胃腸鏡操作與檢查診斷

1。食管三個生理性狹窄區(qū)

   成人平均25厘米,直徑=2厘米

    生理性狹窄區(qū)   距門齒距離     
（1）食管入口處（C6水平） 
16-17厘米 
 
（2）主A弓處及左主支氣管橫跨食管前壁處 
26-27厘米 
 
（3）食管穿膈處（C11水平） 
40-45厘米 
 

2。心臟引起食管壓迫一般距門齒35厘米，相當于右心房部位。食管調(diào)搏也將電極插至此處。

3.齒狀線（Z線）

食管與胃連接處粘膜有一不規(guī)則的白色界線，是食管與胃的分界線。門齒至齒狀線一般為40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。

4.胃分區(qū)法

兩條假想線：（1）食管與胃小彎交界區(qū)劃一水平線，上為胃底，賁門、下為胃體。（2）胃角切跡水平：下為胃竇、幽門。上為胃體（大小彎）分為上中下三部分。

5.電子胃鏡的主體結構

控制柄：上下，左右控制鈕各一（↓up:上；↑down:下；↓left:左；↑rigt:右）、注氣（水）開頭，吸引開頭，活檢孔，固定圖象（1）及照象（2）鈕�？刂粕舷碌慕嵌肉o在內(nèi)側，控制左右的角度鈕在外側。上下角度鈕內(nèi)側為上下角度鈕 固定期鈕，左右角度鈕外側為左右角度鈕固定鈕。注氣開頭在下，為中央正常時向外“漏氣”，中指阻止氣體外逸即向胃內(nèi)注氣，阻住且壓下為注水，吸引開頭按下為吸引作用（紅色）�；顧z孔較吸引孔大，吸引胃內(nèi)大量顆粒較大的胃內(nèi)容物時可以將吸引器管從連接處取下接入活檢孔吸引胃內(nèi)容物，以減少通氣通水管道的異物阻塞，也可用此法清潔活檢孔。

6.胃鏡及附件消毒

消毒液：2％戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小時以 上。消毒的物品：胃鏡、牙托、托盤、、活檢鉗、刷子、注射針、圈套器、探條式擴張條、導絲。所有消毒后的物品都要在使用前用清水沖洗以免消毒液引起粘膜損傷、有消毒液引起發(fā)熱的報道。

7.胃鏡操作原則

  適當充氣，見腔進鏡，準確定位，熟練使用角度鈕，注意盲區(qū)（胃底、賁門口胃側、十二指腸降段），仔細觀察病灶，遠近結合，全面觀察。

8. 胃鏡操作要領
⑴插鏡方法：擺好病人體位，向病人說明如何配合，取得病人合作，爭取一次插管成功（反復刺激使插管一次較一次更困難），插管時在25cm處持鏡，前端向上彎曲約15°，沿咽后壁滑入食管，惡心時食管狹窄部開放順勢插下，不可強行插入以免引起梨狀窩血腫或其它損傷。
⑵入食管后邊進鏡邊充氣，部分氣體先入胃內(nèi)，進入胃內(nèi)即可觀察擴張的胃腔，可以節(jié)省時間。進食管時粗略觀察大的病變，無進鏡禁忌（如重度的食管V曲張有活動性出血、使管腔明顯狹窄胃鏡難以通過者，食管占位病變使管腔明顯狹窄等），細小病變退鏡時觀察及處理。
⑶入幽門時鏡頭勿接觸胃粘膜，減少胃竇刺激。                                                   ⑷入降段的方法：內(nèi)鏡靠近十二指腸上角，大角度鈕up 至底，小角度鈕rigth至底/旋轉鏡身→出現(xiàn)降段后循腔進 鏡。                                                                ⑸觀察十二指腸球部，先看前壁、大、小彎側，最后邊滑出邊看后壁。             ⑹胃鏡和腸鏡的不同活檢視野：胃鏡為左2/3視野，腸鏡為左下2/3視野有效。 

9. 胃鏡插入方法
⑴盲插：不看顯示器圖象，先將內(nèi)鏡大角度鈕輕微向下旋，使胃鏡前端輕度高前彎（15°左右），右手持在鏡身25cm處，輕柔緩慢插入（有輕微阻力），插入食管入口處輕巧往前沿咽后壁推入少許能看到食管后即可循腔進鏡。因為食管在氣管后，千萬別將胃鏡前端彎曲過度而易入氣管或進鏡時用力過猛損傷梨狀窩引起血腫等迸發(fā)癥。進入食管時有一個較小的阻力，擔心損傷不敢進鏡而反復刺激咽反射將使進鏡越來越困難，所以盡量一次插鏡成功。
⑵看顯示器圖象進鏡
此方法適合初學者及患者嘔吐反射差，安全，將胃鏡沿舌后根插入食管入口處可見：氣管、會厭、及關閉的食管入口處（食管開放時關閉極快），對準食管入口處待其開放時快速插入。
⑶以上兩種方法為左側臥位進鏡，特別難插鏡的病人可采取俯臥位，使口腔、咽后壁、食管入口幾乎成一直線，有時效果好，入食管后轉為左側臥位.

10.胃鏡觀察順序

（1）食管（上中下）：進鏡時粗略觀察有無V曲張、潰瘍、狹窄、腫物等，如要進一步活檢、內(nèi)鏡下治療可待退鏡時處理。                                      （2）胃體：進入胃內(nèi)直下一般即可看到胃體大彎側4--6條規(guī)則、平行皺襞，是胃體大彎側標志。此處粘液湖較多；息肉、潰瘍、糜爛等病變發(fā)生率極少。（3）胃竇：可見圓錐形胃竇，半月形胃角，胃角是胃竇定位的標志物。胃角標志小彎側，對應為大彎側。屏幕左、右分別為前、后壁。胃竇圓錐形頂部可見開合狀態(tài)交替的幽門。                                                                  （4）幽門：貼近幽門口，開放時準確較快插入球腔，觀察球腔四壁，球腔短而小，進退動作要緩慢。球腔分前后壁、大小彎，十二指腸上角是球腔入降的轉折點。                                                                                       （5）降段：環(huán)形皺襞，可見十二指腸乳頭。入降段方法為鏡頭靠近十二指腸上角，大角度鈕up 至底，小角度鈕rigth至底+/鏡身輕度順時旋轉/推進少許可。 （6） 觀察賁門方法                                                     胃竇部倒鏡觀察：動作同入降段，倒鏡后外拉/旋轉可遠近、全方位觀察。胃底倒鏡觀察法：退鏡到55cm時，旋轉+倒鏡可觀察。

11. 胃鏡操作“循腔進鏡”如何找腔
⑴胃鏡操作最好單手操作（左手操作操作柄，右手進鏡、退鏡及旋轉鏡身）
⑵了解胃腔的整體形態(tài)做到心中有數(shù)，如賁門直下可見胃體大彎側皺襞，沿此皺襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽門。入球腔后“向下”可找到降段。
⑶無腔時結合退鏡及角度鈕，大量胃液潴留時吸引液體，適當充氣使視野四壁清楚。

12.胃底、胃底穹隆部及底體交界區(qū)觀察法                              退鏡至50-55cm時左、右旋轉鏡身，加反轉鏡頭可觀察。

13.進球腔的方法
首先找到胃竇，充分打氣使胃腔充分擴張，靠近幽門待舒張時及時插入球腔，進入球腔后一般先入降段，看清降段后緩慢退鏡觀察球腔。防止鏡身自動“滑出”球腔的方法為：①右手持鏡身固定②鏡身垂直人體縱軸以使鏡身無法滑出。

14.胃鏡檢查時充氣的指標。
食管少量充氣能看清四壁即可。胃體中等擴張能看清胃四壁即可。入球腔后輕度打少量氣能觀察即可。胃內(nèi)退鏡時不能抽氣，觀察胃底、穹隆部時須在觀察胃體基礎上加注少量氣，待看清胃內(nèi)退至賁門口時吸去胃內(nèi)大部分氣體、以防檢查后腹脹。食管一般觀察清一段，吸氣、退鏡、然后反復。

15.胃粘膜活檢

禁忌：（1）凝血功能差者。（2）胃血管瘤（質(zhì)軟）

方法：

（1）對準病灶部位，鉗伸出2-3厘米，不宜過長。

（2）垂直活檢部位。

（3）直徑＞2厘米潰瘍?nèi)〔∽冎苓�，勿鉗取潰瘍底面以防穿孔，小而淺的潰瘍、息肉、糜爛、隆起，則對準病灶鉗取，勿取壞死組織�；顧z后滲血較多者噴8mg%去甲腎上腺素。

（4）活檢數(shù)量：疑癌4-8塊、潰瘍2-4塊、炎癥1-2塊、HP檢查胃竇處一塊（科研除外）

（5）充分暴露病灶，注意胃鏡與腸鏡活檢有效視野的不同。

16.HP活檢部位臨床應用

    治療前病人胃竇單點取材可取得96。2%的準確性。對殘存低濃度的HP檢測失敗的最主要原因在取材點誤差，HP定植上移現(xiàn)象，即當治療后胃竇陰性時，胃體可陽性。因此，對治療后病人進行HP診斷時應同時取胃竇和胃體（小彎或胃角）標本。胃竇一般取小彎側靠近幽門自處。

17.消化道異物
經(jīng)驗：異物較大無法通過食管下段或入口處狹窄處時可以試用手突然擊打患者腹部使之開放而順勢拔出。
例一：12歲女孩，不慎將縫紉機針吞入胃內(nèi)，胸腹平片示胃區(qū)異物（縫紉針），見針刺入胃壁（較淺），用活檢鉗鉗住從胃壁內(nèi)拔出，將針放在胃腔內(nèi)順著針方向鉗住，循腔隨胃鏡一同拔出，特別注意在食管中段勿損傷主A弓壓痕處，動作要稍快而輕巧。胃內(nèi)異物千萬別放在胃竇區(qū)鉗取，因胃竇蠕動快且向下蠕動，異物容易入球腔及十二指腸，異物一旦入十二指腸即迅速向前推動，無法用內(nèi)鏡方法取出。長條形異物出食管時異物與食管縱軸一定盡量平行，否則會損傷（劃傷）食管。
例二 假牙吞入胃內(nèi)，腹平片胃區(qū)末見異物，仔細詢問病史患者訴吞下假牙后上腹不適，胸骨后異物感，可能異物并末吞入胃內(nèi)，胸片示異物停留在食管中段二狹窄處，內(nèi)鏡下將異物取出。
例三 下頜關節(jié)因外傷損傷，下頜無法活動的患者，61歲，女性，取異物前5天因進食棗核后上胸骨后梗阻感，胸片示相當于C6水平1×3cm異物（食管內(nèi)）。異物與氣管無瘺道。處理：食管入口處異物取出時，小心別掉入氣管內(nèi)引起窒息。因棗核入胃內(nèi)可以消化或從腸道安全排出，所以將異物往前推入胃內(nèi)即解決問題。

  例四：某女，45歲，因進食魚骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4時就診。食管入口處見大塊綠色韭菜，鉗出后露出魚剌，約0.3×2cm兩端尖的魚剌,向上的一端剌入食管粘膜內(nèi),周邊水腫,鉗住魚剌下1/3往下推撥出魚剌,撥出魚剌后魚剌隨食管蠕動入胃內(nèi),因為魚剌比較尖而胃內(nèi)能消化,所以沒有必要一定將異物取出.食管入口處異物有掉入氣管的危險.韭菜系患者被魚剌卡住后故意吞入以圖將魚剌帶下而增加異物及加重魚剌剌入深度. 

18.結腸鏡操作要領

（1）插入肛門

（2）進鏡原則

a :循腔進鏡：有腔有阻力時可進鏡，阻力較大時可退鏡后進鏡（反復進退）。

b:少注多吸：注氣以腸腔微張開為宜。第一減少病人術后腹脹；第二進鏡易找腔（因鏡腔角度變小）。

c: 變換體位：肝曲、脾曲難過時取平臥位、助手壓迫中腹部固定橫結腸。有時肝曲難過可取右側臥位。

d：腸袢時能進鏡但視野（腸鏡前端）不前進，致使腸鏡無法插到回盲部。解決辦法為松解腸袢，①反復退鏡后進鏡，抖動鏡身進鏡（過肝曲大彎時也可抖鏡進鏡）。②助手壓中下腹固定腸道。③鉤拉法。

e:找腔不能單純靠上下、左右角度鈕，應結合退鏡更易找到腸腔，特別是反復旋轉角度鈕未找到腸腔時配合緩慢退鏡有助找腔。（找腔=角度鈕+退鏡+旋轉鏡身，前二者用） 醫(yī)學全在線www.med126.com

d:直腸壺腹部倒鏡觀察法：
退鏡至壺腹部（半月瓣或肛門15cm 左右）旋轉上下鈕至底，反轉鏡頭后稍向向前進少許鏡身即可撲看見鏡身，緩慢退鏡觀察壺腹部下段肛柱病變，有病變可活檢，如直腸癌、直腸息肉等。

e:腸鏡檢查時，轉彎時可邊抽氣邊輕微退鏡，這樣能使充分擴張的腸管“短縮”而達到進鏡的目的。使用鉤拉法的動作要輕柔、適量、對于腸道有明顯潰瘍、炎癥的病人非常謹慎操作，以防穿孔。轉時無法找到腔時，可緩慢滑鏡3---4cm，但要求看到腸粘膜，以及滑鏡時阻力較少，病人沒有劇烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。盡可能循腔 進鏡。

19. 過肝曲的方法
貼近肝曲入口處，松解腸袢（反復進鏡或抖鏡進鏡），外拉鏡身可見前端前進。停止前進時同時少量吸氣。右側臥位變?yōu)槠脚P位。消瘦者橫結腸游動性更大，助手壓迫臍周以固定橫結腸.

20.高頻電切除的原理
高頻電流（＞300KHZ）、產(chǎn)生熱效應，組織凝固壞死，切割止血（無神經(jīng)效應，對心肌、人體無害）。
電凝電流：間歇減幅波，使蛋白變性凝固而達到止血。
電切電流：連續(xù)等高下弦波、單位面積中電流密度大，局部組織瞬間達到高溫使組織水分蒸發(fā)壞死而達到切割效果。 

21.正常食管、胃粘膜象 

（1）食管：粘膜光滑、淡紅、縱行網(wǎng)狀血管（上下）、中段樹枝狀。

（2）賁門口：收縮與開放交替狀態(tài)

（3）胃底：粘膜皺襞多，打氣不消失，粘液湖多。

（4）胃體：大彎則4-6條粗大、規(guī)則、相互排列的皺襞。

（5）胃角：胃體、胃竇的分界線，呈半月形、變形一般有病變。

（6）胃竇：粘膜光滑、環(huán)形蠕動、向幽門方向推進。

（7）幽門：圓形、交替收縮與開放、不圓則有病變。幽門收縮開放不良提示括約肌功能障礙。

（8）十二指腸：正常球腔粘膜絨毛狀、降段右見環(huán)形粘膜、十二指腸乳頭。

22.食管V曲張分級法

分度 
直徑 
曲張V形態(tài) 
范圍 
 
輕度 
〈3mm 
直行或紆回、紫蘭色曲張V 
占據(jù)下1/3 
 
中度 
3-6mm 
蛇行紆回、隆起 
不超過中下段 
 
重度 
>6mm 
串珠狀隆起、部分阻塞食管腔 
可達食管上段 
 

23.返流性食管炎

食管下段粘膜充血、質(zhì)脆、觸之易出血，表面有糜爛及潰瘍。一般分為三度：

輕度：紅色條紋或紅斑累及食管下1/3。

中度：糜爛〈1/2食管周圍或已累及上段或潰瘍〈1/3食管周圍。

重度：

1級：糜爛〉1/2食管周圍或已累及中上段或潰瘍〈1/3食管周圍。

2 級：潰瘍〉1/3食管周圍。

重度并發(fā)癥：狹窄、縮短、Barett食管。

24.霉菌性食管炎

早期表現(xiàn)稍高于粘膜的白斑，周圍粘膜充血，無潰瘍形成。多發(fā)性的白斑、粘膜充血、水腫顯著、繼而融合成片狀或結節(jié)狀并出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、粘膜質(zhì)脆。

25.Barrett食管

指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮替代、是食管癌的一種癌前病變。全周型：齒狀線以上2厘米，出現(xiàn)酷似胃粘膜樣上皮、可見充血、水腫、糜爛、潰瘍。病理為單層柱狀上皮。                                     島型： 在齒狀線以上的食管下段可見稍突起的斑片狀紅色粘膜與粉紅色的磷狀上皮形成明顯的界線，可單發(fā)或多發(fā)。

26.早期食管癌

   癌腫僅鋟及粘膜及粘膜下層者稱早期食管癌。分為隆起型、平坦型、凹陷型。表現(xiàn)為局限性糜爛、粘膜發(fā)紅、白色稍隆起斑，隆起小結節(jié)。

27.中晚期食管癌

癌腫侵及固有肌層、或超過固有肌層者、直徑＞3厘米者稱為中晚期食管癌。腫塊型：腫瘤組織呈息肉樣凸入食管腔內(nèi)、病變界限清楚、周圍粘膜浸潤不顯著。                                                                潰瘍型：潰瘍基底部污穢、表面高低不平、有出血及糜爛、潰瘍邊緣不整齊并有小島狀結節(jié)隆起。                                                 腫塊浸潤型：腫塊型食管癌周圍粘膜有廣泛浸潤、病灶處有出血及壞死、腫瘤境界不清楚。                                                       潰瘍浸潤型：潰瘍型食管癌周圍粘膜有廣泛浸潤、潰瘍周圍粘膜高低不平、表現(xiàn)有糜爛、出血、白苔、境界不靖。

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