臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):10　蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

10.1　前言

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM)是因食物供應(yīng)不足或因某些疾病等因素而引起的一種營(yíng)養(yǎng)不良，在世界各地都有發(fā)生。因食物供應(yīng)不足所引起的原發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)生在饑饉、戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期或貧困的國(guó)家和地區(qū)的人群中；因疾病等因素所引起的繼發(fā)性蛋白質(zhì)-能量不良則散發(fā)在世界各地的各類人群中。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良可直接造成死亡；輕型慢性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良常被人所忽視，但對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和患者的康復(fù)都很有影響，所以蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的一個(gè)重要問題。

10.2　流行病學(xué)

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良自古以來在世界各地都有發(fā)生，至今仍未杜絕，尤其食物供應(yīng)不足的地區(qū)的人群中發(fā)病率更高。因食物中能量供應(yīng)不足則發(fā)生能量營(yíng)養(yǎng)不良；因蛋白質(zhì)供應(yīng)不足則發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，但多數(shù)情況下是因蛋白質(zhì)和能量同時(shí)不足而發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良往往伴有其它營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥（如維生素和礦物質(zhì)等)。輕、中度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)不及維生素或礦物質(zhì)缺乏的癥狀明顯，在嬰幼兒中，初生的體重較輕，生長(zhǎng)遲緩，體格瘦��；嚴(yán)重者易于識(shí)別，多呈現(xiàn)極度消瘦或水腫，智力發(fā)育遲鈍，死亡率高。根據(jù)1966～1969年在世界不同地區(qū)24個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)（表10-1)，重度發(fā)病率為0.5～7.6%,中度為4.4～43.1%。若兒童（初生至5歲)的重度發(fā)病率以3%計(jì)，則有1，100萬人患有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良；中度的發(fā)病率若以20%計(jì)，則有7，600萬人患有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。此數(shù)值雖屬估計(jì)，但可看出其發(fā)病率是相當(dāng)高的。

表10-1 中、重度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率（1966-1969)

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，如以能量不足為主時(shí)，則臨床表現(xiàn)為消瘦；以蛋白質(zhì)缺乏為主時(shí)，則表現(xiàn)為水腫，且多見于1歲以下的嬰幼兒（表10-2)。

成年人的輕、中度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良一般不易發(fā)覺，但在食物供應(yīng)不足的地區(qū)常有發(fā)生。在重體力勞動(dòng)者，如攝取食物不足，難以維持蛋白質(zhì)-能量平衡，表現(xiàn)為身體虛弱無力，不愛活動(dòng)，勞動(dòng)效率下降；婦女則表現(xiàn)為孕期體重增加緩慢，初生兒體重較輕，乳汁分泌量減少。按危地馬拉入院病人的統(tǒng)計(jì)，中度原發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良占80%。一般情況下，在少數(shù)嚴(yán)重病例發(fā)生的地區(qū)，也常常伴有大量亞臨床癥狀的患者存在。

表10-2 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良臨床類型的地區(qū)差異

從流行病學(xué)觀點(diǎn)看，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由于蛋白質(zhì)-能量在細(xì)胞中的水平不足，以及身體內(nèi)外環(huán)境因素交織在一起而引起的一種缺乏疾病。

10.3　病因?qū)W

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二種。

10.3.1　原發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

原發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是因食物蛋白和能量的攝入量不能滿足身體生理的需要而發(fā)生的。其主要原因有：①食物缺乏。多發(fā)生在荒年或戰(zhàn)爭(zhēng)年代；②食物攝取不足。多因禁食、偏食、素食；③需要量增加。如妊娠、授乳、兒童生長(zhǎng)發(fā)育等。嬰幼兒往往因乳汁不足或斷乳后飲食不合理或并發(fā)其它傳染病而誘發(fā)（圖10-1)。

圖10-1 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生示意圖

10.3.2　繼發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

繼發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良多與其它疾病并發(fā)。主要由于食欲下降，吸收不良，分解代謝亢進(jìn)，消耗增加，合成代謝障礙以及大量流血、滲出等使攝入的蛋白質(zhì)和能量不能滿足身體的需要而發(fā)生的。在臨床上常見合并蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的疾病有：癌癥、貧血、腎病、失血、發(fā)燒、心臟功能代償不全、慢性胃腸炎、結(jié)核病、肝硬化、腹水、中毒性甲狀腺腫、糖尿病、寄生蟲病、神經(jīng)病及某些外科手術(shù)后等。

10.5　臨床表現(xiàn)

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及體內(nèi)成分改變常因蛋白質(zhì)和能量營(yíng)養(yǎng)不良的程度和時(shí)間、患者特點(diǎn)、生活環(huán)境及產(chǎn)生原因而異。

在臨床上一般可分為浮腫型（kwashiorkor)、消瘦型（maradmus)和混合型（marasmickwashiorkor)三型；根據(jù)缺乏程度分為輕、中、重三度；根據(jù)發(fā)病過程又分急性、亞急性和慢性三種。

消瘦型：由于能量嚴(yán)重不足所致，消瘦為其特征。兒童明顯矮小，消瘦，嚴(yán)重者為“皮包骨”（skin and bones)，皮下脂肪消失，皮膚干燥松馳，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發(fā)纖細(xì)松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失)呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，舐手指，脈緩，血壓和體溫低，對(duì)冷氣候敏感，易哭鬧，內(nèi)臟器官萎縮，淋巴節(jié)易捫到。成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥)，腹瀉，厭食，嘔吐，脫水等。脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂常為死亡原因。

尸檢可見周身組織器官萎縮，未見水腫和脂肪肝的發(fā)生。

表10-5 浮腫型和消瘦型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)

浮腫型：急性嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏所致，周身水腫為其特征。兒童身高可正常，體內(nèi)脂肪未見減少，肌肉松弛，兩腮似滿月（moon-face)，眼瞼腫脹，身體低垂部水腫，皮膚明亮，其他部位皮膚干燥萎縮，角化脫屑或有不對(duì)稱性大片融合色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，常有圓禿，指甲脆弱有橫溝，周身軟弱無力，表情淡漠，有時(shí)痛苦易受激惹，嚴(yán)重病例呆板無表情，無食欲，肝腫大，常有腹瀉或大量水樣便，有腹水，常伴有維生素A和B復(fù)合體的缺乏癥狀。支氣管炎合并肺水腫、敗血癥、胃腸炎及電解質(zhì)紊亂等常為死因。成人嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，亦表現(xiàn)出明顯的水腫癥狀。

尸檢可見周身水腫，內(nèi)臟及肌肉萎縮，嚴(yán)重脂肪肝，骨紅髓萎縮等。

單純性蛋白質(zhì)或能量營(yíng)養(yǎng)不良的極少見，多數(shù)病例為蛋白質(zhì)和能量同時(shí)缺乏，表現(xiàn)為混合型的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良狀。

消瘦型和浮腫型患者的臨床特點(diǎn)如表10-5。

10.6　診斷

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良由于病程和臨床類型的不同，有時(shí)診斷比較困難。急性嚴(yán)重病例臨床癥狀明顯，根據(jù)癥狀、體征和病史一般可以作出初步診斷，而慢性輕度病例，臨床癥狀多不明顯和典型，故常需綜合方法進(jìn)行診斷。

10.6.1　病史

食物攝取不足是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因。因此，可以采用回顧法了解患者的發(fā)病情況與飲食關(guān)系，估算一日蛋白質(zhì)和能量攝取量，對(duì)診斷有重價(jià)值。1981年中國(guó)生理科學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的每日能量和蛋白質(zhì)供給量（表10-6)和1973年WHO/FAO專家委員會(huì)提出的嬰幼兒最小生理安全需要量（表10-7)可以作為評(píng)價(jià)時(shí)的參考。

表10-6 每日蛋白質(zhì)和能量供給量

①每日每公斤體重的供給量

②人有喂養(yǎng)按2g·kg體重^-1，牛奶喂養(yǎng)按3.5g·kg體重^-1，混合喂養(yǎng)按4g·kg體重^-1

表10-7 嬰幼兒蛋白質(zhì)和能量需要量

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

10.6.2　臨床癥狀

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者在臨床上都有一定的癥狀和體征（表10-5)，通過病史和臨床檢查對(duì)典型病例可以作出初步診斷。

10.6.3　人體測(cè)量

人體測(cè)量是診斷的重要手段。生長(zhǎng)發(fā)育是嬰幼兒的生理特征，如果蛋白質(zhì)和能量供給不足，會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。所以，根據(jù)測(cè)量所得數(shù)值可以判斷個(gè)體或群體的蛋白質(zhì)和能量的營(yíng)養(yǎng)狀況，但人體測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)常因地域、民族和飲食習(xí)慣等而有所不同，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可以采用，所以應(yīng)以地區(qū)和民族的正常標(biāo)準(zhǔn)予以判斷。

（1)體重 體重在人體測(cè)量中是比較有意義的指標(biāo)，在臨床診斷上常被采用。

體重稱衡：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者體重減輕，但體重因年齡和性別而不同。所以應(yīng)根據(jù)各年齡和性別的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。嬰幼兒可以本地區(qū)不同月齡的平均體重進(jìn)行比較，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD為中上，X+1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。Gomez等曾提出以患者年齡的理想體重值與實(shí)際體重比較進(jìn)行評(píng)定：第1度營(yíng)養(yǎng)不良為理想值的75～90%；第2度營(yíng)養(yǎng)不良為60～75%；第3度營(yíng)養(yǎng)不良為60%以下。

體重-身高比值：正常兒童的體重-身高比值有一定的比例關(guān)系。急性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和肌肉組織減少，比值下降。而長(zhǎng)期慢性者，體重和身高都會(huì)受到影響，浮腫型體重下降不夠明顯，所以體重-身高比值的測(cè)量對(duì)這類患者不甚適合。此外，體重增長(zhǎng)速率大于身長(zhǎng)，所以體重（kg)/身高（cm)的比值隨年齡而增大，按Boston的標(biāo)準(zhǔn)：初生為6.7×10^-2，2歲為14.3×10^-2，5歲為19.9×10^-2，所以應(yīng)按年齡與正常兒童者相比才有意義。為排除年齡等因素的影響，還可采用其它方法，如：體重×100/相同身高正常兒童標(biāo)準(zhǔn)體重，所得結(jié)果可與Boston等50百分位數(shù)比較而判斷；體重/身高²×100，1～5歲正常兒童為0.15；有人認(rèn)為體重/身高^1.6可能比體重/身高²更為適合。體重改變除與蛋白質(zhì)和能量有關(guān)外，還受其它因素的影響，應(yīng)予注意。

（2)身高 兒童時(shí)期身高直線上升，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的上升速率緩慢，但以身高評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營(yíng)養(yǎng)缺乏；③身高矮小的屬于慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏；④身高矮小，并非營(yíng)養(yǎng)缺乏所致。嬰幼兒可根據(jù)本地區(qū)正常者不同月齡的平均身高進(jìn)行比較，X+2SD以上為上，X+1SD～Ｘ＋2SD為中上，X±1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。

（3)皮褶厚度 食物中能量不足時(shí)，皮下脂肪轉(zhuǎn)為能量供給機(jī)體需要，皮褶厚度減小。常測(cè)部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有時(shí)因水腫、患兒哭鬧及測(cè)量時(shí)用力大小都可影響測(cè)定結(jié)果。一般消瘦型的皮褶厚度明顯減小（表10-8)。此外，還可采用密度法（水移位法或水下稱重法)測(cè)量患者體脂貯存情況。

表10-8 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者三頭肌皮褶厚度占標(biāo)準(zhǔn)值的%

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（4)肢體周圍長(zhǎng)度 營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，體內(nèi)肌肉及皮下脂肪減少，四肢周圍長(zhǎng)度減少，故測(cè)量其長(zhǎng)度可評(píng)價(jià)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，上臂中部是常測(cè)部位，但其周圍長(zhǎng)度與身高有關(guān)（表10-9)，所以與正常兒童對(duì)比時(shí)，應(yīng)予以注意。肢體周圍長(zhǎng)度與體重及體重/身高有高度線性關(guān)系。對(duì)浮腫型患者，測(cè)量上臂肌圍長(zhǎng)度比測(cè)臂長(zhǎng)度更為合理，上臂中部肌圍長(zhǎng)度的測(cè)量方法為：Cm=Ca-πS。Cm為臂肌圍長(zhǎng)度，Ca為上臂圍長(zhǎng)，S為三頭有皮褶厚度。亦有采用上臂圍長(zhǎng)/頭圍長(zhǎng)的比值，正常值為0.331；健康者>0.310；輕度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；嚴(yán)重不良<0.250。

表10-9 上臂圍長(zhǎng)和身高的關(guān)系

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

10.6.4　形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)

（1)頭發(fā) 頭發(fā)是一種容易獲得且無損害性的評(píng)價(jià)樣品，利用毛干和毛根的改變，可對(duì)集體兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

毛干：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，毛干變細(xì)，與血漿白蛋白濃度的下降相關(guān)。

毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長(zhǎng)期毛球數(shù)目明顯減少，嚴(yán)重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無生長(zhǎng)期毛球。此外，毛根直徑的減小與體重/年齡和尿素/肌酐比值成正相關(guān)，毛根萎縮與血清氨基酸比值和體重/年齡比值亦有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考表10-10。

表10-10 營(yíng)養(yǎng)狀況與毛根變化

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（2)口頰粘膜

營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，口頰粘膜細(xì)胞脆弱，對(duì)抗外傷能力下降，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)，殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，營(yíng)養(yǎng)正常者為5～10%，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不者可高達(dá)70%。

10.6.5　生物化學(xué)檢查

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，體內(nèi)物質(zhì)代謝發(fā)生變化，可以利用這個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行早期或亞臨床患者的診斷。

（1)血漿蛋白 營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，血漿總蛋白含量變化，但不如白蛋白靈敏，血清白蛋白的營(yíng)養(yǎng)狀況診斷意義如表10-11。

表10-11 血清白蛋白濃度與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

此外，運(yùn)鐵蛋白的降低，0.45mg·ml^-1可作為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的指征。浮腫型患者血清β-脂蛋白減少。但銅蛋白和前白蛋白等在診斷上的意義尚待探討。

（2)血清氨基酸 血清游離氨基酸在浮腫型患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必須氨基酸含量下降，甘、精等非必須氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/纈+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改變不明顯。能量控制實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)兒童攝取蛋白質(zhì)低于1g·kg體重^-1時(shí)，即可出現(xiàn)氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改變有助于判斷蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)狀況（表10-12)和鑒別浮腫型和消瘦型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。氨基酸比值與體重/年齡及羥脯酸指數(shù)相關(guān)。氨基酸比值改變?cè)跔I(yíng)養(yǎng)缺乏早期比血漿蛋白和白蛋白的改變靈敏，但易受食物影響，當(dāng)給以充足食物后，臨床癥狀和其它指標(biāo)雖未恢復(fù)正常，但氨基酸比值很快轉(zhuǎn)為正常而出現(xiàn)假正常結(jié)果，應(yīng)予注意。

表10-12 空腹血清非必需氨基酸/必需氨基酸比值

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

(3)尿素/肌酐比值 攝取低蛋白飲食時(shí)，尿中尿素排出量減少，以任意一次尿樣可以求出U/C=mg尿素N/ml^-1/mg肌酐N/ml^-1或U/C=mg尿素N/ml^-1/mg肌酐N/ml^-1比值。由于肌酐排出的變化較小，所以蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，比值下降。但個(gè)體變異大，且易受尿量等因素的影響，故只估測(cè)食物中蛋白質(zhì)的攝取情況。

（4)尿中羥脯氨基酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長(zhǎng)速率有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良兒童尿中排出量減少，當(dāng)治療開始時(shí)排出量增加，所以可用任意一次尿樣求出

羥脯氨基酸指數(shù)=μmol羥脯氨酸·ml^-1/μmol肌酐·ml^-1kg·體重^-1

此指數(shù)在3歲以內(nèi)比較恒定，年齡大和體重輕者不甚適合。正常學(xué)齡前兒童為2.0～5.0，生長(zhǎng)緩慢者為<2.0。亦可用mg羥脯氨酸·ml^-1/mg肌酐·ml^-1比值進(jìn)行評(píng)價(jià)，但此比值因年齡性別而不同，初生后逐漸升高，1個(gè)月后又逐漸下降，所以使用時(shí)應(yīng)與不同年齡、性別的正常兒童者進(jìn)行比較而評(píng)定。

羥脯氨酸指數(shù)與體重/年齡比值成正比，與浮腫型多發(fā)區(qū)的血清氨基酸比值成反比關(guān)系，與身高及蛋白質(zhì)攝取量有密切關(guān)系，故常被采用。

（5)尿肌酐-身高指數(shù)肌酸為肌肉的重要組成成分，肌酐為肌酸的代謝產(chǎn)物，所以測(cè)定尿中肌酐排出量可以簡(jiǎn)便地預(yù)測(cè)體內(nèi)肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀況。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者，肌肉消瘦，肌酸減少，24h尿中肌酐排出量亦發(fā)生相應(yīng)的改變，但尿中肌酐排出量常受年齡、身高等的影響，所以可用肌酐-身高指數(shù)=24h尿中肌酐/相同身高正常兒童24h尿中肌酐進(jìn)行評(píng)價(jià)。此指數(shù)在身高64.8～138.6cm之間比較穩(wěn)定，浮腫型為0.24～0.75，混合0.33～0.85。

（6)3-甲基組氨酸排出量 3-甲基組氨酸是組氨酸構(gòu)成肌纖維蛋白的多肽前體后，甲基化而形成的物質(zhì)。測(cè)定3-甲基組氨酸可反映肌纖維蛋白轉(zhuǎn)換率及肌肉情況。體重下降的兒童，肌肉減少，轉(zhuǎn)換率下降，尿中3-甲基組氨酸排出量減少。成人饑餓20天，尿中排出量可減少40%，比肌酐的改變明顯。

10.6.6　綜合診斷

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，目前尚無簡(jiǎn)便可靠的方法對(duì)各類型，尤其是亞臨床類型進(jìn)行診斷。因此，多根據(jù)主要臨床癥狀和人體測(cè)量參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；或只根據(jù)人體測(cè)量的參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（表10-13)，0～1為正常，9以上為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

表10-13 兒童身體發(fā)育指數(shù)的評(píng)分

（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977)

總之，目前尚無完備統(tǒng)一的診斷方法。因此，在臨床上對(duì)典型的病例有時(shí)根據(jù)癥狀和體征即可進(jìn)行診斷；對(duì)亞臨床患者和復(fù)雜的病例，除癥和體征外，應(yīng)配合病史和生物化學(xué)檢查等綜合方法進(jìn)行診斷。

10.7　治療

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的就診患者，一般病情均較重。為減少死亡，加速恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)病情可分為急救期和恢復(fù)期二個(gè)階段進(jìn)行治療。

10.7.1　急救期的治療

感染、電解質(zhì)紊亂及心衰是死亡的主要原因，應(yīng)首先予以處理。

（1)抗感染 患者一般低抗力下降，易發(fā)生肺炎和敗血癥。所以，在臨床上遇到呼吸道感染、體溫降低與低血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線胸部檢查及血液培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)有肺炎和敗血癥時(shí)，應(yīng)采用廣譜抗生素進(jìn)行治療。

（2)調(diào)整水鹽平衡 調(diào)整水鹽平衡是治療蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段，其中包括：①補(bǔ)充液體以維持尿的正常排出量；②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡及正常滲透壓。但需注意：第一，總體鉀缺乏時(shí)，雖無低鉀血癥，但偶有細(xì)胞內(nèi)的低鉀；第二，輕度或中度酸中毒時(shí)，當(dāng)電解質(zhì)得到平衡或給以飲食時(shí)，則可消失；第三，治療前，機(jī)體對(duì)低血鈣有代償作用，這是由于酸中毒可使Ca²⁺的結(jié)合減少所致。但血漿蛋白經(jīng)治療而增高時(shí)，如鈣補(bǔ)充不足，則可發(fā)生低鈣血癥和手足搐搦癥。

鉀的補(bǔ)給：尿量排出正常時(shí)，可給6～8mmol·kg^-1·d^-1。如有必要，可給10mmol·kg^-1·d^-1，以糾正腹瀉或嘔吐所造成的丟失（一般為40 mmol·L^-1)。

鈉的補(bǔ)給：應(yīng)補(bǔ)充由腹瀉和嘔吐所造成的丟失（腹瀉約35 mmol·L^-1，嘔吐約12 mmol·L^-1)，如鈉攝取不足，會(huì)影響腎功能和血管內(nèi)電解質(zhì)的濃度。但補(bǔ)充量不宜偏高，一般以3～5mmol·kg^-1·d^-1為宜。因患者體內(nèi)有多量的鈉潴留，如一旦補(bǔ)充過量�？墒�?jié)B透壓增高，容易引起心衰。

鎂的補(bǔ)給：如有腹瀉和嘔吐時(shí)，應(yīng)予以補(bǔ)給。12～24h肌肉注射50%MgSO₄·7H₂O1ml,即可滿足需要。在治療開始時(shí)，如患者有手足搐搦、眼動(dòng)危象（oculo gyric crisis)、震顫、神經(jīng)異常等，鎂的補(bǔ)給尤為重要。如有手足搐搦癥，并應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣（0.5～1g·h^-1),如有酸中毒，亦需及時(shí)治療。

靜脈注射鉀時(shí)，不宜超過6 mmol·kg^-1·d^-1，滲透壓保持在280mOsm·L^-1左右。嚴(yán)重血管內(nèi)脫水合并休克時(shí)，可給血漿或高蛋白液體。休克常因嚴(yán)重脫水和細(xì)菌性敗血癥所致，應(yīng)及時(shí)搶救。有的患者需輸血時(shí)，當(dāng)血紅蛋白達(dá)到100g·L^-1或以下時(shí)即可停止。在嚴(yán)重貧血或呼吸、循環(huán)衰竭時(shí)，可輸入紅細(xì)胞，但血紅蛋白仍應(yīng)維持在100g·L^-1或以下的標(biāo)準(zhǔn)。

（3)抗心衰 心衰多見于浮腫型患者，主要由于心臟功能障礙和水腫消退時(shí)發(fā)生液體大量進(jìn)入血循環(huán)，而腎不能及時(shí)排出，血容量增大，加重心臟負(fù)荷所致。心衰發(fā)生前，患者常有肝臟腫大，頸靜脈怒張，出現(xiàn)心第三音及背部捻發(fā)音等體征。一旦周圍循環(huán)衰竭，即出現(xiàn)虛脫，治療時(shí)可用利尿劑、氧氣及其它支持療法。因患兒對(duì)毛地黃類藥物敏感，最好不用。

（4)營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療原則是：①蛋白質(zhì)和能量的攝入應(yīng)高于正常需要量；②補(bǔ)充液體，脫水和發(fā)燒時(shí)尤為重要；③礦物質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)為低鈉、足量的鉀和鎂及適量的鐵；④維生素應(yīng)補(bǔ)充多種維生素，尤應(yīng)注意維生素A和C的補(bǔ)給；⑤飲食攝入量應(yīng)從小量開始，隨著生理機(jī)能的適應(yīng)和恢復(fù)，逐漸增加，并應(yīng)小量多餐；⑥根據(jù)患者年齡及病情可采用流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食等，飲食最好經(jīng)口供給，否則采用腸外營(yíng)養(yǎng)。

能量和蛋白質(zhì)：①兒童，開始時(shí)蛋白質(zhì)的供給量為1g·kg^-1·d^-1,能量為336～420kJ·kg^-1·d^-1。以后蛋白質(zhì)供給量逐漸增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。為減少食物的體積，能量的20～40%可采用含有多不飽和脂肪酸的植物油提供（表10-14)。含有短鏈脂肪酸的脂肪易吸收和代謝，也宜采用。浮腫型患者宜多攝取蛋白質(zhì)；消瘦型患者多攝取能量，有利于恢復(fù)。少數(shù)消瘦型患者需840kJ·kg^-1·d^-1,每5天增加植物油84～105kJ·kg^-1·d^-1，才能促進(jìn)體重的恢復(fù)，有的患者可能出現(xiàn)輕度的脂肪瀉，但仍可繼續(xù)治療與觀察；②成人，與兒童治療相同，開始時(shí)蛋白質(zhì)攝取量為0.6g·kg^-1·d^-1,能量為210kJ，以后蛋白質(zhì)可逐漸增至3～4g，能量達(dá)到336～420kJ。

治療時(shí)所用的蛋白質(zhì)以牛奶、酪蛋白、卵類和魚類為宜，較大兒童和成人根據(jù)病情可也適當(dāng)加入大豆蛋白。必要時(shí)可用要素膳或腸外氨基酸輸液。

液體：液體可通過飲食補(bǔ)給，其量可按每567kJ含在100ml內(nèi)計(jì)算供給，必要時(shí)可輸入血漿或其它液體。

維生素：開始時(shí)應(yīng)補(bǔ)給維生素A、D、B₁、B₂、C、E、B₁₂、菸酸等多種維生素，以補(bǔ)充體內(nèi)的不足，如有缺乏癥時(shí)，應(yīng)給予大劑量治療。

無機(jī)鹽：鉀補(bǔ)給4～5mmol·kg^-1·d^-1；鈉應(yīng)供給少量，以防心衰，3～5mmol·kg^-1·d^-1；鎂可用常規(guī)量2～3mmol·kg^-1·d^-1；鐵用常規(guī)量16～32mg·d^-1；鈣用常規(guī)量。

表10-14 兒童營(yíng)養(yǎng)治療食物供給量

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

注：①表中數(shù)量為每日每kg體重的供給量

②補(bǔ)充足量的維生素、無機(jī)鹽和電解質(zhì)

③消瘦型能量攝取應(yīng)超過630～672kJ，每5天可多加植物油2～３ml,體重增長(zhǎng)達(dá)到足時(shí)為止。

④為流質(zhì)食物。

10.7.2　恢復(fù)期的治療

供給營(yíng)養(yǎng)素完全的混合食物，以滿足身體恢復(fù)期的需要。蛋白質(zhì)和能量要維持到急救后期時(shí)的較高水平�；謴�(fù)期時(shí)，要使患者逐漸開始體力活動(dòng)，兒童可采用游玩辦法；成人可用體育運(yùn)動(dòng)，逐漸鍛煉心肺功能。體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的恢復(fù)大約需12周左右的時(shí)間，主要決定體于體內(nèi)缺乏的程度及治療方法。能量的恢復(fù)可用體重/身高來測(cè)量，應(yīng)達(dá)互營(yíng)養(yǎng)正常兒童的第50百分?jǐn)?shù)的0.90或更高為宜。消瘦型者的體重/身高較肌酐/身高出現(xiàn)的晚，浮腫型者則相反。消瘦型和浮腫型患者在治療時(shí)，去脂體重的改變見圖10-5，10-6。由圖可見，消瘦型患者的去脂體重比體重/身高先達(dá)到正常水平；而浮腫型患者則比體重/身高達(dá)到正常水平晚。

圖10-5 年齡16個(gè)月消瘦型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者治療時(shí)去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

圖10-6 年齡20個(gè)月浮腫型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者治療時(shí)去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

10.7.3　并發(fā)癥的治療

低血糖：常見于消瘦型患者。血糖低于300mg·L^-1，且伴有臨床癥狀時(shí)，在采完血樣供血糖測(cè)定后，應(yīng)靜脈注射50%葡萄10ml予以治療，缺糖癥狀一般可以迅速得到糾正。如神志仍然不清，可重復(fù)注射一次，危險(xiǎn)癥狀消除后，頭24小時(shí)內(nèi)可每小時(shí)供給加葡萄糠的飲食一次，并于并沒有12小時(shí)每4h測(cè)定血糖一次，觀察恢復(fù)情況。一般低血糖患者采用少量多餐的方法（每2h一次)可以得到糾正。

低體溫：嚴(yán)重消瘦型患者伴有低體溫時(shí)，死亡率較高。低體溫主要由于能量不足，體溫調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，環(huán)境溫度低以及合并敗血癥（肛溫常低于35℃)所致。治療方法要保持環(huán)境溫度（30～33℃)，特別夜間溫度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身體，可防止體溫丟失。每2h攝取含葡萄飲食一次，嚴(yán)重病例每15min測(cè)定肛溫一次。

貧血：是常見的臨床癥狀。輕度貧血（Hb>60g·L^-1)可口服鐵劑（硫酸亞鐵150mgFe·d^-1，分服)和維生素C；中度貧血（Hb40～60g·L^-1)口服鐵劑，如血清白蛋白在20g·L^-1以上時(shí)，亦可根據(jù)體重注射鐵劑；嚴(yán)重貧血（Hb<40g·L^-1)可以輸血，消瘦型患者的劑量為bhskgw.cn10～20ml·kg^-1；浮腫型患者除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外，不宜輸血。

此外，呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化道感染、中耳炎、乳糖耐量不良等，應(yīng)同時(shí)予以治療。

10.7.4　治療期中身體恢復(fù)的表現(xiàn)

患者經(jīng)過治療，一般均可恢復(fù)。其主要表現(xiàn)是：全身狀況好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，體重增加，水腫消退，肝大恢復(fù)等。一般經(jīng)過6～8周治療；體重/身高可接近理想標(biāo)準(zhǔn)，浮腫型患者血漿白蛋白可達(dá)30%g·L^-1以上。

如果患者出院，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)飲食治療，稱量體重；繼續(xù)觀察恢復(fù)情況。

10.8　預(yù)后

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后因病因、病程及嚴(yán)重程度和治療的早晚而不同。絕大多數(shù)病例的病程為可逆的，經(jīng)過治療可獲痊愈，無后遺癥。但智力發(fā)育是否受到影響，尚難肯定。也有少數(shù)嚴(yán)重病例治療無效而死亡（15～20%)，兒童高于成人，男性高于女性。浮腫型患者常于入院后病情進(jìn)一步惡化而死亡。消瘦型死亡的較少，時(shí)間也較晚。臨床上常遇到的危險(xiǎn)綜合征如表10-15，一旦出現(xiàn)，應(yīng)全力搶救。

繼發(fā)性蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后受其原發(fā)癥的影響，一旦病因消除，預(yù)后良好。

表10-15 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后的危險(xiǎn)綜合征

10.9　預(yù)防

主要是供應(yīng)合理的營(yíng)養(yǎng)，注意衛(wèi)生及早期治療等綜合預(yù)防措施。

10.9.1　供應(yīng)合理的營(yíng)養(yǎng)

供應(yīng)合理的營(yíng)養(yǎng)，保證身體的需要是預(yù)防各類人員蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵。主要有：①發(fā)展農(nóng)業(yè)和食品生產(chǎn)，供應(yīng)優(yōu)質(zhì)食物和蛋白質(zhì)；②研究制定各地區(qū)各民族和各種生理及勞動(dòng)條件下的能量和蛋白質(zhì)需要量，作為提供合理營(yíng)養(yǎng)的科學(xué)依據(jù)；③宣傳營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提高全民族攝取合理的營(yíng)養(yǎng)和采用科學(xué)烹調(diào)方法的自覺性；④孕婦、乳母、嬰兒及特殊體力勞動(dòng)者應(yīng)按生理需要要求，攝取足夠的食物和營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)母親以母乳喂養(yǎng)嬰兒，發(fā)展嬰兒斷奶食品；⑤研究住院各類病人營(yíng)養(yǎng)需要量及食品或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，醫(yī)生在治療時(shí)，應(yīng)注意充足能量和蛋白質(zhì)的供應(yīng)，必要時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充病人所需要的營(yíng)養(yǎng)素。

10.9.2　注意衛(wèi)生

加強(qiáng)衛(wèi)生，減少發(fā)病誘因，是預(yù)防措施中不可忽略的環(huán)節(jié)。①改進(jìn)環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，防止急、慢性傳染病的發(fā)生；②加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，防止胃腸道的傳染��；③防止寄生蟲病的發(fā)生。

10.9.3　早期治療

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是消滅蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的重要措施。①通過營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取預(yù)防措施；www.med126.com②醫(yī)院門診、衛(wèi)生防疫單位，注意發(fā)現(xiàn)亞臨床患者，并給予治療；③急慢性傳染病、胃腸道疾病以及其它外科和手術(shù)后的病人，應(yīng)及早注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止缺乏癥的發(fā)生或發(fā)展。

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