醫(yī)學影像學:第一章　肺與縱隔

許多胸部變可借X線檢查顯示其部位、形狀及大小，診斷效果好，方法簡單，因而應用最廣。已成為胸部疾病診斷、早期發(fā)現(xiàn)、隨訪觀察及普查等不可缺少的檢查方法。

胸部疾病的X線表現(xiàn)是胸部病理生理及病理解剖的反映，不能直接反映組織學的改變。在診斷中必需密切結(jié)合臨床，進行全面分析，才能做出正確診斷。某些較早期和過于細微的病變，X線檢查尚不能顯示。氣管或支氣管內(nèi)的早期病變，則必需用特殊攝影或造影檢查才能發(fā)現(xiàn)。

隨著CT和介入放射學的開展，胸部病變的CT檢查及對肺內(nèi)病變在影像監(jiān)視下行穿剌活檢也已用于臨床。CT對發(fā)現(xiàn)小的肺腫瘤和肺癌所致的肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值較大，對縱隔腫瘤的診斷也有重要作用。

MRI對縱隔腫瘤的定位和定性診斷價值較大。特別是MRI的流空效應，使心血管成像有助于了解縱隔腫瘤與心血管的關系。USG由于空氣對超聲的極強反射，而難以應用于肺部病變的診斷，對胸腔積液有一定診斷價值。

第一節(jié)　X線診斷

一、X線檢查方法

肺與縱隔的X線檢查方法有透視、攝影、體層攝影及支氣管造影等。對某些與血管有關的病變可用血管造影。許多胸部病變可借胸部平片結(jié)合透視及體層攝影作出診斷。

普通檢查

（一)透視　胸部透視（chest fluoroscopy)，方法簡單、經(jīng)濟、應用廣泛。但缺點是醫(yī)生和患者所接受的射線量遠較攝影時高，不易發(fā)現(xiàn)細微病變和無永久性圖像記錄。因此，現(xiàn)在許多醫(yī)院用胸部熒光攝影或胸部攝片取代透視檢查，只將透視作為必要時的輔助檢查。影像增強電視系統(tǒng)的應用以及隔室透視在一定程度上減少了醫(yī)生、患者所接受的射線量。

透視時應明確檢查目的和要求，并參考病史和過去的胸片或透視報告。除去體表影響透視的衣物、膏藥及發(fā)卡等。一般取立位，根據(jù)病情可用半臥位或臥位。應對肺野、肋膈角、肺門、縱隔及心臟大血管等作全面觀察。讓患者深呼吸，以觀察肺野透明度、膈動度及病變形態(tài)的改變等。

（二)攝影　常用攝影位置如下：

1.后前位　是常規(guī)胸部攝影位置，取立位，病人胸前壁靠片，X線自背部射入。應包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下頸部。好的胸片應清晰顯示兩側(cè)肺紋理的細微結(jié)構(gòu)，透過氣管能看清第1～4胸椎，下部胸椎與心臟重疊，隱約可見。

2.側(cè)位　患側(cè)胸壁靠片。側(cè)位胸片可幫助確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置，并能從側(cè)面觀察病變的形態(tài)。

3.前后位　適用于不能站立的患者，取仰臥位，X線自前方射入。

4.前弓位　用于顯示肺尖部及與鎖骨、肋骨重迭的病變。

5.側(cè)臥水平方向后前位　用于觀察胸內(nèi)液體及氣體在變換體位時的表現(xiàn)，并可根據(jù)液面長度確定空洞或空腔的范圍。

特殊檢查

1.體層攝影　體層攝影已廣泛用于胸部疾病的診斷，它可使某一選定層面清晰顯影，而使非選定層面模糊不清，為疾病診斷和鑒別診斷提供重要的根據(jù)。體層攝影可用于：①確定有無空洞，并顯示洞壁及引流支氣管的情況；②較準確地顯示肺內(nèi)腫塊、空洞等病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、部位及毗鄰關系；③顯示肺部病變與支氣管的關系以及支氣管本身有無狹窄、擴張、受壓、中斷及缺損；④顯示肺門增大的淋巴結(jié)、縱隔內(nèi)病變及其與大血管的關系。

體層攝影層面及其深度的選擇依欲顯示的結(jié)構(gòu)及病變所在而不同。對肺內(nèi)病變應根據(jù)透視或正、側(cè)位胸片選層。

支氣管肺門可采用正位傾斜體層攝影，能較好的顯示肺門、氣管、主支氣管及上、下葉支氣管。

2.高千伏攝影　由于X線穿透力強，可減少胸壁軟組織及肋骨等對肺內(nèi)病變的干擾，并可使肺紋理顯示清晰，對比較好，氣管及肺門區(qū)支氣管影顯示較清楚，對中心型肺癌、縱隔病變以及塵肺等診斷有幫助。

造影檢查

呼吸系統(tǒng)的造影檢查主要是支氣管造影（bronchography)，這是直接觀察支氣管病變的檢查方法，診斷效果好，但有一定痛苦，應掌握適應證及禁忌證。

適應證包括：①原因不明的咯血或臨床擬診支氣管擴張癥而平片無陽性發(fā)現(xiàn)或只有輕微改變，需明確診斷及病變范圍以行手述治療。如平片已明確為兩肺廣泛病變，無法手術(shù)者，則不必造影；②平片似診肺癌，雖經(jīng)體層攝影仍不能明確診斷；③慢性肺化膿癥及慢性肺結(jié)核，需明確有無合并支氣管擴張；④了解不張肺葉支氣管腔的情況，以確定肺不張的原因。

禁忌證包括：①全身情況衰竭，年齡過大，心、肺、肝的功能不良；②肺或支氣管急性感染及進展期浸潤型肺結(jié)核；③7～10日內(nèi)發(fā)生大咯血；④甲狀腺功能亢進或?qū)Φ庠煊皠┻^敏，不宜用碘油造影，可改用硫酸鋇膠漿。

支氣管造影所用造影劑有：①40%碘化油，較常用。②50%～60%硫酸鋇膠漿，為硫酸鋇加適量西黃蓍膠或羧甲基纖維素制成的混懸液。顯影清晰，無過敏反應，價立，咯出快。

造影應注意以下幾點：①向患者說明造影目的、方法以及可能有的痛若，取得患者的合作；②造影前4小時及影后2小時禁食；③術(shù)前一日作碘及麻醉劑過敏試驗；④痰量多者，術(shù)前應作位引流。

將導管經(jīng)鼻插入氣管，透視下將導管端置于氣管隆突上方1～2cm處，緩緩注入麻醉劑，以麻醉各葉支氣管。透視下控制體位注入造影劑，使其充盈至5～6級支氣管。造影后拔出導管，作體位引流，以排出造影劑。對于肺癌及其他較局限的病變可將導管插入一側(cè)或一葉一支氣管，行選擇性造影。

二、正常X線表現(xiàn)

正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官重迭的總合投影。應熟悉生后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)（圖3-1-1)，以免誤診為病變。

圖3-1-1　正常胸部側(cè)位、后前位片

（一)胸廓　胸廓軟組織及骨骼在胸片上形成的影像，有時可造成誤診，應當認識（圖3-1-2)。

軟組織

1.胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶　胸鎖乳突�。╯terno-mastoidmuscle)在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密的影像。當頸部偏斜時，兩側(cè)胸鎖乳突肌影可不對稱，勿誤認為肺尖部病變。

圖3-1-2　可能引起誤診的胸部軟組織和骨骼影像

鎖骨上皮膚皺褶（skin reflection over the clavicle)為與鎖骨上緣平行的3～5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

2.胸大肌　胸大�。╬ectoral muscle major)在肌肉發(fā)達的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯，不可誤為病變。

3.女性乳房及乳頭　女性乳房（female breast)可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)，勿誤認為肺炎。乳頭（nipple)在兩肺下野相當于第5前肋間處，有時可形成小圓形致密影，年齡較大的婦女多見，有時亦見于男性。勿誤為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。兩側(cè)對稱為其特點，透視下轉(zhuǎn)動患者即可與肺野分開。

骨　骼

1.肋骨　肋骨（ribs)起于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當于第10肋骨后端的高度。前段扁薄，不如后端影像清晰。1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。25歲以后第1對肋軟骨首先鈣化，隨年齡增長，其他肋軟骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀致密影，勿誤認為肺內(nèi)病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標志。

肋骨有多種先天性變異，常見的有：①頸肋（cervicsal rib)，可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，自第7頸椎處出發(fā)；②叉狀肋（bifurcation of rib)，為最常見的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，有時一支明顯，另一支短小，甚至僅為肋骨上的突起，勿誤信為肺內(nèi)病變；③肋骨聯(lián)合（fusion of rib)，多見于第5、6后肋，表現(xiàn)為相鄰的兩條肋骨局部呈骨性聯(lián)合，肋間隙變窄，易誤為肺內(nèi)病變。

2.肩胛骨　肩胛骨（scapula)內(nèi)緣可與肺野外帶重迭，勿誤信為胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折。

3.鎖骨　在后前位片上兩側(cè)胸鎖關節(jié)到中線距離應相等，否則為投照位置不正。鎖骨（clavicle)的內(nèi)下緣有半月凹陷，為菱形韌帶附著處，有時邊緣不規(guī)則，勿認為骨制裁破壞。

4.胸骨　胸骨在后前位片上與縱隔影重迭，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱隔影之外，勿誤認為縱隔病變。

5.胸椎　胸椎（thoracic spine)的橫突可突出于縱隔影之外勿誤認為增大的淋巴結(jié)。

（二)縱隔　縱隔（mediastinum)位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。其中有心、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有著重要意義�？v隔的劃區(qū)有幾種，現(xiàn)介紹九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下共九個區(qū)（圖3-1-3)，前縱隔系胸骨之后，心、升主動脈和氣管之前的狹長三角區(qū)。中縱隔相當于心、主動脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域，食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至肺門下緣（第8胸椎下緣)的水平線為中縱隔，肺門下緣以下至膈為下縱隔。

正�？v隔于臥位及呼氣時，寬而短，立位及吸氣時窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈帆形影。

正常時縱隔居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或氣胸bhskgw.cn/shiti/、一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱隔可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側(cè)�？v隔可因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、主動脈瘤、食管極度擴張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當支氣管發(fā)生部分性阻寨時，由于呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時發(fā)生左右擺動，稱縱隔擺動。氣體進入縱隔形成縱隔氣腫，可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透明的氣帶影。

圖3-1-3　縱隔分區(qū)示意圖

（三)膈　膈（diaphragm)后前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，有內(nèi)側(cè)與心形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方，因而外、后肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相當于第6前肋間隙。呼吸時兩膈上下對稱運動，運動范圍為1～3cm，深呼吸時可達3～6cm。膈的形態(tài)、位置及運動，可因膈之發(fā)育與胸腹腔病變而出現(xiàn)變化。

膈的局部可發(fā)育較薄，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。

胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。反之胸腔壓力升高可使膈降低，如肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。一側(cè)膈發(fā)育不良，因膈張力減弱而升高，稱膈膨升。膈神經(jīng)麻痹時，膈也升高。

上述引起膈位置改變的因素及胸、腹腔的炎癥均可使膈運動減低。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時，由于膈的運動功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運動，即吸氣時正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時反之。

（四)胸膜　胸膜（pleura)襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時，才在X線片上顯示為薄層狀或線狀致密影，見于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。

（五)氣管、支氣管　氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造影時則可清楚顯示。

氣管（trachea)起于環(huán)狀軟骨下緣，長11～13cm，寬1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。支氣管分支的名稱見表3-1-1。

表3-1-1　兩側(cè)支氣管分支名稱

熟悉兩側(cè)肺葉及肺段支氣管的名稱及分支形式，有利于根據(jù)正側(cè)位胸片判斷肺內(nèi)病變位于哪一肺葉或肺段。一般用數(shù)字表示肺段氣管的名稱。兩側(cè)支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點差異：①右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；②右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌)部支氣管，然后再分別分出肺段支氣管；③右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管；④右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管。左側(cè)無中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)、前、外、后四支肺段支氣管。

（六)肺　肺的各解剖部分的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。

1.肺野　肺野（lumg field)是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同，深吸氣時肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時則透明度低，以兩肺中下野表現(xiàn)明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便于標明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野（圖3-1-4)。

圖3-1-4　肺野的劃分

2.肺門及肺紋理　肺門影（hilar shadow)是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3-1-5)。后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm。右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；下部由右下肺動脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)因有含氣的中間支氣管襯托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部由左肺動脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認為腫塊；下部由左下肺動脈及其分支構(gòu)成，由于左心影的掩蓋，只能見到一部分。側(cè)位時兩側(cè)肺門大部重迭，右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長的“逗號”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的“逗號”尾巴由兩下肺動脈干構(gòu)成。

圖3-1-5　肺門結(jié)構(gòu)示意圖

1.氣管　2.右主支氣管　3.右肺動脈　4.下后靜脈干　5.右下肺動脈干　6.肺門角

7.中間支氣管　8.右上肺靜脈　9.右下肺靜脈　10.左肺動脈弓　11.舌葉動脈

12.左下肺動脈13.左上肺靜脈　14.左下肺靜脈

多種肺部疾病可引起肺門大小、位置和密度上的改變。肺門增大見于肺門血管的擴張、肺門淋巴結(jié)的增大和支氣管腔內(nèi)或腔外的腫瘤等。由于肺門大小的正常差異較大，又無正常標準，因此，除非增大明顯，多較難判斷。但如內(nèi)凹的肺門角變成外凸，則多系肺門鄰近腫物所致。肺門縮小則見于肺門血管的變細。肺門移位多見于肺葉不張，上葉或下葉肺不張可使肺門上移或下移。肺門密度增高常與肺門增大同時存在。如未見肺門腫塊，則多因肺門血管及支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的病變，如炎癥或水腫所致。

肺紋理（lungmarkings)為自肺門向肺野呈放射分布的干樹狀影。由肺動、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細，正常時肺下野較肺上野粗，特別是右肺下野因無心重迭更為明顯，并可見略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。

觀察肺紋理應注意其多少、粗細、分布、有無扭曲變形等。其正常粗細和多少并無明確標準，但變化明顯時則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結(jié)合臨床進行分析，對多種心肺疾病的診斷有重要意義。

3.肺葉、肺段和肺小葉

（1)肺葉：肺葉（lobe)屬解剖學范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。但結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變的所在。

右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。右肺有斜裂與水平裂兩個葉間裂。側(cè)位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行達膈前部距前肋膈角2～3cm處。水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，后下方為左下葉。左肺上葉相當右肺上、中兩葉。

肺葉在后前位像上前后重迭，如右肺中葉與下葉完全重迭，中葉在前，下葉在后。右肺上葉與下葉的上部重迭。在確定病變的部位時應結(jié)合側(cè)位片，根據(jù)葉間裂的位置，辨別病變位于哪個肺葉或肺段。

肺的分葉還可有先天變異，主要的是副葉。其中以下葉內(nèi)側(cè)的下副葉較多，其葉間裂呈線狀致密影，自膈的內(nèi)側(cè)向上向內(nèi)斜行達肺門，左側(cè)由于心影遮蓋而不易顯示。另一副葉為奇葉，系因奇靜脈位置異常，奇靜脈周圍的胸膜反折，呈一倒置的逗點弧形葉間裂，自上縱隔向外上斜行達肺尖。

（2)肺段；肺葉由2～5個肺段（segment)組成，各有其單獨的支氣管。正常時，X線片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨肺段受累，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱與相應的支氣管一致。

（3)肺小葉：每一肺段由許多肺小葉（lobule)組成，肺小葉的直徑約1cm，有一小葉支氣管及伴隨的小葉動脈進入。小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5支未梢細支氣管，每支末梢細支氣管所支配的范圍稱為腺泡（呼吸小葉)，為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm。末梢細支氣管繼續(xù)分出呼吸細支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。

（4)肺實質(zhì)與間質(zhì)：肺組織由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙（圖3-1-6)。

圖3-1-6　肺間質(zhì)示意圖

三、基本病變X線表現(xiàn)

胸部可發(fā)生多種疾病。為了掌握各種疾病的X線診斷，必需認識各種基本病變的X線表現(xiàn)。只有這樣，才能綜合X線所見，再結(jié)合臨床資料進行分析，從現(xiàn)象到本質(zhì)對疾病作出診斷。下邊三個方面介紹呼吸系統(tǒng)基本病變及基本X線表現(xiàn)。

（一)支氣管阻塞及其后果　支氣管阻塞可因腔內(nèi)腫塊、異物、先天性狹窄、分泌物郁積、水腫、血塊及痙攣收縮等原因引起，也可因外在性壓迫，如腫瘤、增大淋巴結(jié)等所致。部分性阻塞引起阻塞性肺氣腫（obstructive emphysema)；完全性阻塞引起阻塞性肺不張（obstructiveatelectasis)。

1.阻塞性肺氣腫　肺氣腫系肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活塞作用，就是空氣能被吸入，而不能完全呼出，致使由該支氣管所分布的肺泡過度充氣而逐漸膨脹，形成肺氣腫。過度膨脹和隨之產(chǎn)生的肺泡壁血供障礙或并發(fā)感染，可導致肺泡破裂彈性喪失。

末梢細支氣管遠側(cè)肺組織的肺氣腫，為小葉性肺氣腫（lobular emphysema)或泡性肺氣腫。肺泡壁破裂氣體進入肺間質(zhì)，為間質(zhì)性肺氣腫（interstitisl emphysema)。多個肺泡壁破裂，可合并形成較大的含氣空腔，為肺大泡（bullae)。

阻塞性肺氣腫可分為慢性彌漫性及局限性兩種。彌漫性者可繼發(fā)于多種慢性肺疾病，以慢性支氣管炎、支氣管哮喘和塵肺時多見。其阻塞部位多在細支氣管。局限性者可為葉段肺氣腫，阻塞發(fā)生在較大支氣管，見于支氣管異物、腫瘤及慢性炎性狹窄等。

輕度阻塞性肺氣腫，X線診斷有一定限度。較嚴重的慢性彌漫性阻塞性肺氣腫，X線表現(xiàn)比較明顯，有以下特點：

兩側(cè)肺野透明度增加，呼氣與吸氣時肺野透明度改變不大，肺內(nèi)可見肺大泡；肺紋理稀疏、變細、變直；胸廓呈桶狀，前后徑增加，肋間隙變寬；膈位置低，動度明顯減弱，側(cè)位片見胸骨后間隙增寬；心表現(xiàn)為狹長的垂位心型。

局限性阻塞性肺氣腫的X線表現(xiàn)為肺局部透明度增加，范圍取決于支氣管阻塞的部位。范圍較小時，可無胸廓及膈的改變。支氣管異物引起者常伴有縱隔擺動。局限性肺氣腫可為早期支氣管腫瘤的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后應作體層攝影或支氣管造影以確定病因。

2.阻塞性肺不張　肺不張系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和肺體積縮小的改變。分先天性與獲得性，后者可由支氣管完全阻塞、肺外壓迫及肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起，以支氣管阻塞最為多見，可以是支氣管腔內(nèi)阻塞或是腔外壓迫。

支氣管完全阻塞后，肺內(nèi)氣體多在18～24小時內(nèi)被循環(huán)的血液所吸收，肺葉萎陷，肺泡內(nèi)可產(chǎn)生一定量的滲液。無氣的肺縮小，密度增高，可并發(fā)肺炎或支氣管擴張。

阻塞性肺不張的X線表現(xiàn)與阻塞的部位和不張的肺內(nèi)有無已經(jīng)存在的病變或并發(fā)感染有關。阻塞可以在主支氣管、葉或段支氣管、細支氣管，而導致一側(cè)性、肺葉、肺段和小葉的肺不張。肺不張的范圍不同，其X線表現(xiàn)也不同。

（1)一側(cè)性肺不張：X線現(xiàn)為患側(cè)肺野均勻致密，縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄（圖3-1-7)。健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。

圖3-1-7　一側(cè)性肺不張

左側(cè)支氣管阻塞引起左側(cè)全肺不張，顯示左側(cè)肺野均勻致密，

縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄，膈升高

（2)肺葉不張：不同肺葉不張的X線表現(xiàn)不同，但其共同特點是肺葉縮小，密度均勻增高，葉間裂呈向心性移位�？v隔及肺門可有不同程度的向患部移位（圖3-1-8)。鄰近肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。

圖3-1-8 各肺葉肺不張

1)右肺上葉不張：后前位表現(xiàn)為右肺上葉縮小呈扇形，密度增高，水平裂外側(cè)上移。上葉輕度收縮時，水平裂呈凹面向下的弧形，明顯收縮時，上葉可表現(xiàn)為縱隔旁三角形致密影。肺門上提，甚至上半部肺門消失。中下葉肺紋理上移而疏散，并可有代償性肺氣腫。氣管可右移。

2)右肺中葉不張：較為常見，后前位表現(xiàn)為右肺下野內(nèi)側(cè)靠心右緣現(xiàn)上界清楚下界模糊的片狀致密影，心右緣不能分辨（圖3-1-9)。側(cè)位上表現(xiàn)為自肺門向前下方傾斜的帶狀或尖端指向肺門的三角形致密影（圖3-1-9)。上、下葉可有代償性肺氣腫。

3)左肺上葉（包括舌段)不張：左肺上葉上部較厚，下部較薄。肺不張時，后前位表現(xiàn)為左肺上、中肺野片狀模糊影，上部密度較高，下部密度較淡，邊界不清，氣管左移，心左緣不清，側(cè)位上可見整個斜裂向前移位，不張的肺葉密度高、bhskgw.cn/zhuyuan/縮小。下葉呈代償性肺氣腫，而下葉尖部向上膨脹達第2胸椎水平。

4)下葉不張：兩側(cè)肺下葉不張均表現(xiàn)為肺下野內(nèi)側(cè)尖端在上，基底在下的三角形致密影，肺門下移，有時肺門下部消失。上、中葉有代償性肺氣腫。右肺下葉不張較左側(cè)顯示清楚，因左側(cè)有心影重迭，但在斜位或過度曝光片上可以顯示。側(cè)位時，下葉不張表現(xiàn)斜裂向后下方移位，下葉密度高。

圖3-1-9 右肺中葉肺不張（正、側(cè)位)

（3)肺段不張：肺段不張（segmental atelectasis)較少見，單純肺段不張，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。

（4)小葉性不張：小葉性不張（lobular atelectasis)多見于支氣管哮喘及支氣管肺炎，由于多數(shù)末梢細支氣管被粘液阻塞所致。X線表現(xiàn)為多數(shù)小斑片狀影，其周圍可有透明的氣腫帶。

（二)肺部病變　肺部病變的X線表現(xiàn)是大體病理改變在X線上的反映，從以下幾方面討論：

1.滲出與實變　機體的急性炎癥反應主要表現(xiàn)是滲出（exudation)。滲出性病變的范圍不同，在X線上表現(xiàn)為密度不太高的較為均勻的云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無清楚界限（圖3-1-10)。肺部急性炎癥進展至某一階段，肺泡內(nèi)氣體即被由血管滲出的液體、蛋白及細胞所代替，形成滲出性實變（consolidation)。滲出是產(chǎn)生實變常見原因之一。實變在大體病理上為肺泡內(nèi)的空氣被病理性液體或組織所代替。這些病理液體可以是炎性滲出液、血液及水腫液。見于肺炎、滲出性結(jié)核、肺出血及肺水腫等。由于病理性液體可以通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延。因而病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界，而呈逐漸稱行狀態(tài)。實變可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實變，則形成單一的片狀致密影，邊緣模糊，密度較均勻。多處不連續(xù)的實變，隔以含氣的肺組織，則形成多數(shù)小片狀致密影，邊界模糊。小范圍的實變隨病變的進展可成為大片實變。如實變占據(jù)整個肺葉，其邊界至葉間胸膜，則形成邊緣銳利以葉間胸膜為界的全葉性實變（圖3-1-11)。實變中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)較淡。以漿液滲出或水腫為主的實變密度較低；以膿性滲出為主的實變密度較高；以纖維素滲出為主的實變密度最高。當實變擴展至肺門附近，則較大的含氣支氣管與實變的肺組織常形成對比，而在實變的影像中可見到含氣支氣管分支影，稱支氣管氣像（air bronchogram)。

圖3-1-10　滲出性病變

兩肺浸潤型肺結(jié)核，兩肺第1～2前肋間出現(xiàn)邊

緣模糊、密度不太高的云絮狀影

圖3-1-11　肺實變（右中葉大葉性肺炎)

相當于右肺中葉密度均勻增高，后前位上，上緣清楚，下緣模糊，

側(cè)位上呈三角形致密影，尖端在肺門區(qū)

炎性滲液形成的實變，經(jīng)治療多數(shù)或在1～2周內(nèi)吸收。在吸收過程中，由于炎性滲出液并非同時吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點。

肺出血或肺泡性水腫所形成的實變，其形態(tài)可與肺炎相似，但其演變較炎性實變快，經(jīng)適當處理，可在數(shù)小時或1～2日內(nèi)完全消失。

2.增殖　肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，為增殖性病變（proliferation)。由于增殖的成分多為細胞和纖維，故病變與周圍正常肺組織分界清楚。常見于肺結(jié)核和各種慢性肺炎。

增殖性病變在X線片上一般不大。多局限于腺泡（呼吸小葉)范圍內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，稱為腺泡結(jié)節(jié)樣病變。其密度較高，邊緣較清楚，呈梅花瓣樣，沒有明顯的融合趨勢，甚至多數(shù)病灶聚集在一起時，各個病灶的界限也較清楚。

3.纖維化　肺的纖維化（fibrosis)，可分為局限性和彌漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)。見于吸收不全的肺炎、肺膿腫和肺結(jié)核等。肺組織破壞后，代之以纖維結(jié)締組織，但病變較局限，對肺功能影響不大。反復發(fā)作且范圍廣泛的肺結(jié)核，也可發(fā)生較廣泛的纖維化。

彌漫性纖維化常廣泛累及肺間質(zhì)，對肺功能影響較大。多見于彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、組織細胞增大癥及結(jié)締組織病等。

范圍較小的纖維化，X線表現(xiàn)為局限性索條狀影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同，多見于肺結(jié)核及慢性炎癥。

病變較大被纖維組織代替后，收縮形成密度高、邊緣清楚的塊狀影。病變累及1～2個肺葉，可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全，形成大片致密影，密度不均，其中可見密度更高的索條狀影，有時可見由支氣管擴張形成的低密度影。周圍器官可被牽拉移位，如氣管、縱隔向患側(cè)移位，上肺野大量纖維化可拉肺門上提，使下肺野的紋理伸直呈垂柳狀，多見于慢性肺結(jié)核及塵肺。

彌漫性纖維化依病變程度不同可表現(xiàn)為紊亂的索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門區(qū)向外伸展，直至肺野外帶，同正常紋理不同。在網(wǎng)狀影像的背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變，多見于塵肺及慢性間質(zhì)性肺炎。

4.鈣化　鈣化（calcification)，一般發(fā)生于退行性變或壞死組織內(nèi)，多見于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合。某些腫瘤組織內(nèi)或襄腫壁也可鈣化，如肺錯構(gòu)瘤、肺包蟲病等。塵肺時肺門淋巴結(jié)、肺胞漿菌病及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性骨肉瘤也可發(fā)生鈣化。

鈣化X線表現(xiàn)為高密度影，邊緣銳利，形狀不一�？蔀榘唿c狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。肺內(nèi)愈合的結(jié)核灶多位于兩肺上野，形狀不定，常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結(jié)鈣化。肺錯構(gòu)瘤內(nèi)可以發(fā)生“爆玉米花”樣鈣化。塵肺時肺門淋巴結(jié)的鈣化常為蛋殼樣。

5.腫塊　肺腫瘤以形成腫塊（mass)為特征。肺良性腫瘤多有包膜，呈邊緣銳利光滑的球形腫塊，生長慢，一般不發(fā)生壞死。肺含液囊腫的X線表現(xiàn)與良性腫瘤不易區(qū)分，但含液囊腫可隨深呼吸運動而有形態(tài)的改變。惡性腫瘤多無包膜，呈浸潤性生長，故邊緣多不銳利，并可有短細毛剌伸出。由于生長不均衡，其輪廓常呈分葉狀或有臍樣切跡（圖3-1-12)。生長快，可發(fā)生中心壞死。

圖3-1-12　肺腫塊

右肺外圍型肺癌,腫塊呈分葉狀,邊緣清楚,密度均勻

肺轉(zhuǎn)移性腫瘤常表現(xiàn)為多發(fā)、大小不等的球形病變。

非腫瘤性病變?nèi)缃Y(jié)核球及炎性假瘤，也可形成腫塊影，類似腫瘤，應結(jié)合其他X線表現(xiàn)及臨床資料鑒別。

6.空洞與空腔　空洞（cavity)為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成。X線表現(xiàn)為大小與形狀不同的透明區(qū)（圖3-1-13)。見于肺結(jié)核的干酪樣壞死病變、肺膿腫、肺癌及某些真菌病�？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肺膿腫、肺癌及某些真菌病�？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或洞壁周圍的薄層肺不張所形成。依病理變化可分為三種：

（1)蟲蝕樣空洞：又稱無壁空洞，是大片壞死組織內(nèi)的空洞，較小，形狀不一，常多發(fā)，洞壁為壞死組織。X線表現(xiàn)為實變肺野內(nèi)多發(fā)小的透明區(qū)。輪廓不規(guī)則，如蟲蝕狀。見于干酪性肺炎。

圖3-1-13　空洞的三種形態(tài)

（2)薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為境界清晰、內(nèi)壁光滑的圓形透明區(qū)。一般空洞內(nèi)無液面，周圍很少有實變影。常見于肺結(jié)核。

（3)厚壁空洞：洞壁厚度超過3mm。X線上，空洞呈形狀不規(guī)則的透明影，周圍有密度高的實變區(qū)。內(nèi)壁凹凸不平或光滑整齊。多為新形成的空洞。見于肺膿腫、肺結(jié)核及肺癌。結(jié)核性空洞常無或僅有少量液體，而肺膿腫的空洞內(nèi)多有明顯的液面。癌瘤內(nèi)形成的空洞其內(nèi)壁多不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀。

空腔（aircontaining space)是肺內(nèi)腔隙的病理性擴大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等�？涨坏腦線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，但較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無液面，周圍無實變。襄狀支氣管擴張亦屬空腔，但其中可見液面，周圍可見炎性實變。

7.肺間質(zhì)病變　肺間質(zhì)病變是發(fā)生在肺間質(zhì)的彌慢性病變，主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內(nèi)沒有或僅有少許病變。

許多肺部疾病和某些全身性疾病可發(fā)生肺間質(zhì)病變。如感染（包括細菌、病毒和霉菌)、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺結(jié)核、寄生蟲病、組織細胞病X、塵肺、結(jié)締組織病、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、熱帶嗜伊紅細胞增多癥以及間質(zhì)性肺水腫等。

肺間質(zhì)病變的X線表現(xiàn)與肺實質(zhì)病變不同，多表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影。有時網(wǎng)狀影與小結(jié)節(jié)狀影同時存在。診斷應結(jié)合臨床病史及其他檢查。

（三)胸膜病變

1.胸腔積液　多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion)，病因不同，液體的性質(zhì)也不同。胸膜炎可產(chǎn)生滲出液；化膿性炎癥則為膿液；心腎疾病、充血性心力衰竭或血漿蛋白過低，可產(chǎn)生漏出液；胸部外傷及胸膜惡性腫瘤可為血性積液；頸胸部手術(shù)傷及淋巴引流通道、惡性腫瘤侵及胸導管及左鎖骨下靜脈，均可產(chǎn)生乳糜性積液。X線檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別液體的性質(zhì)。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現(xiàn)。

（1)游離性胸腔積液：依積液量而表現(xiàn)不同：

少量積液：液體首先聚積于后肋膈角，故站立后前位檢查難以發(fā)現(xiàn)，需使患者向一側(cè)傾斜達60°或取患側(cè)在下的水平投照，才能發(fā)現(xiàn)液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。液體量在300ml以上時，側(cè)肋膈角變平、變鈍。透視下液體可隨呼吸體位改變而移動，借以同輕微的胸膜肥厚、粘連鑒別。

中量積液：液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部的肺四周，表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角完全消失。膈影不清（圖3-1-14)。由液體形成的致密影的上緣呈外高內(nèi)低的斜形弧線。此弧線的形成是由于胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)、液體的重力、肺組織的彈性、液體的表面張力等作用所致。實際上液體的上緣是等高，但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，當攝影時，胸腔外側(cè)處于切線位，該部液體厚度最大，因而形成外側(cè)和下部密度高，內(nèi)側(cè)和上部密度低。

大量積液：患側(cè)肺野均勻致密，有時僅肺尖部透明�？v隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。

圖3-1-14　右側(cè)胸腔中量積液

右下肺野均勻致密，肋膈角與膈影不能分辨，

上緣模糊不清，心臟左移

（2)局限性胸腔積液：包裹性積液：胸膜炎時，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液（encapsulated effusion)。好發(fā)在側(cè)后胸壁，偶發(fā)于前胸壁及肺尖，也可發(fā)生于縱隔旁，發(fā)生于側(cè)后胸壁者，切線位片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形致密影，密度均勻，邊緣光滑銳利，其上、下緣與胸壁的夾角常為鈍角（圖3-1-15)。發(fā)生于縱隔旁，積液可局限于上或下部。少量呈位于縱隔旁的三角形致密影，基底在下。液體量較多時，外緣呈弧形突出，側(cè)位表現(xiàn)縱隔密度增高，但無清楚邊界。

圖3-1-15　包裹性積液

葉間積液：葉間積液（interlobar effusion)發(fā)生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。后前位上X線診斷較難，側(cè)位則易于識別。少量葉間積液側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體量多時，可呈球形。游離性積液進入斜裂時，常在斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形致密影。

肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液（infrapulmonary effusion)。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，膈影不見。而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：“膈圓頂”最高點偏外側(cè)1/3，肋膈角變深、變銳；透視下見肝下界位置正常；向患傾斜600時，可見游離積液的征象；仰臥位透視，由于淮體流至胸腔背部，表現(xiàn)為側(cè)肺野密度均勻增高，同時可見患側(cè)膈項位置正常，并未升高。少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動。可作USG以確定診斷。

2.氣胸及液氣胸

（1)氣胸；空氣進入胸腔則形成氣胸（pneumothorax)。進入胸腔的氣體改變了胸腔的負壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮。

空氣進入胸腔的途徑有二：①壁層胸膜破裂：主要由胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿剌引起。為治療或診斷目的，將氣體注入胸腔形成的氣胸稱人工氣胸。②臟層胸膜破裂：肺部病變引起臟層胸膜破裂并沒有肺或支氣管病史，由于突然用力，劇烈咳嗽使胸內(nèi)壓突然升高，而致胸膜破裂使空氣進入胸腔形成氣胸。這樣的氣胸稱自發(fā)性氣胸。常見于嚴重的肺氣腫、胸膜下肺大泡、表淺的結(jié)核性空洞及肺膿腫等。如胸膜裂口呈活瓣作用，氣體只進不出或進多出少，則形成張力性氣胸，使縱隔明顯移向健側(cè)。

氣胸的X線表現(xiàn)是由于胸腔內(nèi)氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其中不見肺紋理（圖3-1-16)。肺被壓縮的程度與胸腔內(nèi)氣體多少成正比。氣體首先自外圍將肺向肺門方向壓縮，被壓縮肺的邊緣，呈纖細的線狀致密影，呼吸時清楚。大量氣胸可將肺完全壓縮，肺門區(qū)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影�？v隔可向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時，可發(fā)生縱隔疝。健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。發(fā)生胸膜粘連，可見條狀粘連帶影。多處粘連，可將氣胸分隔為多房局限性氣胸。

圖3-1-16　右側(cè)氣胸伴右下胸膜粘連

右肺萎陷，向肺門收縮，密度高，壓縮肺與胸壁間

透明，其中未見肺紋理，肺底有粘連帶與膈相連

（2)液氣胸：胸腔內(nèi)液體與氣體并存，為液氣胸（hydropneumothorax)�？梢蛐厍环e液并發(fā)支氣管胸膜瘺、外傷、手術(shù)后以及胸腔穿剌時漏進氣體而引起，也可先有氣胸而后出現(xiàn)液體或氣體與液體同時出現(xiàn)，明顯的液氣胸立位檢查時可表現(xiàn)為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺（圖3-1-17)。氣體較少時，則只見液面而不易看到氣體。如有胸膜粘連，可形成多房性液氣胸。

圖3-1-17　液氣胸

左肺萎陷，靠近縱隔，肺外有透明區(qū)，其中未見肺紋

理，下部致密，其上緣平直

3.胸膜肥厚、粘連、鈣化　由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機化，均可導致胸膜肥厚、粘連和鈣化（pleural thickening，adhesion andcalcification)。胸膜肥厚與粘連常同時存在。輕度胸膜肥厚、粘連多見于肋膈角處，X線表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平，呼吸時膈運動受限，膈頂變平直而不呈圓頂狀。膈胸膜的粘連有時表現(xiàn)為膈上緣的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚時，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)帶狀致密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側(cè)移位。正常葉間胸膜有時可顯影，呈發(fā)絲狀，但如厚度超過1mm，則應考慮有胸膜肥厚。

胸膜鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸及出血機化。也見于塵肺。X線表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則點狀或條狀高密度影。有時包繞于肺表面呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明隙相隔。

廣泛的壁層胸膜肥厚可使肋間隙變窄、胸廓塌陷并影響呼吸功能。

四、肺與縱隔疾病X線表現(xiàn)與診斷

（一)支氣管擴張癥　支氣管擴張癥（bronchiectasis)是常見的慢性支氣管疾病，多繼發(fā)于支氣管、肺的化膿性炎癥、肺不張及肺纖維化。多見于兒童及青壯年。主要癥狀是咳嗽、咯血和咳大量膿血痰。痰多帶臭味。常有呼吸道感染及反復發(fā)熱�？捎需茽钪�。

支氣管擴張癥的主要病因是：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支氣管內(nèi)分泌物淤積及長期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；③肺不張及肺纖維化對支氣管產(chǎn)生的外在性牽引。這三個因素可互為因果，促成并加劇支氣管擴張。支氣管擴張多見于左下葉，其次為右中葉和下葉。

X線檢查可以確定支氣管擴張的存在、類型和范圍。應首先作平片檢查而后根據(jù)情況選用支氣管造影。

早期輕度支氣管擴張在平片上可無異常發(fā)現(xiàn)。對較明顯的支氣管擴張，則多能發(fā)現(xiàn)支氣管擴張的某些直接和（或)間接征象。分述如下：①肺紋理的改變：支氣管及肺間質(zhì)的慢性炎癥引起管壁增厚及纖維增生，表現(xiàn)為肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)狀。擴張而含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細不規(guī)則的管狀透明影。擴張而含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影。囊狀擴張的支氣管則可表現(xiàn)為多個薄壁空腔，其中可有液面。②肺內(nèi)炎癥：在增多、紊亂的肺紋理中可伴有小斑片狀模糊影。③肺不張：病變區(qū)可有肺葉或肺段不張，表現(xiàn)為密度不均的三角形致密影，多見于中葉及下葉。肺膨脹不全可使肺紋理聚攏，失去其正常走行與分布。④慢性肺原性心臟病表現(xiàn)：見于病變廣泛而嚴重的病例。

支氣管造影可以確定支氣管擴張的部位、范圍及類型，為手術(shù)治療提供重要資料。支氣管擴張的造影所見分為柱狀、囊狀及混合型。柱狀擴張，造影表現(xiàn)為支氣管腔粗細不勻，失去正常時由粗漸細的移行狀態(tài)，有時遠側(cè)反較近側(cè)為粗。并發(fā)肺不張時，擴張的支氣管可有聚攏現(xiàn)象；囊狀擴張，造影表現(xiàn)為支氣管末端呈多個擴張的囊，狀如葡萄串。造影劑常部分充盈囊腔，在囊內(nèi)形成液面；混合型擴張，表現(xiàn)為柱狀和囊狀擴張混合存在，病變多較廣泛。

囊狀支氣管擴張應同先天性囊腫鑒別，后者壁薄，周圍無炎性浸潤而造影劑不能進入囊腔中。

（二)氣管、支氣管異物　氣管、支氣管異物（foreign body of trachea and bronchus )80%～90%見于5歲以下的兒童，偶見于成人。較大異物多停留在喉或氣管內(nèi)。較小異物多進入支氣管內(nèi)。下葉較上葉多見，右側(cè)較左側(cè)多見，因為右側(cè)主支氣管同氣管連接較直，管腔也大于左側(cè)，所以氣流大，異物易被吸入。異物可以是不透X線的釘針、錢幣及發(fā)卡等。也可以是可透X線的果核、花生米、豆粒等。

異物進入氣管、支氣管后，依異物大小，形狀和是否固定，而可引起不同程度的阻塞及局部粘膜炎等病理改變。

部分性阻塞可以是呼氣活瓣性阻塞或吸氣活瓣性阻塞，前者異物固定，吸氣時管腔略擴張，空氣可以進入，但呼氣時管腔變窄，空氣排出因難而導致阻塞性肺氣腫。吸氣活瓣性阻塞，異物多可活動，隨吸氣下移，致使吸氣時阻塞，使患肺含氣量較健肺少。異物完全阻塞支氣管，導致肺不張。異物本身對局部粘膜的剌激、損傷可引起充血、水腫、潰瘍、肉芽組織增生及纖維組織增生。

X線表現(xiàn)是不透X線異物可在透視或攝影時直接顯示其大小、形狀及部位�？赏竂線異物則應在透視下注意觀察呼吸道的梗阻情況，根據(jù)肺氣腫、肺不張的位置與范圍以及縱隔在不同呼吸時相的移動情況，間接推斷異物的位置。必要時可于呼氣及吸氣相分別攝影。

氣管內(nèi)不透X線扁形異物如錢幣由于需經(jīng)過較窄的聲門進入氣管，故異物的窄面常與聲門裂方向一致，在后前位上顯示為縱形條狀影，側(cè)位則顯示異物寬面。這一特點可與食管異物鑒別。食管為前后徑小，橫徑寬的管腔，扁形異物進入后，后前位可顯示異物寬面，而側(cè)位時顯示其窄面，恰與氣管異物相反。

氣管內(nèi)異物多表現(xiàn)為呼氣活瓣性阻塞，透視下兩肺透明度高，呼氣時密度改變不大。而且心影在呼氣時反比吸氣時小。此種反�，F(xiàn)象對氣管內(nèi)非金屬異物的診斷有重要意義。

支氣管異物如為不透X線異物可直接顯示，根據(jù)正側(cè)位片，可以判斷異物位于哪一支氣管。

可透X線異物與不透X線異物均可因其阻塞程度的不同，是否合并感染，而引起不同的間接X線征象。這些間接征象對于推斷可透X線異物的位置有重要意義。間接征象包括：①縱隔擺動：正常呼吸時，縱隔無左右擺動現(xiàn)象。支氣管異物時，一側(cè)支氣管發(fā)生部分性阻塞，呼、吸氣時兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔發(fā)生兩側(cè)擺動。如為吸氣性活瓣性阻塞，深吸氣時縱隔向患側(cè)移動；如為呼氣活瓣性阻塞，則呼氣時縱隔向健側(cè)移動。②阻塞性肺氣腫：常與縱隔擺動同時存在。表現(xiàn)為相應部位肺透明度增高，肺紋理稀少，呼氣時表現(xiàn)明顯。一側(cè)性肺氣腫說明異物位于患側(cè)主支氣管或其分叉處。如為肺葉性肺氣腫，可根據(jù)氣腫范圍確定異物位置。③肺不張：為異物完全阻塞支氣管所致，表現(xiàn)為一側(cè)肺或某個肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。④肺部感染：異物存留時間較久，相應肺葉可發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為密度不均勻的片絮狀模糊影象，甚至發(fā)生肺膿腫，出現(xiàn)含有液面的的空洞。

（三)肺炎　肺炎（pneumonia)為常見肺疾病，X線檢查對病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)以及動態(tài)變化，可提供重要的診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎)及間質(zhì)性肺炎。按病原菌的肺炎分類法對X線診斷無實用價值。

1.大葉性肺炎　大葉性肺炎（lobar pneumonia)多為肺炎雙球菌致病。好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。

大葉性肺炎可累及肺葉的一部，也可從肺段開始擴展至肺葉的大部或全部，偶可侵及數(shù)葉。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3～12小時。其基本X線表現(xiàn)為不同形態(tài)及范圍的滲出與實變。自應用抗生素以來，典型的大葉性實變已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。

大葉性肺炎的早期，即充血期，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。病變進展至實變期（包括紅肝樣變期及灰肝樣變期)，X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。由于實變的肺組織與含氣的支氣管相襯托，有時在實變區(qū)中，可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的輪廓一致（圖3-1-11)。不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同。消散期的表現(xiàn)為實變區(qū)的密度逐漸減低，先從邊緣開始。由于病變的消散是不均勻的，病變多表現(xiàn)為散在、大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。此時易被誤認為肺結(jié)核，應予注意。炎癥進一步吸收可只遺留少量索條狀影或完全消散。臨床上，癥狀的減輕常較肺內(nèi)病變吸收為早，病變多在兩周內(nèi)吸收。少數(shù)患者可延遲吸收達1～2個月，偶可機化而演變?yōu)闄C化性肺炎。

2.支氣管肺炎　支氣管肺炎（bronchopneumonia)又稱小葉性肺炎（lobular pneumonia)，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者或為手術(shù)后的并發(fā)癥。

支氣管肺炎可由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤以及肺小葉滲出和實變的混合病變。病變范圍常是小葉性的，但可融合成大片。如果細支氣管有不同程度的阻塞，則可出現(xiàn)肺氣腫或小葉性肺不脹。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫沾液膿性痰，并伴有呼吸因難、紫紺及胸痛等。發(fā)生于極度衰弱的老年時，因機體反應力低，體溫可不升高，血白細胞數(shù)也可不增多。

X線表現(xiàn)是病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶。支氣管及周圍間質(zhì)的炎變表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊。小葉性滲出與實變則表現(xiàn)為沿肺紡理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均（圖3-1-18)。密集的病變可融合成較大的片狀。病變廣泛可累及多個肺葉。小兒患者常見肺門影增大、模糊并常伴有局限性肺氣腫。

圖3-1-18　支氣管肺炎

肺門影增大，肺紋理增強、模糊，中、下肺

野可見沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影

3.肺炎支原體肺炎　肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia)系由肺炎原體引起。肺炎支原體較一般細菌小，較病毒大，大小為125～150nm。本病由呼吸道傳染，多發(fā)于冬春及夏秋之交。一般為散發(fā)性，有時可為流行性。癥狀常輕微，可有疲勞、胸悶、輕咳，多不發(fā)熱或僅有低熱。少數(shù)可發(fā)熱，劇烈干咳。多數(shù)患者冷凝集試驗陽性。

肺炎支原體侵入肺部后，首先引起小支氣管及肺間質(zhì)的充血、水腫及炎性細胞浸潤，繼而發(fā)生肺泡的滲出與實變。

病變初期X線表現(xiàn)主要為肺紋理增多、模糊，可呈網(wǎng)狀改變，繼而出現(xiàn)局限性炎性實變，多在肺門區(qū)或其下方，形成密度稍高的片狀影，邊緣部分密度更淡。病變多局限于肺段內(nèi)，一般不超過肺葉。發(fā)生于上葉的局限性實變應注意與浸潤型肺結(jié)核鑒別。短期復查，本病多在1～2周內(nèi)吸收，而肺結(jié)核在1～2個月內(nèi)仍難以完全吸收。

4.間質(zhì)性肺炎　間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia)系肺間質(zhì)的炎癥，可由細菌或病毒感染所致。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動等，但體征較少。

病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細胞浸潤。炎癥沿淋巴管擴展并引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。小支氣管粘膜的炎癥、充血及水腫可造成部分性或完全性阻塞，以致引起肺氣腫或肺不張。肺泡也可有輕度炎性浸潤。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。

間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與以肺泡滲出為主的肺炎不同。病變較廣泛，常同時累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側(cè)。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀影。由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤，而使肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清并有輕度增大。發(fā)生于嬰幼兒的急性間質(zhì)性肺炎，由于細支氣管炎引起部分阻塞，則以彌漫性肺氣腫為主要表現(xiàn)�？梢姺我巴该鞫仍黾�，膈下降且動度減小，呼氣與吸氣相肺野透明度差別不大。

5.化膿性肺炎　化膿性肺炎（suppurative pneumonia)主要由溶血性金黃色葡萄球菌引起，多見于小兒及老年。感染途徑分為原發(fā)或吸入性及繼發(fā)或血源性。吸入性者常為流行性感冒及麻疹的并發(fā)癥，血源性者系身體其他部位的金黃色葡萄球菌感染，如癤癰、蜂窩織炎、骨髓炎所引起的膿毒血癥在肺內(nèi)發(fā)生多發(fā)性腐敗性肺梗死所致。

臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿血痰、氣急和胸痛。癥狀嚴重，病情變化快。暴發(fā)型者可在短期內(nèi)出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，死亡率高。部分患者呈慢性遷延過程，病變經(jīng)數(shù)月至半年仍不能完全治愈。

化膿性肺炎的病理改變與肺炎雙球菌性肺炎相似，但化膿、壞死的傾向較大，引起肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的化膿性改變。實質(zhì)病灶中易有膿腫形成，常為多發(fā)。肺間質(zhì)的化膿性壞死常與支氣管相通，加上支氣管壁的炎癥水腫以及支氣管的反射性痙攣，易發(fā)生活瓣性阻塞而形成氣腫或肺氣囊。繼發(fā)血源性感染常引起肺的多發(fā)性膿腫。癥變易侵犯胸膜。

X線表現(xiàn)是原發(fā)吸入性化膿性肺炎起病后短期內(nèi)即可在肺內(nèi)出現(xiàn)炎性浸潤，呈密度高、邊緣模糊的云絮狀影。病變范圍可以是小葉、肺段或大葉，并可在一日內(nèi)擴展為兩肺廣泛的炎性浸潤。在病變區(qū)無一般肺炎所能見到的支氣管氣像。病變發(fā)展，可在炎性浸潤中出現(xiàn)膿腫，表現(xiàn)為含有液面的空洞。同時也可在不同部位出現(xiàn)大小不等的類圓形薄壁空腔，即肺氣囊。一般肺氣囊內(nèi)無液面，但也可有少量液體。肺氣囊變化快，一日內(nèi)可變大或變小，一般隨炎癥的吸收而消散，偶可遲至數(shù)月后消失。本病易發(fā)生胸腔積液及膿胸，近胸膜的肺氣囊穿破后可形成膿氣胸。

繼發(fā)血源性化膿性肺炎，由細菌栓子形成的腐敗性肺梗死多分布在兩肺的外圍部分，X線表現(xiàn)為大小不一的球形病變，小者直徑為數(shù)毫米，大者可為1～4cm，邊緣較清楚。也可呈大小不一的片狀致密影。病變中心可出現(xiàn)空洞及液面。

6.過敏性肺炎　過敏性肺炎（allergic pneumonia)系機體對某種物質(zhì)過敏的反應所引起的肺部病變。亦稱Löffler綜合征。以肺游走性影像外及外周血內(nèi)嗜酸粒細胞增多為特征。多認為過敏源為寄生蟲毒素、某些藥物或花粉等。癥狀輕微，可有輕咳、全身不適、少數(shù)可有哮喘、低熱。有時患者僅感覺呼吸有時有物殊氣味。不經(jīng)治療可自行消退，且激素治療有明顯效果。

過敏性肺炎的病理變化主要為肺內(nèi)嗜酸粒細胞浸潤及局限性神經(jīng)血管性水腫。

肺部X線表現(xiàn)多種多樣，可在肺內(nèi)任何部位出現(xiàn)邊緣模糊。密度稍高的云霧狀影，影中仍可見肺紋理。病變改變迅速，呈游走性，數(shù)日內(nèi)可以吸收而在其他肺野又出現(xiàn)新的病變。

（四)肺膿腫　肺膿腫（lung abscess)系由化膿性細菌細菌引起的肺壞死性炎性疾病。早期為化膿性炎變，繼之發(fā)生壞死液化形成膿腫。分急性與慢性兩種。感染途徑可為①吸入性；為最常見的感染途徑，如從口腔、鼻腔吸入含菌的分泌物、壞死組織或異物等。也可繼發(fā)于大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺不張；②血源性：繼發(fā)于金色葡萄球菌引起的膿毒血癥，病變?yōu)槎喟l(fā)性；③附近器官感染直接蔓延；如由胸壁感染、膈下膿腫或肝或肝膿腫直接蔓延累及肺部。

臨床發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)，體溫呈弛張型。開始咳嗽較輕伴有胸痛，而后咳嗽加劇，痰量劇增，可達數(shù)百毫升，為膿性，有腥臭味，放置后可分三層，有時痰中帶血。慢性期，呈慢性消耗狀態(tài)，有間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽、咳痰。可出現(xiàn)杵狀指。

X線表現(xiàn)依病理發(fā)展階段及有無胸膜并發(fā)癥而不同。在急性化膿性炎癥階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，可侵及一個肺段或一葉的大部。當病變中心肺組織發(fā)生壞死液化后，則在致密的實變區(qū)中出現(xiàn)含有液面的空洞，內(nèi)壁略不規(guī)整（圖3-1-19)。引流支氣管呈活瓣性阻塞時，空洞可迅速增大。

慢性肺膿腫，周圍炎性浸潤部分吸收，而纖維結(jié)締組織增生，X線表現(xiàn)為密度不均、排列紊亂的索條狀及斑片狀影，伴有圓形、橢圓形或不規(guī)則形的空洞。洞壁厚，內(nèi)外壁邊緣清楚，有或無液面。多房性空洞則顯示為多個大小不等的透明區(qū)，體層攝影時尤為清楚。慢性肺膿腫附近的支氣管多發(fā)生支氣管擴張，造影時可顯示支氣管擴張、阻塞、偶爾造影劑可進入膿腔�？梢姸喾肯噙B，多支相通，多葉受侵的表現(xiàn)。并發(fā)膿胸及胸膜肥厚時，則肋膈角消失，肋間隙變窄，并可有肋骨骨膜增生。

血源性肺膿腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在、大小不等的圓形、橢圓形或片狀致密影，以外圍較多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。

由膈下膿腫或肝膿腫擴展引起的肺膿腫，可表現(xiàn)患側(cè)膈升高、運動明顯受限，沿膈面的肺野內(nèi)有大片致密影，其中可見含液面的空洞，多伴有胸膜肥厚。

（五)肺結(jié)核　肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。建國前流行廣泛，建國后人民生活普遍提高，防治工作成績卓著�，F(xiàn)在肺結(jié)核的患病率與死亡率較建國初期均有明顯下降。但目前仍不少見。X線檢查對肺結(jié)核的防治有著重要作用。

肺結(jié)核的病理變化比較復雜。機體的免疫力和細菌的致病力都直接影響著病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸，所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。

結(jié)核桿菌侵入肺組織后所引起的基本病變是滲出與增殖。前者以結(jié)核性肺泡炎，后者以結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫為特征。在機體免疫力的影響下，未被吸收的滲出性病變可發(fā)生增殖性改變，增殖性病變周圍也可出現(xiàn)滲出性病變。兩者大多混合存在。

在機體抵抗力低下或未適當治療時，結(jié)核病變可以惡化，發(fā)生以下幾種改變：①干酪樣壞死（caseous necrosis)，為結(jié)核病變壞死的特征性改變，病變在滲出的基礎上呈凝固性壞死，變?yōu)榛尹S色似奶酪，故稱干酪樣壞死；②液化及空洞（liquification and cavitation)，病變發(fā)生干酪樣壞死后，繼而發(fā)生液化，壞死物經(jīng)支氣管排出后即形成空洞；③播散（dissemination)，結(jié)核病變中的結(jié)核桿菌可以通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散；直接進入肺靜脈造成全身性血行播散；通過支氣管播散到其他肺部；病變局部浸潤至鄰近肺組織。

機體抵抗力強和經(jīng)適當治療時，結(jié)核病變可通過以下幾種方式愈合：①吸收，急性滲出性病變可被完全吸收而不留痕跡，輕微的干酪樣變或增殖性病變也可大部吸收，僅殘留少量纖維瘢痕；②纖維化，病變在吸收過程中伴有纖維組織增生，特別是增殖性病變，主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪樣病可以被纖維組織包繞而形成結(jié)核球；③鈣化，局限性干酪樣病灶，在機體抵抗力增強的情況下，可脫水干燥而鈣化；④空洞瘢痕性愈合，新形成的薄壁空洞，經(jīng)有效治療，洞內(nèi)干酪樣壞死物排出后，引流支氣管閉塞，空洞內(nèi)壓下降，洞壁萎陷，肉芽組織及纖維組織增生而愈合；⑤空洞凈化，為空洞臨床愈合的一種形式。慢性纖維空洞難以閉合，經(jīng)長期抗結(jié)核治療，洞內(nèi)細菌被消滅，支氣管上皮可長入，痰內(nèi)一直查不到結(jié)核桿菌，稱為凈化空洞。

肺結(jié)核的臨床分類，對肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制訂一個滿意的分類。1978年全國結(jié)核病防治會議制定了我國新的結(jié)核病分類法。將肺結(jié)核分為五個類型：即①原發(fā)型（Ⅰ型)；②血行播散型（Ⅱ型)；③浸潤型（Ⅲ型)；④慢性纖維空洞型（Ⅳ型)；⑤胸膜炎型（Ⅴ型)。并將活動性及轉(zhuǎn)歸分為三期：

進展期：凡具備下述一項者屬進展，新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性。

好轉(zhuǎn)期：凡具備下述一項者屬好轉(zhuǎn)，病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮小；痰內(nèi)結(jié)核桿菌為陰性（連續(xù)3個月，每月至少查痰一次)。

穩(wěn)定期：病變無活動、空洞閉合、痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次)達6個月以上。如空洞仍然存在，則痰內(nèi)結(jié)核桿菌須連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動性肺結(jié)核，屬臨床治愈；再經(jīng)觀察2年，如病變?nèi)詿o活動性，痰內(nèi)結(jié)核桿菌仍持續(xù)為陰性，則作為臨床痊愈，可認為“肺部健康”，如有空洞，需觀察3年以上，才能作為臨床痊愈。

如因缺乏對比資料而不能確定活動性時，可記“活動性未定”，一般應按活動性肺結(jié)核處理。

現(xiàn)按1978年制訂的我國肺結(jié)核病分類方法，介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。

1.原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型)　原發(fā)型肺結(jié)核（primary trberculosis)為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童，也見于青年。初期癥狀不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。有時嬰幼兒發(fā)病較急，體溫可達39～40℃，以后轉(zhuǎn)為低熱。一般無陽性體征，當病變范圍較大或有增大的淋巴結(jié)壓迫支氣管致肺不張時，可有叩濁、呼吸音減弱等體征。

原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

（1)原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應的肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶，淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，為原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個肺段甚至一個肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影（圖3-1-20)。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時可誤為大葉性肺炎，結(jié)合臨床癥狀及肺門淋巴結(jié)增大可以鑒別。

圖3-1-20　原發(fā)綜合征

右側(cè)下肺野靠近心右緣可見邊緣模糊的云絮狀影，

范圍較大，肺門淋巴結(jié)增大，邊界不清

（2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶易于吸收消散，癥灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

肺門及縱隔增大的淋巴結(jié)可分為結(jié)節(jié)型（腫瘤型)與炎癥型。結(jié)節(jié)型者X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)增大，其內(nèi)緣與縱隔相連，外緣呈半圓形或分葉狀突出，邊界清楚（圖3-1-21)。多出現(xiàn)于右側(cè)氣管旁及氣管支氣管淋巴群。氣管隆突下淋巴結(jié)增大時，后前位片常不能顯示，側(cè)位片可顯示增大的淋巴結(jié)位于氣管隆突下方。

圖3-1-21　胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大,邊緣清楚,內(nèi)側(cè)與縱隔影相續(xù),肺門角不能看到

炎癥型者主要為增大的淋巴結(jié)同時伴有淋巴周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，無清楚邊界。

嬰幼兒支氣管壁較軟，可被增大的淋巴結(jié)壓迫而引起肺不張，多見于右上、中葉。

原發(fā)型肺結(jié)核預后多較好，原發(fā)灶可以完全吸收或經(jīng)纖維化、鈣化而愈合。淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病灶難以完全吸收，須逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時只部分愈合，成為體內(nèi)潛伏的病灶。少數(shù)患者抵抗力低下，原發(fā)病灶可干酪樣化、液化而形成空洞。原發(fā)灶及淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣壞死物可通過支氣管播散到其他部位，形成干酪性肺炎，也可通過淋巴、血流而引起血行播散。

2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型)　根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應，可分為急性粟粒型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis)及慢性血行播散型肺結(jié)核（chronicdisseminated pulmonary trberculosis)。

（1)急性粟粒型肺結(jié)核：系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征，紅細胞沉降率多增快，但結(jié)核菌素試驗可為陰性。

粟粒型肺結(jié)核病灶小，透視常難以辯認，故擬診急性粟型肺結(jié)核時應攝片檢查。病變早期整個肺野可呈毛玻璃樣密度增高。約10日后可出現(xiàn)均勻分布的1.5～2mm大小、密度相同的粟粒狀病灶，正常肺紋理常不能顯示（圖3-1-22)。經(jīng)過適當治療后。病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時，可以發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，甚至形成小片狀或大片狀影，并可干酪樣化而形成空洞。

圖3-1-22　急性粟粒型肺結(jié)核

兩肺野布滿粟粒狀病灶，分布均勻，肺門大

（2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：系少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。患者抵抗力較強，癥灶多以增殖為主，臨床癥狀可不明顯或有反復的發(fā)熱、畏寒或輕度結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。

由于病灶系多次血行播散所形成，故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的癥灶（圖3-1-23)。小者如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)狀，主要分布于兩肺上、中野，下野較少。早期播散的癥灶可能已經(jīng)鈣化，而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

圖3-1-23　慢性血行播散型肺結(jié)核

兩肺野布滿大小不一、密度不同、分布不均的病灶，

下野較少，膈位置低而平

3.浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型)　浸潤型肺結(jié)核（inailtrative pulmonary tuberculosis)系繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型，小兒極少。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，偶為外源性再感染。因為機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向局限于肺的一部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。由于病變性質(zhì)不同，多少不一，臨床癥狀可相差懸殊，輕者無任何癥狀，可在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。一般多有低熱、乏力、咳嗽、盜汗等癥狀。嚴重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰結(jié)核桿菌陽性率高，紅細胞沉降率增快。

X線表現(xiàn)可多種多樣，一般為陳舊性病灶周圍炎，多在鎖骨上、下區(qū)，表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密影（圖3-1-10)。也可為鎖骨下區(qū)出現(xiàn)新的滲出性病灶，表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍較大時可呈肺段或肺葉性浸潤，癥變的發(fā)展過程較為復雜，早期滲出性病變可以完全吸收，但一般多呈時好時壞的慢性過程，故可有滲出、增殖、播散、纖維和空洞等多種性質(zhì)的病灶同時存在（圖3-1-24)。

浸潤型肺結(jié)核還包括結(jié)核球及干酪性肺炎兩種物殊類型的病變。

圖3-1-24　左肺浸潤型肺結(jié)核空洞形成

左肺上野第2前肋間邊緣模糊的致密影，其中可見空洞

（1)結(jié)核球：結(jié)核球（tuberculoma)為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變而成。系因空洞引流支氣管阻塞，空洞被干酪樣物質(zhì)充填所致�？沙蕡A、橢圓及分葉狀。多為直徑2～3cm的單發(fā)球形病變，也可多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)，但可發(fā)生于任何部位。一般密度均勻，輪廓光滑，但中心可有小空洞存在。結(jié)核球內(nèi)可以出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點狀鈣化影（圖3-1-25)。結(jié)核球附近常有散在纖維增殖性病灶，常稱為衛(wèi)星灶。

圖3-1-25　右肺結(jié)核球

右肺內(nèi)帶可見橢圓形致密影，輪廓光滑，內(nèi)有斑狀鈣化

（2)干酪性肺炎：干酪性肺炎（caseous pneumonia)見于機體抵抗力極差，對結(jié)核桿菌高度過敏的患者。分大葉性及小葉性兩種。大葉性干酪性肺炎為大片滲出性結(jié)核性炎變發(fā)生干酪樣壞死而形成，范圍較大，小葉性干酪性肺炎系由干酪空洞或干酪樣化的淋巴結(jié)破潰經(jīng)支氣管播散而形成。臨床癥狀急劇嚴重，有明顯中毒癥狀如高熱、惡寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難和痰中帶血等。

大葉性干酪性肺炎X線表現(xiàn)為一個肺段或肺葉的大部呈致密性實變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎為高（圖3-1-26)。在高電壓攝影或體層攝影時，可見大片實變中有多處密度低的蟲蝕樣空洞影。小葉性干酪性肺炎常表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時與大葉性干酪性肺炎同時存在。

4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型)　慢性纖維空洞型肺結(jié)核為肺結(jié)核的晚期類型。多由其他類型肺結(jié)核的惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展而來。由纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。此外，廣泛的纖維組織增生可引起代償性肺氣腫、支氣管擴張及慢性肺原性心臟病等。患者有反復的低熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及食欲不振等癥狀。有些患者代償功能好，可無明顯癥狀，但痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性，成為肺結(jié)核的重要傳染源。本型結(jié)核預后不良，多數(shù)患者最后死心于心肺功能衰竭。極少數(shù)患者病情可好轉(zhuǎn)，空洞消失或凈化，纖維組織廣泛增生成為以纖維化為主的穩(wěn)定狀態(tài)。

5.胸膜炎型（Ⅴ型)　結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年。胸膜炎可與肺部結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所致；后者多系淋巴結(jié)中的結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜所致。臨床上分為干性及滲出性結(jié)核性胸膜炎。

（1)結(jié)核性干性胸膜炎：系指不產(chǎn)生明顯滲液或僅有少量纖維素滲出的胸膜炎。臨床以發(fā)熱，胸部劇烈針剌樣疼痛，呼吸及咳嗽時加劇為特點。聽診可有胸膜摩擦音。部分患者可自行愈合或遺留輕微胸膜粘連。多數(shù)患者繼續(xù)發(fā)展而出現(xiàn)胸腔積液。X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運動受限。

（2)結(jié)核性滲出性胸膜炎：多發(fā)于初次感染的后期。此時機體對結(jié)核桿菌過敏性高，易產(chǎn)生滲液。其他類型結(jié)核也可發(fā)生。多為單側(cè)，液體一般為漿液性，偶為血性。臨床可有發(fā)熱、惡寒、胸痛等癥狀。液量較多時可出現(xiàn)氣急，甚至紫紺。經(jīng)治療后液體可完全吸收。病程較長，有大量纖維素沉著，則引起胸膜肥厚、粘連甚至鈣化。

滲出性胸膜炎的X線表現(xiàn)已在基本病變的X線表現(xiàn)中敘述。單純X線檢查不能確定胸腔積液的性質(zhì)及原因，需結(jié)合臨床資料確診。

（六)胸部外傷　急性胸部外傷，常為骨折、胸部異物、氣胸、液（血)氣胸及肺挫傷等。X線檢查目的是了解胸部外傷情況。如病情危急則應先行搶救，待病情允許時再行X線檢查。

1.骨折

（1)肋骨骨折：多見于第4～10肋骨。不全骨折或膈下肋骨骨折，易遺漏。須對肋骨逐條仔細觀察。還須注意并發(fā)胸內(nèi)損傷，如氣胸、血胸、血氣胸和氣管支氣管斷裂等。

（2)胸骨骨折：發(fā)生于直接暴力擊傷，如汽車互撞，駕駛盤撞擊司機的胸骨等，常為胸骨體橫行或斜行骨折。移位或分離較少見，側(cè)位片較易發(fā)現(xiàn)骨折。

2.胸部異物　胸部火器傷常伴有異物存留。非金屬異物，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。金屬異物如彈片、彈頭一般透視即可查出。檢查時應注意異物的部位和形狀以及胸部有無其他改變。

（1)胸壁異物：透視時囑患者作深呼吸，胸壁皮下異物，異物移動方向與肋骨上下移動方向一致。轉(zhuǎn)動患者至切線位，可見異物在胸壁內(nèi)。推動胸壁軟組織，則可見異物隨之移動。

（2)胸內(nèi)或肺內(nèi)異物：深呼吸時，胸內(nèi)或肺內(nèi)異物的運動方向與肋骨上下移動方向相反。轉(zhuǎn)動患者可見異物不能與肺分離。

（3)心臟異物：心臟異物患者常立即死亡，偶可見異物嵌于心肌或心包內(nèi)，轉(zhuǎn)動患者可見異物與心影不能分離，并隨心臟搏動而移動。

3.氣胸及液（血)胸　胸壁外傷使胸腔與外界相通，造成開放性氣胸。某種擠壓傷可引起肺泡及臟層胸膜破裂，也可造成氣胸。開放性氣胸時胸腔內(nèi)壓力等于大氣壓力，患側(cè)肺完全萎縮，吸氣時縱隔移向健側(cè)，呼氣時縱隔返回原位，甚至移向患側(cè)，引起縱隔擺動。氣胸如在胸膜破裂處形成活瓣性阻塞，則氣體進入胸腔內(nèi)且只進不出，或進多出少，胸腔內(nèi)氣體逐漸增多，壓力增加，形成張力性氣胸，此時心與縱隔嚴重向健側(cè)移位。如肺撕裂或肋間血管破裂，可形成液（血)氣胸。

4.肺挫傷　各種原因的胸部撞擊或爆炸氣浪對胸部沖擊，胸廓可無損傷而傷及肺。撞擊傷常傷及直接暴力的一側(cè)，而爆炸傷和氣浪沖擊傷則多為兩側(cè)。常有胸痛及咯血。肺挫傷的病理改變?yōu)闈B出液及血液滲入肺泡及肺間質(zhì)。

X線表現(xiàn)為不規(guī)則的片狀實變至大片實變，形狀可不按肺葉或肺段分布。肺紋理增粗而模糊。

肺挫傷吸收較快，傷后24～48小時開始吸收，至1～2周可完全吸收而不留痕跡。

5.肺撕裂傷及肺血腫　嚴重的胸部閉合傷如汽車撞傷，可發(fā)生肺組織撕裂。肺外圍胸膜下出現(xiàn)含氣或含液（血)的薄壁囊腫。受傷初期常為肺挫傷影像所遮蓋而不能發(fā)現(xiàn)，數(shù)小時至數(shù)日后肺挫傷逐漸吸收才能顯示。X線表現(xiàn)為一個或多個單房或多房圓形或橢圓形的薄壁囊腔，囊內(nèi)可有液面。有時囊腔完全為血液所填塞，很像肺腫瘤。外傷史及病變發(fā)展過程可幫助鑒別。血腫通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸縮小，約半年至1年可完全吸收，留下少許線條狀瘢痕。

6.氣管及支氣管裂傷　氣管、支氣管裂傷比較少見，可發(fā)生在胸部閉合傷及穿通傷，往往伴縱隔其他臟器的破裂，病情比較嚴重。成年人常并發(fā)第1到第3肋骨前段骨折，兒童胸部彈性較好，可無骨折。氣管裂傷常發(fā)生在近隆突處，而支氣管裂傷大多在主支氣管距隆突1～2cm處。癥狀有紫紺、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。常并有頸部及上胸部皮下氣腫。

常見的X線表現(xiàn)為氣胸，多為張力性。氣體逸入縱隔可引起縱隔氣腫及皮下氣腫。張力性氣胸并發(fā)縱隔氣腫而無胸腔積液為氣管支氣管裂傷的重要征象。少量氣體可從支氣管斷端逸出而停留在其附近的結(jié)締組織內(nèi)，X線上可見支氣管外周有透明的氣體影。斷端移位，表現(xiàn)為透明的支氣管腔有成角變形，狀如上剌刀的步槍。亦可引起支氣管阻塞及肺不張，但出現(xiàn)較晚。

氣管支氣管裂傷也可無X線征象。有時數(shù)年后才作出診斷。因此在發(fā)現(xiàn)第1～3肋骨前段骨折或胸骨骨折，臨床疑有氣管支氣管裂傷時，應仔細觀察，必要時增加曝光條件攝影或行體層攝影，以期盡早作出診斷，并行手術(shù)修補。

7.縱隔氣腫及血腫　外傷性縱隔氣腫發(fā)生于胸部閉合傷。由于突然增高壓力。使肺泡破裂，氣體進入肺間質(zhì)內(nèi)，形成肺間質(zhì)氣腫。氣體再經(jīng)肺門而進入縱隔，發(fā)生縱隔氣腫。常并發(fā)氣管、食管裂傷。臨床癥狀為突然胸骨后疼痛，并放射到雙肩及兩臂，疼痛隨呼吸、吞咽動作而加重，還可有咳嗽、嘔吐、憋氣等�？v隔氣體可進入頸部及胸壁而出現(xiàn)皮下氣腫。X線表現(xiàn)為縱隔兩旁有平行于縱隔的氣帶影，在心影兩旁特別明顯�？v隔胸膜被推向外，呈線條狀影。側(cè)位片見氣體位于胸骨后，將縱隔胸膜推移向后，呈線條狀影。

縱隔血腫見于胸部擠壓傷，少量出血可無異常X線表現(xiàn)。大量出血，X線表現(xiàn)為均勻?qū)ΨQ性縱隔增寬。局限性縱隔血腫則表現(xiàn)為局部均勻軟組織腫塊，向肺野突出。

（七)肺腫瘤　肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性肺腫瘤少見。惡性肺腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinomaof lung)。少數(shù)為肺肉瘤。

1.原發(fā)性支氣管肺癌　癌起源于支氣管的上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。組織學上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細支氣管肺泡癌。

鱗癌為最常見的組織類型，約占肺癌的45～50%，多發(fā)生在肺段支氣管以上較大的支氣管。90%發(fā)生于男性。腫瘤中心易發(fā)生壞死。生長慢，轉(zhuǎn)移晚。

未分化癌占肺癌的40%，男性多見。發(fā)病年齡較輕，可在40歲以下。生長快，轉(zhuǎn)移早。

腺癌占肺癌的10%，男女發(fā)病率接近。多發(fā)生在外圍小支氣管。早期可發(fā)生淋巴、血行及胸膜轉(zhuǎn)移。

細支氣管肺泡癌少見，占肺癌的2%～5%，女性略多。腫瘤發(fā)展速度相差懸殊，某些病例發(fā)展迅速，可在數(shù)月內(nèi)死亡，某些病例病程可長達數(shù)年。

按照肺癌發(fā)生的部位可以分為三型：即①中心型，系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的肺癌；②外圍型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細支氣以上的肺癌；③細支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮的肺癌。這種以起源部位的分型尚不統(tǒng)一，有人主張將發(fā)生于肺段支氣管的肺癌劃歸外圍型，有人則主張將其分出，稱為肺段型或中間型。

不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：①管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞；②管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。也可侵及管壁全層，使管壁增厚呈結(jié)節(jié)狀，管腔明顯狹窄或阻塞；③管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，主要在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管穿行于腫塊中。以上三型多為中心型肺癌的生長方式；④肺段以下較小支氣管的肺癌，由于管壁結(jié)構(gòu)薄弱，很易侵入肺內(nèi)或通過局部淋巴管的播散在肺小葉內(nèi)生長，形成腫塊。腫塊可為結(jié)節(jié)分葉狀或為邊緣清楚或毛糙的球形腫塊；⑤細支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期癌瘤可沿肺泡壁生長，形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊。晚期癌瘤可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，而形成彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶。

圖3-1-24　右肺中心型肺癌伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

A.后前位　B.右側(cè)位　C.側(cè)位體層像

右肺門區(qū)可見圓形腫塊影，邊界清楚

體層攝影示腫塊影邊界不規(guī)則(→)，

并見增大淋巴結(jié)向支氣管突入

肺癌的臨床表現(xiàn)取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況。早期可無癥狀或體征。有時是在查體中偶然被發(fā)現(xiàn)。癥變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。

中心型肺癌常引起支氣管阻塞癥狀，并發(fā)感染后則有發(fā)熱及咳膿痰等癥狀。如果轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，則可發(fā)生上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為氣短和頸胸部靜脈怒張。也可引起喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)麻痹，常見于未分化癌。腫瘤蔓延至胸膜時，可發(fā)生胸痛和血性胸腔積液。肺泡癌彌散發(fā)展，�？却罅颗菽�痰。發(fā)生于肺尖部位的肺癌稱肺尖癌（pancoast瘤)，可以侵蝕鄰近椎體或肋骨，并可壓迫臂叢神經(jīng)而引起同側(cè)臂痛，壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合征即同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球下陷。還可以發(fā)生肺外癥狀，如許狀指和肺性肥大性骨關節(jié)�。ㄒ憎[癌及腺癌多見)及內(nèi)分泌癥狀如Cushing綜合征（小細胞未分化癌多見)、甲狀旁腺功能亢進等癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細胞分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起的。

X線表現(xiàn)因腫瘤發(fā)生部位而不同：

（1)中心型肺癌：肺癌早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)展，使管腔狹窄先引起肺葉或一側(cè)肺的阻塞性肺氣腫，但在實際工作中難于發(fā)現(xiàn)。不少患者由于支氣管狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應部位反復發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。繼而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。肺不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時向腔外生長或（和)伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，則可在肺門形成腫塊（圖3-1-27)。發(fā)生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣（圖3-1-28)。有時肺癌發(fā)展迅速、較大，其中心可發(fā)生壞死而形成空洞，多見于鱗癌，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。

圖3-1-28　右上葉支氣管肺癌（中心型)

A.后前位B.前后位體層像右上葉密度均勻增高，下緣清楚、上突，

與肺門腫塊影形成似橫置S狀。體層像示腫塊突入右支氣管腔內(nèi)

體層攝影或支氣管造影對中心型肺癌的診斷有重要意義，支氣管有以下幾種改變（圖3-1-29)：①支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影；②支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄；③管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞；④管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截斷現(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。

（2)外圍型肺癌：早期較小，直徑多在2cm以下。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。癌瘤逐漸發(fā)展，結(jié)節(jié)狀癌灶由于生長速度不均衡以及局部淋巴播散灶的融合，可形成分葉狀腫塊（圖3-1-12)；球形病灶如生長均衡，則可形成邊緣較光滑的腫塊；如呈浸潤性生長則邊緣毛糙常有短細毛剌（圖3-1-30)。毛剌的形成與腫瘤浸潤及癌性淋巴管炎有關。生長快而較大的腫塊，邊緣可銳利光滑，但中心可以壞死而發(fā)生空洞。

圖3-1-29　中心型肺癌支氣管狹窄、阻塞的支氣管造影或體層攝影表現(xiàn)

圖3-1-30　左肺外圍型肺癌

體層攝影，左肺野可見圓形病灶， 邊緣毛糙，有毛刺

圖3-1-31　肺泡癌

兩肺出現(xiàn)大小不等多發(fā)小結(jié)節(jié)影，右中下肺野病灶融合成一片致密影，肋膈角及膈均不見，指明有胸腔積液

（3)細支氣管肺泡癌：早期可表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，透明區(qū)系由于部分肺泡尚含有空氣所致。晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一肺或兩肺出現(xiàn)大小不等、境界不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，為腺泡結(jié)節(jié)狀占位病變（圖3-1-31)。進一步發(fā)展，這些病灶可以融合成大片絮狀影，形成癌性實變。

（4)肺癌轉(zhuǎn)移：多數(shù)肺癌首先轉(zhuǎn)移至肺門和縱隔淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊。中心型肺癌，有時原發(fā)癌與肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)混在一起形成較大的腫塊，易誤為縱隔腫瘤�？v隔淋巴轉(zhuǎn)移也可間接表現(xiàn)為氣管，支氣管的移位、食管受壓、膈升高及予盾運動等。胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸腔積液。當大量積液與肺不張同時存在時，表現(xiàn)為一側(cè)肺野密度增高，但無縱隔向健側(cè)移位，也無肋間隙增寬，因為肺不張的牽引力與大量積液的推力相抵消。肺癌也可發(fā)生肺的轉(zhuǎn)移，于肺野出現(xiàn)多發(fā)圓形致密影。沿淋巴管轉(zhuǎn)移時，肺內(nèi)可出理網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。肺癌轉(zhuǎn)移或直接蔓延至骨性胸廓，可發(fā)生胸骨、肋骨、鎖骨及胸椎的破壞或病理骨折。還可通過血行轉(zhuǎn)移至其他臟器。

肺癌的生長速度：在動態(tài)觀察中常以腫瘤的倍增時間（doubling time)即腫瘤體積增長一倍所需的時間說明腫瘤生長的速度。對判斷腫瘤良惡性有一定幫助。倍增時間少于30天者多為非癌性病變。肺癌的倍增進間平均為78～88天。若沒有轉(zhuǎn)移。當倍增時間大于60天時，預后較佳。如大于100天則的手術(shù)后5年生存率較高，手術(shù)切除率較大，反之，少于60天，則預后較差。

2.轉(zhuǎn)移性腫瘤　人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或由鄰近器官直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。所以在惡性腫瘤的診斷與治療中，肺部X線檢查被列為常規(guī)。發(fā)生在肺部轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌及腎胚胎瘤等。肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者因原發(fā)瘤已發(fā)展至晚期而以原發(fā)瘤的表現(xiàn)為主。常伴惡病質(zhì)。某些患者可毫無呼吸道癥狀而在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。也有時原發(fā)瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉(zhuǎn)移。有時原發(fā)瘤手術(shù)切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀。偶可引起自發(fā)性氣胸。絨癌轉(zhuǎn)移最易引起咯血，淋巴轉(zhuǎn)移常有明顯的呼吸困難。

血行轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞可經(jīng)靜脈回流至右心而發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。多表現(xiàn)為多發(fā)球形病變，密度均勻、大小不一、輪廓清楚似棉球狀。以兩肺中、下野外帶較多，也可局限于一側(cè)肺野。少數(shù)可為單發(fā)球形灶，應結(jié)合臨床同原發(fā)性肺癌鑒別。血供豐富的原發(fā)瘤可以發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為中、下肺野較多的粟粒狀病灶，也可表現(xiàn)為多數(shù)小片狀浸潤，類似支氣管肺炎。某些肺轉(zhuǎn)移瘤中可以發(fā)生薄壁或厚壁空洞。骨肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤中可以出現(xiàn)鈣化或骨化。

淋巴轉(zhuǎn)移：系肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管，多發(fā)生于胃癌和乳癌。表現(xiàn)為兩肺門或（和)縱隔淋巴結(jié)增大。自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，沿索條狀影可見微細的串珠狀小的致密點狀影。肺外帶紋理常呈網(wǎng)狀。也可與血行轉(zhuǎn)移并存。

鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯肺部：縱隔、胸膜和胸壁組織的惡性腫瘤，可直接蔓延至肺部，出現(xiàn)大小不等的轉(zhuǎn)移灶。

（八)縱隔原發(fā)腫瘤　縱隔原發(fā)腫瘤（primary mediastinal tumor)的種類繁多。據(jù)國內(nèi)報道發(fā)病率居前六位的有①神經(jīng)原性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎瘤；⑤胸內(nèi)甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。

縱隔腫瘤在早期無明顯癥狀，或僅有胸骨后不適感及隱痛。腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官、組織時，可出現(xiàn)壓迫癥狀，上腔靜脈受壓時可出現(xiàn)頸靜脈增粗，嚴重者頭、頸、面部及上胸部出現(xiàn)水腫及青紫；氣管受壓時可出現(xiàn)剌激性干咳、呼吸急促；喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲音嘶�。唤桓猩窠�(jīng)受壓時可出現(xiàn)Horner綜合征；迷走神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)心率慢、惡心、嘔吐等；膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；食管受壓，可出現(xiàn)吞咽困難，皮樣囊腫或畸胎瘤破裂與支氣管相通時，可咳毛發(fā)或豆渣狀皮脂物的歷史。10%～20%胸腺瘤患者伴有重癥肌無力，有時患者因重癥肌無力而就診。15%～20%重癥肌無力患者可有胸腺瘤。少數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者可有甲狀腺功能亢進的癥狀。

縱隔原發(fā)腫瘤在X線診斷中應注意以下幾點：①腫瘤的部位：起于縱隔某種組織的腫瘤，有其好發(fā)部位。所以根據(jù)腫瘤部位�？赏茰y腫瘤的類別，如胸腺瘤、畸胎瘤和胸內(nèi)甲狀腺腫多發(fā)生在前縱隔；惡性淋巴瘤和支氣管囊腫多發(fā)生在中縱隔；神經(jīng)原性腫瘤多發(fā)生在后縱隔（圖3-1-32)；②腫瘤的形態(tài)與密度：分葉狀及邊緣不規(guī)則常為惡性的表現(xiàn)，例如淋巴肉瘤多呈分葉狀且向兩側(cè)突出。支氣管囊腫則為邊緣十分銳利、光滑、密度均勻的圓形成橢圓形塊影�；�胎性腫瘤的密度可不均勻，內(nèi)含骨骼或牙；③腫瘤的活動；起源于甲狀腺的腫瘤可隨吞咽動作而上下移動；支氣管囊腫則隨呼吸運動而與氣管活動一致。

圖3-1-32　縱隔腫瘤發(fā)生部位

1.前縱隔腫瘤　常見者有胸腺瘤、畸胎瘤及胸內(nèi)甲狀腺腫

（1)胸腺瘤：胸腺瘤（thymoma)為前縱隔腫瘤中較常見的一種，有良性與惡性之分。良性者可有不同程度的囊性變，有完整的包膜；惡性者在生長過程中可突破包膜，侵犯鄰近組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移。

X線表現(xiàn)是，腫瘤多位于前縱隔的中部偏上，少數(shù)可發(fā)生于上部或下部，發(fā)生于下部者多較大�？沙蕡A形、橢圓形或梭形，有時呈薄片狀，惡性者多呈分葉狀。腫瘤常向一側(cè)肺野突出。腫瘤的密度高而均勻，有時可有斑片狀鈣化，囊性變時可有蛋殼樣鈣化。良性者邊緣多光滑銳利；惡性者當穿破包膜侵入鄰近組織時，邊緣可毛糙不整，并可產(chǎn)生胸膜反應。

（2)畸胎瘤：畸胎瘤（teratoma)系先天性腫瘤，來自原始胚胎組織的殘留物，在胚胎發(fā)育過程中，隨心、大血管下降而入縱隔，以后逐漸演變而成�？煞譃槟倚裕ㄆ�樣囊腫)和實質(zhì)性兩種。前者主要含有外胚層衍生物如毛發(fā)及皮脂物，伴少量中胚層衍生物，多為良性；后者則含有內(nèi)、中、外三個胚層的衍生物如脂肪、毛發(fā)、牙、骨骼、腺體、呼吸道及胃腸道的組織等�？蔀榱夹曰驉盒浴�

X線表現(xiàn)是腫瘤多位于前縱隔中部、心與主動脈聯(lián)接區(qū)，偶可發(fā)生于后縱隔。由于含有多種組織，故密度不均，有時其中可見透明間隙，并可有牙及骨骼影。皮樣囊腫壁可發(fā)生蛋殼樣鈣化。良性者多為單側(cè)突出的圓形或卵圓形腫塊，邊緣光滑。惡性者多呈分葉狀。發(fā)生粘連，則邊緣不規(guī)則。

（3)胸內(nèi)甲狀腺腫：胸內(nèi)甲狀腺腫（intrathoracic goitre)包括先天性異位及胸骨后甲狀腺腫。前者少見，完全位于胸內(nèi)。胸骨后甲狀腺腫為頸部甲狀腺沿胸骨后延伸進入上縱膈，多位于氣管旁及其前方，也可伸入氣管后方，多與頸部腫大的甲狀腺相連。腫塊可以是甲狀腺腫、囊腫或腺瘤，惡性者少見。

X線表現(xiàn)是腫塊位于前縱隔上部，多數(shù)連向頸部，為卵圓形或梭形。外緣清楚銳利，但其上緣因與頸部腫塊相連常表現(xiàn)邊緣不清。氣管受腫塊推擠，多向?qū)��?cè)和向后方移位。但伸入氣管后方之腫塊可使氣管前移。腫塊可隨吞咽而上下移動，如發(fā)生粘連也可不移動。腫塊內(nèi)可有斑片狀鈣化。

2.中縱隔腫瘤　以惡性淋巴瘤及支管囊腫最常見。

（1)惡性淋巴瘤：惡性淋巴瘤（malignamt lymphoma)是發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤。癥理上包括淋巴肉瘤、何杰金病及網(wǎng)狀細胞肉瘤。縱隔內(nèi)病變多與頸部及全身淋巴結(jié)病變同時發(fā)生，也可先在縱隔發(fā)生，而后發(fā)展至其他淋巴結(jié)。淋巴瘤對放射治療敏感，經(jīng)小劑量照射（20～30Gy)即可明顯縮小，但不能完全治愈。

因為病變多同時侵及縱隔內(nèi)多個淋巴結(jié)，故常呈分葉狀，塊影由縱隔向兩側(cè)突出，有時一側(cè)明顯，但很少為單側(cè)。后前位上塊影多在上、中縱隔，側(cè)位上多在中縱隔氣管與肺門附近。生長較大時可由中縱隔侵及前縱隔。氣管常受壓變窄。腫瘤可經(jīng)肺門沿肺間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤，也可侵及胸膜及心包而產(chǎn)生胸腔積液和心包積液。

（2)支氣管囊腫：支氣管襄腫（bronchogenic cyst)是胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織演變而成。多位于氣管旁或氣管分叉附近。壁薄，其中含有液體，內(nèi)壁與支氣管粘膜相似。一般與支氣管不通，屬良性，發(fā)展慢，癥狀不明顯。

X線是表現(xiàn)是囊腫多位于縱隔上部，側(cè)位上囊腫在中縱隔氣管周圍，可在氣管之前方或后方，多附于氣管壁上。囊腫多為卵圓形，邊緣銳利、光滑，無分葉現(xiàn)象。密度均勻，無鈣化。由于囊腫較柔軟，深呼吸時其形態(tài)可以改變，呼吸時可隨氣管活動。

3.后縱隔腫瘤　神經(jīng)原性腫瘤為后縱隔腫瘤中最常見者。有良、惡之分，多為良性。良性者包括神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma)、神經(jīng)鞘瘤（neurilemmoma)、節(jié)細胞神經(jīng)瘤（ganglioneuroma)；惡性者有神經(jīng)纖維肉瘤（neurofibrosarcoma)及神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma)。絕大多數(shù)神經(jīng)原性腫瘤位于后縱隔脊柱旁溝內(nèi)，但偶可發(fā)生于前、中縱隔。有時神經(jīng)原性腫瘤發(fā)生于椎間孔，呈啞鈴狀，一端在椎管內(nèi)，另一端在縱隔內(nèi)，可以產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。

腫瘤好發(fā)于后上縱隔，X線表現(xiàn)為向一側(cè)突出的腫塊影，側(cè)位上與脊柱重疊。腫塊多為圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利。發(fā)生于椎間孔者，可壓迫椎間孔使之擴大，并可壓迫肋骨頭及脊椎，產(chǎn)生邊緣光滑的壓跡。惡性者可呈分葉狀，侵蝕鄰近骨骼而發(fā)生破壞。神經(jīng)母細胞瘤內(nèi)可發(fā)生鈣化。節(jié)細胞神經(jīng)瘤常呈三角形。

縱隔腫瘤的共性X線表現(xiàn)是縱隔腫塊引起的縱隔增寬，為了診斷準確應注意掌握每種腫瘤的特點，并作好鑒別診斷。在診斷中應注意以下幾種病變的鑒別：

縱隔腫瘤與靠近縱隔的肺部腫瘤的鑒別：發(fā)生于肺野內(nèi)帶與縱隔鄰近的肺部腫瘤，可被誤認為縱隔腫瘤，應注意結(jié)合病史、轉(zhuǎn)動透視及體層攝影進行鑒別。其鑒別要點如下：①肺內(nèi)腫塊，一般可隨呼吸而上下移動，縱隔腫瘤一般則無上下移動；②肺內(nèi)腫塊當旋轉(zhuǎn)至某一位置時，有時可見腫塊與縱隔邊界之間有密度減低的的間隔帶，或見密度高的線條影，代表肺部腫塊與縱隔胸膜互相重疊的邊界線；③肺內(nèi)腫瘤貼近縱隔的基底部，長度常小于腫塊的最大徑，且腫塊邊緣與縱隔邊緣間的夾角為銳角。但當縱隔腫瘤生長巨大時也可出現(xiàn)這一征象；④氣管及食管移位顯著時，腫塊位于縱隔內(nèi)的可能性大。

縱隔腫瘤與非腫瘤性縱隔增寬的鑒別：①胸椎結(jié)核形成的椎旁膿腫，自脊椎旁向兩側(cè)突出可誤為縱隔腫瘤。注意兩側(cè)較對稱的梭形腫脹及在側(cè)位片上見到相應部位脊椎的骨質(zhì)破壞，則不難鑒別；②食管賁門失弛緩癥，食管明顯擴張，可向一側(cè)突出，而被誤認為縱隔腫瘤。在增寬的食管影中有時可見到食管內(nèi)的液面，結(jié)合病史，行食管鋇劑透視則可確診。

縱隔腫瘤與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別：縱隔內(nèi)增大的淋巴結(jié)，可誤為中縱隔腫瘤或囊腫�？v隔淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)生在右上縱隔氣管旁，80%為單側(cè)，其外緣銳利，有時呈分葉狀，多為兒童或青年。鑒別困難時作1：10000結(jié)核菌素試驗，結(jié)核為強陽性。

縱隔腫瘤與主動脈瘤的鑒別：主動脈瘤在各個位置透視或照片上均表現(xiàn)為腫塊與主動脈壁不能分開，且有一連續(xù)性弧線。主動脈瘤透視可見主動性搏動。但有時因血栓形成，搏動也可不明顯。當縱隔腫塊貼近主動脈壁時，透視下常難以區(qū)分其搏動為主動性或傳導性。主動脈瘤患者年齡多較大，一般在45歲以上，可有梅毒、高血壓、外傷、突然胸痛等史。體檢可有高血壓或主動脈瓣區(qū)雜音。梅毒性者梅毒血清反應陽性。主動脈瘤有時并發(fā)左心室增大。發(fā)生于降主動脈的動脈瘤，搏動作用于鄰近椎體前緣，可形成弧形壓跡。鑒別困難時，可行主動脈造影確診。