物理診斷學:第二節(jié)　腹部的檢查方法與內容

一、視診

腹部視診時，室內需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細微的變化。

腹部視診的主要內容有腹部外形、腹壁狀態(tài)、臍部改變、蠕動波及腹部搏動等。

（一)腹部外形　應注意腹部是否對稱、有無局部腫脹、隆起或凹陷、有腹水或腹部包塊時還應測量腹圍的大小。

健康成年人腹部兩側對稱，外形平坦，即仰臥時前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面，小兒因腹腔內臟發(fā)育較快且腹肌較薄弱，故腹部呈園形微隆起，稱腹部飽滿，亦可見于肥胖者。如前腹壁稍內凹，低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部低平，多見于老年人和消瘦者。

1.腹部膨隆仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨�。ˋbdominal distension)有生理性如妊娠、肥胖等；有病態(tài)性，如腹水氣腹及鼓腸等。腹部膨隆可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆。

（1)彌漫性膨�。焊雇庑慰沙是驙罨�蛙腹樣，主要原因有下列幾種：

腹腔積液腹腔內有大量液體滯留，稱腹水。大量腹水而腹壁張力減低時，腹部外形可隨體位而變化，取仰臥時，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，呈蛙腹；立位于腹水積于下腹部，呈懸垂腹。常見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉移癌、腎病結合征和結核性腹膜炎等。為了動態(tài)觀察腹水的增減，應定期測量腹圍大小，方法是取仰臥位，空腹及排尿后，用軟尺測量經(jīng)臍環(huán)繞腹部一周的長度，每次測量腹圍均須在同樣條件下進行。

胃腸脹氣當胃腸道梗阻時或某些疾病的晚期，其中內容物發(fā)醇，使胃腸道大量積氣，引起全腹膨隆，呈球形，兩側腰部膨出不明顯，外形不隨體位變化，多見于腸梗阻、腸麻痹、晚期肝硬化等。

巨大腹塊如巨大卵巢囊腫，可使全腹膨隆。

氣腹腹部呈均勻性膨大如球形。見于胃腸穿孔、人工氣腹等。

其它如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀。肥胖癥與腹腔大量積液鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為腹腔大量積液，臍凹陷者為肥胖。

（2)局限性膨隆見于腹內有增大的臟器、腫瘤、炎性包炎、局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時應注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動和是否隨體位改變，或隨呼吸運動而移位等。

右上腹膨隆見于肝腫瘤、肝膿腫、瘀血性肝腫大、膽囊腫大積液或結腸肝曲脹氣等；上腹膨隆見于各種原因所致肝腫大、胃擴張、胃癌和胰腺囊腫等、左上腹膨隆多見于脾腫大、腰部膨隆見于患側多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水或積膿、右下腹膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結核或腫瘤、左下腹膨隆見于左腎下垂并高度腫大，降結腸或乙狀結腸癌；下腹部膨隆多見于尿潴留，經(jīng)導尿后膨隆可立即消失。女病人應想到妊娠子宮、子宮肌瘤和卵巢囊腫的可能。

局部腫塊是在腹壁上或腹腔內，應予鑒別�？蓢诓∪藘墒滞蓄^，從仰臥位作起坐動作，使腹部肌緊張，如果腫塊更清楚，說明是腹壁上腫塊，被腹肌托起而明顯；反之，如腫塊變得不清楚或消失，說明是腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。此即為抬頭試驗。

局部膨隆呈園形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸梗阻，腸套疊或巨結腸癥等。膨隆有搏動者，可能是腫塊本身的搏動如動脈瘤，也可能是壓在動脈上的腫物或腫大的臟器傳導而來。膨隆隨體位變更而移位者可能為游走的腫大的腎或脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫物。腹膜后臟器或腹壁的腫塊，一般不隨體閏改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器的病變。腹壁疝是因腹內壓增高時，腹腔內容物經(jīng)腹壁或體表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可見臍疝；手術巴痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝；股疝見于腹肌溝韌帶中部。疝的特點為咳嗽或站立時明顯，臥位或減低腹壓后消失。

2．腹部凹陷仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面稱腹部凹陷（abdominal retraction)見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈狀，常可看到腹主動脈搏動及胃腸輪廓，稱狀腹（scaphoid abdomen)

（二)呼吸運動　腹壁呼吸運動而上下起伏稱為腹式呼吸。正常時，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主，呼吸是腹壁運動不明顯。當腹膜有炎癥、大量腹水、巨大腫塊時，膈肌及腹肌運動受限或膈肌麻痹，則腹工呼吸運動減弱或消失。

（三)腹壁靜脈　正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可見；在腹壁皮膚薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮膚，但靜脈條數(shù)不多，也不紆曲怒張，無病理意義。當門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側肢循環(huán)時，腹壁靜脈可顯著的擴張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部位。

檢查血流方向的方法：醫(yī)生用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。（圖9－2－1)

甲、兩相同一段靜脈已將血液擠出。

乙、移去中指，靜脈不充盈。

丙、放還中指，再將食指移去，靜脈即充盈，表示血流方向自下而上。

圖9－2－1 判斷靜脈血流方向示意圖

正常是，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

1．門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caput medusae)，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。（見圖9－2－2)

2．下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（圖9－2－3)

3．上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

圖9－2－2 門脈梗阻時腹壁淺靜脈

血流分布和方向

圖9－2－3 下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜

脈血流分布和方向

（四)腹壁皮膚　檢查腹壁皮膚的顏色、彈性及水腫，注意有無蒼白、發(fā)紅、黃染，有無脫水外，還檢查下列內容。

1．皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病，藥疹及某些傳染病的皮疹、傷寒的玫瑰疹多最早見于腹壁皮膚。

2．色素正常腹壁皮膚顏色較暴露位稍淡，腹部和腰部出現(xiàn)不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。臍周圍發(fā)藍為腹腔內大出血的現(xiàn)象，稱Cullen氏征，也可見于急性胰腺炎，偶見于異位妊娠破裂或臍部子宮內膜異位癥者月經(jīng)期。

3．腹紋多分布于下腹部。肥胖者和高度水腫的病人，腹壁出現(xiàn)白色縱形條紋稱腹紋，系真皮層彈力纖維斷裂所致,經(jīng)產(chǎn)婦腹部常有縱行的條紋，稱妊娠紋。腎上腺皮質功能亢進病人，腹部、腰部及臀部都可出現(xiàn)紫紅色縱形條紋稱紫紋，多為對稱性，系蛋白質發(fā)解作用增強，引起組織疏松與血管擴張所致。

4．巴痕腹部巴痕多為外傷、手術或皮膚感染的遺跡，問明病史，對診斷很有幫助。

5．臍正常臍位于第四腰椎平面與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍突出見于少年和腹壁菲薄者；臍明顯突出見于大量腹水。臍至劍突及恥骨聯(lián)合的距離和臍至左右髂前上棘的距離大致相等。如上腹有包塊時，則臍至劍突的距離增大；下腹有包塊時，臍至恥骨聯(lián)合的距離增大、如一側下腹部有包塊時，則患側的髂前上棘至臍的距離增大。腹骨壓力增加時，臍部向外膨出形成臍疝。臍部發(fā)炎、潰爛見于化膿必或結核性感染。臍部潰瘍使局部堅硬、固定而突出的，多為癌腫。

6．疝腹腔內容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。如臍疝、腹壁疝、股疝等。

7．腹部體毛男性陰毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中線直達臍部；女性陰毛倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯(lián)合上緣處，界限清晰。腹部體毛增多或女性陰毛呈男性型分布，見于皮質醇增多癥和腎上腺性變態(tài)綜合征；腹部陰毛稀少見于垂體前葉功能減退癥、粘液性水腫和性腺功能減退癥。

8．彈性檢查腹皮膚彈性，在消瘦老年人，皮下脂肪減少，皮膚松弛，彈性消失。嚴重脫水的患者，組織間液減少，腹壁皮膚失去正常彈性被捏起的皮膚不能迅速展平。

（五)胃腸型及蠕動波　當胃腸道梗阻時，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動增強，故在腹壁上可看到蠕動波（peri-stalsis)。如幽門梗阻時，上腹部可見有自左至右下的蠕動波；回盲部梗阻時，臍周可方向不定的蠕動波及腸型；降結腸有梗阻時，可見從右至左的蠕動波。要注意有時消瘦而腹壁較薄的人，可能看到輕微的胃腸蠕動波，但在輕按時消失，相反胃腸道器質性梗阻時，用手輕彈或按摩腹壁后，微弱的蠕動波更為明顯。

（六)上腹部搏動　上腹部搏動大多由主動脈傳導所致,可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分枝的動脈瘤病人。三尖瓣關閉不全和肝血管瘤時，由于肝臟搏動，上腹部可出現(xiàn)明顯的搏動。

二、觸診

腹部檢查以觸診最為重要，需要反復實踐，才能正確掌握這一檢查方法。觸診時一般采用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側，兩腿并攏屈曲，使腹壁肌肉放松，作緩慢的腹式呼吸運動。醫(yī)生站在病人右側，面向病人，以便觀察病人有無疼痛等表情,檢查時，手應溫暖，動作輕柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌緊張，影響觸診的進行。對于精神緊張的病人，觸診時可與病人談話，轉移其注意力使腹肌放松。觸診手法見第二篇。檢查順序應結合問診，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域一般常規(guī)體檢先從左下腹開始，循逆時針方向，由下而上，先左后右，由淺入深，將腹部各區(qū)仔細進行觸診，并注意比較病變區(qū)與健康部位。

觸診內容主要檢查腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內臟器情況。

（一)腹壁緊張度

正常人腹壁柔軟無抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

1．腹壁緊張度增加按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見于胃腸道穿孔或實質臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁常強直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時如揉面團一樣，稱揉面感，常見于結核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉移。腹腔容量增大時，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應敏感；而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當腹腔內有炎癥時，可使腹壁反應遲鈍，故在判斷時應注意。

2．腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見于身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。

（二)壓痛及反跳痛

正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛（tenderness)。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結核、結石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見于彌漫性腹膜炎；局限性壓痛見于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥氏（Mc Burney)點（右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處)壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區(qū)（右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

用一、二個手指（多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛（rebound tenderness)，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

（三)腹部包塊

腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源于何種及器；是炎癥性還是非炎癥性；是實質性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：

1．位置包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測包塊可能來源于那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結腸腫塊，但也可能為轉移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

2．大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下（縱長)、左右（橫徑)，其大小以厘米記載。明確體積便于動態(tài)觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

3．深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。

4．形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊；腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。

5．硬度、質地可區(qū)別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟，見于囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實質性包塊，其質地柔軟、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

6．壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。

7．活動度如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動范圍較廣且距離較大，見于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無移動性。

（四)幾種內臟的觸診

1．肝臟觸診可用單手或雙手觸診法。腹壁較薄。軟，肝位置較淺者可用單手觸診法，若腹壁較薄，肝臟位置較深者，可用雙手觸診。

（1)單手觸診將可手掌緊貼腹壁，使手指的方向與右肋緣平行，或以食指、中指之尖的聯(lián)線與右肋弓緣平行，從右鎖骨中線的延長線上，自臍水平以下開始，逐步向上移動右手，觸診時囑嘖人作均勻而較深的腹式呼吸，觸診的手法應與呼吸運動密切配合，呼氣時，腹壁松弛下陷，右手逐漸向腹部加壓；吸氣時，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢被動抬起，但不要離開腹壁且稍加壓力，此時，由于膈肌下降，而將肝下緣推向下方，恰好右手緩慢抬起且稍向前上方加壓，便與肝下緣相遇，肝自手指下滑過；若未觸及時，則可逐漸向上移動，每次移動不超過1厘米，一直到右肋緣下，并沿右肋緣向外及劍突觸診，以了解全部肝下緣的情況。

（2)雙手觸診法在單手觸診的基礎上，將左手掌與四指平放于病人右腰部后方，相當于第11、12肋骨與其稍下的部位，大拇指張開，置于季助上，右手下壓時，左手向前托起肝臟便于右手觸診（見圖9－2－4)。

若病人有大量腹水時，則用沖擊觸診法。

圖9－2－4 肝臟的觸診

有時肝臟腫大但未能觸及，除少數(shù)由于病人不能滿意配合外，大多由于觸診手法的緣故。常見的有：

（1)由于肝臟過大，開始觸診時右手放到了肝面上，而不是肝下緣；

（2)右手壓得過深，致肋緣下的腹壁繃得過緊，限制了肝臟隨吸氣下移；

（3)在病人深吸氣之初，右手未在繼續(xù)施奪訓的原位置迎觸肝臟，而是錯誤地未等到肝下緣碰到觸診手指就隨腹壁抬起，或移向肋緣去觸摸肝臟。

此外，要注意不要將其他臟器誤為肝下緣，易被誤為肝下緣的有：

（1)橫結腸下緣，它與肝下緣不同，滑動觸診時，呈一索條物在手指下滑動。

（2)右腎下極，其緣園鈍，不向兩側延伸，可隨呼吸移動，站立時觸診更為明顯。

（3)右腹肌上段的腱劃，兩側不超出腹直肌外緣和中線，抬頭試驗可顯示且兩側對稱。

觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、表面、邊緣、壓痛及搏動等。

（1)大小正常成人的肝臟一般摸不到，但腹壁松軟或體瘦的人，當深吸氣時在右肋緣下可觸及肝臟約　1cm以內；劍突下多在3cm以內，質軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣超過上述標準，可能是肝腫大，也可能是肝下移，要結合肝上界的位置，如肝上界正�；蛏�高，則提示肝腫大，若肝上界相應降低，則為肝下移，例如肺氣腫、右側胸腔積液及腹壁松弛、內臟下垂等所致的肝下移。肝腫大可分為彌漫性或局限性，彌漫性肝腫大常見于肝炎、肝瘀血、血吸蟲病等。局限性肝腫大見于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小見于急性或亞急性壞死，晚期肝硬化。

肝下緣記錄方法：平靜呼吸時，測量右鎖骨中線與右肋緣交點至肝下緣或劍突至肝下緣的垂直距離，以厘米表示。在右肋緣下觸到的是肝右時，劍突下觸到的肝左葉。

（2)質地一般將肝臟質地分為三個等級：質軟（如觸及嘴唇樣感覺)、質地中等硬（如觸鼻尖)和質硬（如觸額部)。正常肝臟質地柔軟，急性肝炎質地較軟；慢性肝炎、肝郁血質中等硬；肝硬化質硬；肝癌質最堅硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation)。

（3)表面正常肝臟表現(xiàn)光滑；肝硬化時表面可略不平，有時可觸及小結節(jié)；肝表面高低不平，有結節(jié)樣隆起、見于腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見于巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲病。

（4)邊緣正常肝臟邊緣稍銳利或稍園鈍；肝硬化時邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣園鈍；肝癌時邊緣不規(guī)則。

（5)壓痛正常肝臟無壓痛，當肝包膜有炎癥反應或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區(qū)有壓痛。輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛見于較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。

（6)搏動正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因導致肝腫大均無搏動。三尖瓣關閉不全或罕見的肝動脈瘤時，肝臟表面可觸及擴張性搏動，當較大的腹主動脈瘤時，肝臟可有傳導性搏動，前者向四周擴散，后者只向一個方向傳導。

當右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。

（7)肝震顫檢查時要用沖擊觸診法。當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，稱為肝震顫（liver thrill)見于肝包蟲病，由于包囊中的子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。

2．膽囊觸診用單手滑行觸診法，要領同肝臟觸診。正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊，質地視病變性質而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結石或膽囊癌。

膽囊觸痛檢查方法：醫(yī)生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征)陽性（見圖9－2－5)。急性膽囊炎，由于發(fā)炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降，但囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。

3．脾臟觸診對脾臟明顯腫大而位置又較表淺，用淺部觸診法就可以觸到。若脾臟位置較深或腹壁較厚，則用雙手觸診法，病人仰臥醫(yī)生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋處，試將脾臟從后向前托起。右手掌平放于左側腹部，與肋弓成垂直方向，自下而上隨病人的腹式呼吸進行觸診檢查（見圖9－2－6)。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時可囑病人改用右側臥位檢查。大量腹水時用沖擊法檢查。觸診內容與要領與肝臟觸診相同。

圖9－2－5　膽囊觸痛檢查示意圖

圖9－2－6　脾臟的觸診

（1)大小正常脾臟不能觸及，內臟下垂、左側胸腔大量積液或氣胸時膈下降，可使脾向下移位而被觸及，除此之外，若能觸及脾臟則提示脾腫大。測量方法：脾臟腫大不超過臍水平時，可沿左鎖骨中線測量肋下緣至脾下緣的距離（以厘米表示)；脾大超過臍水平時，可用三線記錄法（圖9－2－7)。

圖9－2－7 脾及腫大的測量

1線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣的距離。

2線又稱甲丙線。測量交叉點至脾尖的最遠距離。

3線又稱丁戊線，表示脾右緣到正中線的垂直的距離，超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示。

臨床上常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度腫大。深吸氣時，脾臟在肋下不超過3cm者為輕度腫大。

中度腫大脾臟腫大超過3cm至臍水平線。

高度腫大超過臍水平以下者。

（2)質地急性傳染�。ㄈ鐐�寒)、敗血癥，脾腫大質地柔軟；慢性傳染�。ㄈ�瘧疾)肝硬化及慢性白血病、質較硬。

（3)表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾腫瘤、囊腫、結核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，結節(jié)或凹凸不平，并可引起脾臟的變形。

（4)邊緣脾臟中等程度以上腫大者，常可在內側緣摸到1～2個切跡，此特點可與左上腹部其他腫塊相鑒別。

（5)壓痛一般性脾腫大不引起壓痛。因與脾包膜松弛有關。當脾周圍炎或脾膿腫、脾梗塞時，炎癥累及脾包膜及壁層腹膜，則可出現(xiàn)脾區(qū)壓痛。

易被誤為腫大脾臟的有：

（1)腫大的肝左中腫物邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右季肋助后或與肝右葉相連，則為肝左葉；肝左葉腫大不引起脾濁音區(qū)擴大，且無脾切跡。

（2)增大的左腎邊緣鈍園無切跡，即使高度腫大，也不會超過正中線。

（3)胰尾部囊腫無切跡，邊緣不銳利，不隨呼吸移動。

脾臟腫大原因

（1)傳染病或嚴重感染如病毒性肝炎、傷寒、粟粒必結核、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥、急性瘧疾等可致輕度腫大，質軟、治愈后，多可短內脾回縮至正常大�。辉�慢性感染或短期內重復感染者，如慢性瘧疾、黑熱病、血吸蟲病等，可使脾臟中度或高度腫大，質地較硬、感染控制后，腫大的脾臟仍能恢復正常大小。

（2)充血肝內性或肝外性門靜脈梗阻，引起門靜脈高壓，均可致充血性脾腫大，呈中度或高度腫大，質地堅韌，見于肝硬化，門脈高壓癥。

（3)造血系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫bhskgw.cn/Article/癜、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、惡性組織細胞病等，可致脾中等度腫大，質地較硬；慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度腫大。

（4)循環(huán)障礙如心力衰竭。

（5)囊腫和腫瘤脾腫瘤很少見。惡性腫瘤以肉瘤為多，脾內轉移癌較罕見。

4．腎臟觸診觸診腎臟用雙手觸法。觸診右腎時。醫(yī)生將左手托住病人的右腰部，右手掌放在同側且緣下，將微彎的手指末端置于肋弓下方，囑病人作腹式呼吸，當呼氣末，右手逐漸壓向腹腔深部，同時用左手將后腹壁推向前方，兩手互相配合，即可觸及腎臟或腎下極（圖9－2－8)。觸診左腎時，醫(yī)生的左手自病人前方繞過，左手掌托住病人左側后腰部，右手同上觸診，如呼氣末未觸及腎及，可讓病人作深吸氣，使腎臟下降，有時腎臟可從觸診的雙手中滑過。若臥位未觸到腎臟，可讓病人坐位或立位檢查，因立位時由于重力和膈肌下降，使腎臟位置較低，易于觸及。

觸診腎臟時要注意其大小、硬度、形狀、表面狀態(tài)、有無壓痛及活動度。正常人的腎臟一般不能觸及，在腹壁松弛、內臟下垂和瘦長的人，深吸氣后可能觸到右腎下極。正常腎臟表面光滑，邊緣園鈍、質實而有彈性，隨呼吸上下移動，無壓痛而有不適感。如在深吸氣時能觸到移動度較大的腎臟即為腎下垂。

圖9－2－8 腎臟的觸診

腎臟腫大的原因見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水時腎實質柔軟有彈性，有時可有波動感；腎腫瘤時表面不平，質地堅硬。

腎和尿路有炎癥疾患時，常在一些部位出現(xiàn)壓痛點：（1)季肋點：在第10肋骨前端；（2)上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；（3)中輸尿管點：兩側髂前上棘連線與通過恥骨結節(jié)點所垂直線的相交點；（4)肋脊點：肋脊與第十二肋骨的交界點，又稱肋脊角；（5)肋腰點：腰肌外緣與第十二肋骨的交界點，又稱肋腰角。腎周圍膿腫或腎盂炎時，肋脊點和肋腰點有壓痛，輸尿管結石、結核或化膿性炎癥時，可于上、中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。（圖9－2－9)。

圖9－2－9 腎、輸尿管疾病壓痛點示意圖

5．胰腺觸診位于腹膜后，正常胰腺不能觸及。當胰腺腫瘤或胰腺囊腫發(fā)展到相當大時，在上腹部和左季肋部用深部觸診法才能觸到，當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，使黃疸明顯加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱Courvoisier征。左季肋部或上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無壓痛，多為假性胰腺囊腫。當急性胰腺炎時，上腹及左上腹部有明顯壓痛，而局部肌緊張較輕。

6．膀胱觸診用單手滑行觸診法。正常膀胱空虛時不能查到。當膀胱積尿而充盈時，在下腹正中部可觸到園形、表面光滑的囊狀物、排尿后包塊消失，此點可與腹部其他包塊相鑒別。尿潴留常見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手術后病人。導尿后腫塊消失即可確診膀胱潴留。膀胱內有結石或癌腫時，在腹壁柔軟且菲薄條件下，有時行雙手觸診法能在腹腔的深處恥骨聯(lián)合的后方觸到。其方法：醫(yī)生戴手套，涂上潤滑油后，先將左手或右手食指插入直腸內，輕輕擴張肛門括約肌、再將中指一并伸入直腸內，另一手放在下腹部，兩手對壓，即可觸及膀胱（圖9－2－10)。

圖9－2－10 恥骨上和直腸雙手合診檢查法示意圖

（五)正常腹部可觸到的臟器

正常人，尤其是體質消瘦者腹腔內某些臟器可以被觸及（圖9－2－11)，應注意與病理包塊鑒別。

圖9－2－11 腹部觸診時容易被誤為異常的正常情況示意圖

1．腹主動脈臍的深處，沿腹中線或偏左可觸及腹主動脈的搏動。

2．結腸在左下腹可觸及乙狀結腸，尤其在便秘或結腸痙攣時更易發(fā)現(xiàn)，呈粗索條狀物，可移動。在右下腹部偶可觸及盲腸，呈園柱狀，表面光滑，無壓痛，可向兩側移動，壓時可出現(xiàn)咕嚕響聲。在上腹部可觸及橫結腸，呈稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗，若向下彎曲呈U字形，見于顯著內臟下垂者。

3．腰椎椎體及骶骨岬在臍或臍下可觸到第四、五腰椎椎體及骶骨岬，質硬而固定。

三、叩診

腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時，也用直接叩診法，腹部叩診內容：

（一)腹部叩診音　正常腹部叩診除肝、脾區(qū)呈濁音或實音外，其余部位均為鼓音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關系，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，腹部呈高度鼓音。實質臟器極度腫大、腹腔內腫物或大量腹水時，病變部可出現(xiàn)濁音或實音，鼓音范圍縮小，借叩診可協(xié)助鑒別腹部病變的性質。

（二)肝臟叩診　肝臟是不含氣體的實質性臟器，叩診呈實音。叩診肝臟上、下界時，一般沿右側鎖骨中線自上而下，叩指用力要適當，勿過輕或過重，當由清音轉為濁音時，即為肝上界，相當于肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對濁音界；繼續(xù)向下叩診由濁音轉為實音處，即為肝臟絕對濁音界，相當肺下緣的位置，繼續(xù)向下叩，由實音轉變鼓音處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉為濁音處即是，肝下界因與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結果較為接近。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間（肝絕對濁音界比相對濁音界位置低一肋骨)，下界位于右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音區(qū)，正常成人在9～11cm。瘦長體型者肝上、下界均可低一個肋間，矮胖體型者則可高一個肋間。

肝濁音界擴大見于肝膿腫、肝癌、肝包蟲、肝瘀血等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見于急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見于右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見于慢性肺氣腫，右側張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并無增大。

（三)移動性濁音　是檢查腹腔主要體征。腹腔內有游離液體超過1000ml以上時，當病人仰臥位因重力關系液體積于腹部兩側，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當病人側臥位時，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音（shifting dull-ness)。檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側腰部叩診，當鼓音變?yōu)闈嵋籼�，讓病人轉向對側，而醫(yī)生的左手中指不離開腹壁，此時濁音如變?yōu)楣囊�，則為移動性濁音陽性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉為濁音，則提示有腹水可能。

腹水應與下列情況鑒別

（1)腸管內有大量液體潴留，病人體位移動，也可出現(xiàn)移動性濁音，但常伴有腸梗阻征象。

（2)巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時，濁音區(qū)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側。這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致(圖9－2－12)；②卵巢囊腫濁音不呈移動性；③尺壓試驗（ruler pressing test)病人仰臥位，醫(yī)生用一硬尺橫置于兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動與心搏動相一致的節(jié)奏性跳動，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動脈沖動導向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動。（圖9－2－13)。

（四)液波感（fluid sensation)腹腔內有大量腹水時可出現(xiàn)液波感。檢查時讓病人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人的一側腹壁，用另一手手指叩擊對測腹壁，如有大量腹水，則叩擊產(chǎn)生的震水波沖動可借液體傳導至對側腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體沖擊的感覺，稱液波感，又稱液波震顫。但在腹壁脂肪過多或腹壁比較松弛者，由于腹壁震動也可傳至對側，可讓另一個人將一手掌尺側緣輕壓于臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導的波動，但不能阻止真正腹水所產(chǎn)生的水波傳導（圖9－2－14)。

卵巢囊腫

腹水

圖9－2－12 卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖

圖9－2－13 鑒別卵巢囊腫與腹水

圖9－2－14波動感檢查法

尺壓試驗方法示意圖 示意圖

（五)脾臟叩診　采用輕叩法。病人取仰臥或右側臥位，沿左腋中線上進行叩診。正常脾濁音區(qū)在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側氣胸、胃擴張、鼓腸等；脾腫大時，脾濁音區(qū)明顯擴大。有時在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助于臨床診斷。

（六)膀胱叩診　排空的膀胱，位于恥骨聯(lián)合后方，不能叩及，當其被尿液充盈時，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區(qū)也呈濁音、應予鑒別，排尿后濁音區(qū)消失，則為膀胱。腹水時，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區(qū)的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。

（七)胃泡鼓音區(qū)　又稱討（Traube)區(qū)，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。當胃擴張、幽門梗阻時，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側胸腔積液時，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。

（八)叩擊痛　醫(yī)生用左手手掌平放在某臟器的體表相應部位，右手握拳用尺側輕叩左手背，如病人感到疼痛即為叩擊痛。正常人各臟器無叩擊痛，當腹腔內臟器或其周圍有病變時，可出現(xiàn)叩擊痛，如右季肋叩擊痛，見于肝炎、肝膿腫等；膽囊叩擊痛為膽囊炎等；腎區(qū)叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結核、腎結石及腎周圍炎等。

四、聽診

（一)腸鳴音　當腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱腸鳴音。正常情況下，腸鳴音一般每分鐘約4～5次。當腸蠕動增加時，腸鳴音每分鐘在10次以上，稱腸鳴音亢進。其音響亮、亢時，見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血等；若腸鳴音響亮，使腸壁變薄，且極度緊張，與亢進的腸鳴音產(chǎn)生共鳴所致。腸鳴音減弱或消失，是指持續(xù)3～bhskgw.cn/zhicheng/5分鐘以上才聽到一次或聽不到腸鳴音者，見于急性腹膜炎、電解質紊亂或腸麻痹等。

（二)震水音　胃內氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱震水音（succussionsplash)。檢查方法：病人取仰臥位，醫(yī)生用兩手搖晃病人上腹部，不用聽診器即可聽到震水時。正常人在進食多量的液體后可出現(xiàn)震水音，但若在空腹或飯后6～8小時以上仍有震水音，則表示胃內有液體潴留，見于幽門梗阻或胃擴張。

（三)血管雜音　正常腹部無血管雜音。在妊娠5個月以上，腹部可聽于胎心音，病理性血管音可見于：（1)腎動脈狹窄時，在上腹部或臍水平正中線兩側可聽到強弱不等的吹風樣雜音，有時較粗糙，尤其是年輕高血壓患者，應考慮腎動脈狹窄所致；（2)門靜脈高壓患者，有時可在臍附近或胸骨劍突下部，聽到連續(xù)性靜脈營營音，此音可能產(chǎn)生于臍靜脈重新開放與腹壁靜脈形成側枝循環(huán)；肝血管瘤或左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈，在腫大的肝表面聽到連續(xù)性血管雜音。

（四)肝脾區(qū)磨擦音　當病人作深吸氣時，在肝、脾區(qū)聽到類似胸膜磨擦音的聲音，此因肝脾包膜因纖維素滲出與腹膜磨擦所致,見于脾栓塞、脾周圍炎、肝穿刺后或膽囊炎累及腹膜等。

表9－2－1　幾種常見腹部疾病典型體征表