附子（講義)（黃煌)[轉(zhuǎn)帖]
張仲景藥證講義之五——附子
附 子
附子為
毛茛科植物
烏頭的旁生塊根。惲鐵樵說(shuō)：“附子最有用，亦最難用”�！白钣杏谩�，是說(shuō)附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽(yáng)救逆第一品藥；附子又能強(qiáng)壯健體，所謂通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚。許多名醫(yī)，以擅用附子出名。明代浙江名醫(yī)嚴(yán)觀，常用
姜汁制附子，人稱“嚴(yán)附子”。 近代四川名醫(yī)祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行醫(yī)，經(jīng)常用附子救治危急重癥，超人的膽識(shí)，獨(dú)特的配伍，出奇的療效，贏得病家和同道的好評(píng)，雅號(hào)“祝附子”。現(xiàn)代云南名老中醫(yī)吳佩衡先生，附子運(yùn)用十分得手，而且其量很大，有達(dá)4百克者，令人咋舌，人稱“吳附子”。
“最難用”，依我所見(jiàn)，有兩層意思，第一，是指附子的應(yīng)用范圍十分廣泛，但附子證難以辨識(shí)，不是在危急之際錯(cuò)失良機(jī)，就是因?yàn)橹尾粚?duì)證而不見(jiàn)功效；第二指附子有毒，如果用不對(duì)證，不僅無(wú)效，甚至出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以，必須講究附子應(yīng)用時(shí)的指征、配伍以及服用劑量、方法、煎煮時(shí)間、藥物品種等諸多因素。正因?yàn)槿绱�，古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人。正如清代張隱庵在《本草崇原》中所說(shuō)的那樣：“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而
癰毒頓生；服之彼內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)”。附子難用，從此可以窺見(jiàn)一斑了。
藥證
附子主治脈沉微，兼治疼痛。
附子是古代的救脫藥。多用于嚴(yán)重的
嘔吐、
腹瀉以及大量出汗以后導(dǎo)致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的危急重癥。如《
傷寒論》中許多附子類方的方證中均有脈象的記載。從《傷寒論》的原文來(lái)看，仲景十分重視附子證的脈象，除脈微、脈沉、脈微欲絕以外，尚有脈沉伏不出、脈弱、脈遲等。而脈沉微，最為典型。
所謂脈沉微，指脈形極細(xì)極微，按之如游絲，似有若無(wú)；或脈沉伏不出，重按至骨方得，此即為附子證的特有的脈象。筆者稱“附子脈”。這種脈多見(jiàn)于大汗、大下、大出血、大病或者極度疲勞、寒冷刺激之后體質(zhì)相當(dāng)虛弱的患者，也可見(jiàn)于經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期疾病折磨的大病患者，或年高體弱，或嬰幼兒等。與這種脈象相伴而來(lái)的癥狀，多為
①面色灰而無(wú)光澤，精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微；
②畏寒，四肢冰冷；
�、鄞蟊沅绫』�
泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M
腹痛等；
④浮腫，尤其是下肢的凹陷性
水腫，有時(shí)可以出現(xiàn)
腹水。
如果檢測(cè)血壓，多見(jiàn)血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。
所以，“脈沉微”不能僅僅理解為一個(gè)癥狀，而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的“陽(yáng)虛”或“少陰病”。
附子脈也有特殊情況，一種情況是脈象突然變得浮大而空軟無(wú)力，多伴有冷汗淋漓，或煩躁，常常是體質(zhì)極度虛弱，或陽(yáng)氣外越的先兆.
另一種是或不見(jiàn)細(xì)弱，反見(jiàn)有力者，張仲景所謂“脈緊弦”，這種情況多見(jiàn)于劇烈的疼痛。
附子還主治痛證。
附子所主治的痛證，其痛勢(shì)劇烈，可能出現(xiàn)以下幾種情況：
�、偃硖弁炊礋o(wú)定處，患者蒼白虛弱，或惡寒，
自汗，或煩躁不安。
②關(guān)節(jié)疼痛、拘急。
③脅腹大痛而無(wú)硬滿拒按者。
④
胸痛徹背，四肢冰冷過(guò)肘及膝。
配方
一、以脈沉微、四肢冷為特征的疾病
脈沉微，四肢冷，多見(jiàn)于
心力衰竭、各種
休克等。附子多配
干姜、
甘草，方如
四逆湯。四逆湯是傳統(tǒng)的強(qiáng)心升壓劑。擅用四逆湯的后世名醫(yī)，有稱之為“火神派”的西南名醫(yī)，如吳佩衡、范中林等。四逆湯適用于虛寒證，此證的出現(xiàn)多有極度疲勞、寒冷刺激、高熱持續(xù)、嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐、大出血等誘因，患者出現(xiàn)面色無(wú)光澤，神情淡漠，血壓下降、四肢冰冷，或有冷汗，脈象微弱微細(xì)等臨床表現(xiàn)。
四逆湯臨床上多加味使用。常用的加味法有：
——加
人參，名
四逆加人參湯，適用于冷汗多，或大出血者。
——加
肉桂、
桂枝、
龍骨、
牡蠣等，適用于心動(dòng)悸、冷汗出、脈象空大者。
——加人參、
麥冬、
五味子，適用于
氣喘汗多舌紅嫩者。
——加人參、
白術(shù)，即后世附子理中湯。適用于虛寒腹瀉。
——加
黃連，用于寒熱夾雜的
痢疾腸炎。
——加
茵陳，用于陰黃。
二、劇痛類疾病
附子有明顯的止痛作用，其配伍不同，所治療的疼痛也不同。
1、配
細(xì)辛、
麻黃，方如
麻黃附子細(xì)辛湯。適用于
急性腰扭傷、腰椎間盤(pán)脫出等引起的
腰痛。2、配
芍藥，方如芍藥甘草附子湯、真武湯。適用于
坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出、脈管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等，方如
桂枝加附子湯。適用于關(guān)節(jié)疼痛。
4、配細(xì)辛、
大黃，方如
大黃附子湯�？捎糜谀[瘤疼痛、膽絞痛、腎絞痛等。
5、配大黃、干姜、肉桂、人參，方如
溫脾湯。可用于不完全性
腸梗阻引起的腹痛。
三、全身浮腫性疾病
1、配白術(shù)、
茯苓、芍藥等，方如真武湯。其原主治“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者” （82)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316)。后世多用于浮腫而伴有
心悸、
眩暈、腹痛等證者，所謂的陽(yáng)虛水泛證。現(xiàn)在臨床報(bào)道比較多的充血性
心功能不全、
慢性腎小球腎炎、
腎病綜合征、
慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)激素副作用、甲狀腺功能低下等疾病。
2、配
牛膝、
車前子、肉桂、
地黃、茯苓、
澤瀉等，方如濟(jì)生
腎氣丸。本方適用于腎病水腫、腹水等。
四、
虛喘 支氣管哮喘、
慢性支氣管炎、肺心病等，見(jiàn)面色暗黑，惡寒、咳喘者，或有常年服用皮質(zhì)激素者，多屬虛喘。
1、配肉桂、地黃等，方如腎氣丸（附子、肉桂、
熟地、
山藥、
山萸肉、茯苓、澤瀉、
丹皮)，《金匱要略》謂“夫短氣有微飲，當(dāng)次小便去之。
苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”（十二)。并用于“
虛勞腰痛、少腹拘急，小便不利者”（六)，對(duì)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎患者見(jiàn)腰膝酸軟、小便頻、輕度浮腫、臍腹部隱痛或小便無(wú)力者，常服腎氣丸可改善體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。
2、配
小青龍湯。凡哮喘見(jiàn)惡寒、無(wú)汗、脈沉微細(xì)、舌質(zhì)暗淡而潤(rùn)澤，苔白水滑者，附子配合
小青龍湯有效。近代名醫(yī)祝味菊就有如此經(jīng)驗(yàn)方（施杞主編，上海歷代名醫(yī)方技集成，297頁(yè)，學(xué)林出版社1994)
3、配桂枝加龍骨牡蠣湯、
炙甘草湯。本人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于久喘而形體瘦弱，心動(dòng)悸，脈空大者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯加附子等，有替代激素的作用。
參考
一、急癥
中使用附子，識(shí)證要準(zhǔn)，下手要快。
二、慢性疾病使用附子，需要辨識(shí)體質(zhì)。附子比較適合于陰寒體質(zhì)。所謂陰寒體質(zhì)，就是面色晦暗、蒼白或暗黃，肌肉松軟，按之無(wú)力，皮膚多干燥，晨起面多浮腫，目睛無(wú)神或眼泡易浮腫，外觀精神萎靡，面帶倦容，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)淡胖而暗，多有齒痕，舌苔白（或黑)潤(rùn)或白滑。平時(shí)畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷為著，易疲倦，好靜惡動(dòng)，大便常稀溏不成形，小便清長(zhǎng)，口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等。
三、止痛大量，溫陽(yáng)小量。張仲景用附子有兩個(gè)劑量段。大劑量為（3-5枚)，多用于治療關(guān)節(jié)疼痛或心腹大痛；小劑量為1-2枚，多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量，溫陽(yáng)用小量。
四、附子的煎法。①先煎法：附子先煎，可以減毒。②開(kāi)水煎煮法：有人提出附子煎煮新法，即將附子搗為粗末，開(kāi)水煎煮10分鐘以后，嘗無(wú)麻味即可。煎煮附子時(shí)水一定要一次放足，不能中途再添加冷水進(jìn)去，這是朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。③合煎法：附子與干姜、甘草合煎，可以增效減毒。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說(shuō)：“俗方每用附子須甘草人參、
生姜相互配合者，正制其毒也�！�
五、小量漸加的用量原則。
六、附子中毒的處理：附子中毒，古時(shí)候用甘草、黃連、肉桂、
綠豆、
黑豆湯解之。現(xiàn)代多注射
阿托品、
普魯卡因等，并用1%—2%鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等�？诜䴘獠枰灿薪舛咀饔茫康氖浅恋砩飰A。
－－－－－－－－－－－如此好貼，必須叫好．
－－－－－－－－－－－我也比較喜歡用附子，但只是初窺門(mén)徑．
見(jiàn)此文章如獲至寶．對(duì)于經(jīng)后的臨床應(yīng)用大有
裨益，在此謝過(guò)仁兄．
還望兄弟再接再厲��！
－－－－－－－－－－－受教了
