彌散性血管內(nèi)凝血是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成,繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的出血綜合征。本征亦稱消耗性凝血病(consumption coagulopathy)或去纖維蛋白綜合征(defibrinationsyndrome)。
【病因】
表5-5-5 DIC的常見(jiàn)病因
1.妊娠并發(fā)癥:羊水栓塞,胎盤(pán)早剝死胎滯留,流產(chǎn)感染宮內(nèi)引產(chǎn),先兆子宮破裂 2.感染:流行性出血熱,出疹性病毒感染(天花、水痘、麻疹)傳染性單核細(xì)胞增多癥,巨細(xì)胞病毒感染,斑疹傷寒,固紫色陰性桿菌感染(膽道感染,傷寒,暴發(fā)性細(xì)胞性痢疾,敗血癥等),固紫色陽(yáng)性球菌感染(溶血性鏈球菌引起的暴發(fā)性紫癜,金黃色葡萄球菌敗血癥等),流行性腦脊髓膜炎的華fo氏綜合征,惡性瘧疾 3.大量組織損傷與手術(shù):大面積燒傷,嚴(yán)重的復(fù)合性外傷,體外循環(huán),胸部,盆腔及前列腺手術(shù)等。 4.腫瘤及血液病:前列腺癌,肺癌,消化道各種粘液腺癌(尤其是廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤),各種急性白血病(尤其是早幼粒細(xì)胞白血病),血栓性血小板減少性紫癜,溶血性貧血。 5.心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患:肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等結(jié)締組織病 6.其他:各種原因引起的休克、輸血及輸液反應(yīng)、中暑、腎移值后排斥反應(yīng)、毒蛇咬傷、巨大血管瘤、藥物反應(yīng)及中毒等 |
【發(fā)病機(jī)理】
一、血液高凝 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活。
(一)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 感染(尤其是革蘭氏陰性桿菌、病毒),缺氧、酸中毒,小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷,膠原暴露而激活因子Ⅻ,啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血;同時(shí)血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物,形成白色血栓。細(xì)菌內(nèi)毒素及抗原抗體復(fù)合物亦可直接激活因子Ⅻ。
(二)組織促凝物及其他物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán),啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細(xì)胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)后,在血循環(huán)中形成凝血酶,后者促進(jìn)血管內(nèi)凝血加速發(fā)展,同時(shí)大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。
二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107145635_50627.shtml" target="_blank">纖溶酶,后者為蛋白水解酶,可溶解纖維蛋白(原),使之降解為X、Y、D、E等碎片,稱纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。這些碎片可抗凝血酶,干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放,進(jìn)一步加重出血。
【促發(fā)因bhskgw.cn/zhuyuan/素】
一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑
長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等,對(duì)循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。
血液凝固性增高,如妊娠后期,血液中許多凝血因子增加;或抗凝血因子減少,如抗凝血酶Ⅲ減少。
三、纖維蛋白溶解活性降低
如大量應(yīng)用抗纖溶藥物及長(zhǎng)期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。
四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。
【臨床表現(xiàn)】
一、出血
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用,可引起組織、器官的廣泛出血,輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn),重癥者可見(jiàn)廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫,典型的為皮膚大片瘀斑,內(nèi)臟出血(血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血),創(chuàng)傷部位滲血不止。
二、血栓有關(guān)表現(xiàn)
DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和/或血小板血栓形成。各組織器官均可受累,常見(jiàn)者:
(一)皮膚血栓栓塞 最多見(jiàn),指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺,皮膚斑塊狀出血性壞死,干性壞死等。
(二)腎血栓形成 少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見(jiàn)。
(三)肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
(五)腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。
三、休克
肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見(jiàn)。DIC引起休克的原因:①微循環(huán)血栓形成,回心血量降低;②血管活性物質(zhì)釋放:因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶,繼而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る,引起小血管張力減低,血漿滲出,使血循環(huán)量減少;③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生后又可加重DIC,形成惡性循環(huán)。
四、溶血
因微血管病變,紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)遭受機(jī)械性損傷,變形破裂而發(fā)生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。
五、原發(fā)病癥狀
【臨床分型】
一、急性型
1~2天發(fā)病,病情兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速,出血重,易發(fā)生休克。
二、亞急性型
病程數(shù)天至數(shù)周,癥狀較重,一般無(wú)休克。
三、慢性型
病程可達(dá)數(shù)月,出血輕,僅有瘀點(diǎn)或瘀斑,高凝血期較明顯。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
包括反應(yīng)凝血因子消耗、纖溶活力增強(qiáng)及FDP增加。
一、血小板計(jì)數(shù)
<100×10bhskgw.cn/job/9/L有診斷價(jià)值,特別是進(jìn)行性降低。
二、凝血時(shí)間
(CT,試管法)DIC早期,即彌散性微血栓形成期,血液處于高凝狀態(tài),血液凝固時(shí)間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主,血液呈低凝狀態(tài),凝血時(shí)間延長(zhǎng)。
三、凝血酶原時(shí)間
(PT)是外在凝血途徑的篩選試驗(yàn)。DIC時(shí)因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均減少,故PT延長(zhǎng)。超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義。
四、白陶土部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(KPTT)
是內(nèi)在凝血途徑的過(guò)篩試驗(yàn)。除因子Ⅶ和XIII外,任何一個(gè)凝血因子缺乏都可使KPTT延長(zhǎng)。正常35~45秒,超過(guò)正常對(duì)照10秒以上有意義。DIC的高凝期KPTT縮短,在消耗性低凝血期KPTT延長(zhǎng)。
五、纖維蛋白原定量
正常值為2~4g/L。DIC時(shí)被消耗,<1.5g/L有意義。但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或休克等“應(yīng)激”狀態(tài)下,纖維蛋白原量可增加,此時(shí)所謂正常量,實(shí)際已有所降低。
六、凝血酶時(shí)間(TT)
反應(yīng)凝血第三階段的試驗(yàn),正常16~18秒,比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷價(jià)值。DIC時(shí)纖維蛋白原減少及FDP增加,所以TT延長(zhǎng)。
七、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)
血凝塊溶解速度可反映纖溶酶活力(優(yōu)球蛋白凝塊中含有纖溶酶原及纖溶酶活化素),正常為60~120分鐘,<70分鐘,提示纖溶亢進(jìn)。
八、血漿副凝固時(shí)間
DIC時(shí)凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發(fā)性纖溶形成的FDP結(jié)合形成一種可溶性復(fù)合物,當(dāng)遇到魚(yú)精蛋白或乙醇時(shí),復(fù)合物分離,纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物,這種不經(jīng)凝血酶作用而引起的凝聚現(xiàn)象稱副凝。
魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))見(jiàn)于DIC的早期。假陽(yáng)性率高,局部血管內(nèi)凝血亦可陽(yáng)性,DIC晚期為陰性。
九、FDP免疫學(xué)測(cè)定
FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇,故能與抗纖維蛋白原血清發(fā)生特異性抗原抗體反應(yīng)。FDP的免疫學(xué)檢查方法較多,以乳膠凝集試驗(yàn)(半定量法)最為快速簡(jiǎn)便,正常值<10mg/L。
十、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察
血片上可見(jiàn)碎裂,畸形紅細(xì)胞。
【診斷及鑒別診斷】
一、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)臨床表現(xiàn)
1.存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病
2.有下列兩項(xiàng)以上表現(xiàn)。
(1)多發(fā)性出血傾向。
(2)不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。
(3)多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征,如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。
(4)抗凝治療有效。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.主要診斷指標(biāo):有下列3項(xiàng)以上異常:
(1)血小板數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降(肝病DIC時(shí)血小板數(shù)低于50×109/L)。
(2)血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或>4g/L(肝病DIC時(shí)<1g/L以下)。
(3)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L(肝病DIC時(shí)超過(guò)60mg/L);
(4)凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上,或呈動(dòng)態(tài)變化;或活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)縮短或延長(zhǎng)10秒以上。
(5)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短,或纖溶酶原減低。
2.疑難、特殊病例應(yīng)用下列實(shí)驗(yàn)室檢查1項(xiàng)以上異常:
(1)因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高,Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低。
(2)AT-Ⅲ:含量及活性降低。
(3)血漿β-TG或TXB2升高。
(4)纖維蛋白肽A(FPA)升高,或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速。
二、鑒別診斷見(jiàn)表5-5-6
表5-5-6 原纖、DIC。不伴有DIC的肝病全身出血的鑒別
鑒別點(diǎn) | 原纖 | DIC | 不伴有DIC的肝病全身性出血 |
血栓形成 | 少見(jiàn) | 常見(jiàn) | 無(wú) |
休克 | 少見(jiàn) | 常見(jiàn) | 較少見(jiàn) |
血小板計(jì)數(shù) | 正常 | 減少 | 正;驕p少 |
出血時(shí)間 | 正常 | 延長(zhǎng) | 正;蜓娱L(zhǎng) |
紅細(xì)胞形態(tài)異常 | 無(wú) | 常見(jiàn) | 無(wú) |
乙醇膠試驗(yàn) | (-) | (+) | (-) |
3P試驗(yàn) | (-) | (+) | (-) |
SDPS試驗(yàn) | (-) | (+) | (-) |
FDP定量 | 明顯增加 | 增加 | 一般正常 |
FDP/FgDP比值 | 無(wú) | 升高 | - |
碎片D-二聚體 | 降低 | 增加 | 無(wú) |
優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 | 明顯縮短 | 正;蚩s短 | 一般正常 |
纖維蛋白原定量 | 減低 | 正;驕p低 | 正;蛟黾 |
因子V | 減少 | 減少 | 正常或減少 |
因子Ⅷ | 正;蛏越档 | 降低 | 正;蛟黾 |
治療 | 纖溶抑制劑有效 | 肝素有效 | 補(bǔ)充凝血因子有暫效 |
【治療】
一、去除病因
只有去除和控制病因,DIC才可能治愈。
二、抗凝治療
(一)肝素 主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。
適應(yīng)證①嚴(yán)重出血,DIC誘因又不能迅速降去;②DIC的高凝期,或不能確定分期,可先給肝素,后用抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子,或同時(shí)應(yīng)用上述幾種制劑;③慢性及亞急性DIC。
禁忌證 ①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血;②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面,如消化性潰瘍;③肝病并DIC;④DIC后期,以纖溶為主者。
首次劑量 1mg/kg靜脈推注,以后0.5mg/kg,每6小時(shí)靜滴1次。1小時(shí)內(nèi)滴完,療程宜短,一般1~2天。預(yù)防DIC,劑量宜小,0.25~0.5mg/kg,每12小時(shí)皮下注射一次。
治療期間一般以試管法凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè),凝血時(shí)間以20分為宜,如>30分,提示肝素過(guò)量,應(yīng)停用,如出血加重,可用魚(yú)精蛋白靜注中和肝素,一般按1:1用藥,每次不超過(guò)50mg。
(二)血小板聚集抑制劑 適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者,亦可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。多用潘生丁400~600mg/d分4~6次靜脈滴注。
(三)阿司匹林 1.2~1.5g/d。
三、纖溶抑制劑
應(yīng)用于DIC晚期,如不能確定血管內(nèi)凝血過(guò)程是否已中止,可同時(shí)并用小劑量肝素。
(一)6氨基已酸 首劑4~6g 溶于100ml生理鹽水或葡萄糖液中15~30分內(nèi)滴完,以后每小時(shí)1g,可持續(xù)12~24小時(shí)。口服每次2g,3~4次/日?蛇B續(xù)服用數(shù)日。
(二)對(duì)羧基芐胺(止血芳酸)每次100~200mg,加5%葡萄糖或生理鹽水 每日最大劑量600~800mg?诜看250~500mg,一日2~3次。每天最大劑量為2g。
(三)止血環(huán)酸 靜注或靜滴 每次250~500mg,每日1~2次,每日總量1~2g?诜0.25g,3~4次/日。
四、血液及凝血因子的補(bǔ)充
出血嚴(yán)重或以繼發(fā)纖溶為主時(shí),應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。輸血;輸纖維蛋白原,每輸入1g,可使血中濃度升高0.5g/L;輸凝血酶原復(fù)合物;輸血小板懸液;注射維生素K140mg/d,以供維生素K依賴凝血因子合成。如DIC病因未去除,可與小量肝素并用。
五、其他治療
積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂,加強(qiáng)局部止血等。
【預(yù)后】
DIC死亡率50~80%,病因不同,死亡率不盡相同。