn)于眼結(jié)膜及口腔粘膜。 2.具有腦膜炎的癥狀體征時(shí)，尚可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、精神萎靡、嗜睡、煩躁、譫妄，兒童可有驚厥，并出現(xiàn)頸部抵抗（5歲以下兒童可不明顯)，克氏征及布氏征陽性。 3.在整個(gè)病程中，呼吸、脈搏、血壓均正常，神志清楚。 （二)暴發(fā)型 1.休克型（循環(huán)衰竭型)：休克多在發(fā)病后24小時(shí)左右發(fā)生，病情進(jìn)展多迅速。①嚴(yán)重的感染中毒癥狀；表現(xiàn)為高熱（有時(shí)體溫不高或低于正常)，精神極度萎糜，可有程度不同的意識(shí)障礙，有時(shí)有驚厥。②迅速增長(zhǎng)的皮膚出血點(diǎn)或瘀斑，可融合成片，甚至壞死。③循環(huán)衰竭的癥狀：早期為面色蒼白、四肢發(fā)涼、唇周或指、趾輕度發(fā)紺（并非因脫水或寒冷所致)，血壓輕度下降或明顯波動(dòng)，脈搏增快但尚有力，尿量略少，眼底動(dòng)脈輕度痙攣。晚期為面色蒼灰、肢端厥冷或濕冷（接近膝、肘關(guān)節(jié))、皮膚發(fā)花，唇、唇周及指、趾明顯紫紺，脈搏細(xì)速、心音低鈍或可出現(xiàn)奔馬律，血壓明顯下降或測(cè)不出、脈壓差小（≤20mmHg)、尿量明顯減少或無尿、眼底動(dòng)脈明顯痙攣。④可并發(fā)休克肺、急性心力衰竭或腎功能衰竭。 2.腦膜腦炎型，常于病后1～2日內(nèi)出現(xiàn)下述表現(xiàn)：①明顯的感染中毒癥狀：表現(xiàn)為高熱，面色蒼白、表情呆滯、眼神凝視；②有腦膜刺激征，多有皮膚、粘膜出血點(diǎn)，雖經(jīng)抗菌藥物治療后，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可消失；③顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。亦有早期（輕癥)及晚期（重癥)的不同發(fā)展階段，主要包括以下表現(xiàn)：劇烈而難忍的頭痛，躁動(dòng)或狂躁，可有多次噴射性嘔吐，面色迅速呈蒼灰色；意識(shí)障礙急劇加深，呈淺昏迷或深昏迷，可有頻繁或持續(xù)的驚厥；肌張力增強(qiáng)，初呈陣發(fā)性或持續(xù)性的肢體強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸性強(qiáng)直，直至角弓反張，發(fā)生腦癥時(shí)，肌張力反而降低，全身肌肉松弛；血壓明顯增高，脈壓差可增大，成人患者的脈搏及呼吸早期可增快，晚期減慢，兒童則不明顯；瞳孔早期忽大忽小，邊緣不整，發(fā)展為兩例大小不等（小腦幕切跡疝時(shí))或兩側(cè)擴(kuò)大（枕骨大孔疝時(shí))，對(duì)光反射遲鈍或消失，眼神凝視，固定（多向下呈落日狀，偶見向上)，可見眼球震顫、眼瞼下垂，眼底動(dòng)脈痙攣，靜脈紆曲，常見視乳頭明顯水腫或消失。 中樞性呼吸衰竭是腦疝的表現(xiàn)之一。主要表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整，早期呈嘆息樣呼吸或潮式呼吸（深淺不均)，漸發(fā)展為中樞性過度換氣（呼吸快而淺，成人可達(dá)30～60次/分)，間歇呼吸（畢奧氏呼吸)、抽氣樣呼吸，終至下頜運(yùn)動(dòng)式呼吸（無效的呼吸)而呼吸停止。發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，呼吸節(jié)律的變化發(fā)展甚速，呼吸可驟停。 3.混合型：兼有上述兩型表現(xiàn)者。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象：末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在1～2萬以上，中性多核白細(xì)胞多占80%以上。 2.腦脊液檢查：早期外觀多清亮，約12～24小時(shí)左右變混濁或膿樣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在500以上，甚至超過1萬，以中性多核白細(xì)胞為主，蛋白量增高，糖量降低（靜脈點(diǎn)滴輸入葡萄糖時(shí)，腦脊液中糖量低于當(dāng)時(shí)血糖量的40%)。涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌，細(xì)菌培養(yǎng)可分離出腦膜炎雙球菌。注意及時(shí)檢查（涂片及作培養(yǎng))，以免細(xì)菌自溶，經(jīng)過不規(guī)則抗菌藥物治療的患者，腦脊液檢查結(jié)果常不典型；涂片及培養(yǎng)常陰性。 3.皮膚出血點(diǎn)涂片檢查：選中等大小、色較鮮紅的皮膚出血點(diǎn)，經(jīng)用酒精消毒干燥，再用消毒鹽水擦洗后，以消毒針頭輕輕刺破出血點(diǎn)，取少量血液及組織液作涂片，在空氣中干燥后染色尋找革蘭氏陰性雙球菌，但缺乏細(xì)菌學(xué)的鑒定，只能供參考。如作出血點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)，則有病原學(xué)診斷意義。 4.血液細(xì)菌培養(yǎng)。 5.有條件時(shí)，可選用免疫血清學(xué)檢查來協(xié)助及提高診斷，包括對(duì)流免疫電泳、間接血凝、血凝抑制、反向血凝、乳膠凝集、炭末凝集及免疫熒光抗體等方法。 對(duì)流腦患者確診的條件是：臨床表現(xiàn)，參考流行病學(xué)資料，最后根據(jù)病原學(xué)檢查來確診。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 凡在流行季節(jié)突起高熱、嘔吐、頭痛，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于CSF檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷。 |
| 發(fā)病 | 潛伏期1～7天，一般2～3天。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | 流腦的病情復(fù)雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現(xiàn)，普通型、重癥和慢性敗血癥型。 |
| 體征 | （一)普通型 占全部病人的90％左右，按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期及腦膜炎期三個(gè)階段。 1．上呼吸道感染期 大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有咽喉腫痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多；鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌、一般情況下很難確診。 2．、敗血癥期 患者突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等中毒癥狀。幼兒常有啼哭吵鬧，煩躁不安。皮膚感覺過敏及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。70％病人有皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑，見于全身皮膚粘膜，大小約1～2mm至1cm。病情嚴(yán)重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而發(fā)生皮膚大片壞死，約10％病人口唇周圍等處可見單純皰疹，多發(fā)生于病后2日左右。少數(shù) 病人有脾腫大。多數(shù)病人于1～2日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。 3．腦膜炎期 病人高熱及毒血癥持續(xù)，全身仍有瘀點(diǎn)、瘀斑，但CNS癥狀加重。因顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)頭痛欲裂，嘔吐頻繁，血壓增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥。1～2日后病人進(jìn)入譫妄昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭。由于神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可見角弓反張。 嬰兒因顱縫和前囪未閉，CNS發(fā)育不成熟，臨床表現(xiàn)多不典型，除高熱、拒奶、煩躁及啼哭不安外，驚厥、咳嗽及腹瀉較成人多見，而腦膜刺激征可能缺如，前囪未閉者大多凸出，對(duì)診斷極有幫助，但有時(shí)因頻繁嘔吐、脫水反而出現(xiàn)下凹。 （二)重癥 少數(shù)病人起病急驟、病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)搶救，常于12～48小時(shí)內(nèi)死亡；死亡的直接原因?yàn)镈IC、中樞性呼吸衰竭、腦疝和多臟器功能衰竭。 1．重癥流腦敗血癥（又名暴發(fā)敗血癥型) 多見于兒童，但近年成人病例有所增加。以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥。常于12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成片伴皮下壞死。繼之出現(xiàn)面色蒼白，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、脈搏細(xì)數(shù)、血壓迅速下降或測(cè)不出、脈壓縮小等外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，或伴有呼吸急促，尿量減少或無尿，甚則昏迷。腦膜刺激征大多缺如，CSF大多澄清、僅細(xì)胞數(shù)輕度升高。血及瘀斑培養(yǎng)多為陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查可證實(shí)有DIC存在。 2．重癥流腦腦膜腦炎（又名暴發(fā)腦膜腦炎型) 亦多見于兒童。起病急驟，突然高熱，劇烈頭痛，煩燥不安，噴射性嘔吐，面色蒼白或發(fā)紺，頻繁抽搐，繼之轉(zhuǎn)入昏睡可昏迷。血壓升高不，脈率相當(dāng)緩慢，肌張力增高或全身強(qiáng)直，甚則角弓反張。腦膜刺激征及病理反射陽性，眼底可見視乳頭水腫。部分病人發(fā)展為腦疝，天幕裂孔疝為顳葉鉤回或海馬疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)，致使雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，繼之出現(xiàn)呼吸衰竭。枕骨大孔疝可壓迫延髓，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸快慢和深淺不均、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。呼吸衰竭出現(xiàn)前可有下列預(yù)兆：①面色蒼白。嘔吐頻繁、頭痛劇烈、煩躁不安。②突然發(fā)生昏迷，驚厥不止、肌張力持續(xù)增高。③瞳孔大小；不等、明顯縮小或擴(kuò)大、邊緣不整齊、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失、眼球固定。④呼吸節(jié)律改變。⑤血壓上升。 3．重癥流腦混合型 起病急驟，有暴發(fā)性紫癜及外周循環(huán)衰竭癥狀；同時(shí)伴有反復(fù)驚厥、肌張力增高、昏迷等顱壓增高癥狀。 （三)慢性敗血癥； 不多見，成人患者較多。病程大約持續(xù)10周～6個(gè)月�；颊叱Ｓ虚g歇熱、反復(fù)出現(xiàn)瘀斑及脈管炎性皮疹、膝腕關(guān)節(jié)疼痛及脾腫大等。診斷主要依據(jù)發(fā)熱期血培養(yǎng)，常需多次檢查才可獲陽性。瘀點(diǎn)涂片陽性率不高。病程中有時(shí)可發(fā)展為化膿性腦膜炎或心內(nèi)膜炎而使病情急劇惡化。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 早期顱腦CT無異常發(fā)現(xiàn)，隨病情發(fā)展，基底池及腦溝顯影模糊，局限或廣泛的腦水腫表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度區(qū)，局部腦實(shí)質(zhì)可增強(qiáng)。軟膜、蛛網(wǎng)膜可見線形化。并發(fā)腦積水時(shí)腦室系統(tǒng)變形與擴(kuò)大，側(cè)腦室前角周圍因CSF滲出可出現(xiàn)低密度影。硬腦膜下積液或積膿表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)，一側(cè)或雙側(cè)，形成的包膜可強(qiáng)化。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 一、細(xì)菌學(xué)檢查: 1．涂片檢查 皮膚瘀點(diǎn)及CSF涂片作革蘭染色,鏡檢可見革蘭陰性雙球菌，前者陽性率高達(dá)80％以上，后者陽性率為60％～70％。但CSF不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢查。 2．細(xì)菌培養(yǎng)可選擇CSF、血，皮膚出血點(diǎn)或鼻咽拭子進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性率較低，但對(duì)普通型敗血癥期、重癥流腦敗血癥及慢性敗血癥的診斷甚為重要故必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細(xì)菌培養(yǎng)，并宜多次采血送檢。 CSF應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種。 皮膚出血點(diǎn)、血和CSF培養(yǎng)陽性即可確診。鼻咽拭子培養(yǎng)亦可獲陽性結(jié)果，但對(duì)診斷僅有參考價(jià)值。 3．腦膜炎雙球菌DNA檢測(cè)采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)擴(kuò)增腦膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，檢測(cè)CSF和血清中腦膜炎雙球菌DNA，具有高度的特異性和敏感性，且不受抗生素治療的影響，是診斷流腦簡(jiǎn)便快速、靈敏特異的方法。 二、其他： 血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮、肌酐、血?dú)夥治龊陀嘘P(guān)DIC的試驗(yàn)，以及休克時(shí)的中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓的監(jiān)護(hù)對(duì)估計(jì)病情和指導(dǎo)治療均有一定幫助，必要時(shí)可選擇有關(guān)項(xiàng)目。流腦患者CSF中的乳酸、乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白、纖維結(jié)合蛋白、TNF、IL-1等常增高，對(duì)鑒別化腦和病腦、估計(jì)預(yù)后有幫助，但不能鑒別由哪種化膿菌引起。 |
| 血液 | 白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在20×109／L左右或更高，中性粒細(xì)胞占0．80～0．。90以上。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | 病程早期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1．96kPa以上，外觀混濁或呈膿樣，白細(xì)胞數(shù)達(dá)數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)顯著增高，糖含量低于2．5mmol／L，有時(shí)可測(cè)不出，氯化物降低。若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期CSF檢查正常，應(yīng)于12～24小時(shí)后復(fù)驗(yàn)。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，CSF改變可不典型。 |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | 1．測(cè)定抗原測(cè)定CSF，血清或尿液中的細(xì)菌可溶性抗原，簡(jiǎn)便快速，敏感性高，特異性強(qiáng)，且不受抗生素治療的影響，適用于早期診斷，陽性率可達(dá)90％左右。檢測(cè)方法有乳膠凝集試驗(yàn)、反向間接血凝試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、協(xié)同凝集試驗(yàn)、免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。 2．測(cè)定抗體 抗體檢測(cè)不能作為早期診斷方法、其敏感性和特異性均較差，故臨床應(yīng)用日漸減少。方法有間接血凝試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、放射免疫測(cè)定法等，如恢復(fù)期血清抗體效價(jià)高于急性期4倍以上，具有診斷價(jià)值。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．其他化膿性腦膜炎： 依侵入途徑可初步區(qū)別。肺炎球菌腦膜炎多繼發(fā)于肺炎、中耳炎基礎(chǔ)上；葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥過程中；革蘭陰性桿菌腦膜炎大多發(fā)生于顱腦手術(shù)后；流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒；大腸桿菌腦膜炎多發(fā)生于新生兒；綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后。 CSF和血培養(yǎng)出病原菌即可明確診斷。 2．流行性乙型腦炎： 發(fā)病季節(jié)多在7～9月，腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重,昏迷、驚厥多見，皮膚一般無瘀點(diǎn)、CSF多澄清，細(xì)胞數(shù)大多在0．5×109／L以下，糖及蛋白定量正�；蛏云�，氯化物正常。血清和CSF特異性IgM檢測(cè)可作早期診斷。 3.中毒性菌�。� 發(fā)病季節(jié)在夏秋季,主要見于兒童。起病急驟，有高熱、驚厥、嗜睡、昏迷、迅速發(fā)生休克和呼吸衰竭。腸道癥狀輕，甚至無腹瀉。無瘀點(diǎn)和皰疹，多無腦膜刺激征，CSF檢查正常。冷鹽水灌腸排出物可見粘液，鏡檢有成堆膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。 4．虛性腦膜炎： 敗血癥、傷寒、大葉性肺炎、惡性瘧疾等急性感染病人有毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但CSF除壓力稍高外，余均正常。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 治愈：癥狀及體征消失，血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于0. 05×109/L （50／mm3)，全部為淋巴細(xì)胞，糖及蛋白定量正常；咽拭子培養(yǎng)陰性。 |
| 預(yù)后 | 自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5％以下。預(yù)后與下列因素有關(guān)：老年人及2歲以內(nèi)小兒預(yù)后較差；重癥或有反復(fù)驚厥、休克、昏迷、DIC、體溫>40℃或37℃，外周血白細(xì)胞>20×10的9次冪/L或<5.0×10的9次冪/L ,血小板<50×10的9次冪/L , CSF中白細(xì)胞> 10×10的9次冪/L 或IL-1β≥500pg/ml者預(yù)后差；流行高峰發(fā)病較流行末期發(fā)病預(yù)后差；治療不及時(shí)或給藥時(shí)間短者預(yù)后較差，且易發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥。 |
| 并發(fā)癥 | 病程中可并發(fā)支氣管肺炎、肺水腫、肺梗塞、呼吸窘迫綜合征、眼結(jié)膜炎、中耳炎、副鼻竇炎、面神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、睪丸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性腎功能衰竭、腦膿腫、皮膚壞死等。后遺癥常有耳聾、失明、失語、吞咽困難、肢體癱瘓、智力及性格改變、精神異常、腦積水及硬腦膜下積液等。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．普通型流腦的治療 （1)抗菌治療：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r選用。 ①磺胺類藥：SMZ-TMP（SMZ 0．4g，TMP 0．08g)每次3片，每日2次；兒童每日按SMZ50～80mg／kg，分2次口服或肌注或靜注。復(fù)方磺胺嘧啶（SD 0．4g，TMP 0．08g)每次4片或4支，每日2次；兒童按每日SD75～100mg／kg計(jì)算，分2次口服或肌注或靜注。療程5日�？赏瑫r(shí)給予等量碳酸氫鈉，保證每日入量，尿量在1500ml以上，注意查尿常規(guī)及血白細(xì)胞等檢查。 ②青霉素G：成人每日1200萬U，兒童每日20～30萬U／kg，分3～4次加入10％葡萄糖或生理鹽水100ml（兒童液體酌減)于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴完，療程3～5日。 ③氯霉素：如對(duì)青霉素過敏者可改用。成人每日2～3g，小兒每日40～80mg/kg，分4次口服或靜滴，療程3～5日。注意復(fù)查血象。 ④氨芐青霉素：每日100～150mg／kg，分3～4次靜滴或肌注。適用于難以確定病原菌的患者。 ⑤三代頭孢菌素類：該類藥物抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，副作用小。適用于對(duì)青霉素G耐藥菌株、兒童及病原不明的腦膜炎患者。常用者為頭孢三嗪，成人每日2～4g，兒童100mg／kg一次靜滴；頭孢噻肟鈉成人每日6～8g，兒童150～300mg／kg，分3～4次靜滴，療程4～7日。主要缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。 ⑥耐藥菌株感染的治療：腦膜炎球菌對(duì)青霉素G耐藥菌株主要為B群和C群，對(duì)絕對(duì)耐藥者（MIC≥250μg/m1，由細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶所致)，可改用氯霉素和三代頭孢菌素類；而相對(duì)耐藥者（MIC為0．16～1.28μg/m1，由細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致，而不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶)，加大青霉素G劑量仍然有效。 （2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：由于細(xì)胞因子參與了腦膜炎的炎癥過程，如何抑制或消除這些因子的致病作用是提高治愈率的重要輔助措施。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均證實(shí)，病程早期CSF和血清中細(xì)胞因子水平即明顯上升，抗菌治療則可使其進(jìn)一步增高，而大劑量地塞米松治療可顯著降低TNFα、IL-Iβ及PGE2的濃度，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓,增加腦血流及改善腦代謝，促進(jìn)腦代謝的恢復(fù)，降低病死率，減少后遺癥等。故應(yīng)與抗生素同時(shí)或稍前應(yīng)用地塞米松，特別是首次應(yīng)用抗生素時(shí)更應(yīng)如此。常用劑量為0．6mg／kg，靜脈滴注，每日1次，療程2～4日。另外，消炎痛等非激素類抗炎藥物有抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化成PGE2，阻止腦水腫發(fā)展的作用，亦可使用。 （3)一般治療： ①按呼吸道傳染病隔離，予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。 ②高熱時(shí)用物理降溫或安乃近滴鼻。 ③惡心、嘔吐時(shí)可用冬眠靈或胃復(fù)安，并防止吸入。 ④驚厥可用安定靜脈注射，或用苯巴比妥鈉，復(fù)方氯丙嗪,10％水合氯醛等。 2.重癥流腦敗血癥的治療 （1)抗菌治療：此期因外周組織灌注不足，故必須采用靜脈內(nèi)給藥，以青霉素G或氯霉素為首選，劑量同前。 （2)抗休克治療： ①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：首批液體兒童15～20m1／kg，成人400～500m1，為2：1等張液（2份生理鹽水，1份1．4％碳酸氫鈉)于1小時(shí)內(nèi)靜脈推入，繼續(xù)補(bǔ)液根據(jù)病情選用低分子右旋糖酐、5％碳酸氫鈉、生理鹽水、10％葡萄糖液、人血白蛋白等，總量?jī)和?0～80m1／kg，成人2000～2500m1。重癥酸中毒者首批液體亦可用5％碳酸氫鈉5ml／kg靜脈推入，以后再依二氧化碳結(jié)合力、pH值等酌情補(bǔ)充。 ②血管活性藥物的應(yīng)用：在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，可酌情選用山莨菪堿，兒童0．5～1mg/kg，成人40mg，靜脈注射， 10～15分鐘1次。如無山莨菪堿，也可用阿托品代替，劑量每次0. 03～0．05mg／kg。一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤(rùn)，微循環(huán)改善、尿量增多，血壓回升，即可延長(zhǎng)給藥時(shí)間,減小劑量并逐漸停用。如用10次左右仍無效則改用多巴胺每分鐘2～20μg/kg； 或與間羥胺（阿拉明)、異丙腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用。 ③強(qiáng)心藥的應(yīng)用：如經(jīng)前述處理休克仍無好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓反而上升者、應(yīng)用西地蘭或毒毛旋花子甙K快速洋地黃化。 ④腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:可選用氫化可的松每次2～4mg／kg，1日3～4次或地塞米松，劑量同前。 ⑤抗DIC治療：若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使未見增加，也應(yīng)考慮有DIC存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，并開始肝素治療。若皮膚淤點(diǎn)不斷增多，且有融合成淤斑的趨勢(shì)，不論有無休克，均可應(yīng)用肝素。首次劑量為1．5mg／kg，靜脈推注或置于100m1溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時(shí)靜滴1mg／kg一次，療程一般為1～2日。使用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血酶原時(shí)間測(cè)定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘)。治療中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即靜推硫酸魚精蛋白，后者lmg可中和1mg （125U)肝素。重癥休克時(shí)纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基己酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴。于30分鐘內(nèi)滴完。 3. 重癥流腦腦膜腦炎的治療 （1)抗菌治療：同重癥流腦敗血癥。 （2)脫水療法：以甘露醇為主，每次1～2g／kg。根據(jù)情況每4～8小時(shí)靜脈快速滴注或推注一次，至呼吸、血壓恢復(fù)正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。脫水時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50％葡萄糖交替使用，每次40～60m1。 （3)亞冬眠治療：氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg／kg，肌注或靜注，安靜于枕后、頸部、腋下，腹股溝放置冰袋，使體溫降至36℃左右，以后4～6小時(shí)再肌注一次，共3～4次。 （4)腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松用法及劑量同前。 （5)呼吸衰竭的處理：可用洛貝林、可拉明等；亦可用東莨菪堿0．02～0．04mg／kg，靜脈注射，每10～30分鐘一次。保持呼吸道通暢并給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行輔助人工呼吸。 4．慢性敗血癥的治療抗菌治療為主。如有腦膿腫時(shí)應(yīng)行引流治療。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | １．應(yīng)用收劍劑：本病初期可涂龍膽紫溶液或涂１％惶綠酒精或涂氧化鋅糊劑和抗生素眼膏，以加速其干燥促進(jìn)結(jié)痂形成，縮短病程。 ２．抗感染：局部應(yīng)用抗生素眼膏的同時(shí)，全身應(yīng)用抗生素，防止繼發(fā)感染。 ３．治療原發(fā)�。簯�(yīng)積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)；同時(shí)可加眼抗病毒口服液、板藍(lán)根沖劑等涼血解毒的中成藥。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
