臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):28　心血管疾病

28.1　前言

心血管疾病是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病。它是造成死亡的主要原因之一。本病種類(lèi)繁多，病因復(fù)雜。其中有些疾病。如動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，高血壓病和心力衰竭等與營(yíng)養(yǎng)因素關(guān)系密切，合理的膳食已成為防治這些疾病的重要措施之一。為了更好地討論這些問(wèn)題，首先簡(jiǎn)略地介紹有關(guān)心血管營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一些基本概況。

28.1.1　歷史和現(xiàn)狀

許多心血管疾病的發(fā)生和流行，在某種意義上說(shuō)是同人類(lèi)歷史的發(fā)展相聯(lián)系的。遠(yuǎn)古時(shí)代，人們過(guò)著采集和狩獵的群居生活，他們所攝取的都是未經(jīng)加工的天然食物，營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)平衡。隨著生產(chǎn)的發(fā)展、階級(jí)的分化、環(huán)境（包括飲食)的改變，營(yíng)養(yǎng)不平衡的現(xiàn)象逐漸發(fā)生。少數(shù)人可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，而更多的人則處于營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)。這兩種極端，加上其他因素，均可導(dǎo)致各種不同的心血管疾病的發(fā)生。根據(jù)歷史資料，古羅馬的貴族過(guò)著奢侈豪華的生活，其膳食成分與現(xiàn)今西方國(guó)家十分接近，已記錄這些人中有心絞痛和突然死亡發(fā)生。在埃及貴族的干尸中也發(fā)現(xiàn)有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化。我國(guó)長(zhǎng)沙馬王堆出土的距今兩千多年的西漢宮室女尸，經(jīng)現(xiàn)代病理學(xué)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞的病理變化。盡管如此，本病在古代究竟仍屬少數(shù)。

到了近代，尤其是西方國(guó)家，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了越來(lái)越大的變化。根據(jù)晚近資料，美國(guó)平均每人每日攝入的脂肪在100g以上，而且主要為動(dòng)物脂肪，食物膽固醇為400～700mg，平均560mg，粗糧的攝入很少，而精糖的消耗量卻很高（100g以上)。此外，酒精和食鹽的消耗量也很大�？偀崃繑z入過(guò)多以及各種營(yíng)養(yǎng)素之間的平衡失調(diào)可能是造成心血管病，尤其是冠心病廣泛流行的主要原因之一。Bajusz在指出西方人飲食變化及其帶來(lái)的危害時(shí)，曾引用一句俗語(yǔ)“人們正在用自己的牙齒挖掘自己的墳?zāi)埂！边@種情況已引起心臟病學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、公眾及社會(huì)有關(guān)部門(mén)的重視。目前，世界上有十六個(gè)關(guān)于“飲食脂肪與冠心病”的專(zhuān)家委員會(huì)紛紛提出一系列的膳食改革措施。美國(guó)國(guó)會(huì)于1977年提出“飲食脂肪方針”（dietary goal)，倡導(dǎo)人們進(jìn)食更多的谷物，以使復(fù)雜的糖攝入量，由原來(lái)僅占總熱量的28%增加到48%，脂肪的攝入由總熱量的40%降至30%，并適當(dāng)控制動(dòng)物脂肪與植物漬的比例，增加蔬菜和瓜果，限制膽固醇、蔗糖和鹽的攝入。

當(dāng)前世界飲食改革的內(nèi)容，實(shí)際上在兩千多年前，我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中已充分得到體現(xiàn)。它指出，人們的合理膳食應(yīng)該是“五谷為養(yǎng)、五畜為益、五果為助、五菜為充�！边@種觀點(diǎn)為僅正確地闡明人類(lèi)膳食中必需具備的各種營(yíng)養(yǎng)素，而且辯證地指出它們之間的主次關(guān)系（即養(yǎng)、益、助、充)。它奠定我們民族優(yōu)良的膳食特點(diǎn)，對(duì)保障人民健康、預(yù)防疾病，尤其是冠心病具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

這種正確的觀點(diǎn)，在歷代許多食療專(zhuān)著中不斷地得到補(bǔ)充和發(fā)展。如明代龔?fù)①t在《壽世保元》一書(shū)中對(duì)控制膳食的重要性有相當(dāng)精辟的論述：“善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外，養(yǎng)內(nèi)者以恬臟腑，調(diào)順血脈，便一般流行中和，百病不作，養(yǎng)外者恣口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂(lè)，雖肌體充腴，容色悅澤，而酪烈之氣，內(nèi)蝕臟腑，精神虛矣，安能保令太和，以臻遐齡……人之可畏者，飪席飲食之間，而不知之為戒，過(guò)也。“這段論述，對(duì)今日防治肥胖，高血脂、高血壓和冠心病，對(duì)中、老年人的健康和延年益壽仍然是十分重要的。

我國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)營(yíng)養(yǎng)與健康和疾�。ò�括心血管病)的認(rèn)識(shí)和貢獻(xiàn)，來(lái)源于人民豐富的實(shí)踐，同時(shí)也指導(dǎo)著人民的實(shí)踐。正因?yàn)檫@樣，它才具有世界上任何其他民族所不可比擬的、廣泛而深刻的群眾基礎(chǔ)。幾千年來(lái)，我國(guó)勞動(dòng)人民早就利用各種食物來(lái)養(yǎng)生保健和預(yù)防疾病，其中不少由于世代相傳,已成為風(fēng)俗習(xí)慣。然而，另一些國(guó)家情況卻大不相同。例如，Dock在《營(yíng)養(yǎng)與心血管疾病》一書(shū)中寫(xiě)道：“在2千多年前，古希臘名醫(yī)Hippocrates時(shí)代，盡管醫(yī)師勸導(dǎo)人們通過(guò)改變飲食習(xí)慣來(lái)預(yù)防和控制疾病，但絕大多數(shù)病人寧可吃藥或忍受疼痛，而不愿意采取飲食措施�！蔽覈�(guó)古代勞動(dòng)人民早就知道素食可延年。近代科學(xué)證明，素食中的許多成分，例如素油含有大量多不飽和脂肪酸和維生素E，香菇、木耳則既能降脂，又能改善血液凝固狀態(tài)，它們對(duì)預(yù)防高脂血癥和冠心病均有好處。

綜觀歷史和現(xiàn)狀，不難看出營(yíng)養(yǎng)與心血管疾病之間有著十分密切的聯(lián)系。

28.1.2　營(yíng)養(yǎng)與心血管重量和病量的關(guān)系

（1)營(yíng)養(yǎng)對(duì)心血管系統(tǒng)的重要性在維持心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能方面，具有十分重要的意義。

①營(yíng)養(yǎng)是重要的能量來(lái)源：任何機(jī)械功都需要能量，心臟擔(dān)負(fù)著極其繁重而復(fù)雜的任務(wù)，因此，它必須將食物中的化學(xué)能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能。正常心肌細(xì)胞自血液中攝取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最主要的是游離脂肪酸（FFA)（約占67%)，其次是葡萄糖和乳酸（各占17%左右)，此外還有氨基酸、酮體和丙酮酸等。若按體重計(jì)，則正常人心臟每天約需18g脂肪酸、11g葡萄糖、10g乳酸和0.6g丙酮酸。可見(jiàn)其攝取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)數(shù)量是相當(dāng)可觀的。

心肌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用受到各種因素的影響和調(diào)節(jié)。其中最主要的是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在血中的絕對(duì)濃度。濃度越高，則攝取的數(shù)量越大。例如，空腹時(shí)，血中葡萄糖和胰島素水平低下，脂肪組織釋放大量的FFA，造成其在血中的濃度增高。因此，空腹時(shí)心肌細(xì)胞對(duì)FFA的攝取和利用也顯著增高。相反地，餐后血中葡萄糖和胰島素水平增高，而FFA的含量則降低，故心肌主要攝取和利用葡萄糖。另方面，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，血中乳酸含量顯著增高，此時(shí)它便成為主要的供能物質(zhì)�？梢�(jiàn)，正常心肌細(xì)胞對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用具有很強(qiáng)的適應(yīng)性。然而，在病理情況下，例如，急性心肌梗塞時(shí)，缺血心肌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的適應(yīng)能力則顯著減弱。此時(shí)，F(xiàn)FA對(duì)它是有害的物質(zhì)，而葡萄糖則成為它良好的底物。因此，在急性心肌梗塞時(shí)，滴注葡萄糖和極化液（葡萄糖加胰島素和鉀)是有好處的。

和心肌組織一樣，動(dòng)脈壁也需要不斷地從血液中獲得各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、糖脂肪和膽固醇等。其中膽固醇（包括部分甘油三酯和磷脂)以脂蛋白形式（主要是LDL)進(jìn)入動(dòng)脈壁后，便通過(guò)細(xì)胞表面受體途徑進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，作為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)成分加以利用。這可能也是食物膽固醇被清除的途徑之一。

②營(yíng)養(yǎng)素參予心血管系統(tǒng)中若干重要的生理生化過(guò)程：心肌的舒縮除了需要一定的能量外，還需要某些金屬離子，如鉀、鈉、鈣等的參予。此外，食物中的一些維生素以及微量元素還是心肌組織和動(dòng)脈壁代謝中若干重要酶系統(tǒng)的輔基。

（2)營(yíng)養(yǎng)缺乏或過(guò)剩對(duì)心血管系統(tǒng)的危害營(yíng)養(yǎng)缺乏或過(guò)剩均可使心血管系統(tǒng)正常的結(jié)構(gòu)和功能遭受破壞，從而導(dǎo)致心血管疾患。

營(yíng)養(yǎng)不良，例如，由于維生素B₁缺乏引起的腳氣性心臟疾病，早為人們所熟知。近年來(lái)一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膳食中鉀、鎂、氯缺乏，可增加心肌細(xì)胞對(duì)致病因素的易感性，從而誘發(fā)原發(fā)性壞死性心肌病。我國(guó)局部地區(qū)發(fā)生的克山病是一種原因未明的心肌病，可能與膳食中某些微量元素，例如硒、鎂、鉬等缺乏有關(guān)。鎂缺乏可引起心電圖異常，促進(jìn)心肌選擇性發(fā)生鈣化，誘發(fā)致死性心肌痙攣和快速心率失常。維生素B₆和C缺乏可影響動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的完整性。食物纖維缺少與心血管病、糖尿病和腫瘤發(fā)病率的增高密切相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩對(duì)心血管系統(tǒng)所造成的危害較之營(yíng)養(yǎng)缺乏更為嚴(yán)重和普遍�？偀崃�、飽和脂肪酸、膽固醇和精煉蔗糖等攝入過(guò)剩易于誘發(fā)肥胖、高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化，已如上述。鈉鹽攝入過(guò)多與高血壓病的發(fā)病有關(guān)。除此之外，近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)某些特殊的食物成分，例如，過(guò)量的芥酸（22碳-烯酸)可引起動(dòng)物心肌損害。個(gè)別植物油中尚含有某些毒性物質(zhì)可抑制動(dòng)脈壁中膽固醇酯水解酶的活力，因而可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

所有這些進(jìn)展，為從細(xì)胞和分子水平上了解心血管病的發(fā)病原理以及開(kāi)展防治提供有利的基礎(chǔ)。

28.2　營(yíng)養(yǎng)和血脂及動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病是多因素的，除了遺傳以外，更密切地還是與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)通過(guò)影響血漿脂類(lèi)和動(dòng)脈壁成分，直接作用于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的不同環(huán)節(jié)上，也可通過(guò)影響高血壓病、糖尿病以及其他內(nèi)分泌代謝失常而間接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，了解營(yíng)養(yǎng)與血脂和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系對(duì)冠心病的防治十分重要。

28.2.1　脂類(lèi)代謝與動(dòng)脈粥樣硬化

（1)血脂的代謝

①血漿脂類(lèi)和脂蛋白的基本概念:血漿中的脂類(lèi)，主要有膽固醇（包括游離膽固醇和膽固醇酯)、甘油三酯和磷脂，此外，還有少量的游離脂肪酸以及脂溶性維生素和固醇類(lèi)激素等。

血漿中的脂類(lèi)不能游離存在，它們必須與某些蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白大分子，方能循環(huán)于血液之中，脂蛋白主要有四種，用超速離心法可分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL)、低密度脂蛋白（LDL)和高密度脂蛋白（HDL)。它們?cè)跒V紙和醋酸纖維薄膜電泳上分別相應(yīng)于原點(diǎn)、前β、β和α₁位置。四種脂蛋白的物理性質(zhì)、化學(xué)組成、代謝特點(diǎn)及其與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系各不一樣（表28-1)。

表28-1 人血漿脂蛋白的物理性質(zhì)和化學(xué)組成

*S_f值指在密度1.063超速離心24h的漂浮系數(shù)單位10-¹³cm/sec/dyne/g

乳糜微粒是一種食物來(lái)源的脂肪顆粒，主要含外源甘油三酯（約占90%)，顆粒最大，密度最低，當(dāng)其在血漿中的含量增加時(shí)，可使血漿外觀混濁，放置4℃冰箱過(guò)夜可上浮成奶油樣蓋。乳糜微粒的生物半衰期甚短，轉(zhuǎn)換極快。

VLDL主要由肝臟合成，其中內(nèi)源甘油三酯約占60%，顆粒較乳糜微粒小，而密度則比它略高，當(dāng)其在血漿中的含量增高時(shí)，可使光發(fā)生散謝而致血漿外觀混濁，但不上浮成蓋�？崭箷r(shí)如無(wú)乳糜微粒存在，則混濁的血漿常表示VLDL或甘油三酯含量增高。

LDL是VLDL的降解產(chǎn)物，其顆粒較VLDL小，而密度則比它高。LDL主要含內(nèi)源膽固醇。其含量再高也不引起血漿外觀混濁。LDL和VLDL與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)，故也被稱(chēng)為致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。

HDL主要由肝臟和腸壁合成，其顆粒最小而密度最高，主要含蛋白質(zhì)（約占45%)，其次為膽固醇和磷脂（各占25%)，被認(rèn)為具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可能與它能將周?chē)�組織（包括動(dòng)脈壁)的膽固醇運(yùn)轉(zhuǎn)到肝臟進(jìn)行代謝有關(guān)。

除了上述四種脂蛋白外，近年來(lái)還提到一種所謂“中間密度脂蛋白”（IDL)，它是VLDL向LDL轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)程中的一種中間代謝物，生物半衰期極短，正常人血漿中未能發(fā)現(xiàn)，但在某種病理情況下（如Ⅲ型高脂蛋白血癥)，血漿中可有此種脂蛋白的異常堆積，表現(xiàn)為電泳中的“闊β”帶。

進(jìn)一步的研究還表明，上述各種脂蛋白也是極不均一的，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒�可將它們分成各種微細(xì)的亞組分。如LDL可發(fā)成7種以上的亞組分，HDL可分成HDL₂和HDL₃等多種亞組分。一些實(shí)驗(yàn)室正在觀察各種亞組分與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系以及飲食和其他因素對(duì)它們的影響。

②脂類(lèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的生理：如上所述，血漿中的脂類(lèi)均以脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。其中甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)速率最快，每天的轉(zhuǎn)換率約為100～150g，而膽固醇和磷脂則相當(dāng)緩慢，每天的轉(zhuǎn)換率低于1～2g。

外源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-1所示。食物中的脂肪在小腸中乳化，并經(jīng)胰脂酶水解成甘油一酯和游離脂肪酸，這些水解產(chǎn)物進(jìn)一步與膽鹽結(jié)合形成混合微粒。后者經(jīng)過(guò)微絨毛而進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，并進(jìn)一步合成為甘油三酯，經(jīng)過(guò)一系列的加工修飾，最后以乳糜微粒的形式通過(guò)淋巴進(jìn)入血流。少量脂肪酸和中鏈甘油三酯直接通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入循環(huán)。外源高甘油三酯血癥可由于攝食脂肪過(guò)多，或周?chē)�組織清除不力而引起。正常人進(jìn)食100g脂肪后血漿中可見(jiàn)到乳糜微粒，并于4h后達(dá)到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血測(cè)定血脂一般宜于餐后12～16h進(jìn)行。

圖28-1 乳糜微粒和VLDL代謝略圖

內(nèi)源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-2所示。肝臟能將腸道吸收的糖和從脂肪組織中動(dòng)員出來(lái)的脂肪酸以及各種來(lái)源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以VLDL的形式運(yùn)送入血。一旦肝臟合成太快或清除障礙，則VLDL或甘油三酯將過(guò)多地堆積于血漿之中，造成內(nèi)源高甘油三酯血癥。

圖28-2 肝臟中的內(nèi)源甘油三酯的生成

內(nèi)源或外源甘油三酯在體內(nèi)都必須遭受分解代謝。這一過(guò)程與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，餐后血漿中脂蛋白酯酶活力顯著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘漬三酯被分解成甘油和游離脂肪酸，后者進(jìn)入脂肪組織重新合成甘油三酯；饑餓時(shí)脂肪組織的激素敏感的脂酶活力顯著增高，脂肪細(xì)胞中的甘油三酯遭受水解，游離脂肪酸動(dòng)員入血，其中部分運(yùn)送到各器官組織作為能量底物，部分則返回肝臟，重新合成內(nèi)源甘油三酯。

血漿中的膽固醇包括兩種來(lái)源：外源性，主要來(lái)自食物；內(nèi)源性，主要由肝臟和腸壁合成。腸道吸收的膽固醇能反饋抑制肝臟膽固醇的合成。肝內(nèi)的膽固醇部分以脂蛋白形式（主要為L(zhǎng)DL)運(yùn)送入血，部分則降解為膽汁酸，后者多數(shù)重吸收返回肝臟，此即所謂“膽汁酸的腸肝循環(huán)”（圖28-3)。

圖28-3 肝臟膽固醇代謝略圖

③血清脂類(lèi)和脂蛋白的正常范圍與過(guò)高界限：血清脂類(lèi)和脂蛋白含量受到一系列因素的影響頗大，因而不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室所得數(shù)值不盡相同，即使同一地區(qū)，由于受檢者年齡、性別的不同也可能會(huì)有差異。表28-2列舉上海醫(yī)科大學(xué)在上海市市區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模普查時(shí)所得到的不同年齡和性別的健康人的血清脂質(zhì)和脂蛋白含量。對(duì)于為了觀察某一特定年齡的對(duì)象的血脂是否處于正常范圍時(shí)，本表有一定參考價(jià)值。

在臨床實(shí)際中，為了簡(jiǎn)便和實(shí)用，我們根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，提出健康成人血脂的正常界限和過(guò)高界限，如表28-3所示。凡血脂重復(fù)測(cè)定2次以上超過(guò)過(guò)高界限者定為高脂血癥，處于正常界限和過(guò)高界限者僅屬血脂偏高。上述暫定的過(guò)高界限與國(guó)外許多營(yíng)養(yǎng)教科書(shū)及流行病學(xué)資料基本一致。

表28-2 上海市健康人血清脂質(zhì)和脂蛋白含量（mg·100ml^-1)

表28-3 健康成人血脂的正常界限和過(guò)高界限

（2)高脂血癥和高脂蛋白血癥高脂血癥系指血液中一種或多種脂類(lèi)成分的異常增加。由于血液的脂類(lèi)以脂蛋白形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，故高脂血癥常反映了高脂蛋白血癥。

①診斷:主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中最主要的是測(cè)定血清膽固醇和甘油三酯含量,同時(shí)參考放置4℃冰箱過(guò)夜的血清外觀,必要時(shí)可作脂蛋白電泳或超速離心分析。為了使測(cè)定結(jié)果能反映患者的穩(wěn)定狀態(tài)，要求采血前應(yīng)維持原來(lái)規(guī)則的飲食至少兩周，保持體重穩(wěn)定，并停服任何降脂藥物及激素。4～6周內(nèi)應(yīng)無(wú)急性病發(fā)作。急性心肌梗塞、妊娠、應(yīng)激以及其他創(chuàng)傷均可影響血脂含量，此時(shí)測(cè)定的血脂不能反映基礎(chǔ)水平。

此外，病史、家族史、臨床癥狀（如黃色瘤、青年角膜弓等)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如電心圖、血糖、甲狀腺和肝腎功能等對(duì)本病的疹斷也有一定的幫助。

②分型:按血脂增高可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥（膽固醇和甘油三酯同時(shí)增高)。

按脂蛋白增高可分為五種類(lèi)型，其中Ⅱ型尚可分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。各型的各稱(chēng)、生化特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)列于表28-4。

表28-4 各型高脂蛋白血癥的生化特點(diǎn)及主生臨床表現(xiàn)

國(guó)內(nèi)臨床以Ⅱ型和Ⅳ型最為多見(jiàn)， Ⅴ型和Ⅲ型少見(jiàn)，Ⅰ型未見(jiàn)報(bào)道。除家族性Ⅱ型外，一般臨床表現(xiàn)均比國(guó)外報(bào)道者為輕。

③病因:高脂蛋白血癥的類(lèi)型確立后，就必須考慮病因問(wèn)題。基本上可分為兩大類(lèi)，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性系由于遺傳缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中細(xì)胞表面LDL受體缺乏)或某些環(huán)境因素（如飽食、藥物等)所引起。繼發(fā)性國(guó)內(nèi)臨床相當(dāng)多見(jiàn)，如不仔細(xì)檢查則其原發(fā)病因常可被忽視而不利于治療�？赡芤�起繼發(fā)性高脂蛋白血癥的疾病包括甲狀腺機(jī)能過(guò)低、糖尿病、腎病綜合征、肝�。ò�括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等)及胰腺炎等。它們可能合并或繼發(fā)高脂蛋白血癥，其類(lèi)型如表28-5。

表28-5 與各種常見(jiàn)疾病有關(guān)的高脂蛋白血癥類(lèi)型

括號(hào)內(nèi)為繼發(fā)性高脂蛋白血癥類(lèi)型，其他為合并的高脂蛋白血癥類(lèi)型

④發(fā)生機(jī)理:如前所述，高脂蛋白血癥的發(fā)生包括如下三個(gè)主要因素:第一、遺傳因素，見(jiàn)于各種類(lèi)型的家族性高脂蛋白血癥；第二、飲食因素，多數(shù)病例是由于飲食中糖和脂肪長(zhǎng)期過(guò)量，引起胰島素分泌過(guò)多（hyperinsulinism)和胰島素抵抗（insulin resistance)，產(chǎn)生內(nèi)源高脂血癥，部分病例可伴有肥胖或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)；第三、激素和代謝異常。上述三個(gè)因素在產(chǎn)生肥胖、內(nèi)源高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系可由圖28-4表示。

圖28-4 高脂蛋白血癥的發(fā)生機(jī)理

（3)動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常和最重要的類(lèi)型。主要發(fā)生于大中動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等，其特點(diǎn)是粥樣化。由于一系列的原因（見(jiàn)后)引起動(dòng)脈內(nèi)膜脂類(lèi)（主要是膽固醇及其酯)和其他成分的灶性堆積，肉眼觀察常呈灰白色的隆起，形如粥狀，故稱(chēng)動(dòng)脈粥樣硬化。根據(jù)病變程度一般可分為三種類(lèi)型：①脂肪條紋，系一黃色不固著的病變，常見(jiàn)于青年人。其特點(diǎn)是少數(shù)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞呈灶性堆積，在這些平滑肌細(xì)胞內(nèi)外均有脂質(zhì)沉著。由于脂肪條紡系一平坦的內(nèi)膜病變，本身不使受累動(dòng)脈阻塞而引起缺血性癥狀，這種早期病變是可逆的：②纖維斑塊，是進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化的特征性病變。肉眼觀察為一隆起于動(dòng)脈管腔的白色乃至灰色的珠狀物，主要由含類(lèi)脂質(zhì)的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞及其他各種基質(zhì)成分堆積而成，這種病變是造成動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)的最主要原因。因?yàn)楫?dāng)斑塊增大時(shí)，可使動(dòng)脈管腔逐漸狹窄，直至最后阻塞血液流入組織；③復(fù)合病變，是由于纖維斑塊出血、鈣化、細(xì)胞壞死和附壁血栓發(fā)生變性的病變，常與動(dòng)脈管腔閉塞有關(guān)。

①病因:動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與一系列因素有關(guān)，這些因素稱(chēng)為易患因素或危險(xiǎn)因素（risk factor)。

年齡:一般說(shuō)來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率均有隨年齡而增加的趨勢(shì)，中老年比較多見(jiàn)。我國(guó)人較西方人發(fā)病年齡推遲，病變程度也相對(duì)較輕。

性別:根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床資料，男性發(fā)病離高于女性，但女性在絕經(jīng)期后則有所增高，這與雌激素分泌的改變有關(guān)。

脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常:大量資料表明，高膽固醇血癥是本病的主要易患因素之一。國(guó)外大規(guī)模流行病學(xué)資料顯示，血膽因醇含量在260mg·100ml^-1以上者的冠心病的發(fā)病率為200mg·100ml^-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所報(bào)告冠心病患者的血膽固醇含量顯著高于健康對(duì)照組（183mg·100ml^-1對(duì)160mg·100^-1)。

關(guān)于高甘油三酯血癥與本病的關(guān)系，目前的意見(jiàn)尚有分歧，但多數(shù)作用認(rèn)為兩者存在顯著的正相關(guān)。

從高脂蛋白血癥來(lái)看，除Ⅰ型外，其他各型均與本病的發(fā)病密切相關(guān)，尤以Ⅱ型和Ⅳ型發(fā)病率最高。

近年來(lái)的研究進(jìn)一步表明，HDL-膽固醇是冠心病的負(fù)危險(xiǎn)因素。其含量越低則冠心病的發(fā)病率越高。根據(jù)弗來(lái)明漢地區(qū)的調(diào)查資料，HDL-膽固醇低于35mg·100ml^-1者，冠心病發(fā)病率為65mg·100ml^-1以上者的8倍。國(guó)內(nèi)資料也顯示冠心病人的HDL-膽固醇含量顯著低于健康人。

高血壓:也是主要的易患因素之一。國(guó)外有報(bào)告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血壓病。國(guó)內(nèi)報(bào)告60%左右的冠心病患者俁并有高血壓病。流行病學(xué)調(diào)查表明血壓高者較血壓正常者冠心病發(fā)病率約增高2～4倍。高血壓病者易患冠心病機(jī)理尚未完全明了，可能與血壓增高引起血液對(duì)動(dòng)脈壁的應(yīng)力增強(qiáng)，或與高血壓病人血中某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，如兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ等含量增加，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使動(dòng)脈內(nèi)膜通透性增強(qiáng)，致使動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)得以沉積其中。

吸煙:根據(jù)弗來(lái)明漢地區(qū)的調(diào)查，每天吸20支煙以下者冠心病死亡率為不吸煙者的1.5倍，每天吸20支煙以上者則高達(dá)3.2倍。分析表明，年齡越輕危險(xiǎn)性越大。新近從香煙中已提煉出400種以上的化學(xué)物質(zhì)，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚類(lèi)等。雖然對(duì)這些物質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚缺乏了解，但已證明吸煙時(shí)所產(chǎn)生的一氧化碳可與血紅蛋白結(jié)合成一氧化碳血紅蛋白，使原來(lái)的血紅蛋白失去運(yùn)載氧的能力。由此造成的缺氧狀態(tài)，將對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂類(lèi)更容易沉積于動(dòng)脈壁中。

糖尿病:最常合并有心血管病變。據(jù)日本人糖尿病死因調(diào)查，其中全合并心血管病者男性達(dá)40%，女性則達(dá)65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。

肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的資料表明，超重者冠心病患病率為7.84%，非超重者為3.15%，兩者有非常顯著差異（P＜0.01)。但也有認(rèn)為肥胖本身并不是一個(gè)獨(dú)立的易患因素，因?yàn)檫@些人常合并有高血壓、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-膽固醇含量顯著偏低，提示其與冠心病的發(fā)生有一定的聯(lián)系。

其他因素:缺少體力活動(dòng)、精神過(guò)分緊張、家族史、高尿酸血癥（痛風(fēng))、凝血機(jī)制、免疫功能以及其他環(huán)境因素（包括微量元素)等均與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

綜上可見(jiàn)，冠心病的發(fā)病是多因素的。各種因素之間并不是各自獨(dú)立，而是彼此聯(lián)系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二個(gè)以上易患因素者冠心病患病率顯著增高。有人報(bào)告40～59歲男性無(wú)易患因素與有高血壓、高膽固醇血癥和心電圖異常者的比較。有其中一項(xiàng)者冠心病的“危險(xiǎn)性”高1.5倍,2項(xiàng)以上者高2.5倍,3項(xiàng)以上者則高達(dá)4倍。北京市冠心病協(xié)作組對(duì)高膽固醇血癥、高血壓、超重、吸煙、腦力勞動(dòng)五個(gè)因素進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示，有1、2、3、4個(gè)易患因素者冠心病的患病率分別為無(wú)易患因素者的3、8、16、23倍。這些資料表明，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治應(yīng)從多方面著手。飲食固然重要，但尚需包括其他措施。

②發(fā)病機(jī)理:有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的學(xué)說(shuō)提出不少，主要有如下幾種：

損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō):是對(duì)早先脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和修正。主要認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生始于動(dòng)脈內(nèi)膜，在種刺激因素的反復(fù)作用下發(fā)生損傷，繼而引起血漿脂蛋白的浸潤(rùn)和脂類(lèi)的沉著。

已知正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜是由單層內(nèi)皮細(xì)胞所組成。細(xì)胞之間存在著一定的間隙（約200～400Å)，故除HDL和部分顆粒較小的LDLD和VLDL有可能進(jìn)入動(dòng)脈壁外，大量的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白流動(dòng)于血液之中。病理情況下，例如在某些致動(dòng)脈粥樣硬化因素（如機(jī)械損傷、高血壓、高血脂、免疫和炎癥等)以及血管活性物質(zhì)（如舒緩激肽、組織胺、兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素E等)的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷而收縮，以致細(xì)胞之間的間隙可增堿至900Å。此時(shí)血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因顆粒太大外)將浸潤(rùn)到動(dòng)脈的內(nèi)膜中，繼而引起內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的增生，結(jié)締組織和基質(zhì)成分合成增加以及脂類(lèi)沉積細(xì)胞內(nèi)外，直至形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（圖28-5)。這一假說(shuō)已由免疫熒光、同位素標(biāo)記和化學(xué)分析等實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。它可滿(mǎn)意地解釋上述多種易患因素在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病中的作用。

圖28-5 損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)略圖

血栓形成學(xué)說(shuō):認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化起源于動(dòng)脈內(nèi)膜表現(xiàn)血栓的形成。含有不同比例的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞和脂類(lèi)的微栓子量早發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜表面，以后逐漸為增生的內(nèi)膜所覆蓋而結(jié)合到動(dòng)脈壁中。最早的研究強(qiáng)調(diào)血栓由纖維蛋白所形成。近年來(lái)則認(rèn)為血小板聚集是血栓形成的重要機(jī)理。根據(jù)這一學(xué)說(shuō)，斑塊中沉積的膽固醇和其他脂類(lèi)被認(rèn)為系來(lái)自血栓中的血小板或紅細(xì)胞崩解后釋出的產(chǎn)物。實(shí)際上是把斑塊視為機(jī)體化的血栓。此學(xué)說(shuō)雖也取得許多實(shí)驗(yàn)的支持，但仍有許多問(wèn)題不能解釋。

血管動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō):認(rèn)為斑塊的形成與動(dòng)脈壁中局部因血液動(dòng)力產(chǎn)生的應(yīng)力的變化有關(guān)。它解釋了高血壓何以容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈粥樣硬化病變何以最常發(fā)生在動(dòng)脈變叉、彎曲或移動(dòng)度小的地方。

單無(wú)性繁殖系學(xué)說(shuō):認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一病變均來(lái)源于動(dòng)脈壁每一單個(gè)的平滑肌細(xì)胞。這一細(xì)胞在病毒、化學(xué)物質(zhì)及其他環(huán)境因素的作用下不斷增殖，進(jìn)而形成類(lèi)似于良性腫瘤的粥樣斑塊。

其他尚有毛細(xì)血管出血學(xué)說(shuō)、脂類(lèi)吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)等。

28.2.2　營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響

雖然，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在食療方面有許多成就，但用現(xiàn)代科學(xué)方法研究營(yíng)養(yǎng)萬(wàn)分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響，則始于本世紀(jì)，尤其是近幾十年。早先曾強(qiáng)調(diào)食物腫固醇在本病發(fā)生中起重要作用，隨后又注意到脂肪的量和質(zhì)的問(wèn)題。近20年來(lái)，對(duì)糖和蛋白質(zhì)的種類(lèi)以及纖維素和現(xiàn)量元素等引起了足夠的重視。茲分述于下：

（1)膽固醇和脂肪

①膽固醇:自從用膽固醇喂飼兔子，成功地造成類(lèi)似人類(lèi)的動(dòng)脈粥樣硬化模型以來(lái)，有關(guān)食物腫固醇與本病的關(guān)系一直引起人們的重視。調(diào)查表明，凡居民膳食中膽固醇含量高者，血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率和死亡率均相應(yīng)增高，提示適當(dāng)限制食物膽固醇攝入，對(duì)本病的防治可能會(huì)有好處。但在日常生活中對(duì)膽固醇的作用存在著兩種片面的觀點(diǎn)，其一是認(rèn)為它是極其有害的東西，應(yīng)從食物中予以排除。其實(shí)膽固醇是人體細(xì)胞的重要組成成分，也是某些重要激素及維生素合成的前體，具有重要的生理功能。體內(nèi)一些重要器官如腦、肝臟等都富含膽固醇。機(jī)體一方面從外界攝取一定數(shù)量的膽固醇，另方面又在體內(nèi)不斷地合成。當(dāng)攝入增多時(shí)，合成便相應(yīng)減少；當(dāng)攝入減少時(shí)，合成便相應(yīng)增加，稱(chēng)為“反饋調(diào)節(jié)”。借助這種機(jī)制，體內(nèi)的膽固醇得以維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)中。因此，進(jìn)食適量膽固醇對(duì)人體并無(wú)危害。而且，由于膽固醇常與其他營(yíng)養(yǎng)素一起存在于食物之中，故過(guò)分限制反而對(duì)人體健康不利。其二是認(rèn)為對(duì)膽固醇攝入不必作任何限制，這種觀點(diǎn)也是片面的。因?yàn)槿梭w膽固醇的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制畢竟是不完善的、有限度的。長(zhǎng)期過(guò)多的膽固醇攝入可使這種機(jī)制遭受破壞，以至造成平衡失調(diào)，膽固醇堆積于組織，尤其是動(dòng)脈之中，終至形成動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。這已為一系列尸檢、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床和流行病學(xué)的資料所證實(shí)。

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的計(jì)算，大約每進(jìn)食100mg食物膽固醇可使膽固醇含量增加1～2mg·100ml^-1。食物中除蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟和腦以及某些甲殼類(lèi)動(dòng)物，如蚌、螺、蟹黃等含有大量膽固醇外，瘦肉、魚(yú)類(lèi)（包括多數(shù)淡水魚(yú)和海魚(yú))含量均不太高。

膽固醇主要存在于動(dòng)物界中，在植物界還存在另一類(lèi)結(jié)構(gòu)與其十分相似的固醇，稱(chēng)為植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麥胚油最為豐富。植物因醇的種類(lèi)頗多，其中最重要的是β谷固醇。此種固醇隨食物進(jìn)入腸道后能競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇的吸收，因而具有降低血膽固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其實(shí)際作用也較輕微。

②脂肪:自然界中，脂肪的分布比膽固醇更廣，一般食物中的含量也比膽固醇為高。因此，脂肪對(duì)血膽固醇含量的影響更加重要和復(fù)雜。其作用主要取決于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)短及不飽和的程度。飽和脂肪酸可使血膽固醇含量增高，多不飽和脂肪酸（碳鏈上有兩個(gè)以上雙鍵)可使血膽固醇含量降低，而單不飽和脂肪酸（碳鏈上僅有一個(gè)雙鍵)則影響不大。其間的關(guān)系可用下列公式表示之：

△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z

式中△表示含量的改變，C表示血膽固醇，S表示食物中飽和脂肪酸含量，P表示食物中多不飽和脂肪酸含量，Z表示食物中膽固醇含量的平方根�？梢�(jiàn)，多不飽和脂肪酸的作用僅為飽和脂肪酸反向作用的一半。換言之，每進(jìn)食1g飽和脂肪酸所引起的血膽固醇含量增高至少需要進(jìn)食2g多不飽和脂肪酸才能抵消。

進(jìn)一步的研究，還表明各個(gè)脂肪酸對(duì)血膽固醇含量和動(dòng)脈粥樣硬化的影響也不盡同。例如，飽和脂肪酸中肉豆蔻酸（C₁₄)和軟脂酸（C₁₆)增高血膽固醇作用遠(yuǎn)較硬脂酸（C₁₈)明顯，而10個(gè)碳原子以下者對(duì)血脂無(wú)影響。多不飽和脂肪酸的降膽固醇作用與碳鏈長(zhǎng)短及不飽和鍵數(shù)目有關(guān)。碳鏈越長(zhǎng)、雙鍵數(shù)目越多，降低血膽固醇作用就越顯著。

實(shí)際工作中為了簡(jiǎn)便，常用P/S（即多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸)值作為評(píng)價(jià)一種食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)的指標(biāo)。P/S值越高越好。表28-6列興趣部分食物的P/S值�？梢�(jiàn)，多數(shù)植物油的P/S值都比較高，但其間相差很懸殊。因此，合理的選用頗為重要。多數(shù)動(dòng)物油的P/S值均較植物油低，但魚(yú)油則為例外。許多魚(yú)類(lèi)，不論河魚(yú)或海魚(yú)均含有大量的不飽和脂肪酸，和植物油比較，其碳鏈更長(zhǎng)，不飽和程度更高（植物油主要為18碳二烯酸和三烯酸，而魚(yú)油中22碳五烯酸和六烯酸占相當(dāng)比例)。因而，對(duì)降低血膽固醇和防治冠心病更有好處。流行病學(xué)資料表明，魚(yú)類(lèi)攝入較多的居民。如生活在北極圈的愛(ài)斯基摩人以及日本和我國(guó)舟山群島的漁民冠心病的發(fā)病率均顯著偏低。臨床上用魚(yú)油治療冠心病，隨訪病人19年，發(fā)現(xiàn)魚(yú)油可使患者的血膽固醇含量下降，生活時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率降低，與未服魚(yú)油的對(duì)照組比較，差異非常顯著。近年來(lái)魚(yú)油用于臨床治療高脂血癥和冠心病的報(bào)告日漸增多。

表28-6 食物脂肪的含量(g.100g^-1)及其脂肪酸成分^*

^*本表根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所編著的《食物成分表》及國(guó)外資料整理而得。表中P，S，N，分別代表多不飽和、飽和及單不飽和脂肪酸。

雖然，有人指出過(guò)量地?cái)z入多不飽和脂肪酸可能帶來(lái)一些不良作用，但大量的流行病學(xué)及臨床資料仍支持其在防治高脂血癥和冠心病中的有益作用。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)，膳食中總的P/S值以控制在1～1.5為佳。已證明多不飽和脂肪酸除具有降膽固醇作用外，對(duì)改善血小板功能及血液凝固狀態(tài)的也有好處。

（2)糖及總熱量糖對(duì)血脂的影響與其種類(lèi)有關(guān)。簡(jiǎn)單的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特別是肥胖或已有甘油三酯增高的個(gè)體更為明顯。在一些脂肪攝入較高的國(guó)家和地區(qū)，當(dāng)糖類(lèi)的用量增加時(shí)，冠心病的發(fā)病率也增高。臨床上有人報(bào)告，冠心病患者中糖引起的高脂血癥最為多見(jiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體觀察表明，當(dāng)?shù)鞍兹狈�時(shí)，攝入過(guò)量的糖極易在肝臟中轉(zhuǎn)化為甘油三酯而堆積起來(lái)，以至形成脂肪肝。臨床上還可見(jiàn)到不少肝病患者，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，如進(jìn)低蛋白、高糖、高脂肪飲食，以至形成嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（多數(shù)為高脂蛋白血癥Ⅳ型，少數(shù)可為Ⅴ型)和冠心病。

總熱量的攝入也是一個(gè)重要的因素，從冠心病的體檢中可以見(jiàn)到，其中不少是肥胖的或超重型的，說(shuō)明這類(lèi)患者的熱量經(jīng)常相對(duì)過(guò)多。這些人的血膽固醇含量有時(shí)不一定增高，但甘油三酯增高者則頗為多見(jiàn)。其機(jī)理可能是由于肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗)；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥，后者將促使肝臟更快地合成內(nèi)源甘油三酯，終致形成高甘油三酯血癥。新近的研究還表明由于熱量攝入過(guò)多引起的肥胖，尚可使血中HDL-膽固醇含量顯著降低。通過(guò)限制熱量攝入或增加消耗而使體重降低時(shí)，血脂異常的性沖也可得到改善。

(3)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)與脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，尚未完全闡明。近年來(lái)，大量的報(bào)告指出，食用植物蛋白多的地區(qū)，冠心病的發(fā)病率較食用動(dòng)物蛋白多的地區(qū)顯著地低。動(dòng)物及人的試驗(yàn)還表明，用大豆蛋白完全代替動(dòng)物蛋白可使血膽固醇含量顯著降低。臨床上用大豆蛋白治療高膽固醇血癥患者（包括家族性Ⅱ型)收到良好效果。據(jù)認(rèn)為這與其中的氨基酸組成有關(guān)。

（4)維生素維生素與脂代謝和動(dòng)脈粥樣硬化有一定的關(guān)系，其中較受重視的是維生素C。已知它在維持血管壁的完整及脂代謝中起重要作用。長(zhǎng)期服用維生素C對(duì)大鼠、家兔和豚鼠的實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。對(duì)肝臟和腎臟的脂肪浸潤(rùn)也有一定的保護(hù)作用。臨床中大劑量維生素C對(duì)治療部分高膽固醇血癥有一定效果。蕨是維生素B₆，據(jù)稱(chēng)它與構(gòu)成動(dòng)脈壁的組織介質(zhì)（酸性粘多糖)的代謝以及脂代謝中重要的酶類(lèi)（脂蛋白脂酶)的活力有關(guān)。生物體在B₆存在的情況下，能將亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗖伙柡椭�肪酸，如花生四烯酸，后者為前列腺素合成的重要前體。當(dāng)猴子的飼料中缺乏B₆時(shí)，可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。B₆廣存于許多植物，尤其是谷物的外皮之中，進(jìn)食正常飲食的人一般并不缺乏。除B₆外，B族的其他成員，如B₁₂、泛酸、硫辛酸等也得到重視，且用作降血脂和防治冠心病藥物的輔助成分。近年來(lái)，有關(guān)維生素E的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人們的重視，但對(duì)它是否有降血脂和提高HDL-膽固醇作用則仍屬懷疑。維生素E常與不飽和脂肪酸一起存在于自然界，尤其是油料作物的種子之中，起著天然的抗氧化作用。

（5)食物纖維一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖類(lèi)或其類(lèi)似物，包括纖維素、木質(zhì)素、半纖維素、戊糖、樹(shù)膠和果膠等。它雖無(wú)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，但能給人以飽滿(mǎn)感和幫助排便。近年來(lái)認(rèn)為食物中適量纖維素對(duì)預(yù)防多種疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)腸癌和糖尿病等均有好處。非洲人食物中富含纖維素，故上述疾病明顯減少，而歐美人食物纖維少，上述疾病則較為普遍。

新近的研究指出，不同類(lèi)型的纖維，對(duì)脂代謝的影響不盡相同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，纖維素的作用很小，而果膠則可引起大鼠肝臟膽固醇含量的降低，人體觀察也顯示其具有很好的降血膽固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多種動(dòng)物身上證明其有顯著的降膽固醇作用。

食物纖維在防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面的有益作用，可能與其相對(duì)減少食物熱量攝入，縮短食物通過(guò)腸道時(shí)間、增加膽酸的排泄等有關(guān)。

（6)微量元素和水質(zhì)硬度近十年來(lái)，對(duì)于微量元素與心血管病的關(guān)系，曾引起人們的極大重視。目前，了解得比較清清楚楚的是鉻和錳。這兩種元素參予體內(nèi)許多重要的代謝過(guò)程。用缺乏這兩種元素的飼料喂飼大鼠和家兔，可形成動(dòng)脈粥樣硬化。一般說(shuō)來(lái)，食物中均含有這兩種元素，其中尤以全谷類(lèi)、豆類(lèi)、堅(jiān)果及茶葉等含量最高。然而，食物經(jīng)過(guò)加工精制后，這兩種元素的含量卻大為減少。碘被認(rèn)為有防止脂類(lèi)在動(dòng)脈壁沉著的作用。鈉和鎘被認(rèn)為與高血壓的發(fā)病有關(guān)，因而也可間接地影響動(dòng)脈粥樣硬化。而鋅則具有對(duì)抗鎘的作用。據(jù)稱(chēng)這可能是由于鋅和鎘能與同一蛋白質(zhì)（一種含高半胱氨酸、低酪氨酸的)相結(jié)合，因而在代謝方面相拮抗的緣故。一般說(shuō)來(lái)，食物中的鋅/鎘比值越高越好。全谷類(lèi)、豆莢、堅(jiān)果、海味、茶葉等的比值都較高，而食物經(jīng)過(guò)加工精制之后，比值顯著下降。

水質(zhì)硬度與冠心病的發(fā)病有關(guān)，美國(guó)科學(xué)家曾對(duì)163個(gè)城市進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)硬度與冠心病的死亡率呈負(fù)相關(guān)。有人對(duì)6個(gè)硬水地區(qū)和6個(gè)軟水地區(qū)的居民進(jìn)行配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)后者較前者血膽bhskgw.cn/sanji/固醇含量、心率和血壓均顯著增加。這種現(xiàn)象不僅見(jiàn)于美國(guó)和英國(guó)，而且也見(jiàn)于瑞典、加拿大和荷蘭。在日本幾乎所有的水都是軟水，而這個(gè)國(guó)家腦血管意外是死亡的首要原因，大多數(shù)是由于出血。這被人認(rèn)為與軟水的酸性較高有關(guān)，因它可腐蝕水管，從而釋放出有毒元素鎘。但也有認(rèn)為可能與在不同水質(zhì)中，有益元素鎂、鈣、鉻、錳和鉬的含量不同有關(guān)。已知硬水地區(qū)人們攝入大量的這類(lèi)元素，而軟水地區(qū)則顯著減少�？梢�(jiàn)，硬水、尤其是含有多種有益微量元素的礦原水，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病是有好處的。

（7)其他特殊的營(yíng)養(yǎng)成分隨著科學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越發(fā)現(xiàn)一些特殊的營(yíng)養(yǎng)成分，它們可能與脂代族動(dòng)脈粥樣硬化有一定的聯(lián)系。

①香菇、木耳：自古以來(lái)被我國(guó)勞動(dòng)人民視為素食佳品的香菇、木耳，經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)證明對(duì)大鼠具有顯著降膽固醇作用。新近已提煉得單體，其中Ⅳ部分對(duì)多種動(dòng)物及人體均有降膽固醇和甘油三酯作用，且比目前臨床上有效的降脂藥物——安妥明作用強(qiáng)10倍。一些報(bào)告還提到木耳具有抗凝血作用，因而對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化是有好處的。

②洋蔥、大蒜：將洋蔥、大蒜與安妥明用兔子作比較研究，發(fā)現(xiàn)三者增色可使血膽固醇和血纖維蛋白原下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白溶解酶活力增高，主動(dòng)脈脂類(lèi)沉著減少。其作用是大蒜優(yōu)于洋蔥，洋蔥優(yōu)于安妥明。新近已從這兩種植物的精油中提煉出一種含烷基的二硫化物，動(dòng)物及人的試驗(yàn)均證明其有一定的降脂作用。

③海生植物：海帶及某些海藻（如褐藻)，除含碘、鎂等有益的微量元素外，還含有昆布氨酸（Laminine)、褐藻淀粉（Lamindran)和昆布多糖（Laminarin)等，某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明其中有些有明顯降血脂和抗凝血作用，并將在臨床用作降脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。

④酒精、茶葉、咖啡和牛奶：酒精對(duì)脂代謝的影響比較復(fù)雜，一方面，它可使血中游離脂肪酸含量增高，因而引起肝臟合成更多的內(nèi)源甘油三酯。在西方國(guó)家，由于酒精攝入過(guò)多而引起脂肪肝和高甘油三酯血癥者相當(dāng)普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血癥患者對(duì)酒精的攝入特別敏感。另方面，近年來(lái)的研究又表明，中度飲酒可使HDL-膽固醇含量顯著增高，提示其在冠心臟病預(yù)防方面可能有好處。但也有提出相反意見(jiàn)，目前仍在爭(zhēng)論中。

茶葉中除含多種維生素和微量元素外，還含有植物皂素等物質(zhì)。流行病學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明茶葉具有降血膽固醇、降血壓和預(yù)防動(dòng)脈繼樣硬化的作用。故適當(dāng)飲茶似有好處，但濃茶并不提倡，尤其對(duì)失眠及伴有心律失常的患更應(yīng)避免。

咖啡對(duì)脂類(lèi)和動(dòng)脈粥樣硬化的影響報(bào)告不一。某些作用認(rèn)為它可引起血中游離脂肪酸和甘油三酯含量暫時(shí)增高，這可能與兒茶酚胺釋放有關(guān)。但一些流行病學(xué)未能證實(shí)飲用咖啡與冠心病發(fā)病率之間有正相關(guān)。故一般認(rèn)為除伴有必律失常者外，不必禁忌。

牛奶中含脂肪3.7%（多數(shù)含飽和脂肪酸)，膽固醇為80mg·500ml^-1，為此西方國(guó)家某些學(xué)者曾建議將其從食物中去除。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)牛奶中含有一種能降低血膽固醇的因子。有人將牛奶加于鼠肝切片或勻漿之中，發(fā)現(xiàn)膽固醇的合成受到明顯的抑制。進(jìn)一步用牛奶喂大鼠，發(fā)現(xiàn)其肝臟中膽固醇和脂肪酸合成酶活力顯著降低，膽固醇含量也下降。機(jī)理尚不明了，可能與牛奶中存在β-羥-β-甲戊二酸和乳清酸有關(guān)。流行病學(xué)的資料也支持上述的發(fā)現(xiàn)。例如，Basel調(diào)查4500人發(fā)現(xiàn)牛奶消耗量大者，血膽固醇含量反而偏低。雖然，最后的評(píng)價(jià)有待于更多的工作，但對(duì)于攝入量不多的居民來(lái)說(shuō)，至少不必過(guò)多地?fù)?dān)心其在冠心病防治中帶來(lái)的有害作用。

綜上所述，有兩點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)：第一，各種營(yíng)養(yǎng)成分的影響相當(dāng)復(fù)雜，它們可能作用在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)上，只不過(guò)其中某些具有有害作用，而另一些則具有有益的作用。第二，上述各種營(yíng)養(yǎng)成分并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互作用的。例如，進(jìn)食高膽固醇低脂肪和高膽固醇高脂肪膳食相比較，產(chǎn)生高膽固醇血癥的程度很不一樣。糖與脂肪和蛋白質(zhì)之間也是相互影響的。

28.2.3　高脂血癥和冠心病的飲食防治

（1)冠心病的飲食防治原則一種良好的飲食，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生是十分重要的。目前，在一些冠心病高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)里正在進(jìn)行兩種試驗(yàn)：一種是一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)未患冠心病者；另一種是二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)已患冠心病者。這兩種試驗(yàn)的所有措施都是以健康的飲食為基礎(chǔ)的。在一級(jí)預(yù)防方面，最有名的洛杉磯退伍軍人、芬蘭精神病院以及紐約抗冠心病俱樂(lè)部三個(gè)研究組已獲得令人鼓舞的結(jié)果，它證明，采用改良的健康飲食可顯著地降低血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率。對(duì)年齡較輕、原來(lái)膽固醇含量較高者效果尤佳。關(guān)于二級(jí)預(yù)防的結(jié)果尚不一致。

總結(jié)上述研究的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合16個(gè)專(zhuān)家委員會(huì)提出的建議，下列飲食措施可作為冠心病防治時(shí)參考。

①注意熱量平衡，鑒于許多冠心病患者常合并肥胖或超重，故應(yīng)通過(guò)限制熱量的攝入或增加消耗使達(dá)到理想體重的范圍。理想體重可根據(jù)下列公式粗略計(jì)算，即理想體重（kg)=身高（cm)-105。每人每天所需熱量常因年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度和健康狀況而有很大不同。一般在8400～12000kJ之間。對(duì)合并有高甘油三酯血癥的肥胖患者，通過(guò)限制熱量以使體重達(dá)到并維持至理想水平尤為重要。

②糖在總熱量中的比例，除合并有某些類(lèi)型的高有旨蛋白血癥患者外，一般應(yīng)控制在60～70%。宜多吃粗糧、蔬菜、瓜果，以增加筣雜的糖類(lèi)、纖維素、維生素含量。單糖與雙糖，如果糖、蔗糖等應(yīng)適當(dāng)限制。肥胖或高甘漬三酯血癥患者尤應(yīng)注意。

③脂肪的攝入應(yīng)控制在總熱量的30%以下，且以植物脂肪為主。P/S值以控制在1～1.5為宜。膽固醇的攝入量每天應(yīng)少于300mg。適當(dāng)吃些精肉、家禽、魚(yú)類(lèi)是完全允許和必要的。即使牛奶、雞蛋少吃些也無(wú)妨。

④蛋白質(zhì)的來(lái)源是重要的，植物蛋白應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。多吃些大豆蛋白及其制品對(duì)降低血膽固醇頗有助益。

⑤飲食宜清淡，低鹽，對(duì)合并有高血壓者尤為重要。建議食鹽的攝入量每天控制在5g以下，但隨工種、季節(jié)及健康情況可適當(dāng)增減。

⑥適當(dāng)進(jìn)食一些保護(hù)性食物，如洋蔥、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海帶、紫菜等。適量飲茶也有好處。

至于飲酒少量并不禁忌，過(guò)量則不相宜，尤其對(duì)合并有高脂血癥者更應(yīng)避免。香煙必須戒除。

（2)高脂蛋白血癥的飲食治療方案飲食是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，不論在采用任何藥物治療以前，首先都必須進(jìn)行飲食治療。只有在飲食治療無(wú)效或病人不能耐受時(shí)，方才應(yīng)用藥物治療。即使在進(jìn)行藥物治療的過(guò)程中，也不應(yīng)放松合理的膳食措施，因它常可增強(qiáng)藥物的療效。茲將各型高脂蛋白血癥的飲食治療方案列于表28-7。

表28-7 各型高脂蛋白血癥的包含治療方案^*

*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。

Ⅰ型：到目前為止尚無(wú)有效的藥物，故飲食乃是本型的唯一治療方法。此類(lèi)病人的高乳糜微粒血癥用無(wú)脂肪飲食時(shí)即可消失。脂肪的攝入量應(yīng)控制到能減輕癥狀和預(yù)防腹痛為限度。一般成人每天約25～35g，兒童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均應(yīng)避免。必要時(shí)可補(bǔ)充中鏈脂肪酸，因它可直接通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，無(wú)需經(jīng)過(guò)乳糜微粒的形成（圖28-1)。

Ⅱ型：重點(diǎn)是限制膽固醇和飽和脂肪酸。膽固醇攝入量每天應(yīng)低于300m，對(duì)家族性Ⅲa型患者甚至應(yīng)控制在100～200mg。避免蛋黃及動(dòng)物性脂肪，可適當(dāng)進(jìn)食精肉、家禽（瘦且去皮)和某些魚(yú)類(lèi)。同時(shí)增加多不飽和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆制品。對(duì)Ⅱb型患者，尤其是合并有肥胖或超重的患者，應(yīng)控制總熱量和碳水化物的攝入。某些嚴(yán)重患者，尤其是家族性者除控制飲食以外，常需適當(dāng)補(bǔ)充藥物。

Ⅲ型：本型一般對(duì)飲食治療反應(yīng)快速，即使大多數(shù)嚴(yán)重病例，通過(guò)飲食治療，或適當(dāng)加上藥物�？墒寡�脂回到正常水平。應(yīng)使體重達(dá)到并維持至理想水平。治療方法類(lèi)似糖尿病。膽固醇應(yīng)＜300mg·d^-1。糖、脂肪和蛋白質(zhì)分別各點(diǎn)總熱量40、30、和30%。

Ⅳ型：重點(diǎn)是控制體重，體重降低常可使血清甘油三酯降至正常。應(yīng)限制糖和酒精的攝入，去除極甜食物、中度限制膽固醇。采用含多不飽和脂肪酸的脂肪以代替含飽和脂肪酸的，并適當(dāng)補(bǔ)充植物蛋白。

Ⅴ型：由于血清VLDL和乳糜微粒增高是本型的特點(diǎn)，病人一般對(duì)脂肪和糖的反應(yīng)比較敏感。為了降低血清甘油三酯，兩者均需限制，且脂肪的限制應(yīng)該更為嚴(yán)格�？刂企w重對(duì)本型也很重要。瘦的人有時(shí)宜增加藥物。

28.2.4　與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的其他因素

如上所述，營(yíng)養(yǎng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病及防治均具有重要的作用。但它并不是孤立的，而是受到各種因素的影響，包括：

（1)遺傳因素同樣的營(yíng)養(yǎng)對(duì)不同的人說(shuō)來(lái)，反應(yīng)可能完全兩樣。具有高脂血癥家族史的人對(duì)飲食中的脂肪、膽固醇和糖反應(yīng)比較敏感，而具有高血壓家族史的人則對(duì)鹽的攝入比較敏感。有人用猴子做實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生活在同一環(huán)境的動(dòng)物對(duì)食物膽固醇的反應(yīng)差異很大（血膽固醇含量從110mg·100ml^-1到1180mg·100ml^-1)，基本上可分為低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)三種類(lèi)型。這種現(xiàn)象也見(jiàn)于狗、家兔、大鼠等，人類(lèi)也不例外。這些結(jié)果證明營(yíng)養(yǎng)治療必須個(gè)別化。

（2)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)程度不同的人的反應(yīng)不同，這一點(diǎn)已為日常生活及大量的流行病學(xué)的資料所證實(shí)。例如，巴西人盡管他們消耗的肉類(lèi)和奶制品比美國(guó)人還要多，但他們的血膽固醇含量和冠心病發(fā)病率卻很低。其原因之一是體力活動(dòng)較多。一系列的研究表明，運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)在增加熱量消耗、促進(jìn)機(jī)體代謝、改善心臟及其他器官組織的功能等方面，具有重要的意義。此外，運(yùn)動(dòng)還可顯著降低血清膽固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血癥患者的電泳轉(zhuǎn)為正常。新近還報(bào)告，參加長(zhǎng)跑等項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的人比同樣營(yíng)養(yǎng)條件的靜坐者血清HDL-膽固醇含量顯著增高�？梢�(jiàn)，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)在冠心病的防治中具有同樣重要的意義。

（3)藥物 營(yíng)養(yǎng)與藥物的關(guān)系包括兩方面:第一，兩者之間有相輔相成的作用。在高脂蛋白血癥的治療中，當(dāng)飲食管理失效時(shí)，常需借助藥物；而在使用藥物的過(guò)程中，又不應(yīng)放松飲食管理措施。其次，許多降脂藥物可能直接或間接地影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收及其在體內(nèi)的代謝。例如，消膽胺（cholestyramine)為一種離子交換樹(shù)脂，�？梢�起脂溶性維生素吸收不良，故服藥期間宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K、E。β谷固醇能對(duì)食物來(lái)源的膽固醇起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，促使其排泄增加。煙酸可抑制肝內(nèi)脂類(lèi)和脂蛋白的合成。

此外，精神因素、內(nèi)分泌功能以及其他各種環(huán)境因素也與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。這些在動(dòng)脈繼樣硬化和冠心病的防治中均應(yīng)注意。

28.3　營(yíng)養(yǎng)和心肌梗塞

心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的缺血所引起的部分心肌壞死。絕大多數(shù)病例（95%以上)系由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致。

有關(guān)我國(guó)心肌梗塞的發(fā)病率，目前尚缺乏系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)。根據(jù)部分地區(qū)的報(bào)告，年發(fā)病率為0.3～0.5‰，明顯低于西方國(guó)家，但近年來(lái)似有增高的趨勢(shì)，而且華北地區(qū)遠(yuǎn)較南方為高。

28.3.1　心肌梗塞的病因和發(fā)病原理

（1)病因 本病絕大多數(shù)（約占95%)發(fā)生于40歲以上的中老年人。男性遠(yuǎn)較女性多見(jiàn)，兩性比例約為2～3:1，且女性發(fā)病約比男性推遲10年，但女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率有所增高。本病城市比農(nóng)村、腦力勞動(dòng)比體力勞動(dòng)多見(jiàn)，但近年來(lái)資料表明，工人和農(nóng)民患此病者也占一定比例。本病的發(fā)生與許多疾病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，60～89%患者伴有或在發(fā)病前已有高血壓史。近半數(shù)的病人以往有心絞痛史。肥胖、糖尿病、高血脂、吸煙和缺少體力勞動(dòng)者易患本病。急性心肌梗塞在冬春發(fā)病較多，似與氣候寒冷有關(guān)。部分患者可有誘因，例如情緒激動(dòng)、精神緊張，過(guò)勞，飽餐，大便用力等，也有部分病人并無(wú)明顯誘因，而在睡眠或完全休息時(shí)發(fā)作。

（2)發(fā)病原理心肌梗塞的直接原因系由于冠狀動(dòng)脈閉塞，以致心肌缺血而發(fā)生不可兼管的結(jié)構(gòu)改變，終于形成壞死。

長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為心肌急性嚴(yán)重缺血系與冠狀運(yùn)動(dòng)在粥樣硬化病變部位有血栓形成有關(guān)，但也可能由于在原有冠狀動(dòng)脈狹窄病變的基礎(chǔ)上發(fā)生休克，大量出血，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，或冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣而造成局部血流灌注不足，或由于過(guò)度體力勞動(dòng)或強(qiáng)烈情緒激動(dòng)等因素而引起心肌負(fù)荷加重及其對(duì)血液供應(yīng)的需要量顯著增多，最終導(dǎo)致嚴(yán)重而持久的心肌缺血。此外，心肌代謝障礙在本病的發(fā)病中也起著重要的作用，特別是在各種緊張和應(yīng)激狀態(tài)下。，過(guò)多兒茶酚胺的產(chǎn)生可顯著增加心肌的耗氧量，誘發(fā)心肌急性缺血缺氧和電解質(zhì)紊亂，加重心肌損害，導(dǎo)致多灶性、小灶性壞死，最后或形成心肌梗塞。

28.3.2　心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和防治措施

（1)臨床表現(xiàn)不少患者在急性心肌梗塞前有先兆表現(xiàn)。如突然出現(xiàn)與過(guò)去相比較劇烈而頻繁的心絞痛或心絞痛持續(xù)時(shí)間較久，發(fā)作時(shí)間固定，用硝酸工城油不能緩解，疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過(guò)緩，或伴急性心功能不全，嚴(yán)重心律不齊，血壓大幅度波動(dòng)。同時(shí)，有心電圖改變者，應(yīng)警惕近期內(nèi)心肌梗塞發(fā)作的可能。

一旦心肌梗塞發(fā)作，則因梗塞的部位、大小、發(fā)展速率及原來(lái)心功能情況不不同可有下列各種表現(xiàn)。包括心前區(qū)（部分病人可于上腹部)持續(xù)發(fā)作疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹部脹痛、脹氣、呃逆)及發(fā)熱等。

心電圖檢查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有牲性的改變。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失、血沉增快，可持續(xù)1～3周。各種血清酶活力[包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)、乳酸脫氫酶（LDH)及其同功酶（LDH₁)、肌酸磷酸激酶（CPK)及其同功酶（MB)等]以及肌紅蛋白與肌凝蛋白氫鏈等，可于發(fā)作不同時(shí)間內(nèi)顯著增高。

（2)防治措施

①預(yù)防:主要是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，包括積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（但不宜過(guò)劇、過(guò)久)，注意合理的飲食，避免飽餐，停止吸煙，防止強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)或過(guò)度精神疲勞等。

②治療:原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)治療各種并發(fā)癥，使病人不但能渡過(guò)急性期，而且康復(fù)后，盡量保持更多的有功能的心肌組織。

急性心肌梗塞的一般治療措施包括休息、吸氧和護(hù)理（有條件者還應(yīng)進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù))；緩解疼痛（包括杜冷丁、嗎啡、鎮(zhèn)痛新、可待因和罌粟堿等以及中藥冠心蘇合香丸、蘇冰滴丸等含用或口服，或靜脈滴注復(fù)方丹參注射液等)；其他治療，包括促進(jìn)心肌代謝藥物、極化療法、抗凝療法、溶解血栓療法，使用透明質(zhì)酸酶及β腎上腺能受體阻滯劑、體外反搏等。

28.3.3　心肌梗塞的營(yíng)養(yǎng)治療

（1)研究進(jìn)展心肌梗塞營(yíng)養(yǎng)治療的晚近進(jìn)展包括如下幾方面：

①研究改良膳食（低脂、低膽固醇、高不飽和脂肪酸)以心肌梗塞患者的治療效果已有一系列的報(bào)道，但結(jié)果尚不一致。一些組別顯示療效顯著。例如，有人曾將一批心肌梗塞患者分為兩組，一組為膳食治療組（P/S為3：1)；另一組對(duì)照組(進(jìn)食一般西方飲食)，觀察5～11年，發(fā)現(xiàn)飲食治療組血膽固醇穩(wěn)步下降，該組5年后心肌梗塞死亡率和復(fù)發(fā)率顯著減低（圖28-6)。但另一些組別則未能顯示明顯的效果。

圖28-6 致死性心肌梗塞11年存活曲線(xiàn)。

②研究缺血心肌的營(yíng)養(yǎng)代謝，為急性心肌梗塞的治療開(kāi)辟新的途徑。已經(jīng)證明急性心肌缺血時(shí)，心肌代謝將發(fā)生一系列顯著而急速的變化。此時(shí)如能采取適當(dāng)?shù)拇胧�，包括改善心肌的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),則有可能防止心肌由可逆的損傷轉(zhuǎn)化為不可逆的損傷，使治療獲得成功。已經(jīng)報(bào)道的極化溶液（即葡萄糖-胰島素-鉀溶液)對(duì)縮小心肌梗塞范圍、防止并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率及促進(jìn)梗塞心肌的愈合有好處，但臨床療效尚不一致。

③研究鎂在心肌梗塞發(fā)生及防治中的作用。有關(guān)鎂與本病關(guān)系的報(bào)道頗多。成人鎂的需要量為300～600mg·d^-1。臨床研究指出，膳食中缺少鎂可誘發(fā)致死性心肌痙攣，而膳食中含有一定量的鎂，則可使心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率降低。鎂對(duì)缺血性心肌病具有良好的保護(hù)作用，它能幫助心肌細(xì)胞解除心臟的毒性物質(zhì)并維持正常節(jié)律。近年來(lái)，臨床上已成功地將鎂鹽作為輔助劑，治療一些急性心肌梗塞伴心力衰竭患者在使用洋地黃中毒時(shí)所引起的心律失常。它對(duì)其他原因所致的快速型心律失常也有一定療效。用鎂鹽治療心肌梗塞可減少疼痛并降低死亡率。

（2)治療措施 急性心肌梗塞發(fā)作后2～3天應(yīng)以流質(zhì)為主，每日總熱能約2100～3360kJ，容量約100～1500ml。包括豆?jié){、藕粉、米湯、菜汁、肉湯、淡茶水等，避免過(guò)熱、過(guò)冷，以防引起心律失常。濃茶與咖啡以不飲為佳。液體容量及易引起腹脹的飲料也應(yīng)適當(dāng)控制，以免引起膈抬高，加重心臟負(fù)擔(dān)。食物中的鈉、鉀、鎂必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是對(duì)合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發(fā)作后，小便中常見(jiàn)鈉的丟失，故若過(guò)分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對(duì)于不能口服的患者或根據(jù)病情需要，尚可補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。例如，靜脈滴注葡萄糖、或葡萄糖加維生素C、輔酶A和肌酸酐鈉以及極化液。

隨著病情的好轉(zhuǎn)可適當(dāng)增加半流質(zhì)。急性期后總熱能可增加至4200～5040kJ。膳食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)且易于消化。允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚(yú)類(lèi)、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過(guò)熱、過(guò)冷、并應(yīng)少吃多餐，經(jīng)常保持胃腸通暢，以防止大便過(guò)分用力。

3～4周后，隨著閏人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng)控制，對(duì)伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。肥胖者應(yīng)減食。飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗塞再發(fā)作，這可能與餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于凝集而致血栓形成有關(guān)。另方面，飲食也不應(yīng)限制過(guò)分，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良和增加病的精神負(fù)擔(dān)。

恢復(fù)期后的包飲食可參考動(dòng)脈粥樣硬化部分。

28.4　營(yíng)養(yǎng)與充血性心力衰竭

心力衰竭系指心功能改變，心排出量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。取決于基本病因及受累的部位（如心肌、瓣膜或傳導(dǎo)系統(tǒng))，可分為急性、慢性、左心及右心衰竭等各種類(lèi)型。

慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)是指由于心力衰竭的結(jié)果，發(fā)生異常的循環(huán)充血。此時(shí)血液�？蓮拿�細(xì)血管轉(zhuǎn)移到組織間隙。在肺循環(huán)中如液體轉(zhuǎn)移速率超過(guò)淋巴回流速率，就會(huì)發(fā)生肺水腫；在體循環(huán)則可導(dǎo)致靜脈充血，肝腫大和周?chē)�水腫。充血性心務(wù)衰竭大多發(fā)病緩慢而伴有水鈉潴留。合理的營(yíng)養(yǎng)對(duì)本病的治療和康復(fù)具有重要的意義。

28.4.1　充血性心力衰竭的病因和病理生理

（1)病因 包括以下幾方面。

①心肌病變引起心肌收縮力減低：包括心肌梗塞、心肌炎、肺心病以及心肌代謝、中毒性改變等均可引起心肌收縮力減弱而導(dǎo)致心力衰竭。

②心室壓力負(fù)荷（后負(fù)荷)過(guò)度：如肺、主動(dòng)脈瓣狹窄或體循環(huán)高壓（見(jiàn)于高血壓、二尖瓣狹窄及肺氣腫等)�？煞謩e引起左右心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。

③心室容量負(fù)荷（前負(fù)荷)過(guò)度：如瓣膜關(guān)閉不全，心內(nèi)或大血管間左至右分流等，均可使左室舒張期容量增加，前負(fù)荷加重，從而引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

④心室前負(fù)荷不足：二尖瓣或三尖瓣狹窄，心臟壓塞綜合征或限制型心肌病等均可引起心室充盈障礙，導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)充血。

⑤組織代謝增加或/及血液循環(huán)加速：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病等疾病中，周?chē)�血管阻力降低、心排血量增多，也可引起心室容易�?fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。

除了上述基本病因外，絕大多數(shù)心力衰竭均有一定誘發(fā)因素。包括感染、過(guò)勞或情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多、心律失常、妊娠和分娩、輸液（特別是含鈉鹽的液體)或輸血過(guò)快或過(guò)多，洋地黃過(guò)量或不足等。

（2)病理生理充血性心力衰竭時(shí)，機(jī)體發(fā)生一系列的病理生理變化。不僅涉及到心臟和循環(huán)的功能，而且也包括腎臟、腎上腺皮質(zhì)以及身體中其他與水和電解制裁代謝有關(guān)的機(jī)制的改變。

①鈉、水潴留發(fā)生的原理：水腫是充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)之一。正常成人組織間隙里水分大約為7kg。而心力衰竭患者則可增加至15～20kg。水腫發(fā)生的重要關(guān)鍵當(dāng)然是患者由腎排出的液體低于其攝入量，而腎臟排水量降低是由于腎臟排鈉量降低。鈉的潴留使水分也潴留在體內(nèi)。其機(jī)理比較復(fù)雜。已知在充血性心力衰竭時(shí)，心排血量降低，腎血流量也降低，同時(shí)隨著交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，選擇性地產(chǎn)生周?chē)�血管收縮，腎缺血更加顯著，造成腎小球?yàn)V過(guò)率減低。而且，隨著腎內(nèi)血流重新分布至腎髓質(zhì)，使得鈉和水的重吸收顯著增加。因此，鈉水排出減少。另方面，腎缺血又可刺激近球小體分泌更多的腎素。腎素作用于肝臟合成的血管緊張素原，產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ和Ⅱ，血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)有力的血管收縮物質(zhì)，它可刺激腎上皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多。后者可使血漿滲透壓增加，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，引起水潴留。此外，肝臟郁血和肝動(dòng)脈血流降低，一方面使血漿白蛋白合成減少，產(chǎn)生低蛋白血癥；另方面，也可使醛固酮和抗利尿激不經(jīng)的清除率降低，這些更進(jìn)一步促進(jìn)鈉、水潴留（圖28-7)。

圖28-7 充血性心力衰竭鈉、水潴留與水腫圖解

②鉀平衡失調(diào):鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭最常見(jiàn)到的代謝失常之一。與藥物及營(yíng)養(yǎng)之間有著密切的關(guān)系。

由腎小球排出的鉀經(jīng)近曲小管完全被重吸收，絕大部分尿中的鉀是通過(guò)在遠(yuǎn)曲小管與鈉進(jìn)行交換后排出的。故鉀的排出受著到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉量的影響。同時(shí)也與醛固酮的分泌有關(guān)。如攝入鈉減少，或近曲小管鈉的重吸收增加（見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭)，則到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉減少，鉀的排出也減少。如果醛固酮分泌增加（見(jiàn)于伴有繼發(fā)性醛固酮增多的充血性心力衰竭病人)，則遠(yuǎn)曲小管鈉的重吸收增加，鉀的排出也增加。使用一般利尿劑可使到達(dá)鈉­鉀交換部位的鈉量增加，從而也使鉀的排出增加。此外，大量利尿時(shí)，可使鉀流入細(xì)胞，導(dǎo)致低血鉀，出現(xiàn)所謂濃縮性堿中毒。

28.4.2　充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)和一般治療原則

（1)臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周?chē)�組織灌注不足。臨床上按心力衰竭發(fā)生于那一側(cè)和充血主要表現(xiàn)的部位，分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

①左心衰竭的主要臨床癥狀為呼吸困難，系由于肺瘀血和肺順應(yīng)性降低致肺活量減少所引起。開(kāi)始僅發(fā)生于較重勞累的同時(shí)，休息后很快消失。隨著病情的發(fā)展，輕度勞累后即感呼吸困難，并常在夜間突然驚醒，病人被迫坐起，片刻后呼吸困難逐漸平息，稱(chēng)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，及至后期，即使平臥休息時(shí)，每感呼吸困難，常被迫采取半臥位,以減輕呼吸困難，稱(chēng)為間坐呼吸。其他癥狀包括咳嗽、咯血、疲乏無(wú)力、失眠、心悸、甚至夜間心絞痛等。

左心衰竭的體征包括原發(fā)性疾病和代償功能減退所致的體征。如瓣膜的雜音，心臟濁音界擴(kuò)大，心尖抬舉性搏動(dòng)以及左心衰竭本身的體征，如室性奔馬律、交替脈、肺底濕羅音和胸水等。此外，胸部X線(xiàn)、心電圖及超聲心電圖可有異常改變。

②右心衰竭：多由于左心衰竭所引起，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈壓增高和器官瘀血。與左心衰竭比較，其癥狀不很明顯，也缺乏特異性，可有乏力、怠倦、食欲減退、上腹部脹痛、尿少等。體征主要有水腫、肝腫大、壓痛和頸靜脈怒張等。輕度水腫僅局限于下垂部分凹陷性水腫，重度水腫則有全身性水腫，包括腹水和胸水。晚期病例可出現(xiàn)心源性肝硬化和黃疸。部分病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和惡液質(zhì)。X線(xiàn)及心電圖檢查可協(xié)助診斷。

③全心衰竭：同時(shí)有肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)。

（2)治療原則

①減輕心臟負(fù)荷：包括體力活動(dòng)、精神負(fù)擔(dān)及食物的攝取。體力活動(dòng)限制的程度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)視病情輕重及對(duì)治療的反應(yīng)而定。嚴(yán)重患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息兩周以上，但臥床過(guò)久容易招致動(dòng)脈血栓形成和肺炎等并發(fā)癥以及食欲不振、精神萎靡等不良后果，應(yīng)予注意。其次是解除精神負(fù)擔(dān)，必要時(shí)口服少量安定、安寧、安神補(bǔ)心丸等鎮(zhèn)靜劑。

②增強(qiáng)心肌收縮力:一般通過(guò)正性心肌收縮藥物，如洋地黃、毒毛旋花子甙、夾竹桃制劑、鈴蘭毒甙、福壽草、β腎上腺能受體興奮劑和胰高血糖素等。

③減輕水鈉積聚:主要是限制鈉鹽攝入和應(yīng)用利尿劑。利尿劑的作用是通過(guò)半加腎小球?yàn)V過(guò)率或減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，使尿量增多，血容量減少，因而減輕心臟的前負(fù)荷。

④其他輔助治療:包括血管擴(kuò)張藥、機(jī)械輔助循環(huán)措施（如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反相搏動(dòng))等，以減輕心臟膠后負(fù)荷，增加心搏量。

28.4.3　充血性心力衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)在充血性心力衰竭的治療中占有極其重要的地位，它同藥物治療是彼此聯(lián)系而又相輔相成的。

（1)營(yíng)養(yǎng)治療的原理和方法營(yíng)養(yǎng)治療的目的在于控制體內(nèi)鈉、水潴留，減輕心臟負(fù)荷，促使患者早日康復(fù)。

①限制鈉鹽攝入:這是控制充血性心力衰竭的最為適當(dāng)?shù)姆椒�。因它無(wú)需限制患者的液體攝入量，而且可以避免排尿較多時(shí)引起的不良副作用，如身體乏力、水腫的反復(fù)出現(xiàn)，低鉀和低鈉血癥等。

根據(jù)臨床及營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究，一般認(rèn)為輕度充血性心力衰竭病人每日攝入的總鈉量應(yīng)限制為2,000mg（相當(dāng)于5g食鹽)，中度充血性心力衰竭病人每日鈉攝入量應(yīng)限制為1000mg（相當(dāng)于2.5g食鹽)，重度充血性心力衰竭病人則每日不得超過(guò)500mg（相當(dāng)于1.3g食鹽)。必須指出，鈉不僅存在于食鹽之中，而且也存在于各種食物及調(diào)味品（尤其是味精)、防腐劑、添加劑和一些藥物之中。故在編制食譜及臨床治療時(shí)均需注意。臨床實(shí)踐表明，低鈉飲食對(duì)于右心衰竭病人的皮下水腫、腹水、肝臟腫大均有良好的影響，對(duì)左心衰竭的陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫等也有明顯的預(yù)防效果。但病人對(duì)于低鈉飲食不易執(zhí)行，常因低鈉飲食乏味而引起食欲減退、惡心和虛弱無(wú)力等。長(zhǎng)期低鈉飲食加上利尿劑的應(yīng)用可以產(chǎn)生電解抽紊亂，尤其是低鉀血癥。故也需根據(jù)病情適當(dāng)加以調(diào)整。對(duì)于老年人或已有腎功能損害的患者，低鈉飲食尤當(dāng)謹(jǐn)慎。

②鉀的攝入：如前所述，鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。臨床中最常遇到的為缺鉀，主要發(fā)生于攝入不足（如營(yíng)養(yǎng)不良、食欲缺少和吸收不良等)；腎外丟失（如嘔吐、腹瀉、吸收不良綜合征)；腎臟丟失（如腎病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、代謝性堿中毒、利尿劑治療)以及其他情況（如胃腸外營(yíng)養(yǎng)、透析等)。缺鉀可引起腸麻痹，嚴(yán)重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒，造成嚴(yán)重后果。故對(duì)長(zhǎng)期使用利尿劑治療的病人應(yīng)鼓勵(lì)其多攝食含鉀量較高的食物和水果，例如香蕉、桔子、棗子、番木瓜等。必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀治療，或?qū)⑴赔浥c保鉀利尿劑配合應(yīng)用，或與含鉀量較高的利尿中草藥，如金錢(qián)草、萹蓄草、木通、夏枯草、牛膝、玉米須、魚(yú)腥草、茯苓等合用。

另一方面，當(dāng)鉀的排泄低于攝入時(shí)，則可產(chǎn)生高鉀血癥，見(jiàn)于嚴(yán)重的心力衰竭，或伴有腎功能減損以及不謹(jǐn)慎地應(yīng)用保鉀利尿劑。輕度患者對(duì)控制飲食中鉀和鈉以及停用保鉀利尿劑反應(yīng)良好，中度或重度高鉀血癥宜立即采用藥物治療。

③水的攝入：充血性心力衰竭中水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留7g氯化鈉的同時(shí)，必須潴留1L水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時(shí)，可不必嚴(yán)格限制進(jìn)水量。事實(shí)上，攝入液體反可促進(jìn)排尿而使皮下水腫減輕。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，在嚴(yán)格限制鈉鹽攝入的同時(shí)，每日攝入2000～3000ml水分，則鈉和水的凈排出量可較每日攝入量1500ml時(shí)為高，但超過(guò)3000ml時(shí)則不能使鈉和水的凈排出量有所增加，考慮到這種情況，加上過(guò)多的液體攝入可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，故國(guó)內(nèi)學(xué)者主張對(duì)一般患者的液體攝入量限為每日1000～1500ml（夏季可為2000～3000ml)，但應(yīng)根據(jù)病情及個(gè)體的習(xí)慣而有所不同。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭，尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。一旦發(fā)生此種情況，宜將液體攝入量限制為500～1000ml，并采用藥物治療。

④蛋白質(zhì):一般說(shuō)來(lái)，對(duì)蛋白質(zhì)的攝入量不必限制過(guò)嚴(yán)，但高蛋白飲食則似不相宜，因蛋白質(zhì)的特殊動(dòng)力學(xué)作用可能增加心臟額外的能量要求，故主張每日攝入量為0.8g·kg^-1。

⑤熱量:已知肥胖不論對(duì)循環(huán)或呼吸都是不利的，特別是當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，由于它可引起膈的抬高，肺容積的減少及心臟位置的變化，因而成為一個(gè)更加嚴(yán)重的因素。此外，肥胖還將加重心臟本身的負(fù)擔(dān)，因此宜采用低熱能飲食，以使患者的凈體重維持在正�；蚵缘陀谡�常的水平，而且，低熱量飲食將減少身體的氧消耗，從而也減輕心臟的工作負(fù)荷。

⑥鈣、鎂、鈷:鈣與心肌收縮性密切相關(guān)。高鈣可使收縮性增強(qiáng)，并引起期外收縮和室性異位節(jié)律。洋地黃治療可使這些反應(yīng)加重，故在充血性心力衰竭治療中應(yīng)予重視。另方面，低鈣將使心肌收縮性減弱和S-T段延長(zhǎng)。鈣的吸收需要食物中同時(shí)存在脂肪，但脂肪含量太高反可使其吸收減少。同樣為了使脂肪有最大吸收，也要求食物中含有一定的鈣量。維持鈣平衡在充血性心力衰竭的治療中具有積極意義。

鎂對(duì)心臟的重要性已如前述。充血性心力衰竭時(shí)伴有鎂的缺乏，可能與下列因素有關(guān)：小便中的排出增加，與對(duì)照組比較，充血性心力衰竭患者尿鎂的排泄比尿鉀更多；組織無(wú)氧代謝及醛固酮增多癥可引起缺鎂；強(qiáng)利尿劑（如利尿酸和速尿)明顯增加鎂的排泄而導(dǎo)致缺鎂（但噻嗪類(lèi)對(duì)鎂排泄影響極小，三氨喋啶既保鉀又保鎂，螺旋內(nèi)脂無(wú)保鎂作用)；強(qiáng)心甙本身可引起缺鎂；內(nèi)臟血管顯著充血敢影響對(duì)鎂的吸收。而鎂濃度降低更進(jìn)一步加重心力衰竭并誘發(fā)洋地黃中毒�？梢�(jiàn),增加鎂的攝入對(duì)充血性心力衰竭患者是有好處的。

醇性心肌病所引起的充血性心力衰竭，鈷與酒精有協(xié)同的毒性作用。

⑦維生素:充血性心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)注意富含多種維生素，必要時(shí)應(yīng)口服補(bǔ)充維生素B和C等。慢性維生素B₁缺乏可招致腳氣性心臟病，并誘發(fā)高排血量型的充血性心力衰竭。葉酸缺乏可引起心臟擴(kuò)大伴充血性心力衰竭。

⑧其他:為了限制總熱能的攝入，過(guò)量飲酒者難于獲得足夠的蛋白質(zhì)、維生素以及其他必需的營(yíng)養(yǎng)成分。此外，國(guó)外報(bào)告酒精可引起心臟病患者的排血量減少及動(dòng)脈壓下降以及左心室工作效能和擴(kuò)張時(shí)間指數(shù)（tension-time indes)降低，故過(guò)量飲酒于本病防治不利。當(dāng)然少量黃酒并非絕對(duì)禁忌，需根據(jù)個(gè)體情況而定。啤酒含鈉量較高，宜避免之。

較淡的咖啡和茶水可以隨意飲用，但如引起患者失眠或心悸則宜避免。

香煙對(duì)心力衰竭患者有害無(wú)益，特別是對(duì)有氣急、咳嗽和左心衰bhskgw.cn/hushi/竭患者尤為不利。吸煙尚可影響心率和血壓，并誘發(fā)心律夫常。

（2)膳食的實(shí)施原則上應(yīng)采取低鈉、低熱能。膳食宜平衡、清淡、容易消化且富有營(yíng)養(yǎng)（包括足夠的維生素、中度蛋白質(zhì)、適量的碳水化物和脂肪以及其他無(wú)機(jī)鹽等)。應(yīng)注意少吃多餐。每日總量分五次攝取，以減輕外銷(xiāo)后胃腸過(guò)度充盈、膈的抬高和避免心臟工作最的增加。高碳水貨物攝入有時(shí)可引起室性過(guò)早搏動(dòng)。夜間陣發(fā)性呼吸困難患者宜將晚餐時(shí)間提前，晚飯后不進(jìn)或少進(jìn)任何食物或水分。鈉鹽的攝入量則應(yīng)視病情輕重而定，具體實(shí)施方法如下。

對(duì)于極輕度的心力衰竭患者，可攝食不用鹽烹調(diào)的膳食和避免咸味食物，同時(shí)每日另外給予食鹽1～2g（小號(hào)牙膏蓋平裝含鹽量為1g)，進(jìn)餐時(shí)隨意加在菜上，這樣滋味較為適口，易為病人接受。一般中度或重度充血性心力衰竭患者的飲食，最好于治療開(kāi)始2～3天內(nèi)每日早餐給豆?jié){250ml，大米粥250ml（可加適量糖)和青菜（可用油炒，但不加鹽和醬油)，午餐及晚餐各給大米飯一中碗，豆腐、鮮肉類(lèi)或淡水魚(yú)30～60g，青菜及素油少許。此外，患者可吃適量水果，復(fù)合維生素B和C各1片及茶水。此種低鈉、低熱能飲食約含鈉量400～450mg（表28-8)。

表28-8 低鈉（＜500mg)食譜

類(lèi)似此種飲食可使患者感到舒適、輕松，并使其脈搏變慢，血壓下降，基礎(chǔ)代謝率降低，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心功能得到改善。絕大部分病例在充血性心力衰竭獲得控制、水腫消失后，宜維持含鹽較低的飲食，即每日鈉攝入理2000～3000mg（相當(dāng)于食鹽5～7g)。表28-9列舉充血性心力衰竭患者的宜忌食物，供參考。

表28-9 充血性心力衰竭患者的食物選擇

低鈉飲食的滋味可用調(diào)味品（忌用味精)和調(diào)換烹調(diào)方法使病人容易耐受。至于各種代鹽品（如氯化鉀的代食鹽或醬油)都不能使病人滿(mǎn)意，以不用為佳。腎功能不全患者長(zhǎng)期使用含氯化鉀的代鹽品可致高鉀血癥，故僅能間隙使用。長(zhǎng)期利尿或有血鉀偏低者可攝食一些含鉀、鎂量較高的食物。

（3)營(yíng)養(yǎng)與藥物的相互作用，營(yíng)養(yǎng)與藥物的相互作用在充血性心力衰竭的治療中表現(xiàn)得特別明顯。首先，營(yíng)養(yǎng)可能影響藥物。例如，低鈉飲食時(shí)若過(guò)多地使用利尿劑極易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，并進(jìn)一步誘發(fā)洋地黃中毒，但當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽時(shí)則可使洋地黃的毒性反應(yīng)得以糾正。鎂也有類(lèi)似的作用。此外，當(dāng)應(yīng)用足量洋地黃后，若給予過(guò)多的高碳水化物飲食，或靜脈滴注鈣或高滲葡萄糖，則因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)洋地黃的協(xié)同作用而可引起一時(shí)性的低鉀血癥，從而誘發(fā)異位節(jié)律。又如采用利尿劑治療的病人，若過(guò)多地給予味精，則可引起暫時(shí)性血鈉過(guò)高，個(gè)別患者可出現(xiàn)頭痛、四肢灼感和胸痛。國(guó)外已有報(bào)道，并稱(chēng)之為“中國(guó)餐館綜合征”。其次，藥物也可影響營(yíng)養(yǎng)的攝取、吸收和代謝。例如，洋地黃類(lèi)藥物可引起厭食、惡心、嘔吐；利尿劑可引起鈉、鉀、鎂及維生素的丟失；雌激素等可引起水鈉潴留。此外。某些藥物，如小蘇打、阿斯匹林等均含有鈉。這些在充血性心力衰竭的治療中都必須充分重視。

28.5　營(yíng)養(yǎng)和高血壓病

高血壓是一種常見(jiàn)的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主的臨床綜合征。

正常人的血壓在不同生理情況下可有一定的波動(dòng)，而且其收縮壓往往隨年齡而增高。過(guò)去臨床認(rèn)為，在安靜休息時(shí)，如血壓經(jīng)常超過(guò)190/120mmHg，即為血壓升高，至于判定是否為高血壓，則以舒張壓的增高為主要依據(jù)，而收縮壓則應(yīng)參考病人的年齡而定。最近我國(guó)已接受世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定收縮壓等于或高于21kPa，舒張壓等于或高于13kPa（95mmHg)，二者有一項(xiàng)經(jīng)核實(shí)者即可確認(rèn)為高血壓，如≤19/12kPa(≤140/90mmHg)者為正常，介于正常和高血壓之間者稱(chēng)為“臨界高血壓”，對(duì)于過(guò)去雖有高血壓史，但長(zhǎng)期（3個(gè)月以上)未經(jīng)治療，此次血壓正常者，不列為高血壓；如一般服藥治療，而此次血壓正常者，則仍列為高血壓。

高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性高血壓一般稱(chēng)為高血壓�。�約占高血壓總數(shù)的90%)，繼發(fā)性高血壓又稱(chēng)癥狀性高血壓。

根據(jù)以往標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的普查資料表明，高血壓在我國(guó)成人中的患病率為3～10%，平均7.8%，有隨年齡而增高的趨勢(shì)，以40～50歲以上者較為多見(jiàn)，城市多于農(nóng)村，北方多于南方。

28.5.1　高血壓病的病因和發(fā)病原理

（1)病因高血壓的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。

①遺傳因素:調(diào)查表明，約60%左右的高血壓病人均有家族史，但遺傳的方式未明。某些作者認(rèn)為屬單基因常染色體顯性遺傳，但也有認(rèn)為屬多基因遺傳。此外，焦慮性格也有遺傳性，可能也與本病的發(fā)病有關(guān)。

②環(huán)境因素:包括飲食習(xí)慣（如飲食中熱能過(guò)高以至引起肥胖或超重以及高鹽飲食等)、職業(yè)、噪音、吸煙、氣候改變、微量元素和水質(zhì)硬度等。

③神經(jīng)精神因素:缺少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)、精神緊張或情緒創(chuàng)傷與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

（2)發(fā)病原理有關(guān)高血壓病的發(fā)病原理，學(xué)說(shuō)提出不少，包括精神神經(jīng)源學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、腎源學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)以及鈉鹽攝入過(guò)多學(xué)說(shuō)等。各種學(xué)說(shuō)各有其根據(jù)，綜合起來(lái)可以認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在發(fā)病中占主導(dǎo)地位，體液、內(nèi)分泌因素、腎臟以及鈉鹽攝入過(guò)多也參予本病的發(fā)病過(guò)程。

外界環(huán)境的不良刺激以及某些不利的內(nèi)在因素，引起劇烈、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間的精神緊張和情緒波動(dòng)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙和下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞功能失調(diào)。由此可通過(guò)下列幾條途徑促使周?chē)�小�?dòng)脈痙攣，進(jìn)而形成高血壓（圖28-8):①皮質(zhì)下血管舒縮中樞形成了以血管收縮神經(jīng)沖動(dòng)占優(yōu)熱的興奮灶，引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓增高，②大腦皮質(zhì)功能失調(diào)可引起垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)，引起鈉潴留，進(jìn)一步促使小動(dòng)脈痙攣；③大腦皮腩功能失調(diào)也可引起垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促使鈉潴留；④大腦皮質(zhì)功能失調(diào)還可引起腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過(guò)增加心排血量進(jìn)一步加重高血壓。

圖28-8 高血壓病發(fā)病原理示意圖

此外，鈉鹽攝入過(guò)多在本病發(fā)病中的重要性及其原理也引起了足夠的重視（詳見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)治療部分)。

28.5.2　高血壓病的臨床表現(xiàn)

根據(jù)高血壓病起病的緩急和病程進(jìn)展情況可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類(lèi)。臨床上最常見(jiàn)到的為緩進(jìn)型，急進(jìn)型僅占1～5%。

（1)緩進(jìn)型高血壓病起病緩慢，早期僅在精神緊張、情緒波動(dòng)或勞累后出現(xiàn)輕度而暫時(shí)的血壓升高，去除原因或休息后即可恢復(fù)。這個(gè)階段可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期。以后隨著病情的發(fā)展，血壓可逐漸升高并趨向持續(xù)性。部分病人可無(wú)任何癥狀，血壓升高僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、胸悶、乏力、心悸等癥狀。及至后期，由于高血壓可能對(duì)眼底、心臟、腎臟、腦血管和下肢動(dòng)脈等重要器官造成損害，因而部分病人可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。例如，腦溢血、腦血栓形成、間隙性跛行、腎功能?chē)?yán)重減退、尿毒癥、心力衰竭，不少病人尚可合并心絞痛或心肌梗塞等。

（2)急進(jìn)型高血壓病又稱(chēng)惡性高血壓病，臨床少見(jiàn)，其特點(diǎn)為病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，舒張壓常持續(xù)在17～19kPa（130～140mmHg)或更高。癥狀明顯，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎損害，發(fā)生高血壓腦病、心力衰竭及尿毒癥，并常有視力模糊和失眠。眼底檢查可有出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫，病人多死于尿毒癥。

28.5.3　高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療

在利尿劑及其他降壓藥問(wèn)世以前，高血壓的治療主要以飲食為主，隨著藥物學(xué)的發(fā)展，飲食治療逐漸降至次要地位。然而近年來(lái)關(guān)于高血壓病因和發(fā)病機(jī)理的研究又促進(jìn)人們重新評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)在本病防治中的重要作用。在西方國(guó)家，尤其在美國(guó)，有關(guān)高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療（特別是低鈉飲食)的興趣和宣傳幾乎達(dá)到高潮。其主要原因是由于:第一、高血壓病作為一種常見(jiàn)病，其發(fā)生與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素密切相關(guān)；第二、現(xiàn)有的各種降壓藥物均有一定的副作用，而營(yíng)養(yǎng)治療不僅具有一定的療效，而且合乎生理，因此更適宜于大規(guī)模人群的防治。此外，營(yíng)養(yǎng)如與藥物俁用也可使其劑量降低。

（1)營(yíng)養(yǎng)因素在高血壓病防治中的作用

①鈉和鉀的攝入與高血壓病的發(fā)病和防治有關(guān)，其證據(jù)是多方面的。首先，流行病學(xué)方面，大量資料表明，高血壓病的發(fā)病率與居民膳食中鈉鹽攝入量呈顯著正相關(guān)。例如，阿拉斯加的愛(ài)斯基摩人食鹽的攝入量極低，幾乎未見(jiàn)高血壓。相反，日本北部農(nóng)村的居民平均每天攝入25g以上的食鹽，高血壓的發(fā)生率幾近40%。弗來(lái)明漢地區(qū)的調(diào)查顯示，居民每天食鹽量自8～13g，高血壓的發(fā)病率自20%增至24～37%。其次，臨床觀察表明，不少輕度高血壓病人，只需中度限制鈉鹽攝入，即可使其血壓降至正常范圍，部分對(duì)鹽敏感的個(gè)體，對(duì)低鹽飲食反應(yīng)尤佳。即使是重度或頑固性高血壓病患者，低鹽飲食也�？稍黾铀幬锆熜В瑴p少用藥劑量。第三、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈉鹽攝入過(guò)多可使小雞和大鼠形成高血壓，血壓增高的程度與鹽量成正比。進(jìn)一步研究還表明，鈉鹽對(duì)血壓的影響可能與遺傳因素有關(guān)。通過(guò)近親交配所產(chǎn)生的對(duì)鹽敏感的大鼠，即使喂以鈉鹽不高的飼料，也可產(chǎn)生高血壓。鈉鹽攝入過(guò)多引起高血壓的機(jī)理尚未明了。據(jù)認(rèn)為可能與細(xì)胞外液擴(kuò)張，心排血量增加，組織過(guò)分灌注，以至造成周?chē)�血管阻力增加和血壓增高。有人發(fā)現(xiàn)高血壓患者小動(dòng)脈中每單位干重所含鈉鹽較正常人為高，這可使動(dòng)脈壁增厚，血管阻力增加，也可使血管的舒縮性發(fā)生改變。

鉀不論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人體觀察均提示其具有對(duì)抗鈉所引起的不利作用。Mencely等用大量的鉀喂飼由于高鹽引起的高血壓大鼠可使其存活率增加，壽命延長(zhǎng)。Dahl等發(fā)現(xiàn)，低鉀可使對(duì)鹽敏感的大鼠血壓增高。臨床觀察表明，氯化鉀可使血壓呈規(guī)律性下降，而氯化鈉則可使之上升。一些日本居民盡管膳食中鈉鹽含量很高，但由于同時(shí)吃進(jìn)大量的鉀，因而高血壓的發(fā)病率也未見(jiàn)增高。新近Langford等的研究顯示食物中Na/K比例與舒張壓之間存在顯著的正相關(guān)，并認(rèn)為當(dāng)鉀的攝入量由每天50mmol增至200mmol時(shí)，則對(duì)200mmol以上的鈉鹽攝入具有對(duì)抗作用�？梢�(jiàn)高鉀低鈉飲食對(duì)高血壓病的防治十分重要。

②水質(zhì)硬度和微量元素:如前所述，軟水地區(qū)高血壓的發(fā)病率較硬水地區(qū)為高，這可能與微量元素鎘有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，鎘可引起大鼠的高血壓，而當(dāng)用鎘的螯合劑時(shí)則可使其逆轉(zhuǎn)。尸檢發(fā)現(xiàn)高血壓及腦血管病患者的腎臟中鎘含量增高。上海市高血壓病研究所發(fā)現(xiàn)不論健康人或高血壓患者的血壓增色與血中鎘含量的對(duì)數(shù)呈正相關(guān)。鋅具有對(duì)抗鎘的作用，其含量降低可使血壓升高。此外，也有報(bào)告提到鎂對(duì)高血壓患者具有擴(kuò)張血管作用，能使大多數(shù)類(lèi)型病人的心排血量增加。

③其他因素:包括熱能、蛋白質(zhì)、碳水化物和脂肪等也與本病的發(fā)生和防治有一定的聯(lián)系（見(jiàn)后)。

（2)防治措施

①限制鈉鹽攝入:代謝研究表明，健康成人每天鈉的需要量?jī)H為200mg（相當(dāng)于0.5g食鹽)。而一般西方人日常攝入量約為生理需要量的5～20倍。我國(guó)人食鹽的攝入量頗高（平均約15g·d^-1)。為了更好地開(kāi)展高血壓病的防治工作，必須廣泛宣傳低鈉飲食的重要性。對(duì)于高血壓病患者或有高血壓病家族史的個(gè)體，尤當(dāng)提倡。從預(yù)防角度，應(yīng)從兒童乃至嬰兒開(kāi)始，養(yǎng)成少鹽、清淡的飲食習(xí)慣。

1944年Kempner等采用的米飯——水果飲食（含鈉20　0mg)以及19　45　年Grollman等改良的此類(lèi)飲食（含鈉50　0mg，相當(dāng)于食鹽1.3g)，對(duì)治療高血壓相當(dāng)有效，但很難在臨床中普遍推廣。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)高血壓病人（無(wú)合并心力衰竭者)，建議每日食鹽的攝入量控制在2～5g。對(duì)一般居民也以勿超過(guò)5g·d^-1為佳（但對(duì)從事高溫及重體力勞動(dòng)者可適當(dāng)放寬)。在低鈉飲食的同時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或攝食一些含鉀量較高的食物。這一點(diǎn)在使用利尿劑，特別是當(dāng)血鉀含量偏低時(shí)尤為重要。但若使用保鉀利尿劑（如安體舒通、三氨喋啶等)則鉀鹽攝入不宜過(guò)多（見(jiàn)心力衰竭部分)。此外，對(duì)于腎功能衰竭的患者，鈉鹽的限制不宜過(guò)嚴(yán)。

②限制熱能攝入:高血壓患者常合并有肥胖或超重。而肥胖和高血壓兩者均可使心臟的工作負(fù)荷增加。因此，控制總熱能攝入可使體重達(dá)到并維持在一個(gè)正常范圍之內(nèi)，對(duì)高血壓病的防治十分重要。即使是每餐的熱能也需要限制，因?yàn)轱柌椭�后可使高血壓病患者的血管舒張調(diào)節(jié)功能降低，從而引起血壓的顯著波動(dòng)。臨床觀察表明，多數(shù)患者的血壓常隨體重的減輕而下降，即使血壓變化不大的患者，其臨床癥狀，例如疲乏和呼吸困難，也可得到顯著的改善。

③蛋白質(zhì):以往對(duì)高血壓病患者強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食，但目前認(rèn)為，除合并有慢性腎功能不全者外，一般不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。關(guān)于蛋白質(zhì)的來(lái)源方面，新近某些學(xué)者認(rèn)為魚(yú)類(lèi)蛋白可使血壓及腦座中的發(fā)生率降低，而大豆蛋白則雖無(wú)降壓作用，但也能防止腦卒中的發(fā)生，這可能與氨基酸組成有關(guān)�？磥�(lái)高血壓患者進(jìn)食此類(lèi)蛋白質(zhì)頗為相宜。

④食物脂肪:應(yīng)適當(dāng)控制食物膽固醇（＜300mg·d^-1)和飽和脂肪的攝入，同時(shí)增加多不飽和脂肪。由于高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的主要易患因素之一，故此類(lèi)飲食也有助于預(yù)防缺血性心臟病。

⑤其他:進(jìn)水量一般不必限制，茶水、咖啡可以隨意飲用。少量飲酒不必禁忌，但過(guò)量則有害（尤其對(duì)合并有搞脂血癥與肝病患者)。吸煙可影響心率與血壓，對(duì)本病的防治不利。應(yīng)建議患者多吃些瓜果與蔬菜，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素C與B₆等。

此外，在高血壓的治療過(guò)程中，還必須注意某些營(yíng)養(yǎng)素與藥物之間的相互作用。如使用單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧)治療時(shí)，不宜進(jìn)食含酪胺高的食物（如干酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或腌魚(yú)、啤酒、紅葡萄酒、鱷梨、香蕉、葡萄干等)。因酪胺能促使節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，引起血壓急劇上升而發(fā)生高血壓危象的嚴(yán)重后果。又如，進(jìn)行一般降壓治療的患者，不宜用天然甘草或含有甘草的藥物（如治療胃炎的甘鏈片)。因其中所含的甘草酸可引起低鉀血癥的鈉潴留。還有使用利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，故宜適當(dāng)調(diào)整膳食中鈉鉀的含量。

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19.浦壽月、姜楞:心功能不全，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》下冊(cè)，上海第一醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編輯委員會(huì)編。第1281頁(yè)，人民衛(wèi)生出版社1981

20.龔蘭生:心力衰竭，《內(nèi)科:理論與實(shí)踐》第三卷。黃銘新、江紹基主編。第76頁(yè)，上海科學(xué)技術(shù)出版社，1982年